針對賀爾蒙接受體陽性(簡稱HR+)的轉移性乳癌病患，CDK 4/6抑制劑的出現確實是改變了此類病患的治療與預後。CDK 4/6抑制劑目前在台灣一共有三種，palbociclib(商品名Ibrance，愛乳適)，ribociclib(商品名Kisquli，擊癌利)，以及abemaciclib(商品名Verzenio，捷癌寧)，三者雖然在口服方式、劑量以及副作用有些不同外，基本上都是非常有效的藥物，療效大致上也差不多。在一線使用(即轉移性乳癌一發現即開始的治療)，或是已停用輔助性荷爾蒙藥物如復乳納(femara)或泰莫西芬(tamoxifen一年以上)可以合併芳香環酶抑制劑或法洛德(fulvestrant，商品名faslodex)，疾病無惡化存活期(指病患存活，而且疾病沒有惡化，獲得控制的時間)平均可達25個月到33個月。這段時間HR+病患可以用相對簡單的方式抑制病情，雖然一開始要注意白血球下降等的副作用，但大致上比化學治療、或單獨使用賀爾蒙治療的療效要好得很多，病患也都能維持良好的生活品質。也因此，CDK 4/6抑制劑於2017年7月開始於台灣銷售，健保也於2019年10月起陸續給付CDK 4/6抑制劑於HR+轉移乳癌病患第一線使用。美中不足的是，目前只給付24個月的藥費。但是，CDK 4/6抑制劑難道不能用在後線的治療嗎?

其實，三個CDK 4/6抑制劑都做了完整於HR+轉移性乳癌病患第二線治療的臨床試驗，這裏的第二線治療是指二種狀況：第一種是第一線使用如單獨使用芳香環酶抑制劑(如femara復乳納、arimidex安美達、或是aromasin諾曼乳素)或是泰莫西芬(tamoxifen)後無效、疾病惡化的病患；第二種狀況則是正在服用輔助性荷爾蒙藥物(如上述藥物)或停藥不滿一年就發現乳癌復發。病患在這種「第二線」的狀況使用這種CDK 4/6抑制劑之一合併法洛德(faslodex)，效果也都優於只單獨使用法洛德，疾病無惡化存活期可達11個月到17個月，而且病患也因為這種有效的治療，活得更久(指整體存活期也明顯變長了)。然而，在本文寫作(2021年8月)時，健保大致上是並不給付這樣的治療(包括CDK 4/6抑制劑及法洛德都不給付)，筆者當然希望健保給付規定能儘快改變以減少此類病患的負擔。

 

至於曾經接受過化學治療或多線治療後的病患也可以選擇使用CDK 4/6抑制劑做治療嗎? 這種臨床試驗的證據就相對比較有限；CDK 4/6抑制劑其中之一的捷癌寧(abemaciclib)就做了一個相對後線的治療(MONARCH1)，腫瘤會縮小的反應率為20%，疾病控制可超過6個月的機會為42.4%，疾病無惡化存活期平均為6個月，這相較於化學治療的療效並不差。另一個相似設計的臨床試驗(next MONARCH)，則在其中兩組把劑量減少(改為常用的150毫克一天二次)，有一組還配上泰莫西芬一併使用，結果發現疾病無惡化存活期大約是7-9個月(有合併泰莫西芬的那組最好)，腫瘤全部縮小的反應率大約是24.1%-34.6%(療效也是有合併泰莫西芬的那組最好)，整體存活期在捷癌寧合併泰莫西芬可達24.2個月，這二個臨床研究(MONARCH1及next MONARCH)告訴我們，如捷癌寧這類的CDK4/6抑制劑確實是可以用在ER+轉移性乳癌病患的後線治療。至於另外兩個藥物愛乳通及擊癌利，在ER+轉移性乳癌病患第一及第二線的治療效果非常好，在後線的治療也有一臨床經驗，有時也能發揮效果。

 

總之，CDK4/6抑制劑的使用改善了ER+轉移性乳癌病患的治療方式與療效，目前健保(至2021年8月)只給付在第一線的治療，其實CDK4/6抑制劑在第二線的治療效果也非常好，病患如在經濟上可以負擔也應試一試。而在後線的治療上，CDK4/6抑制劑(特別是捷癌寧)，也應該被視為有效的一種藥物，可取代化療藥物，讓病患延後或減少使用化學治療的時間。在第二線治療時，CDK4/6抑制劑應該是配合法洛德使用(但健保不給付)，才能確保發揮最大的療效，而在後線治療時，捷癌寧(健保不給付)能配合泰莫西芬的使用，效果也會更好。