台灣女性的癌症發生率中，第一名即是乳癌，根據癌症登記統計資料顯示，近十年間乳癌發生率有逐漸上升的趨勢。雖然大家聞癌色變，其實早期乳癌5年存活率超過90%，第一期乳癌更高達95%。據衛生署統計，乳癌的好發年齡約在45～64歲之間，當中又以45～49歲中每十萬名婦女發生144人為最高，佔了66%，50～64歲發生142～140人居次。

根據目前常用病理細胞分型，乳癌可以分為「荷爾蒙受體陽性」、「HER2受體強陽性」、「三陰性乳癌」等。其中以「荷爾蒙受體陽性」的比例為最高，約占70-75%。這群荷爾蒙受體為陽性的早期乳癌病人，在接受必要的手術、術後輔助化療與放射治療後，還需要持續口服抗荷爾蒙藥物至少五年。

 

大約20-30年前，口服抗荷爾蒙藥物的效果就已經被醫界所熟悉，所有早期、荷爾蒙受體陽性的乳癌病人，都必須接受輔助性抗荷爾蒙藥物「學名Tamoxifen(泰莫西芬)、或商品名Nolvadex(諾瓦得士)」五年的治療。早期的根據，主要是根據大規模的臨床追蹤統計，對於此一型態的早期乳癌婦女，「泰莫西芬」使用五年可以降低乳癌復發率41%及降低乳癌死亡率 34%。

 

然而，如上述提到，大多的發生乳癌的婦女，介於45~64歲之間，這些婦女的平均餘命都遠超過五年，在五年的口服抗荷爾蒙藥物治療停止之後，仍有相當少數，約5~10% 的病人，也就是距離初診斷乳癌的五年以後，不幸發生局部或遠處轉移。這群病友從原本早期乳癌、抗癌成功的鬥士，突然變成晚期乳癌，人生瞬間跌落了谷底。

大約15-20年前，抗荷爾蒙療法也開始多元化，從傳統的「泰莫西芬」進一步有新型的「芳香環酶抑制劑( Aromatase inhibitor，AI)」。兩類藥物截然不同，其中「泰莫西芬」適用於停經前與停經後的婦女，而「芳香環酶抑制劑」則僅適用於停經後婦女。

 

兩者主要差別在於，泰莫西芬是阻斷雌激素與癌細胞的結合，進而阻止癌細胞的生長，並無法直接阻止停經前婦女的卵巢製造雌激素。病友常有服用泰莫西芬會造成停經的迷思，在此也要特別強調此藥並不會造成停經，因其只是阻斷雌激素與癌細胞結合。而「芳香環轉化酶抑制劑」可以直接阻止停經後婦女的腎上腺、脂肪等來源製造非卵巢來源的雌激素，能有效降低乳癌患者體內的雌激素濃度。

 

隨著時間演進，在10-15年前，開始越來越多的研究，討論早期乳癌病人使用口服抗荷爾蒙藥物時間，從五年延長至十年的差別。這段期間，歐美日韓等先進國家，也在各大乳癌研討會發表各國的研究統計數據。簡而言之，早期荷爾蒙受體陽性乳癌病人中，在五年服用抗荷爾蒙藥物之後，復發的比例隨著當初腫瘤的大小、淋巴感染數目與癌細胞分裂的惡性程度而有所不同。

 

超過3顆淋巴結感染的病人，每年發生遠端轉移的機率約3%；淋巴結1~3顆感染的病人，每年發生遠端轉移的機率約2%；淋巴結未感染、但原發腫瘤超過2公分的病人，每年遠端轉移的機率約1%；至於淋巴結未感染且原發腫瘤甚小的病人，每年遠端轉移的機率約只有0.5~1%。

 

由上述說明可理解，延長口服抗荷爾蒙藥物在早期乳癌，較有幫助的族群為那些有淋巴結轉移、原發腫瘤大於2公分的病人。較多的大數據分析皆如此。然而，使用延長口服抗荷爾蒙藥物，主要帶來部分無疾病復發存活期，但對於整體存活期則看不出好處。

 

至於為什麼增加無疾病復發存活期，但沒有增加病友們最在乎的整體存活期?主要的原因在於，這一類「荷爾蒙受體陽性」的乳癌病人，在整體復發後的治療中，仍有眾多的治療選項，並且不斷有新一代藥物推陳出新，可以有效具體控制乳癌的增長，延長整體存活。因此，在早期就延長使用，對整體存活率幫助有限。就像一個馬拉松接力賽跑，第一棒跑得很前面，不代表最後一定第一個到終點，乳癌的治療是看整體、長期，並且需要考量每個病人身體、心理、家庭等因素，而有所取捨。

接下來，在此用常見的問與答形式，供早期乳癌病友參考。

問；停經前與停經後的定義為何? 化療後停經算停經嗎?

