答：您好。一個曾經罹患乳癌的婦女要在治療後想懷孕，有一些問題必須考慮，而且必須合併考量時間（年齡）的因素。第一個問題是目前常使用的輔助性化學治療藥物對月經週期及卵巢功能的影響。一般而言，30~39歲的婦女，若接受如CMF的輔助性化學治療，有30~40%的病患會因為卵巢衰竭而提早永久停經；如接受如CAF或CEF或AC等的化學治療，則這個比率大約是10~25%之間。所以在第一個問題上是您的月經是否恢復正常，若仍不穩定或不規則，可抽血測量FSH、LH、E2等的數值，並請教婦產科醫師做相關的檢查。第二個問題，也是很多病友想要問的問題，乳癌治療中的化學治療是否有導致將來懷孕時畸胎的問題。推測目前的研究，乳癌病友接受的化學治療並不會導致日後懷孕時畸胎比率的增加，所以可以放心。第三個問題是tamoxifen這類的抗荷爾蒙製劑對懷孕的影響。基本上，有小於5%的30~39歲病友會因為服用tamoxifen而導致永久停經，但有許多病友在服用tamoxifen期間月經會不規則；由於tamoxifen就目前的準則必須服用5年，這對像您這個年齡的病友是個「時間」的考驗，雖然在服用tamoxifen期間確實有可能懷孕，然而目前tamoxifen對胎兒的影響並不清楚，而且在動物實驗上，tamoxifen會造成動物泌尿生殖系統的異常。因此，目前的建議是想要懷孕的婦女，就必須停用tamoxifen，且在數個月後再開始計劃懷孕。就您的狀況而言，您未接受荷爾蒙治療，因此也就沒有這方面的問題。第四個問題是懷孕是否會增加乳癌復發的危險，目前這個可能性仍不能排除；而由於乳癌婦女復發的機會最高是在前二年，因此目前一般醫師的建議是在得到乳癌的二年內不建議懷孕。上述由您的問題所衍生出的四個問題，是您必須考慮的，但就如之前所提的，這是個和年齡（時間）交雜在一起的複雜問題，您和您的醫師必須一起決定，必要時也可接受人工生殖技術，而目前的研究認為人工生殖技術所使用的藥物並不會增加乳癌復發的危險。至於您提的另一個問題，荷爾蒙治療是否對乳癌有效是決定在乳癌細胞是否具有荷爾蒙接受體（即ER/PR），而非HER-2接受體，HER-2陰性其實反而可能對荷爾蒙治療（對ER/PR陽性病患）是比較好的情況。至於山藥對女性荷爾蒙或乳癌的影響，目前似乎並沒有可值得信賴、明確的醫學報告，所以目前是未知的。

答：您好。

問題A：來信所述都是痔瘡的典型表現。痔瘡一般區分成內、外痔兩種，原因都是與門靜脈系統壓力上升有關，如懷孕時、長期便秘和肝硬化等等。痔瘡與大腸直腸癌無直接相關性，可以常用溫水泡盆、塞劑或長期服用軟便劑治之。倘若很嚴重，則須手術。可以掛大腸直腸外科詢問目前情況。

問題B：腫瘤指數嚴格說來並無法診斷癌症，它較適用於追蹤治療成效。目前沒有任何試劑可以一次檢測所有癌症，同樣CEA升高並不一定表示某人一定有問題。

問題C：大便習慣改變即是指次數不規則了、大便變細了，裡急後重表示有急便意卻往往解不出來。

惡性腫瘤目前是國人死因的第一位，其中成人的惡性腦瘤約占成人惡性腫瘤的２％，雖然比例很低，但是因為腫瘤生長的部位－腦部，可說是我們的中樞指揮中心，所以腦瘤在腦部所引起的臨床症狀，會對病患造成嚴重的後果，成為醫療與病人照顧的重要課題。

成人惡性腦瘤約有８０％以上是由神經膠質細胞演變而來，在病理上依據惡性度的高低可以分成三個等級，第一類是惡性度最低的星狀細胞瘤，第二類是惡性度判於中間的分化不良性星狀細胞瘤，第三類是惡性度最高的多形性膠原母細胞瘤。在臨床症狀的表現主要和腦瘤所侵犯的部位有關，常見一般症狀，例如：頭痛、噁心、嘔吐、厭食、痙攣、人格改變、情緒改變、認知功能障礙等等，如果腦瘤侵犯到運動、感覺、或言語區域，則病人可能會出現部份肢體無力或癱瘓、感覺異常或喪失、言語不能、視野缺損等特異的症狀，因此臨床醫師需要做詳細的理學、神經學檢查，並使用電腦斷層，磁振照影、神經影像學等檢查來做診斷。

低惡性度的星狀細胞瘤治療方式為手術切除加上手術後放射治療就可以達到良好的治療效果。而分化不良性星狀細胞瘤和多形性膠原母細胞瘤治療方式為手術切除；手術切除的原則是要儘量做到全部腫瘤切除，只有腫瘤切除越完全，後續的治療效果才會越好，病人的存活時間也才能越延長。手術後，放射線治療幾乎毫無例外的使用在這兩種病人身上，而根據國外的報告，加上手術後放射治療的確可以延長病人的存活時間。而放射治療後再加上輔助性化學治療也對病人有所幫助，但只對分化不良性星狀細胞瘤的病人才比較明顯，對於多形性膠原母細胞瘤病人只有些微幫助。

正常的腦組織都有腦血管障壁，此種障壁可以阻止有害的物質經由血流進入腦部，以保護腦部的正常功能。化學治療葯物也因為受到腦血管障壁的阻礙，不易到達腦部，使得化學治療的效果不彰。

