全世界目前大約有一千七百萬人口患有癌症，研究指出癌症病人疼痛的盛行率因疾病的惡化而增加，而癌症疼痛的強度和疼痛位置則因不同類型的癌症和癌症的期別，以及所用的治療種類不同等有關。癌症疼痛的盛行率在一些曾接受積極治療的病人約為30-40%間，而在一些較晚期病人的盛行率則約為70-90%，美國的研究指出67%的癌症病人曾患有近期的疼痛，在美國約有36%、法國則有69%的病人指出其癌症疼痛嚴重干擾到自己的日常生活作息。

癌症病人會因無法控制的疼痛而嚴重干擾到自己的生活品質，而持續的疼痛更會影響到病人的日常活動和社交生活；至於疼痛對於病人情緒以及心理層面的影響更為複雜，許多研究指出癌症病人常因疼痛而增加焦慮、憂鬱以及自殺的念頭。Portenoy等曾報告高達90%的肺癌或大腸癌病人在其癌症病史上曾經歷過25%以上時間的疼痛，一半以上的病人則陳述曾身受中等以上程度的疼痛而干擾到自己的睡眠、情緒和生活品質。Tay等在研究新加坡安寧病人的疼痛情況時，發現64~80%病人自述疼痛並未被好好地治療。而美國全國性安寧報告（NHR）則指出有25%末期癌症病人在死亡前2日仍主訴有持續和嚴重程度的疼痛。另外在Grond等報告被轉介到疼痛中心的2266位癌症病人中，也發現即使在剛轉介時92%以上病人已曾接受過止痛劑的治療，但仍有98%的病人仍身受疼痛折磨之苦，而其疼痛的程度則有70%的人屬於嚴重或極惡劣的程度。

因此，癌症疼痛處理知識的建立，和強化末期癌症病人照護的能力，是重視癌症病人生活品質相當重要的一環。以下針對癌症病人疼痛處理和治療的相關議題方面稍作介紹。

壹、癌症病人疼痛的介紹
甲、疼痛的定義
國際上對疼痛的定義為"疼痛是對實際或可能身體組織損傷所引起的相關不舒服的感覺和情緒的經驗"，因此疼痛向來都是主觀的感覺，並沒有一個客觀確定的方法可以用來鑑別病人因組織受到損傷或並無組織損傷所引起的疼痛。但對癌症病人而言，因明顯的精神因素所引起的疼痛相對稀少，絕大多數癌症病人的疼痛皆因病理因素所致！

乙、疼痛的種類
依疼痛神經生理學的機轉，發生時間因素、強度以及病人的種類和病人特殊的疼痛症狀群可以分成
a. 神經生理機制的疼痛：包括身體、內臟和神經病變方面。
b. 依疼痛發生的時間因素：有急性及慢性疼痛兩種。急性疼痛通常會自己緩解，可以用止痛劑治療，而急性疼痛又可分惡急性、間歇性以及陣發性三類；至於慢性疼痛則指疼痛持續超過三個月以上，在發生的時間點上較不明顯，慢性疼痛通常與病人的人格、生活方式以及心理層面有關，此類病人的處理，不僅要針對其原因，尚須針對其心理功能、社會生活以及人格方面所有的問題去解決！

c. 突破性疼痛（Breakthrough pain）
所謂突破性疼痛，即是病人的疼痛強度暫時性地增加超過其平常疼痛的平均強度；Portenoy 曾報告65﹪的癌症病人都有此方面疼痛的問題。大多數突破性疼痛病人都有已知的癌症因素，但仍有少數約1/5病人的突破性疼痛與腫瘤治療有關，4﹪則與癌症或其治療無關。

d. 疼痛的強度
目前，所用的計量表為描述性的計量，可分為輕、中、嚴重或極痛苦度，而以10公分線標示由無疼痛至極疼痛的計量表（VAS）最常被使用。

e. 疼痛的背景
疼痛可依其發生背景而定義，如術後的疼痛、外傷性疼痛、生產痛等，此方面的疼痛一般屬於急性痛。

f. 特殊病人的疼痛
如小孩、老年人以及智力不足的病人應另外考慮。

貳、癌症病人疼痛的種類
癌症病人疼痛種類可分五類：第一類病人常因疼痛求醫，在檢查過程中發現其潛藏的癌症，其疼痛可因治療而改善；第二類病人則在診斷及治療時因疾病以及病人的精神因素所引起，常造成治療處置上的困擾，治療上除了有效的藥物治療外，尚須加入其他心理以及精神上的治療；第三類則屬於非癌症性的疼痛，主要是因精神方面的因素；第四類病人則包括藥物成癮的病人，可再細分成三類：
（1）病人深陷非法藥物使用，且具有尋找成癮藥物的實際行為。
（2）為接受methadone作為維持及除癮計劃的人
（3）已接受戒癮但未繼續使用藥物數年之久的人

