旋轉肌袖是什麼？

「旋轉肌袖」包括棘上肌、棘下肌、小圓肌和肩胛下肌，如同短上衣的袖子一樣，包覆肱骨頭並將其維持在肩盂中心，以穩定肩關節並協調肩關節做出各種複雜的動作，是肩關節很重要的動態穩定者。

旋轉肌袖撕裂的原因

常見造成旋轉肌袖破裂的的原因包含：肩峰下夾擊症候群、創傷（如外力撞擊、運動傷害或車禍）、隨年齡退化、或過多重複肩部活動的工作等造成旋轉肌袖磨損。肌腱破裂後，相關肌肉因為沒有辦法受力會萎縮，進而脂肪堆積及纖維化。而由於失去了穩定性，最終也可能造成肩關節磨損。

 

旋轉肌袖破裂的症狀

肩部疼痛是最常見的症狀，但疼痛的程度及頻率因人而異，而且破洞的大小和臨床症狀嚴重度也不一定正相關。有些病患夜晚側睡在患側也會感覺肩關節疼痛，甚至造成半夜痛醒。破裂的大小一般隨時間會慢慢變大。如果疼痛突然加劇，通常是破裂區域突然變大造成。另外，肩膀無力以及手抬高角度變小，甚至無法抬手也是常見的症狀。

 

旋轉肌袖撕裂的保養

有症狀時，要避免負重過肩的動作（例如把衣服晾到高處），或突然劇烈的收縮或伸展（例如開車綁安全帶的狀況下手伸到後座拿東西）。但也要避免完全不去做肩部的活動，以免造成關節活動度受限，原則上在不痛的範圍內都可以活動，只要速度不快即可。

 

旋轉肌袖撕裂的診斷

在臨床上最常見需要和五十肩做區別，一般來說五十肩的患者，除了自己無法把手抬高外，在別人的協助下還是無法抬高，反而可能會痛；但旋轉肌袖撕裂的病人在別人的協助下則可以把手抬高。由於肩痛原因非常多種，常需安排影像學檢查來確診。臨床常用的影像學檢查如下：

 

X光

無法直接觀察旋轉肌袖這種軟組織結構，在肩痛的病人照X光主要是觀察結構性的異常，如異常的肩峰形狀，肩峰下骨刺，或肩峰鎖骨關節退化性關節炎，這些會容易造成肩關節夾擠，進而造成旋轉肌袖撕裂。另外，長期及反覆的夾擠會造成肱骨粗隆及肩峰呈現不規則狀，而當旋轉肌袖撕裂嚴重，肩關節失去穩定的功能，會使得肱骨頭上移，造成肩峰與肱骨之間的距離變短。這些徵象可以間接地推測是否有旋轉肌腱撕裂。

 

磁振造影

是診斷旋轉肌袖撕裂的影像黃金標準。磁振造影除了看肌腱結構，還可以看出旋轉肌的肌肉部分是否已經出現肌肉脂肪變性及萎縮。另外磁振造影也可以檢查是否有肩關節唇損傷、軟骨損傷，及骨頭的病變。其缺點則包含檢查費時且價格昂貴，而且患有幽閉恐懼症或是體內有特定金屬或電子裝置的病患，無法接受這個檢查。

 

肌肉骨骼超音波

不具有輻射，而且對比於磁振造影，費用相對便宜及檢查時間較短，近年來由於儀器結構在縮小之餘仍保留其高解析度，愈來愈多的醫師在診間即可進行檢查。因此，超音波近年來廣泛使用於肩膀疼痛的第一線檢查。

 

在診斷旋轉肌袖撕裂方面，超音波是敏感性相當高的工具，與磁振造影相同，對於全厚度撕裂的敏感性較好，對於部分厚度撕裂的敏感性較差，較小的撕裂仰賴於有經驗的檢查者仔細的檢查。

 

超音波對於是否有肩關節唇損傷、軟骨損傷或骨頭病變無法做完整的檢查。若臨床上懷疑旋轉肌肌袖撕裂合併有上述結構的問題時，仍需考慮安排磁振造影以進行完整的檢查。

 

旋轉肌袖撕裂的治療

一般病人聽到肌腱有撕裂，直覺就是詢問是否需要手術修補起來，但是由於肌腱破損的大小和臨床症狀嚴重度並沒有很大的相關性，且近年來有愈來愈多的隨機對照臨床試驗發現，手術並不比非手術治療能造成更大程度的疼痛及生活功能之改善，因此只有在那些較為年輕，或因創傷而旋轉肌袖全層破裂的病人，會優先選擇手術。如果是年紀較大，因退化而造成的旋轉肌袖破裂，可以先考慮非手術治療，三到六個月若無改善再選擇手術治療。