過去治療惡性腦瘤的化學治療葯物是選擇容易通過腦血管障壁的亞硝基尿素類，代表性的葯物有BCNU, CCNU，ACNU等等；此類單一葯物治療惡性腦瘤的反應率約在２０％左右，但此類葯物骨髓抑制時間長，有時可達６週，並且骨髓抑制有累積性，會隨著給與次數增加而使骨髓抑制時間延長，其他副作用包括噁心、嘔吐、腎毒性、肺纖維化、滲漏時引起皮膚發炎反應等等；增加了臨床使用的困難。

自從１９６０年代使用亞硝基尿素類治療惡性腦瘤以來，一直沒有明顯的突破，直到最近一種新型的口服化學治療葯物－TEMOZOLOMIDE 出現，使惡性腦瘤的化學治療有新的進展。這種藥物採用口服經腸胃道吸收之後，進入血中，在血中的偏鹼性的酸鹼值中就自動分解成具有抗癌活性的中間產物，此中間產物會使去氧核醣核酸中的鹼基發生甲基化，進而造成細胞毒性而達到殺滅腫瘤的功效。

在實驗室中，TEMOZOLOMIDE對於人類的星狀細胞瘤，多形性膠原母細胞瘤、乳癌、大腸癌、卵巢癌、腎細胞癌、黑色素細胞瘤、肉瘤等細胞都有良好的抗腫瘤作用，其中以惡性腦瘤和黑色素細胞瘤效果最令人滿意。

在藥物動力學與副作用方面，TEMOZOLOMIDE 有下列的特性：口服吸收良好；以口服方式就能達到和靜脈注射相同的血中濃度，胃中有食物會使它的血中濃度稍為下降，但並不影響抗癌作用，一般建議在空腹時服用較適當。此葯並不需要任何體內器官的代謝，在偏鹼性的血中自然分解成有抗癌活性的中間產物，而且對中樞神經有良好的穿透性。雖然投與多個療程，在血中或腦脊髓液中的濃度都沒有累積性。在副作用方面，最主要的是骨髓抑制，其臨床表現就是白血球和血小板的下降，一般骨髓抑制作用在第三週是血球下降到最低點的時候，到第四週就可以回升，其他常見的副作用包括：噁心、嘔吐、便秘、頭痛、疲勞等等，一般症狀治療都能夠緩解，除此之外，尚無其他器官毒性產生。最近有數例肺水腫病例被發現，但這是否和TEMO ZOLOMIDE 有關，仍待進一步釐清。

在臨床上，對於復發性多形性膠原母細胞瘤的治療方面，治療的反應率為４６％，平均存活期為７.３４個月，和傳統的procarbazine比較，有改善的趨勢。第二項臨床試驗在治療分化不良性星狀細胞瘤病人方面，治療反應率為６１％，平均存活期為１３.６個月。而進入這些臨床試的病人有６０％曾經接受過BCNU的化學治療。除了上述的良好反應率之外，病人接受TEMOZOLOMIDE 治療後生活品質也有明顯進步。

除了惡性腫瘤之外，TEMOZOLOMIDE在治療黑色素細胞瘤也有不錯的效果。黑色素細胞瘤是一種對化學治療有抵抗性的惡性腫瘤，化學治療的反應率大多介於１０～２０％，目前最有效的治療物是DTIC，反應率介於１５～２０％。轉移性黑色素細胞瘤的化學治療仍是單一化學治療藥物－DTIC，因為其他多種化學治療藥物組合並無法証明優於DTIC單一藥物。由於黑色素細胞瘤轉移的器官，腦部佔第三位，加上實驗室上也看到TEMOZOLOMIDE對黑色素細胞瘤反應良好，於是第二項的臨床試驗就以轉移性黑色素細胞瘤病人接受TEMOZOLOMIDE治療，治療的反應率為２１％。有了上述的結果之後，接著進行第三項臨床試驗，比較DTIC與TEMOZOLOMIDE在治療轉移性黑色素細胞瘤病人的治療效果，在存活期方面，DTIC組為６．４個月，TEMOZOLOMIDE組為７．７個月；反應率於DTIC組為１２．１％，TEMOZOLOMIDE組為　　　１３．５％；在生活品質方面，DTIC組有５８％病人感覺日常活動維持相同或進步，TEMOZOLOMIDE組則有８２％病人感覺日常活動維持相同或進步；副作用方面則兩組病人並無明顯的差異，所以在治療轉移性黑色素細胞瘤方面，TEMOZOLOMIDE至少和DTIC有相同的治療效果。

目前TEMOZOLOMIDE 的臨床研究也在歐美進行著，有的是將TEMOZOLOMIDE和其他的化學治療葯物，例如BCNU，cisplatin，TAXOL等合併使用，有的則是和免疫調節劑，例如干擾素合併使用，還有人將TEMO ZOLOMIDE和放射治療同步使用等等，相信在將來有結果報告出來之後，對於癌症的治療會有所助益。

總結來說，TEMOZOLOMIDE是一個方便口服、副作用少、安全性高、病人耐受力良好，用以治療惡性腦瘤，新的化學治療葯物，吾人也希望這種葯品能夠早日嘉惠本地的病患。

前言

1960年代後期，在美國國家癌症署所進行的大型抗癌物質篩選計劃中，發現一個由太平洋紫杉（Taxus brevifolia）樹皮所提煉而得到的粗萃取物，它具有對抗P388鼠白血病細胞株的活性。科學家分離出該萃取物中的活性分子，此即為paclitaxel (圖一)。 起初paclitaxel的臨床研究面臨許多困難，首先藥品原料的供應就是一大問題，因paclitaxel源自太平洋紫杉的樹皮，而此樹種十分稀少且生長緩慢，其次由於paclitaxel的水溶性極差，難以配製，直到以 Cremophor EL與ethanol為溶劑才克服此問題，再者paclitaxel容易引起嚴重的過敏反應（因溶劑所造成），因此它的研發曾一度停擺。 Paclitaxel於數種不同的惡性腫瘤已證實其抗癌作用，特別是卵巢癌與轉移性乳癌。在1995年美國食品藥物管理局核准使用的抗癌藥物50種之中，最引人注目且於近期內通過國內衛生主管機關審核上市的化療新藥，便是太平洋紫杉醇(Paclitaxel)。