大多數接受劑量不足止痛藥物治療的病人都屬於第四類，而第四類病人的第一種病人是治療上屬於最困難的一群；第五類病人則屬於臨死但仍為疼痛所苦的病人，對這類病人在診斷以及治療的考量上必須以維持病人的舒適為優先原則，由於病人已屬癌症末期、無望以及將死的感覺實際上主宰了病人的意識，因此若無法有效地控制其疼痛，將更進一步惡化病人的痛苦，而讓病人、家屬以及照護人員深覺沮喪。

參、癌症病人疼痛評估和治療的障礙
常見的障礙是缺乏疼痛評估方法的相關知識，此類障礙可廣義的區分為：與病人相關、與醫師相關、以及與醫療場所的相關因素。
甲、在病人相關因素方面有：
1) 病人不願意陳述自己疼痛的問題；
2) 病人不願意接受醫師治療的指令；
3) 病人對止痛劑使用後引發成癮性的恐懼；
4) 病人擔心疼痛治療所引起的副作用；
5) 病人錯誤地認為癌症病人的疼痛是無可避免的宿命；
6) 病人害怕因治療疼痛而導致疾病的惡化；
7) 病人害怕止痛治療的注射。

乙、與醫師相關的因素
研究指出，許多醫師無法評估或體會癌症病人疼痛問題的嚴重度；Grossman等也指出當癌症病人主訴其疼痛程度為中等到嚴重度時，在腫瘤科病房工作的醫師仍無法體會到73﹪病人的疼痛嚴重度；美國和法國的研究報告也指出醫師和病人對疼痛嚴重度認知的差異，是導致疼痛無法有效處理的一個主要因素。法國對腫瘤科醫師的調查統計中，除了發現腫瘤科醫師對疼痛評估以及止痛治療知識的欠缺外，更顯示出腫瘤科醫師們對實際應具備的以及所接受疼痛知識的差異度。因此如何加強臨床醫師在此方面的知識以及增強醫師在疼痛治療的評估技巧，是目前臨床上重要的課題。

丙、醫療院所相關的障礙
包括對疼痛描述的共同性語言的缺乏，以及無有效的疼痛評估工具；其中主要的因素是投入的時間和經費的不足，以及法律上對止痛藥物使用的設限。

因此，如何使得病人對疼痛的敘述，能讓醫療工作者可觸及和發展可靠有效的疼痛評估工具，以及疼痛治療經費上的支持和止痛藥使用觀念和法律上的開放，都是克服疼痛治療障礙的當務課題！

肆、癌症病人疼痛的治療原則
一般癌症疼痛治療的藥物使用，應依下列的原則處理，包括選擇適當的止痛藥物；應使用適當的藥物劑量；使用正確途徑的止痛藥；
藥物使用的間隔應正確；應預防病人持續的疼痛，以及適切地解除病人的突發性疼痛；應依病人症狀的需要，更積極、大膽地調整病人所使用的止劑劑量；適切地預防、處置止痛劑使用後所引起的副作用；以及應使用適當的輔助性止痛藥物。

雖然，臨床上對大多數癌症病人的疼痛都會使用許多方法來治療，但藥物仍是最主要的治療方法。一般藥物止痛劑的種類依其是否作用在鴉片受體而分成鴉片類或非鴉片類，另外還有一類屬於輔助性的止痛劑可以輔助改善病人的疼痛症狀。

