前言
使用前置式（手術前的）輔助性化學治療（neoadjuvant chemotherapy）來縮小腫瘤已成為治療乳癌的一個重要選項，其目標在於提高腫瘤切除率，或藉以保有乳房組織可以直接重建，這樣的治療方式可以減少患者對身體外觀改變的衝擊，並增加患者對手術的接受度。但是這樣的處置同時也引起以下疑慮：萬一效果不佳，手術前的輔助性化學治療是否增加了腫瘤長大的風險，而影響後續治療？甚或造成存活時間減少？本文針對現有的文獻資料做一回顧，藉以釐清上述疑慮！
為何有前置式輔助性化學治療的產生？其優缺點為何？

因為輔助性化學治療的進步，有些乳癌腫瘤大到無法手術的病人可先給予化學治療，等乳癌縮小至可開刀後，才進行手術。另外有些乳癌較大而無法接受乳房保留手術的病人，亦可先給予化學治療，等乳癌縮小再進行乳房保留手術，維持乳房的外觀，這就是前置式輔助性化學治療的目標。

前置式輔助性化學治療可以增加25-30%的手術切除率，也就是說25-30%原本無法手術的病人會因為接受前置式輔助性化學治療而變成可以接受乳房保留手術。然而此類病人的存活率並不會因為提早使用化學治療而增加，但是也並未減少。我們可以說，手術前或手術後的化學治療為一般病人提供了相同的好處，但是對於一開始即無法手術的病人，前置式化療則提供了手術清除癌症的機會；也為希望保留乳房的病人提供乳房保留手術的機會。

文獻顯示，接受乳房保留手術者局部復發的風險仍然高於接受全乳房切除術者。即使接受完術後放射治療，仍有局部復發的潛在風險。而前置式輔助性化學治療，可以減少手術切除的範圍，相對的也減少了得知殘存病灶的機會。所以對於想要採取乳房保留手術的病友，治療的建議會是前置式化學治療後，進行乳房保留手術，並於術後接受手術部位放射治療，且依荷爾蒙受體的狀況再決定是否應使用抗荷爾蒙治療或是後續的輔助性化學治療。

前置式輔助性化學治療與病理完全緩解率
從1998到2003年相繼發表的臨床試驗（NSABP B-18，EORTC 10902，NSABP B-27）證實在前置性化療的部份，除了增加乳房手術的切除率與乳房保留手術率之外，達到病理完全緩解（pCR，pathological complete remission）：由顯微鏡檢已完全沒有腫瘤細胞，確實有較佳的預後；而最新發表的追蹤報告顯示無病存活率與整體存活率在有達到病理完全緩解之病人，確實明顯地優於沒有達到病理完全緩解者。所以，前置式輔助性化學治療的目標除了增加乳房保留手術率之外，也應追求病理完全緩解。

目前治療的選擇與建議
對癌症病人而言，最好的治療是量身訂作的治療，對前置式輔助性化學治療也不例外。也就是說治療必須依腫瘤的特性、復發的風險、治療的優缺點、生活品質、醫師的經驗、醫院的資源以及經濟狀況來作決定。大致上我們可以將需要前置式輔助性化學治療的乳癌病人分成以下三大族群。
1.Her-2無強烈表現之患者。

對於 HER-2/neu與乳癌細胞的關係越來越瞭解之後，Her-2在癌細胞膜上的表現強度成為決定使用新的標靶藥物trastuzumab的關鍵。Her-2無強烈表現的患者是臨床上數量最多的病患，疾病的病程相對的較為緩和，預後較Her-2強烈表現（定義為染色體3+或FISH陽性）的患者為佳，治療的選擇必須考量臨床期別、淋巴結是否轉移等來決定何種化療處方。基本上所有的輔助性化療的處方都可以適用於前置式輔助性化學治療，但是哪種處方最好呢？Bear等學者於最近的研究中發現，以傳統的小紅莓為主的處方加上紫杉醇（taxol）後，病理檢驗的完全緩解率可以由13.7%提昇至26.1%，但是治療的過程中將冒著比較高的血球低下的風險，而合併升白血球激素的注射即可以降低這種風險，因此因為治療導致的死亡率並未增加。但是並非所有人都非得使用紫杉醇不可，用與不用端賴病患與醫療團隊對風險之評估。

2.Her-2強烈表現之患者
因為Her-2強烈表現的乳癌細胞其生長速度較快速，也較容易復發，所以病患的預後當然也較一般病患差。但是將trastuzumab用於輔助治療後，病患的預後有明顯的改善。所以將trastuzumab用於前置式輔助性化學治療是否帶來更多的好處也變成臨床醫師、科學家們所關心的議題。Budzar等學者研究將太平洋紫杉醇（taxotere）合併常用的化療處方FEC（5-FU，Epirubicin，Cyclophosphamide）加上trastuzumab可以將病理完全緩解率由26%增加至65%。去年年底在美國聖安東尼奧乳癌研討會所發表的NOAH臨床試驗結果，同樣地證實trastuzumab確實可增加病理完全緩解率與存活期。因此若是Her-2過度表現的患者，使用trastuzumab合併化學治療作為前置式輔助性化學治療將是合理的選擇。但是若是有心臟系統問題時，不見得適合使用，必須由您的醫師作判斷。

3.三陰型乳癌
所謂的三陰型乳癌，是指乳癌組織經病理化驗荷爾蒙受體ER、PR與腫瘤基因Her-2等三種免疫染色都呈現陰性的情形。三陰型乳癌是目前乳癌治療的新挑戰，此類患者中有少數的病患可能不需要太積極的化療，但是大多數的患者是屬於預後較差的一羣，可能會有較多的臟器轉移、較短的存活期。目前輔助性化療對三陰性乳癌並未有標準治療選項，就前置式輔助性化學治療而言，也面臨相同的處境。依目前的資料顯示，以小紅莓作為標準治療再加上紫杉醇可以增加治療反應率，而且會有稍高的病理完全緩解率，一旦達到病理完全緩解，三陰型乳癌患者的預後與非三陰型患者的預後是相當接近的。

Bevacizumab是近年來除了trastuzumab、lapatinib之外，經美國食品藥物管理局審查通過准予上市對轉移性乳癌有療效的標靶藥物。在臨床試驗的次族群分析之中，對於三陰型乳癌患者似乎具有療效，能否將它用在前置式輔助性化學治療，則需要更多的臨床試驗來釐清。

結論
前置式輔助性化學治療提供患者一個較佳的機會得以保留乳房；大型的研究證實，這樣的處置並不會減少存活率，對患者而言是一大福音。治療可以分為三個族群來考量，以決定適合的化療處方。本文雖推介許多新的治療，但一昧追求最新的治療未必能獲得最佳的益處。合理的做法應該是與自己的醫師詳細的溝通，為自己的風險與益處作合理的考量。癌症的治療最忌急就章，詳細的評估與完整的治療計畫才是正確的治療觀念。