太平洋紫杉醇之作用機轉

Paclitaxel具有獨特的作用機轉，它可影響細胞內的微管系統。細胞分裂時會形成大量管狀構造，也就是有絲分裂時的線狀構造，在染色體分佈至兩子細胞後這微管系統便進行分解，而完成細胞分裂，Paclitaxel可抑制微管系統的分解過程，使細胞被"固定"在分裂的過程中而死亡。因此Paclitaxel作用係一有絲分裂的抑制劑，可阻斷細胞於細胞周期之G2與M期。就此而言Paclitaxel與其他作用在微管系統的抗癌製劑如秋水仙素及vinca alkaloids等恰好相反。

太平洋紫杉醇的配製

Paclitaxel濃縮注射液靜脈輸注前必須用5%葡萄糖輸注液稀釋。稀釋後之藥品濃度應為0.3~1.2mg/ml。配製輸注液時，paclitaxel溶液不應接觸PVC裝置、導管或器械。因為溶劑Cremophor EL會將PVC中具有肝毒性的賦型劑di(2-ethyl-hexyl)phthalate（DEHP）溶出。因此最好是使用玻璃容器來配製。所有paclitaxel輸注液應先通過微孔濾膜濾過才可以使用。

太平洋紫杉醇之臨床研究

早期研究發現Paclitaxel對於某些惡性黑色素瘤、白血病及惡性肉瘤細胞株具有抗癌之作用。美國國家癌症署在1983開始展開人體臨床試驗來測試其毒性及抗癌活性。有報告在其它化學治療失敗的卵巢癌患者Paclitaxel可達到30 %的緩解率，雖然平均緩解期只有四個月，但傳統上這類患者已無其它有效治療。在晚期乳癌的患者學者也發現Paclitaxel 也具有相當之療效。在未接受過化學治療的晚期卵巢癌患者，合併使用Paclitaxel與Cisplatin比傳統的標準化療Cisplatin加Cyclophosphamide有更高的緩解率(77% 比62%)，同時又有較長的平均存活(36個月比23個月)，因此Paclitaxel與Cisplatin的合併使用成為第一線治療晚期卵巢癌的標準。Paclitaxel合併Adriamycin用於乳癌初期之報告也有不錯的療效，值得作進一步研究。

太平洋紫杉醇用於其他惡性腫瘤之臨床研究

Paclitaxel用於其它惡性腫瘤的治療目前也正積極研究中。在非小細胞及小細胞肺癌，頭頸部鱗狀上皮癌，膀胱癌，生殖細胞瘤等均報告有相當療效，但在腸胃道癌症如大腸直腸癌，胰臟癌及肝癌方面則無效果。文獻顯示，單獨使用Paclitaxel 250mg/m2於先前沒有治療過的小細胞肺癌其療效可達34% ，對先前沒有治療過的非小細胞肺癌也有21%至24%的療效。此外對先前未曾接受過化療或曾使用過化療但間隔已達一年或以上的頭頸部鱗狀上皮細胞癌的病人，使用Paclitaxel 250mg/m2單一藥物治療亦有47%之療效。

太平洋紫杉醇毒性之預防及治療

Paclitaxel 在研究的早期最常見且致命的副作用就是有15-20% 的患者發生急性過敏性休克。過敏反應可能與稀釋溶劑 Cremophor EL 有關，而與藥物本身關係不大。其症狀包括低血壓、呼吸困難、蕁麻疹、潮紅和腹部疼痛等。但目前這過敏反應已可用類固醇，抗組織胺 (H1及H2拮抗藥物) 來作有效預防。

Paclitaxel最嚴重的副作用乃為骨髓抑制而導致之中性 白血球過低併發感染、發燒等現象。然而，它很少需要停藥，絕大多數病患之白血球在3週內會迅速恢復。同時使用G-CSF可減少嗜中性白血球缺乏症的持續期及併發症。給藥時間的長短也有不同的影響，以相同劑量治療，3小時輸注比24小時輸注有較輕的骨髓抑制，同時具有相同的療效。

由於藉助G-CSF降低paclitaxel引起的嗜中性白血球缺乏 症，神經毒性成了paclitaxel主要的副作用。其症狀包括呈手套和襪狀分佈的麻木、刺痛或燒灼疼痛感，尤其是接受劑量為 250 mg/m2以上的病人，或同時併用cisplatin治療的病人，以及會產生神經毒性之高危險群病人，如酗酒或糖尿病的患者。一般在停止用藥數月內，這些感覺症狀通常會改善和消失。Paclitaxel所產生其它神經毒性包括運動神經毒性、自主神經毒性以及中樞神經系統毒性等。

太平洋紫杉醇之使用方法

以往為避免paclitaxel產生嚴重的過敏反應，大多數第二相臨床研究多建議24小時靜脈滴注。但最近的研究則顯示，只要給予適當的化療前預防用藥，如類固醇及抗組織胺等，使用3小時之靜脈滴注與使用24小時之靜脈滴注，其產生過敏反應的機會差不多(2.2% vs 1.2%)，而使用3小時滴注時，骨髓抑制的程度會輕微很多。(17% vs 74%)，而治療療效及其它相關之副作用則相近。顯示3小時之靜脈滴注是比較理想的給藥方式，同時此法可於門診施行，病人不必住院或攜帶靜脈滴注幫浦，花費可以減少一些。除此之外，根據以往24小時滴注之經驗顯示，Paclitaxel要在Cisplatin之前給予，或在Doxorubicin之後給予，才能有較低的副作用和較好的療效，然而在使用3小時滴注法時，藥物使用之先後順序似乎就不是那麼重要了。

