被忽略的癌症患者高自殺風險（一）：哪種癌症自殺風險比較高？

保羅

2023 三月 02

1. 台灣癌症患者的自殺風險是否過高?
2023年中山醫科大學附屬醫院Kuo醫師分析2010 年至 2019 年期間，台灣頭頸癌患者和其他癌症患者與一般人群相比的自殺風險，並發表於「情感障礙雜誌 (Journal of Affective Disorders)」。結果發現，與非癌症組相比，頭頸癌組的自殺死亡風險高出3.89倍，遠高於其他癌症組的1.86倍 . 頭頸癌僅只有台灣第七高的全因死亡率風險，卻具有第二高的自殺死亡風險。從這一篇論文我們也推算出台灣的癌症患者的整體自殺風險，是一般人群的2.54倍。
事實上，在2017年台大公衛學院陳為堅教授和研究人員分析1985年至2009年全國癌症登記檔案資料庫，已經報告台灣整體癌症患者自殺的風險是一般人群的2.47倍，並且發表在「心理-腫瘤學(Psycho ‐ Oncology)」期刊上。

再來看看美國，美國埃默里大學羅林斯公共衛生學院 Hu博士 和美國癌症學會監測與健康研究主任Han博士，在2023年發表於「美國醫學會雜誌(JAMA)」的一項針對 2000 年到 2016 年間、來自 43 個州16,771,397 名癌症患者的心理健康資料分析，結果顯示在那段時間裡，將近 20,800 名癌症患者死於自殺，也顯示2000 年的自殺標準化死亡率(SMR)是一般人的1.67，到2016年降低到1.16倍。

又，2022年德國海德堡醫院Seliger醫學博士及其同事，進行一項包含美國、歐洲、澳大利亞和亞洲  2240 萬癌症患者的 28 項研究統合分析中，研究小組根據癌症預後、階段、地理區域和診斷後的時間等因素評估了自殺死亡的風險，在2022年發表於學術界頂尖雜誌「自然醫學」上。結果發現癌症患者的自殺風險幾乎是普通人群的兩倍，其中7項研究的綜合分析顯示美國癌症患者的自殺死亡率，與美國一般人群相比，風險較高，從1.52到4.74倍，平均是2.77倍。

台灣的癌症患者的自殺死亡率雖然略低於美國，但是近年來的自殺死亡率不減反增，這是不可忽視的問題！

2. 哪一種癌症自殺死亡率最高呢？
癌症治療的難、易和癌症的晚、末期，以及生活品質障礙的癌症患者，會影響到患者的自殺意念。

2017年台大公衛學院陳為堅教授的研究分析中也發現，以頭頸癌自殺風險最高，是一般人群的5.14倍，其次是食道癌，4.41倍；再次是肺癌、鼻咽癌、胰臟癌以及肝癌分別為4.00、3.80、3.45和2.92倍。2023年，中山醫科大學附屬醫院Kuo醫師分析資料顯示，食道癌自殺風險最高，是一般人群的4.35倍，其次是頭頸癌，3.89倍；再次是胰臟癌、乳癌、胃癌以及肺癌分別為3.07、2.69、2.40和2.21倍。癌症類型與自殺死亡風險的關係隨著時間以及治療的難易而變動的。最明顯的例子就是肺癌，標靶治療以及免疫治療的發展改變了肺癌的存活率。

美國埃默里大學羅林斯公共衛生學院 Hu博士的報告也顯示，在被診斷為癌症的個體中，在診斷後的前2年，預後不良和症狀負擔高的癌症，包括食道癌、口腔和咽部、胃癌、大腦和其他神經系統癌、肺和支氣管癌以及胰腺癌，分別增加了2.13、2.07、1.70、1.38、1.31和1.27倍的自殺風險。在診斷後 2 年或更長時間的隨訪中，患有長期生活品質障礙的癌症患者，如口腔癌和咽癌患者的自殺風險仍然最高，是一般普通人的1.51倍，其次是白血病，1.49倍；女性乳癌，1.24倍；子宮癌，1.17倍和膀胱癌，1.13倍。
--德國Seliger醫學博士的統合分析發現，已知5年存活率超過90%，例如甲狀腺癌、非轉移性黑色素瘤和非黑色素瘤皮膚癌、攝護腺癌和睾丸癌的自殺率最低，癌症患者的自殺死亡率只增加了50%。 

