一、關於知情同意的故事
隔離病房的窗戶透著陽光，老爺爺一個人倚在床邊，吊著偌大的點滴。待在隔離病房已經一個星期了，孤孤單單，既期待兒女來作伴，又擔心孩子們因為請假而耽誤工作。自從上一次發燒進急診室，意外的X光檢查發現左側肺部有積水，醫師說這可能是肺炎，而住進醫院。誰知道，原以為可以早早出院的，卻因為一連串的檢查，表示可能是肺結核而搬到隔離病房，連平常跟鄰居聊天的時光都變成一種奢侈。

肺結核似乎是可怕的傳染病，不然為什麼要住隔離病房？這種事情千萬不能讓鄰居們知道，否則鐵定會跟那些得SARS的人一樣，受到排擠。雖然醫師一再表示只要痰裡面沒有驗到結核菌，傳染的機會就會降低很多，心中還是不免擔心結核菌會傳染給親密的家人，尤其是還在上幼稚園活蹦亂跳的小孫子。一想到這兒，連能否和家人共進晚餐都不確定，讓人覺得渾身不舒服。

大醫院有著許多的醫生，過一陣子就有不同的醫師，今天，一位年輕的妹妹說是實習生，要接手照顧老爺爺的工作。

「伯伯，您今天還好嗎？我是您的實習大夫李圓圓，之後由我來照顧您，有沒有什麼不舒服？」

這位年紀輕輕的醫師，看起來一臉稚嫩，雖然綁了高高的髮髻，穿著一身白袍，那未經社會洗禮的面容仍從淡綠色的口罩後透岀。

老爺爺緩緩的抬起頭，無奈的搖搖頭。

企圖打破僵局的醫師，笑著追問道「爺爺，會不會喘阿？」

「不會，從來就不會喘。」老爺爺否認道。

「這樣很好，會喘的時候要跟護士小姐說喔！您知道因為水淹起來的情形比較快，所以明天要作肋膜切片，就是把一塊肉切下來作化驗，跟您之前做過的抽水化驗很像，只是多切一塊下來檢查。」

切片？為什麼要切片呢？疑惑與恐懼頓時充滿腦海，山雨欲來風滿樓，於是老爺爺沉默了短暫的一會兒，問道
「這有沒有可能是癌？」

一絲不妙快速地閃過醫師的腦海，就因為水淹得快，所以覺得有必要作更進一步的切片，以確定是否是淋巴癌引起的肺部積水，這位老爺爺何以這樣問呢？要是信誓旦旦的回答不可能，而檢驗報告出來是癌症，就更難解釋，還是維持誠實的策略，讓病人明瞭自己的問題才是。
「這個嘛」「當然也有這個可能！」
如同晴天霹靂，心中的恐懼竟然被證實了，而且這位醫師說話總是語帶保留，一下停頓，一下大概、或許、也許是，會不會其實根本看起來就是癌症。
「癌症這種病的診斷是愈謹慎愈好，當然很多時候不能完全排除，不過現在我們用抗結核菌的藥物治療，您的反應不錯，很可能是肺結核的感染，只是水淹起來的比較快，所以順便在抽水的時候做個切片化驗，即使是癌症現在也有藥物可以治療………」老爺爺臉上有些驚懼，也有些失望，覺得醫師的聲音愈來愈小，似乎只有嘴巴還在動，不知過了多久，才恍惚的聽到「現在先不用擔心，我怕這樣你晚上會睡不著，這樣對身體不好。」

「不會啦！都活這麼老了，想得很開啦！」
年輕的醫師請老爺爺簽過同意書之後，迅速的客套幾句安慰的話，慌張的逃離病房。

第二天，老爺爺準備去做切片，輪椅推過長長冰冷的走廊，掀開病人專用的上衣，背對著醫師。醫師說要打麻藥，一陣冰冷的感覺自背上傳來，接下來的事就什麼都不記得了。醫師們對突如其來的昏倒感到困惑，仔細的檢查各方面的問題，發現老爺爺只有長期的低血壓，並沒有其他的疾病，於是把昏倒的原因歸咎於自主神經反射造成的昏厥。

休息一個下午，主治醫師問候老爺爺的情形，並徵求爺爺再做一次切片。爺爺一開始頗有微詞，但是在主治醫師表示切片是必要的檢查之後，勉強答應了。

好事的實習醫師心想終於可以去做切片，準備把爺爺推去，沒想到爺爺竟說道：「可不可以不要切片？」

「爺爺可是您的水積了很多，容易有喘的症狀，況且這樣可能要住很久……」使盡渾身解數，老爺爺依然不動如山，連老爺爺的兒子也加入說服的行列，勸爺爺去做切片。最後，拗不過大家的堅持，老爺爺才悠悠的說「我怕針。」不過在資深的住院醫師和眾人的勸說下，老爺爺終於鼓起勇氣，答應了。