結論

太平洋紫杉醇之引進給國內癌症醫學界帶來一線新希望，然其藥價極為昂貴且並非全然有效，我們應謹慎客觀地選擇病人並於適當的時機使用。

干擾素（Interferons, 簡稱IFN）是1957年由英國Alick Isaacs和Jean Lindenmann兩位研究人員所發現，當細胞受到病毒感染時，會立即製造出干擾素以抵抗病毒，並同時警告鄰近正常的細胞，提高警覺，以防病毒入侵。綜合過去近40年的研發,我們知道，干擾素除了抗病毒外，還有抑制癌細胞生長、促進細胞分化和增強免疫力的功能，但是干擾素在人體的含量極低，又無適當的製造方式，因而限制了臨床應用的價值。直到最近，生物技術的突飛猛進，干擾素才得以量產而廣泛地應用於醫療上。干擾素目前主要可分三大類﹕IFN-α, IFN-β，IFN-γ，其中IFN-α在體內半衰期長達4-16小時，也是所有干擾素中，最常使用的。其投藥方式為肌肉或皮下注射。

適應症

IFN-α目前經美、英、日、德等先進國家核准的適應症包括：(1)病毒所引起的疾病﹕例如，慢性B型肝炎、慢性C型肝炎、菜花(尖頭濕疣)、愛滋病患常見的卡波西氏肉瘤(Kaposi's sarcoma)等。(2)血液疾病﹕例如，毛狀細胞白血病慢性骨髓性白血病、多發性骨髓瘤、低度非何杰金氐淋巴瘤等。(3)其它腫瘤﹕例如，黑色素瘤(Melanoma)、腎細胞癌、基底細胞癌等。 在台灣目前已獲全民健保給付的疾病有﹕毛狀細胞白血病、慢性骨髓性白血病、多發性骨髓瘤、以及使用傳統療法無效之T細胞淋巴瘤等。

作用機轉

對IFN-α的生物活性及作用機轉的研究，目前正持續進行中。目前已知的作用包括﹕1)抑制病毒的複製增生。2)增強免疫細胞對癌細胞及受病毒感染細胞的殺傷力。3)刺激癌細胞及病毒感染細胞表現第一類不相容抗原於細胞表面，使這些細胞易於讓免疫細胞辨認而被消滅。4)抑制癌細胞核酸和蛋白質的合成，使細胞生長停滯。5)IFN-*可影響約40種和癌症生成有關基因的表達。

臨床應用

干擾素對癌症的治療作用與一般化療不同，它不是直接殺害癌細胞，而是以調節人體內多種系統來對抗癌細胞，因而它的作用較緩慢。在臨床應用方面通常需要一至三個月才能有明顯的療效，也需要較長期的使用，始能達到理想的效果。 以慢性骨髓性白血病(CML)的治療為例，雖然化療劑Hydroxyurea或Busulphan可以有效地控制症狀與白血球數，但對病患的存活期影響不大，異體骨髓移植可以治癒某些病人，但只有部份病人能接受異體骨髓移植。而IFN-α可經由調節並改變CML惡性細胞的特性，使得10-25%的病患達到長期的緩解。依美國MD Anderson醫學中心的建議，劑量為5MU/m2/Day或病患可容忍的最大劑量。當白血球被控制在2000到6000/ul時，可達到最佳的療效。最近的報告更指出，以Ara-c加上IFN-α治療療效可以更好。 對晚期的低度非何杰金氏淋巴瘤，以IFN-α作維持治療或在療程中加入IFN-α的多個臨床試驗，都顯示IFN-α的加入，可延長病患的緩解期(也就是病情受到控制的情形)1-2年。其中法國Dr. Solal-Celigny的試驗，更顯示以IFN-α與CHVP(一種化學療法)併用18個月，可延長存活期達22個月之多。因而歐洲及最近的美國藥物食品檢驗局都已核准Intron A(IFN-α的一個廠牌)用於治療晚期的低惡性度非何杰金氏淋巴瘤。 IFN-α在實體腫瘤之治療方面，也有成功的例子。例如，黑色素瘤手術後的輔助治療，以IFN-α治療一年，可明顯地增加了病患的存活期約一年。因而在1996年獲得美國藥物食品檢驗局 核准用於黑色素瘤的術後治療。對於消化道的類癌( Carcinoid tumor)，IFN-α也能有效改善病患的症狀，並使部份病患的腫瘤消退。 日本Dr. Nishiguchi於1995年在Lancet雜誌的報告指出，以IFN-α治療輕微肝硬化的C型肝炎病患，經過2-7年的追蹤後，發現肝癌發生的比例明顯地下降約9倍。

副作用及處理

IFN-α引起的早期副作用，主要為"類流行性感冒徵候群"。例如：發燒、發冷、肌肉骨骼酸痛、失眠、食慾不振、體重減輕與疲累，可於注射前先服用解熱鎮痛劑來改善症狀。通常這些早期副作用，由於身體漸漸習慣，會在治療1-2星期內消失。病患可以多喝水、多休息、熱敷、按摩及做一些體操來放鬆肌肉的壓力。若有食慾不振，則可少量多餐、吃些薄荷或酸性的糖果來改善胃口。後期的副作用，以精神憂鬱的症狀比較值得注意，必要時在睡前服用抗憂鬱劑即可改善。此外，治療期應要注意白血球數的變化。若太低，則需調整劑量。

未來的發展

總之，干擾素具有抗病毒、抗腫瘤和調節免疫系統功能。這些功能目前已經成功地運用於臨床治療上。此外，由於IFN-α可調節許多基因的表現，改變細胞的特性，未來可以嘗試以IFN-α來增進其他治療劑的療效，或以其他治療劑來增進IFN-α的作用。我們期待經由對干擾素作用機轉的進一步了解，能發展出更有效的IFN-α合併治療組合，來應用於更多的癌症治療。