甲、非鴉片類止痛劑
包括非類固醇抗發炎藥劑，廣泛地被用於輕度到中等度的疼痛，特別是一些屬於身體的疼痛，一些藥物如類固醇、抗憂鬱劑以及抗癲癇劑雖然不屬於止痛劑，但在疼痛治療上仍有其功能。在疼痛治療方面有三主要用途：(作為間歇、輕至中等度疼痛的偶然治療(作為癌症疼痛的常規治療(作為骨轉移疼痛的特殊治療。但作為常規疼痛治療時，須注意下列六原則包括：（1）使用NSAID應以半衰期較短的藥物為原則。（2）NSAID類藥物的止痛與毒性反應是平行的，因此某類藥物雖然自稱副作用較少，但其療效同樣也會較低。（3）為了減少NSAID治療的副作用和增加治療的療效，應由該藥所被推薦的最低劑量開始使用，依病人治療後的臨床反應每2-3天調整劑量。（4）NSAID的療效差異度大，一旦病人對某一藥物無效或無法忍受其副作用時可考慮其他類藥品。（5）對於一些新的NSAID藥物的使用應對其安全度完全了解後才著手使用。（6）病人接受治療後應定期評估以確認治療目標是否可以達到和維持。

乙、鴉片類止痛劑
世界衛生組織曾在1986年對癌症病人的疼痛提出了所謂的疼痛止痛階梯治療觀念，強調止痛治療的選擇應重視的是病人疼痛的強度，而不是疼痛的特殊病因，所謂疼痛止痛階梯可分成三個基本步驟：
（1） 病人若屬於輕度疼痛可以使用非鴉片類止痛劑，但也可以依病人特殊狀況合併其他輔助類的藥劑使用。
（2） 若病人對非鴉片類藥物無法忍受或有中等程度的疼痛或經非鴉片類藥物使用仍無法有效解除其疼痛時，可以使用較弱的鴉片類止痛劑，如codeine，hydrocodeine，dihydrocodeine或propoxyphone。
（3） 一旦病人的疼痛為最嚴重或經較弱效的鴉片類止痛劑治療後仍無法有效控制疼痛時，可使用強效鴉片類止痛藥如：morphine，diamorphine，fentanyl，oxycodone，phenazocine，hydromorphone，methadone，levorphanol，oxymorphone。
鴉片類止痛劑使用後常見的副作用為嗜睡、便秘和噁心、嘔吐，此外如意識錯亂、幻想、惡夢、尿滯留、暈眩以及無法言語等都曾有報告過。一般發生副作用與病人的年齡、疾病程度以及器官功能異常和給藥的方式等有關。

丙、癌症病人疼痛治療的輔助性藥物
所謂輔助性止痛劑是指一些非屬止痛劑的藥劑，可用來加強疼痛治療療效或減少止痛劑使用的劑量，以減少病人因使用止痛劑所引起的副作用；另外輔助性藥劑廣義的定義為使用來治療止痛劑所引起的副作用或因疼痛所引起的症狀，使用這類藥物時必須考慮下列的原則，包括在使用前，應全方位的評估病人過去史和使用藥物的記錄、理學檢查以及安排合適的實驗室和影像檢查；明確定位病人疼痛治療的位置，如為減少全身鴉片類藥物使用劑量，為了尋求止痛和副作用的平衡，改善病人對鴉片類藥劑類的忍受性等；考慮病人個別化的給藥；必須考慮多種藥物使用的效益和其副作用。

雖然，輔助性止痛劑在癌症病人疼痛治療使用上仍是依各人的經驗而定，但已有愈來愈多的臨床試驗，開始探討此類藥物使用在臨床治療的效益。雖然鴉片類止痛劑仍然是癌症病人疼痛治療的主要角色，但輔助性止痛劑可以提供病人改善止痛的效果，相信將來若能更進一步釐清疼痛的病理生理學時，將能發展出更新且有效的疼痛對抗劑，而能去除癌症病人的疼痛改善癌症病人的生活品質！

結論
癌症病人疼痛最適當的治療方式，應取決於對病人疼痛的全方位評估、病人的身體狀況以及社會、精神狀態和對止痛劑藥理學的了解而定；癌症病人的疼痛在接受止痛劑的治療反應上差異度相當大，所使用藥物的藥物動力學、藥物代謝因素以及病人的精神因素等，都會影響到病人接受止痛劑治療後的療效。因此，癌症病人若因疼痛而接受止痛治療時，必須於接受止痛治療期間反覆的評估，和持續的檢視使用的狀況，方能依照每位病人個別的差異度，決定使用止痛劑的治療，也唯有如此，方能對病人疼痛的處理達到實質的效果！