只可惜，好景不長，才說完沒多久，老爺爺就在上廁所的途中，覺得一陣腳軟，老爺爺表明一想到那個針就讓他害怕，只好作罷。

二、知情同意 (informed consent)
知情同意包含了兩個關鍵，要「告知」病人並取得病人的「同意」。而病人能否同意往往取決於告知的過程，包含告知的時機、告知的內容、告知的方法、告知的對象及誰來告知，都會影響到最終的結果，所以知情同意必然要建構在良好的醫病溝通上。針對上述的實例，可以探討的面向有以下幾點：

告知的時機：
對於病人的心理與家庭背景應先有充分的了解，才能預知病人的反應。初接手的年輕醫師並未明瞭爺爺容易焦慮的個性，同時不了解病人對於切片的感受，切片暗示癌症的可能性，所以沒有安撫如此的焦慮，使病人處在無法透澈了解病情，又感覺惶恐的情境。

面對困難回答的問題時，可以反問病人為什麼如此問，以爭取思考的時間，並增加對病人的了解。若問題超出個人專業的範疇，可以表示自己並不了解這個部分，但是會替病人向有這方面經驗的醫師請教，再給予答覆。前例中的實習醫師可以表達自己並不清楚目前的狀況，要請教主治醫師才可以回答這個問題，不需要給予肯定或否定的答案。

重大消息的告知應有計畫的進行，告知前應確定病人是否需要陪同的家人，了解病人已經知道的內容，想要知道多深入，告知時的內容則依據之前的資訊詳細解說，對於病人的情緒反應要安撫，最後說明治療的計畫，過程中要重視互動，不要長篇大論，因為會使病人無法理解溝通的內容。
 
告知的內容：
對於不同教育水準的病人，所告知的內容不盡相同，但會影響病人權利的部份，都應該包括。對於老爺爺，並不需要解釋太多為什麼會懷疑是癌症，也不需要解釋肋膜腔在哪裡，但應告知做檢查的必要性，有沒有其他的選擇，做肋膜切片可能會氣胸或出血等併發症。
壞消息的告知前要先熟知疾病的治療及預後，才能同時給予病人希望。

告知的方法：誠實的告知病人目前的情形絕對是正確的，但是在告知重大壞消息的同時，應給於階段性的過程，讓病人可以慢慢的接受。
告知的對象：對於兒童、青少年及老人，告知的對象必須考慮家屬。

有些家人並不願意老人知道得癌症的消息，對於這樣的情形，應讓家屬知道病人最了解自己的身體，病痛的情形沒有人比病患本身更加理解，況且後續的治療往往會透露出疾病的狀態。若家屬仍很堅持，可以迂迴委婉的讓病人理解，藉由住在癌症病房，身邊有同樣的患者來暗示病人。
對於先天性疾病的病童家屬必須必須理解父母的罪惡感，給予精神上的安慰。

誰來告知：重大的消息，醫療團隊必須有一致的看法，務必要由主治醫師來告知，即使是會診的醫師，仍應跟主治醫師商量後，由主治醫師與病人解釋。

醫病溝通的困境：
病人語帶保留：心理上爲了討好主治醫師，常會在心中揣摩，對於治療的處置，即使心中有疑惑也未必會提出，因此醫師必須「邀請」病人及家屬參與治療的過程，同時一定要正視病人的主訴，當病人提出抱怨並表示身體的不舒服時，應給予適當的關注，並做身體檢查。有些病人的主訴，會令醫師覺得不耐，最好能夠先相信病人的問題，詳細的問診及身體檢查後，再對心理的狀態進行評估。要能區分病人的心理問題通常需要有經驗的醫師，細膩的觀察病人的行為，才可看出，多餘的實驗室檢查及影像學檢查在這類病人是不必要的。

專業知識的落差：醫療專業迫使病人及醫師的知識取得是不平等的，通俗的用語在教科書上沒有，然而在實務上卻非常的重要。解釋病情的時候，需要診斷的名稱，治療的方向及結果，但不需要詳細的病理及治療機轉，若病人感到好奇，解釋上可以使用譬喻的方法，使其領悟其中的道理。
情緒：這是醫病溝通中最大的困境，病人對於壞消息的反應包含震驚、否認、憤怒失望與接受，這些情緒的變化會混合著出現，有時候過於激烈的情緒，會影響到溝通的品質。病人所表現出來的憤怒，最忌諱醫護人員隨之起舞，醫師所能做的就是用一種旁觀者的心情聆聽，等到情緒發洩之後，才可以進行溝通。
溝通沒有標準的答案，面對身有病痛、有殘疾的人，要能夠圓滿的溝通並不容易，僅以個人向前輩們討教的經驗做些整理與大家分享。