近年來的癌症治療已經進入"標靶治療"的時代，而找尋合適的腫瘤"標靶"則成為腫瘤研究學者的研究重點。目前我們已經知道細胞的癌性變化均起源於基因的變異，而這些變異可能導致六大類的變化：細胞可自行刺激生長、抵抗外來抑制生長的訊息、逃避正常凋亡的程序、擁有無限分裂的能力、侵犯周邊組織及轉移，以及血管新生(angiogenesis)。這六大變化成為尋找腫瘤"標靶"的方向。今天為大家介紹一個可以抑制腫瘤血管新生的新藥-Avastin。

美國的Folkman教授早在1970年代就已經發現腫瘤細胞有血管新生的現象。但在當時並未受到科學界的重視。然而經過近30年的研究，我們已經知道血管新生在癌症的發生與進展均佔有一席之地。一般認為癌細胞血管新生的目的在於向宿主吸收養份，並可透過新生的血管轉移至其他部位。因此若能有效抑制癌細胞的血管新生，應可壓制癌細胞的生長，並減少轉移的現象。

目前已經知道癌細胞的血管新生牽涉到多種細胞激素的分泌，其中血管內皮細胞生長因子( vascular endothelial growth factor，簡稱 VEGF)為最主要的調控因子。研究發現VEGF在多種腫瘤，如腦瘤、肺癌、乳癌、消化道腫瘤及泌尿道腫瘤等均有過度表現的現象。這種情形也見於血液惡性疾病，如淋巴瘤、多發性骨髓瘤及白血病。而在實驗室的研究發現，對抗VEGF的抗體的確可以減少腫瘤引起的血管新生的現象。將對抗VEGF的抗體打入被植有癌細胞株的先天免疫不全的老鼠身上，可以有效的抑制腫瘤的生長及轉移。因此VEGF是一個理想的腫瘤"標靶"。

Avastin (Bevacizumab) 是由美國Genentech公司所發展出來的新藥。它是將自老鼠身上所得對抗VEGF的單株抗體，利用基因工程的方式，將大部份的結構改造成人類蛋白質，僅留7%的氨基酸仍屬於的老鼠。如此將Avastin注射到人體後，不會因為物種的不同而產生抗Avastiin的中和抗體。在實驗室的研究中，Avastin可有效抑制多種癌症細胞株的生長，而且和化學治療合用有加乘效果。在第一相臨床試驗中，Avastin可有效降低病人血中VEGF的濃度，且毒性不大。因此Avastin順利進入第二相實驗。

在針對116個已往曾接受過化學治療或免疫治療的轉移性腎臟細胞癌患者的第二相隨機分組臨床試驗中，40個病人接受安慰劑 (對照組)，37個病人接受低劑量 (3 mg/kg) Avastin，39個病人接受高劑量 (10 mg/kg)Avastin治療。接受高劑量Avastin的病人較對照組有較佳的無疾病惡化存活期。但是究整體存活期而言，接受Avastin治療並無特別好處。在非小細胞肺癌的第二相隨機分組臨床試驗中，32個病人接受carboplatin及paclitaxel的化學治療 (對照組)，32個病人接受相同化療及低劑量 (5 mg/kg) Avastin，32個病人接受化療及高劑量 (15 mg/kg) Avastin治療。結果顯示有接受高劑量Avastin治療的病人較只接受化學治療的病人有較佳的疾病反應率 (對照組 vs高劑量：31.3% vs 40%)、無疾病惡化存活期 (6.0 vs 7.0個月)及整體存活期 (14.9 vs 17.7個月)。接受化療及低劑量(5 mg/kg) Avastin的病患則無特殊好處。

在針對104個未曾治療過的轉移性大腸癌患者的第二相隨機分組臨床試驗中，36個病人接受傳統5-FU及leucovorin的化學治療 (對照組)，35個病人接受相同化療及低劑量 (5 mg/kg) Avastin，33個病人接受化療及高劑量 (10 mg/kg) Avastin治療。所有治療均每兩週給予一次。結果顯示有接受Avastin治療的病人均較只接受傳統化學治療的病人有較佳的疾病反應率 (對照組 vs 低劑量 vs 高劑量：17% vs 40% vs 24)、無疾病惡化存活期 (5.2 vs 9.0 vs 7.0個月)及整體存活期 (13.8 vs 21.5 vs 16.1個月)。目前正進行未曾治療過的轉移性大腸癌患者的第三相隨機分組臨床試驗。截至目前為止，共412個病人每兩週接受irinotecan、5-FU及leucovorin的組合化療及安慰劑，403個病人接受相同化療處方及Avastin 5 mg/kg。初步結果顯示有接受Avastin的病患有較佳的疾病反應率 (對照組 vs Avastin組：35% vs 45% )、無疾病惡化存活期 (6.24 vs 10.6個月)及整體存活期 (15.6 vs 20.3個月)。

Avastin 雖不是化學治療藥物，但仍有副作用。較常見的有流鼻血(50%)、高血壓 (10-30%)、血管栓塞 (13-26%)以及輕微蛋白尿(40-64%)。不過在大腸癌的研究中有一例接受高劑量Avastin的病人死於肺栓塞。在肺癌的研究中有四個接受Avastin治療的病人因大量咳血而死亡。這些病人大多是腫瘤接近大氣管，或是鱗狀上皮癌的病患。因此使用此一藥物仍需小心。

Avastin 目前在國外正在進行有關大腸癌手術後的輔助治療，以及轉移性肺癌、乳癌、胰臟癌、腎臟癌等疾病的第三相臨床隨機分組實驗。Avastin 目前也已經獲得美國FDA核准可以合併化療使用於轉移性大腸癌第一線治療的適應症。由目前的研究看來，Avastin廣泛用於各種癌症的治療將是指日可待。

義大利最近研究報導指出，上皮生長因子接受體的基因複製增加，可以預測轉移性大腸直腸癌使用上皮生長因子接受體的抗體治療效果。

目前並沒有具診斷性的工具來確認使用panitumumab或cetuximab治療的好處，導致病人可能遭到治療無效的結果，又要承受不希望得到的副作用，米蘭的Siena博士認為應對此現象作研究，來做為這些病人的治療指引。

