慢性骨髓性白血病（CML）在80年代以前被視為無法治療的疾病，但是很清楚的知道疾病起因與第九及二十二對染色體的異常互換有關，也就是有名的費城染色體，幾乎95%的CML病人皆可以檢測的到費城染色體。90年代初期干擾素治療成功的引進，將平均存活率從3.5年提升至7年，尤其有些可以達到部份染色體消失反應的病人更可以存活超過10年。然而這些病人仍然無法根治，對於一些不到三十歲的年輕病人，十年的存活仍然是不理想的。很幸運的，90年代開始骨髓移植的成功使得急性白血病及CML都有很好的治療成績，約有6成的病人可以長期存活，等同於治癒。但是骨髓移植有很嚴重的副作用並受捐髓者的限制，據統計只有不到四分之ㄧ的病人可以成功的找到捐髓者，有些仍需依賴非親屬的骨髓庫捐髓者。另外年齡限制也是很嚴格的，一般來說30歲以下的病人最適合，超過55歲者不適宜，而介於中間者的成績也會因排斥反應增加而產生不良的後果。在過去十年裡每位CML病人皆會因找不到捐髓者而忐忑不安，對前途充滿憂慮。但是能成功配對的病人，同樣也會擔心嚴重排斥作用，還有約二到三成病人會死於幹細胞移植時所造成的副作用，例如移入失敗、感染症、肺炎、肝靜脈栓塞等，這些狀況在移植前都必須向病人和家屬說明清楚。

其實病人為了要活下去任何方法都可能去嘗試。很幸運的在新的千禧年剛破曉時，有一個新藥上市，imatinib（商品名是Glivec基立克），一個橘色藥丸，他是個小分子的酪胺酸激酶抑制劑（TKI），主要作用在bcr-abl的接受器上，這是與費城染色體有關的接受器，只要抑制了bcr-abl，那CML細胞複製的訊號就會因阻斷磷酸化作用，而切斷複製訊號的向下傳遞，如此可以成功的壓制CML。

此藥一上市，就驚動了整個醫學界！改變了以往強攻猛打的化學治療方式，也從干擾素的免疫療法轉進到分子生物的標靶治療世代。Glivec成為CML治療的新標竿，但最大的問題仍然存在：基立克可以緩解CML，但基本上仍談不上根治CML，因為仍有殘存、未死的、潛伏的帶有費城染色體的癌細胞，或是原本就不具費城染色體的CML腫瘤幹細胞。所以標靶治療的功效在於改變CML的病程，以壓抑方式來取得緩解，但無法證實可以根除癌細胞。過去有許多經過移植成功的CML其實也仍有殘存的費城染色體陽性細胞，但異體移植可以藉由移植物對宿主的免疫反應，以壓制並毒殺殘存的細胞，所以可以有很長的存活期。另外干擾素也同樣可以提升病人抗癌的免疫力，也有少數病人得到超過十年的長期存活。

在IRIS這個大型的國際臨床研究中，經由基立克治療24個月可以達成MMR（主要基因緩解）的機會有65%，表示有35%的病人可能比較容易在未來陸續失去原有的療效，有新的基因突變，或轉變為加速期貨甚至急性芽細胞危象。預估每年約有3-5%病人失去原來的療效，也就是bcr-abl基因的量上升，可能不再有CCyR(完全染色體緩解，染色體檢查不再有費城染色體)，甚至失去CHR(完全血液學緩解)。主要原因不外乎藥物在細胞內濃度下降，bcr-abl接受器的接合位置發生結構性改變，使得基立克無法接到接受器上，故無法阻斷複製基因之訊號傳導，除了失去療效以外，服用基立克的病人中，也有些人可能因水腫、噁心等副作用而無法繼續使用基立克。所以醫學上開發了第二代、作用更強效的酪胺酸激酶抑制劑，可作為基立克失效或奈獸性不佳時的救援藥物，目前第二代TKI也已上市。