 

非手術治療包含口服非類固醇類消炎止痛藥物緩解疼痛（短期使用）、物理治療儀器（如電療、熱敷、超音波等促進組織修補及緩解疼痛）、運動治療、及注射治療等。而注射治療現在也有很多藥物可供選擇，以下分別介紹。

 

類固醇注射

肩峰下類固醇注射可以減輕疼痛症狀，然而類固醇可能會弱化原本就很脆弱的肌腱，造成破洞愈破愈大。一般是在急性疼痛的病人身上才選擇類固醇注射，且不宜太頻繁使用（至少間隔三個月，每年同一位置不注射超過三次），注射時使用超音波導引，可將針尖準確放在滑囊內，並避免注射入肌腱內。另外，若合併破裂處積液，以超音波導引將其抽出，亦可緩解疼痛症狀。

 

玻尿酸注射

玻尿酸在動物實驗中發現有止痛及抗發炎作用，以及促進肌腱韌帶修補的效果。有些臨床研究發現玻尿酸注射對於旋轉肌袖撕裂，有減輕疼痛的效果。由於注射玻尿酸相對副作用小，對旋轉肌袖撕裂患者是另一種選擇。但在肩部的使用，目前健保並不給付，亦是另一考量點。

 

高濃度葡萄糖水注射

增生療法是一種刺激軟組織（如肌腱、韌帶、關節軟骨）重新修復的治療方式，目的是改善疼痛及增強軟組織的強度，理論上可以刺激自我修復反應，代謝掉原先造成疼痛或是強度不佳的組織，再重新啟動身體修復機制，而高濃度葡萄糖水注射是其中一種較為常見的藥劑。

 

一般療程是每兩至六週施打一次，完整療程需三至六次注射。注射後的兩、三天甚至一周內治療部位可能會有痠脹痛感，可服用止痛藥例如普拿疼來緩解疼痛，但不要使用有消炎效果的藥物。

 

目前相關的臨床試驗不多，臨床經驗上病人注射後會改善疼痛感（但肌腱的破洞不一定會變小），因此較能配合復健治療，而且費用相較低於高濃度血小板血漿，是一個不錯的選擇。

 

高濃度血小板血漿注射

高濃度血小板血漿近年來相當熱門，這個治療是抽取病人自己的血液，經過離心後製備而成，理論上高濃度血小板血漿富含生長因子，可以促進組織生長與修復。因為是「自己的」血液抽出來濃縮後再打回去，因此不太會有過敏反應，但注射後的痠脹感，會比高濃度葡萄糖水注射明顯許多。

 

目前關於高濃度血小板血漿應用於治療旋轉肌袖撕裂的臨床試驗，並沒有很確切的證據說明其療效較其他注射治療或運動治療優越（無論在疼痛或是生活功能量表），且因為其價格相對昂貴，一般保留在其他注射治療均無效，且經濟上可負擔的病人。

 

羊膜異體移植物

這是這幾年來才引進台灣的產品，其特點為同時含有生長因子以及細胞骨架（高濃度血小板血漿主要提供生長因子），理論上對於破損肌腱的修復有提供支架的效果，但由於太創新，目前還沒有應用在旋轉肌袖撕裂的隨機對照臨床試驗。另外，在最新的頂級運動醫學期刊文章中，發現此類產品中，細胞的存活率較廠商宣稱的低，且其中所謂的「幹細胞」，很多其實是白血球，因此該文章建議在使用這類產品前，最好有能力檢測內容物是否含幹細胞，並能測量細胞存活率及生長因子活性。以免花了高昂費用，卻無法接受到正確的注射內容物。

 

肩胛上神經阻斷

肩胛上神經大約負責七成的肩關節感覺，主要是肩關節及關節囊的上方及後上方區域、肩峰鎖骨關節、肩峰下滑液囊等，因此在嚴重難治的肩膀疼痛病人，會施行此治療以減緩疼痛症狀。

傳統肩胛上神經阻斷術是使用表面特徵標記來定位神經的位置，注射位置可能不準確，也可能造成氣胸等併發症，因此愈來愈多醫師應用超音波導引，可更準確地施行肩胛上神經阻斷。但此治療只是阻斷疼痛的傳導路徑，對原本病灶並無治療效果，而且肩胛上神經亦支配棘上肌和棘下肌之運動功能，若完全阻斷，也有造成失去肩部穩定性的風險，類似飲鴆止渴，因此肩胛上神經阻斷通常是放在很後線的治療。