Siena博士的團隊發現，他們在使用panitumumab或cetuximab來治療大腸直腸癌的病患時，有效的有10個病人，另外21位是病情穩定或是惡化，總共31個病人；結果偵測出在有效的9位病人中有8位病人上皮生長因子接受體複製之數目增加。相反的，在21個沒有反應或是病情穩定或是惡化的病人中，只有一個人的上皮生長因子接受體的複製數目增加。他們也發現cetuximab單株抗體的濃度可以完全的抑制上皮生長因子接受體的複製讓它細胞不能增殖，這是一個重要的發現，因為標靶治療的藥物價錢昂貴，一個月甚至要10幾萬元，若能從基因的檢查來發現對於哪些病人有效，就能有效的減輕病人的負擔。

幾年前曾經報導過，女性使用荷爾蒙補充療法會引起乳癌的發生，使正在治療的女性感到憂心，需要治療的人卻步。到底是荷爾蒙中的動情激素或是黃體激素會導致乳癌的發生，當時有些爭論，最近的報導則顯示還是黃體激素的成分可能導致乳癌的發生。

瑞典有兩篇報導，據瑞典的Karolinska大學醫院的Schoultz教授的分析，發現黃體激素確實和乳癌的發生有關。他的報導是斯德哥爾摩的臨床實驗，在這實驗裡面，有3/4的女性罹患早期乳癌經治療後的病患在更年期的時候大部分是接受動情激素，接受黃體激素的很少，結果做出來的結論是荷爾蒙補充療法和乳癌的發生沒有關係。但是HABITS這個臨床實驗中，所有病人合併接受含有動情激素以及黃體激素的治療，結果增加3.3倍乳癌復發的危險性。

在這邊我要講述，他們這兩個實驗都是對很早期的乳癌病患在經過治療後再服用女性荷爾蒙補充療法，在斯德哥爾摩的實驗中，有52％的病患有服用tamoxifen，另外HABITS的實驗則是只有21％的人服用，這可能也是乳癌復發機率不同的原因。他們的結論認為假如說罹患早期乳癌的病患經過治療後，因為經過更年期障礙的關係必須服用女性荷爾蒙的話，原則上是用動情激素或者只用少量的黃體激素會比較安全一點。這樣的話，對一些更年期障礙非常嚴重的病患，要維持他們的品質而且可以減少乳癌的發生。當然作者也一再強調，無論如何對於罹患過乳癌的高危險病患，使用荷爾蒙還是有發生乳癌因子的危險在，最好能跟主治醫師和婦產科醫師好好的商量比較好。

答：您好。一般而言，何杰金氏淋巴瘤是一種預後很好的癌症，早期發現早期治療，治療效果及治癒率最佳。發生的原因目前並不了解，目前僅知道在一些病患和EB病毒及HIV病毒有關。針對Ⅰ、Ⅱ的何杰金氏淋巴瘤，標準的治療之一是4~6個療程的「ABVD」化學治療，也是最常用的化療處方，每一個療程是一個月，每個月的第1天及第15天打針，所以要打8~12次，之後再針對淋巴結侵犯部位做放射治療。所謂的ABVD是4種化學治療藥物的縮寫，即doxorubicin、bleomycin、vinblastine及dacarbazine。這4種藥物並沒有所謂自費、健保的好壞之分，所以你可以放心，治癒率也在75%以上，甚至超過95%。若是第Ⅲ、Ⅳ期的何杰金氏淋巴瘤，標準治療方式則是6個療程的ABVD（共打12次），治癒率在60%以上。若復發，則可使用第二線化學治療配方及考慮骨髓移植。老實說，沒有醫師知道第一期變第二期、二期變三期、三期變四期需要多少時間，早期發現，早期治療，治療效果愈好，絕對是不變的準則。

答：任何乳房新發現或未經檢查的腫瘤，都應該儘快找腫瘤科或乳房專科醫師做進一步的檢查。初步的檢查包括身體檢查（也就是醫師的觸診），以及乳房超音波及乳房攝影，必要時則須做細針抽取細胞學檢查來判定。乳房腫瘤只有小於十分之一的機會是乳癌，但早期確認、早期治療，效果最好。至於乳房疼痛和乳癌並無一定的關聯，並不能以乳房疼痛判定是否為乳癌，但是持續的疼痛的確應當更加注意。

乳房是一個覆蓋有皮膚的器官，所以也會長出毛髮，生長情形也有極大的個別差異，您在這方面應不必大驚小怪。

答：您好。令尊大人的病情如您所敘述為肝癌第四期病患，由於有肝門靜脈的轉移故開刀切除或栓塞治療是不合宜的，因為無法涵括所有腫瘤的區域。至於酒精或是醋酸注射治療則對超過三公分、數目多於3顆的腫瘤治療效果欠佳。RFA（熱射頻）治療對肝門靜脈栓塞部分效果也不好，至於光子刀治療為放射線治療的一種，是否對令尊疾病狀況有較好的效果要與令尊大人的主治醫師討論。若上述治療皆無很好的方法，則只能考量化學治療，目前為止化學治療（UFUR為口服化學藥物）包括血管增生抑制劑，對肝癌第四期的治療效果皆有限。

一、引發噁心之因素：
1、常是多種原因同時存在，需要作詳細的評估，故請家屬協助紀錄病史資料，以確定出所有可能因子，才能對症下藥。
2、迷走神經受刺激如：腹脹、肝腫大、腸胃黏膜興奮(藥物、酒精、感染、化
學治療)、生殖泌尿器受刺激、縱隔腔疾病。
3、延腦直接受刺激如：癌細胞轉移至腦部致顱內壓增加、頭頸部放射線治療
後、腦幹的轉移。
4、嘔吐中樞(CTZ)受刺激如：特定藥物、細菌毒素、電解質不平衡。
5、中耳、內耳受刺激如：感染、移動(動暈症)、耳毒性藥物、局部腫瘤。
6、神經中樞受刺激如：焦慮、發燒、情感波動。
7、口腔異味引發不適、口腔感染。