但使用第二代TKI仍未能完全解決問題，對加速期或轉變為急性危象者，第二代的TKI反應不盡理想。所以說有一些族群中無法從TKI標靶治療中得到長遠的好處，而必須回頭作傳統的骨髓移植或併用干擾素。

如何訂定移植或TKI的優先原則呢?
簡單說，移植比較有利的是三十歲以前的年輕人，他們的移植成功率較高，排斥反應少，生活品質亦佳，且不用擔心TKI逐年可能發生的基因突變或失去緩解之效果，是一種比較乾脆的方法，而且費用相對比較便宜。除非將來基立克將成學名藥(非專利)，那麼藥費可能下降到到目前的一成，否則三、四十年服用基立克的費用超過台幣兩千三百萬元，而骨髓移植費用則約十分之ㄧ而已。但是亦有一些學者認為早期六個月內移植相關死亡率約二到三成會讓許多想要移植者卻步，畢竟他們原本可以好好的過上三、四年(CML的自然療程)，卻因移植而少活二、三年，豈非因求好心切反而減少了自己的存活。所以多數學者建議，小於三十歲的病人只要能達到MMR或CCyR那麼應繼續服用TKI，若十年後，四十歲時發生基因突變而變成較晚的慢性期或無法維持CCyR時再來做移植。此時成功率雖不如三十歲以下者，但至少前十年活的好好的，後十年仍然有機會存活。

五十歲以上的病人則絕對是TKI較有利，畢竟這種年齡層的病人接受異體幹細胞移植的成功率較低，兄弟姐妹年齡也相對比較年長，幹細胞的品質較差，排斥情形也較嚴重，所以幹細胞移植的成功率比較不樂觀，更遑論非親屬的移植。所以TKI標靶治療應該是最適合的選擇，當TKI失敗時則可改用干擾素及化學治療，如低劑量Ara-C或Hydroxyurea。

介於三十歲到五十歲的病人到底如何選擇比較好呢？
一般來說這種年齡層的病人正值事業的高峰期，多半有職場上的壓力，必須工作且工作量也不小。有些移植後存活的CML病人會因慢性排斥作用造成心肺及其他器官的傷害而體能下降無法勝任原來的工作，這是很實際的問題。所以多數臨床醫師寧願建議病患先接受TKI治療，其後觀察三個月內達到CHR、六個月內達到MCyR(主要染色體緩解)、十二個月內達到CCyR、十八個月達到MMR等治療的里程碑是否能如期達成。若能至少在十八個月達成CCyR，及bcr-abl基因減少至原來的百分之一以下，則病人仍有不錯的長期存活期是可以考慮不做移植。當中需監測bcr-abl基因有無變化，一般每三個月做一次，超過三年以上穩定期則改為每四個月或更長測一次。若血液出現異常如白血球上升、血小板減少或增加、不明原因之貧血，則骨髓檢查及染色體分析仍然非常重要。因為有些病人會在使用基立克多年後發生新的基因突變，轉變為加速期或急性期。

若bcr-abl值呈現連續兩次的上升，則表示病人可能對原來第一線TKI失去效果。

將來的發展？
就如同細菌在許多強而有利的抗生素之下，細菌的抗藥性不斷提升而造就多重抗藥性菌株出現，也如同侏儸紀公園的電影一般Life will find its way out。CML的癌細胞是最原始幹細胞的問題，若不經由移植來壓制，那麼TKI有可能發生失效的一天，只是那一天何時到來？什麼樣的人比較容易失敗？而醫界仍未十分明瞭CML免疫功能的奧秘，過度干預是福是禍，服用十年而非常穩定的病人是否應減量才不會造成突變？這些都有待將來的觀察及研究。或許第三、四代的TKI會陸續研發，或許還有抑制其他路徑的抑制劑會順利上市，我們只能跟上潮流，因為我們懂的只有這麼多，我們的建議目前也只能如此。