然而，對於5年存活率低於50%的預後不良癌症，包括肝癌和膽道系統癌、胃癌、頭頸癌、中樞神經系統癌、胰腺癌和食道癌以及間皮瘤，自殺死亡率最高，分別是3.13、2.42、2.87、3.15、3.14、6.42、6.01及13.07，平均約高出3.53 倍。

3. 癌症患者自殺的死亡風險是否與診斷後的時間推移有關？
台大公衛學院陳為堅教授和研究人員分析報告顯示，被告知罹癌的第一年，受到心理、經濟壓力等影響，標準化死亡比率為一般民眾的5.5倍，自殺風險最高；在初步診斷後的第2年內為一般人群的3.43倍。

而美國Hu博士的報告，在癌症診斷後的前6個月內觀察到最高的自殺風險，是一般普通人的7.19倍，6到11個月為5.60倍，第二年是4.18倍，隨著診斷時間的推移而降低。 直到癌症診斷後5 年，該風險仍然高於一般人群，5年以後才跟一般人一樣。

2022年德國海德堡醫院Seliger醫學博士及其同事進行一項統合分析中顯示，第一年內以及第一年以後的癌症患者自殺死亡率分別為3.03和1.39，第一年風險最高。

總而言之，在診斷後的1、2年內癌症病患的自殺死亡率最高，這些研究結果顯示了在癌症診斷後和治療期間，腫瘤學家、心理腫瘤學家和專業醫療護理人員盡可能早期接觸病患，並特別關注那些具有較高自殺風險的病患。

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癌症病人的心理照護

東吳大學 心理系 王韋婷副教授

2023 二月 23

癌症帶來的壓力
罹患癌症是一場天崩地裂的心理地震，過去心理學家以『創傷』形容癌症患者的心理狀態，但現在心理學家更多的是以『憂懼』形容癌症患者的心情，沒錯！癌症對一個人的心理衝擊是很大的，回不到過去以前的那個我，還要與未來的不確定共處，就是罹癌後複雜的心情。
罹癌後的壓力是累積的，確診已經夠可怕了，手術的選擇、化療造成的副作用，就算這一連串治療都做完了，終於從醫院畢業了，回到日常生活中，也不再是以前的那個自己，要重新找到新的生活方式、新的自我定位。這裡每一個階段，患者都承受著非罹癌者難以體會的劇烈震盪。
 
心理健康影響免疫功能
研究顯示心理狀態會影響到免疫力，負向情緒太多、太頻繁，會造成壓力，而壓力會啟動壓力賀爾蒙（腎上腺素、正腎上腺素、皮質醇），長期累積的壓力賀爾蒙會透過發炎反應，降低免疫力，而這正是抗癌期間最需要的身體防禦—免疫系統。很不幸的是，不只是癌症治療在削弱我們的免疫力，我們的情緒亦會火上澆油，讓免疫力被破壞。近期話題最高，2020年刊載在<JAMA Psychiatry> JAMA精神病學期刊的研究，統整了56個研究，對象多達四千人，做出這樣的結論—心理治療可以強化免疫系統的功能！這也間接說明了壓力會影響一個人的免疫功能，減輕壓力的心理介入可以有效的保護免疫系統。
 
這並不是說所有癌症患者都要接受心理治療，我在2018年發表在<Journal of Psychosomatic Research>心身研究期刊的研究就發現，心理治療是在有必要的時候才派上用場，像是心情特別沮喪的人、罹癌後一直處在驚覺狀態、放鬆不下來的人。對於所有癌症患者，我們可以靠「安靜能繫望」的方法，減緩壓力、調適心情。
 
『安』︰安全感與生存的安頓
幫助你安頓身心安全的方法就是接受正規治療、提升醫病溝通、瞭解自己的狀況。
 
與你的醫療團對保持積極的溝通，讓他們知道你想知道的資訊、你希望參與治療決策的程度。這些會提升你對治療的信心，以及跟醫療團隊配合的意願。
 
可以從正規的管道（你的醫療團隊、正確的最新的官方資訊）獲取癌症相關資訊，讓你對自己的病情與治療方式有更好的瞭解。切忌不要道聽途說，有些癌友因為聽到別人治療後狀況不好，就不敢接受正規治療，去尋求偏方解藥，導致延誤的治療的最佳時機。因此，接收癌症相關資訊，剛剛好就好，接受適量而正確的疾病資訊，避免暴露過多雜亂不安的訊息，加深恐懼感。
 