二、噁心嘔吐時家屬該注意些什麼？
1、協助病患採側臥防嗆到。
2、記下噁心嘔吐的時間。
3、紀錄嘔吐物的量、特性，並告知護理人員。
4、回想噁心嘔吐是否同時發生，及可能誘發的因子。
5、陪伴病患給予支持。
6、口腔護理。

三、緩解噁心嘔吐的可能方式：
l、休息；暫停進食:若因腸胃道出血或阻塞症狀時(如，一吃就吐)，可能需休息幾餐，等發炎狀況減緩後再進食。
2、口腔清潔。
3、使用治療性及預防性藥物。
4、鼓勵說出心中之擔心及害怕。
5、少量多餐:避免太甜、油膩食物。
6、進食後，採坐姿休息，若立刻平躺，易引發食物自胃逆流至食道及嗯逆現象
7、注意進食及水分攝取情形、因會影響電解質之平衡。
8、古典音樂或病患喜愛的音樂，可放鬆精神。
9、鬆弛性芳香精油，可嘗試使用。
10、分散注意力法，如聊天、安排病患喜歡作的事，使忘卻噁心的痛苦。

以前我們的實驗報告中，認為攝食類黃酮素(flavonol)可以減少乳癌的發生，但並沒有流行病學的資料，所以在1991年美國波士頓哈佛大學的Adebamowo博士他曾經利用婦女健康研究的資料，篩檢了90,630位女性民眾，發現在八年的追蹤之中，有710人得到了侵犯性乳癌，於是他們調查是否飲食與乳癌有關係。其中發現到有一項就是類黃酮素的攝取跟乳癌的發生率並沒有關係，類黃酮素包括山茶酚 (kaempferol) 以及 檞皮酮(quercetin)，並沒有減少乳癌的發生。另外，他也發現攝取類黃酮素含量豐富的食物也和乳癌的發生率沒有關係，但是他們注意到攝取大豆和扁豆(lentil)一個禮拜兩次的話，至少可以減少24%乳癌的發生率，跟一個月攝取少於一次的女性相比的話在統計上有顯著的意義，所以攝取大豆和扁豆(lentil)確實可以真的減少乳癌的發生。

在過去的幾篇報導中有提過，21世紀的癌症治療中，「標靶治療」已經成為很重要的角色，這篇文章進一步的證實。

Bevacizumab（Avastin），在過去實驗中證明了它與化學藥物合併使用可以用來治療大腸直腸癌，在最近的研究報導也提到，可以延長肺癌病人的存活率。此外，這篇報導確認，Avastin與化學藥物Paclitaxel合用可以減少轉移性乳癌以及復發性乳癌的惡化。

這篇是由美國國家癌症中心所做的研究報告，團隊是用Avastin去作為抗癌治療，這個藥是一種單株抗體用來抑制血管上皮生長因子的標靶治療，這個研究是美國Miller醫師在國家癌症中心所提出的報告，他們將722個女性復發或是轉移性的乳癌病人（以前沒有治療過的病人）給予Avastin加上Paclitaxel，這個研究的期中報告證實增加了病人的存活期。

因為這個研究報告尚未完成，雖然只是一個期中報告，美國的食品管理局也開始重視這個藥是否真的對乳癌的病患有用，希望可以早期上市，造福病患。

一、 研究背景與目的
自體免疫淋巴增生症候群(autoimmune lymphoproliferative syndrome, ALPS)是一種兒童的罕見疾病，其特徵是脾臟腫大、廣泛性淋巴結病變，以及其自體免疫方面的表徵：特殊的CD3+CD4-CD8- T細胞的聚集，同時血液中會出現有α/β T細胞接受器。有時病患會發展出惡性腫瘤，包括Hodgkin氏及非Hodgkin氏淋巴癌等。造成這個症候群的基因缺陷在於大部分這樣的病患都有Fas基因的突變。
Fas（亦稱為Apo-1或CD95）隸屬於腫瘤壞死因子(tumor necrosis factors)與神經生長因子接受器(nerve growth factor receptors)的一員，在接受Fas相關分子（即FasL）的刺激後，會誘導淋巴球的凋亡(apoptosis)。而Fas-FasL系統即維持了淋巴球的血液穩定：若Fas或FasL基因遭受突變而失去功用，則會導致淋巴球的生長聚集，其表現即為自體免疫淋巴增生症候群(ALPS)。
大部分罹患自體免疫淋巴增生症候群(ALPS)的病人都起因於Fas基因的突變，他們被歸類為「Ia型自體免疫淋巴增生症候群(ALPS type Ia)」；其他尚包括：在FasL的突變（為第Ib型自體免疫淋巴增生症候群(ALPS type Ib)），以及在caspase 10的突變（為第II型自體免疫淋巴增生症候群(ALPS type II)）等。
少數罹患自體免疫淋巴增生症候群(ALPS)的病人被認為是體染色體隱性遺傳，他們體染色體上的一對Fas基因座均有突變。異型合子Fas突變造成的自體免疫淋巴增生症候群(ALPS)是由何種型式遺傳而來仍未有定論，因為有些異型合子的帶因者(carrier)並沒有症狀的表現，造成這樣遺傳型式的差異可能是因為仍有其他基因的突變未被發現。
自體免疫淋巴增生症候群(ALPS)患者發展成淋巴癌的致病機轉仍未明。Fas媒介的細胞凋亡機制若有所缺陷，可能會防礙體內防止B細胞腫瘤的機制，而免疫監控的不足也可能是原因之一。就此而言，perforin-granzyme路徑的完整性就顯得重要了。Perforin是一種形成細胞孔洞的(pore-forming)分子，平常貯存於毒殺性淋巴細胞的細胞顆粒內，在其扮演毒殺性的角色中有重要的地位，它被認為是T細胞與自然殺手細胞對抗病毒感染以及腫瘤的重要媒介之一。事實上，若老鼠的perforin有缺陷，牠們淋巴癌的發生率也確實較高。在這裡我們報告一個臨床個案，是一位罹患自體免疫淋巴增生症候群(ALPS)的病患，體內有Fas基因以及perforin基因(Prf1)的突變，且其後發展出非Hodgkin氏淋巴癌。