答：停經的定義為婦女的年紀大於55歲，或55歲以下的婦女，超過一年以上沒有來月經。因此，常見40-54歲婦女在接受輔助化療後，數個月的停經現象，並不能稱作停經後婦女，只能說是化療造成卵巢功能暫時抑制。

問；抗荷爾蒙藥物「泰莫西芬/Tamoxifen」與「芳香環酶抑制劑/ Aromatase inhibitor (AI)」的優缺點為何?

答：前面已提過，兩種藥物適合對象與機轉不同。停經前婦女只有一種選擇，為傳統的泰莫西芬，然而在初診乳癌、經治療並服用泰莫西芬3-5年後，有很大的一部分轉為停經後的婦女，此時就有服用延長芳香環酶抑制劑至十年的選擇機會。所以每位早期荷爾蒙受體陽性乳癌病人，都必須要對兩者有所了解。

泰莫西芬為選擇性雌激素調節劑，它會阻斷雌激素與癌細胞結合，但有在身體部分器官會增進雌激素的作用，如子宮內膜增厚或癌變，根據衛生福利部的健保資料庫統計，每年服用「泰莫西芬」的1000位女性乳癌病友中，約有1~2位病人會導致子宮內膜癌，發生率為0.1~0.2%。已經接受自己得乳癌病友，又必須面對治療藥物有另一個癌症的風險，勢必很難面對。然而，回到上面所提，使用口服泰莫西芬至少五年，可以有效讓早期乳癌的治癒率來到90~95%，有效降地乳癌的機率，遠大於子宮內膜癌發生的0.1~0.2%，而且子宮內膜癌是可以藉由每年定期做婦科超音波來早期診斷並有效治療。

再次強調，服用「泰莫西芬」造成子宮內膜癌的機率是 0.1~0.2%，可以藉由每年婦科超音波檢查提早發現。另外，也有些服用泰莫西芬的病友會反映陰道分泌物增加，這是合理現象，若是婦女服用泰莫西芬後，出現不正常的陰道出血現象，如停經後又出現出血，或非預期時間內的出血、過長時間出血不止，則應盡速與婦科醫師聯繫並就醫檢查。

另外，泰莫西芬也因為部分雌激素的促進作用，有些病人服用期間會有熱潮紅、盜汗、心悸、睡不著等副作用。

「芳香環酶抑制劑」有三種，衛生署已核准三種不同成份的新一代芳香環酶抑制劑，包括letrozole (如復乳納)、anastrozole (如安美達錠)以及exemestane(如諾曼癌素)。前二著是屬於非固醇類芳香環酶抑制劑，後者是屬於固醇類芳香環酶抑制劑。

芳香環酶抑制劑只有輕微的副作用，耐受性較佳。較常見的副作用是熱潮紅、盜汗、感覺疲累、胃部不適或飢餓。

有些病人服用中會出現多處關節、骨頭痠痛、肌肉僵硬，尤其是手指關節等處。另外值得注意的是，使用此類藥物確實會增加骨質疏鬆、骨折的機會。尤其對於停經後或比較福態婦女，已經是骨質疏鬆的高危險群，服用「芳香環酶抑制劑」又加重骨質疏鬆的風險，較令人擔憂。

針對單純的關節、骨頭痠痛、肌肉僵硬，並不一定是骨質疏鬆的症狀，臨床上有近50-60%的病人有這方面的困擾，約有75%的病人在治療三個月內發生。但大多數的病人都在可以忍受的範圍內，發生期間多為晨間睡醒的時候，稍微適度運動即可緩解，不需服用止痛藥物，嚴重時只需偶爾服用普拿疼即可。若嚴重到影響日常生活或工作，則需考慮停藥。

針對骨質疏鬆，目前可以為服用芳香環酶抑制劑的婦女做骨質密度測量，世界衛生組織的診斷骨質疏鬆標準，在正常人最低下限分數T-score值為 (-1)；(-1)至 (-2.5) 顯示有骨質流失現象，(-2.5) 以下則是骨質疏鬆。在開始服用該藥時，應評估增加骨質疏鬆之風險因素，如年齡、個人體質、家族遺傳史、骨折病史、生活習慣 (如抽菸酗酒、鈣質攝取不夠、長期使用類固醇藥物等都是骨鬆高危險群)。

預防骨鬆的方法為多喝牛奶、適度服用含鈣質、維他命D的飲食、適度曬太陽、避免暴飲暴食、不抽煙、多運動等。另外也要注意適度避免提重物、避免跌倒等。

問：對於早期荷爾蒙受體陽性的病人，除了「延長口服抗荷爾蒙藥物」之外，是否還有其他選擇?

答：前述有提過，延長口服抗荷爾蒙藥物對「有淋巴結轉移」或「原發腫瘤大於2公分」的病人較有幫助。此一類病人也就是常見的早期乳癌病人中較高危險的族群。在較高危險族群中，最近3-5年的研究中，有一部分「早期荷爾蒙受體陽性」病人適用輔助型CDK 4/6 抑制劑，另也有一群有 BRCA 基因突變的病人，適用 PARP 抑制劑。兩者也能有效降低乳癌復發的機會。

唯上述藥物目前仍屬自費，每個人情況有所不同，應該與臨床醫師做適度的討論再決定之。