二、 個案報告
病患是一位27歲男性，其臨床表現有大量的頸部淋巴結病變。在他3歲時即被發現有脾臟腫大的情形，4年後，其腸繫膜淋巴結病變造成了腸道阻塞，同時嚴重的血小板數目減少也使他必須接受脾臟切除治療。在他18歲時，他被診斷有慢性C型肝炎感染，在經過干擾素(interferon alfa)治療後仍有病毒血症(viremia)的情形。在他25歲時，因為淋巴結的病變而接受頸部淋巴結切片檢查，檢查結果顯示為反應性的濾泡性增生(reactive follicular hyperplasia)，同時他的骨髓切片檢查也沒有顯示任何惡性腫瘤的情形。他被診斷為「自體免疫淋巴增生症候群(ALPS)」，並以手術摘除了頸部淋巴結。2年後，頸部淋巴結病變復發，且病患有發燒、體重減輕、身體發癢的情形，淋巴結切片檢查診斷為多T細胞型(T-cell-rich)、多組織球型(histiocyte-rich)、瀰漫性大型B細胞淋巴癌（根據WHO分類）。其腫瘤分期顯示有多處的腫瘤轉移，包括肝臟與骨髓。經過2個療程的doxorubicin、prednisone、vincristine與2個療程的dexamethasone、cytarabine、cisplatin後，因為病患的肝臟功能變差，使他無法再繼續行化學治療。之後，病人因進行性的淋巴癌而死亡。

三、 病例報告
本病患同時患有自體免疫淋巴增生症候群(ALPS)與非Hodgkin氏淋巴癌，他的體染色體有Fas與Prf1的異型合子突變，這2個基因均位於第10對染色體上。他的Fas基因突變遺傳自他的健康父親，同樣的基因突變也在他另一位健康的兄弟上身發現，而Prf1基因突變則在他的健康母親上身發現。
這位病患被診斷為自體免疫淋巴增生症候群(ALPS)乃是基於美國國家衛生研究院的3項準則：慢性非惡性淋巴系列細胞的聚集、血液中雙陰性且帶有α/β+受器的T細胞數量上升（即CD3+CD4-CD8- T細胞，在正常人數量約為CD3+ T細胞的2%，病患則高達32%），以及試管內的Fas媒介細胞凋亡(apoptosis)試驗有所缺陷。病人的Fas基因座上的intron 7有一個新的點突變（原本的G突變成A），使得exon 7被忽略過，同時exon 8造成了frame shift效應，這個frame shift效應使得exon 8新出現了一個停止訊號(stop codon)。這個突變造成的蛋白質將會使Fas的「死亡區域(death domain)」失去，此區域掌管著誘導細胞凋亡的訊息。因此，本病例被歸類為「Ia型自體免疫淋巴增生症候群(ALPS type Ia)」。同樣的Fas基因突變也在他的父親與兄弟體內發現，但卻無自體免疫淋巴增生症候群(ALPS)的表現，不過他們的淋巴球在體外試驗中，仍呈現Fas媒介細胞凋亡的功能缺失，這樣的情形在其他案例也曾被報告過。
本病例的淋巴癌病程尤其迅速，因此我們嘗試再找出是否有Fas基因以外的基因突變，根據過去我們研究經驗，Prf1基因是可能標的之一。本病例中，Prf1基因在exon 3有一個點突變，使原本的asparagine變為serine（在第252個基因點），而這個突變將會妨礙細胞孔洞的形成。同樣的突變亦在本病例的健康母親身上發現。之前也曾有一篇病例報告，有一位罹患家族性嗜血性淋巴組織球血症(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis)的病人，與本病例有相同的異型合子Prf1基因突變。這個罹患家族性嗜血性淋巴組織球血症(familial hemophagocytic lymphohistiocytosis)的病人，其細胞毒殺活性減低，且perforin濃度大幅下降，這暗示了或許有另一個突變會同時影響到perforin的表現。
本病例最後發展出非Hodgkin氏淋巴癌，也可佐證：自體免疫淋巴增生症候群(ALPS)的病人若同時合併有Fas基因及基因Prf1突變者，將有更高的機率罹患淋巴癌。
本病例（以及其他曾被報告過罹患自體免疫淋巴增生症候群(ALPS)合併有淋巴癌的病例），體內都帶有突變使得Fas基因的「死亡區域(death domain)」部分被改變，這個改變使Fas媒介細胞凋亡的機制缺陷，且具有高度遺傳性，同時也會伴隨有較嚴重的症狀。

四、 結論
我們認為，在本病例同時表現自體免疫淋巴增生症候群(ALPS)與淋巴癌，乃是因為Fas與Prf1基因均有突變而造成的累加效應。Perforin基因突變可能是使罹患自體免疫淋巴增生症候群(ALPS)病患發展成淋巴癌的外加因素之一，或者也許仍有其他未明的因素存在。若Fas媒介細胞凋亡的機制有所缺陷，將會使淋巴球的存活增長，使其變性的機會大增；而Fas媒介毒殺效應以及顆粒-外吐(granule-exocytosis)路徑有所缺陷，將使免疫監測變性細胞的功能缺損。這樣的假設也符合目前發現的證據：在lpr與gld基因突變的老鼠中，免疫監測可以預防單株B細胞形成淋巴癌的過程。