『靜』：讓自己心情平靜穩定
善用各種紓壓方式幫助自己平靜與穩定。有許多放鬆技巧非常實用，像是深呼吸、聽音樂、泡澡、做瑜珈、冥想、寫心情日記、做自己有興趣的事，找到一些可以讓自己感覺放鬆的方式（不要只有一種），讓自己可以在『比較多』時間保持心情的放鬆。如果你有信仰，宗教儀式、禱告或念經，也是很好的方式。如果你想練習放鬆技巧，可以掃描本文所附的QRcode，一起來練習身體與心靈的放鬆技巧。
 
這並不是要你壓抑情緒，或者批評自己的脆弱，面對癌症與後續治療，負向情緒是自然的，你可能會恐懼、焦慮、擔憂、憂鬱、沮喪、生氣、自責，這些都是自然的反應，接納自己的情緒，沒有人天生知道怎麼應付罹癌的心情，因此任何時刻，我們都在學習與負向情緒共處，不要評價自己做得好不好，只問怎麼讓自己更舒坦、自在、放下。
 
還有一個很重要的事情，好好休息、睡好覺是對免疫功能最好的良藥，如果你有睡眠問題，那就積極的解決它，包含尋求專業協助。
 
『能』﹕提升自我效能感—調整想法、改變目標
心情決定於我們的想法，可是我們的腦筋都是很固執的，常常只看到事情的一面，看不到另外一面。遇到癌症這種不可控的情況，如果你的想法還是停在負面的解讀，就會讓自己心情起起伏伏，這時候用正向的眼睛去看待發生在自己身上的事，是有智慧的因應之道。多數癌症患者都很怕化學治療前的白血球指數太低，我有一個病人很特別，他說『當我又被宣判血球指數太低時，我告訴自己，這代表化療藥效發揮得很好。』因為這樣想，所以他也就坦然的接受自己不能外出、要打小白針等，很多人會很沮喪的歷程。換一個想法另有一片天，這可是難得的智慧。
 
把重心放在自己可以做好的事，特別是自己感興趣而且可以掌握的活動，讓自己內心有喜悅的感覺，並且肯定自己。如果我們都把重心放在癌症不可控的層面，像是血球指數、副作用的嚴重度、復發與否，我們就會一直感到焦慮。即使無法控制的因素很多，我們一定仍可找到可掌握的事，例如提升免疫力的飲食，配合治療。有位癌友告訴我，確診之後他被迫留職停薪，他相當沮喪，覺得自己很無能；後來想到『我何不利用這段治療期間，做我以前想做但沒有時間做的事，老天爺不就是在叫我放假嗎？』因此他找回自己對繪畫的興趣，開始學作畫，從繪畫中抒發自己的罹癌心情。也有癌友把自己的抗癌日記點滴記錄下來，用來鼓勵其他罹癌的人。這些具體明確的行動，都在幫助我們找到新的人生目標。
 
『繫』︰保持與他人的聯繫、終結孤單
拜科技所賜，就算你怕接觸感染，仍可透過遠距的聯繫方式，維持跟親朋好友的聯繫，讓他人有機會給你關心打氣，不要自己一人承受痛苦的情緒。
當然，很多癌友會擔心給家人朋友增加負擔，或擔心家中長輩會無法承受這樣的事情，因此選擇不講，隱瞞自己罹癌的事實。維持與外在的聯繫並不在於有多少人知道，而是聯繫能夠讓你安心的人，讓他們知道他們可以如何協助你，不論是物質上的需求（如，幫忙照顧小孩、交通接送）或是心靈需求（傾聽、宣洩、安慰、鼓勵、減少孤寂感），適時的讓他們知道。
 
『望』﹕灌注希望
痛苦會過去，保持著對未來的希望，規劃短期或階段性的目標，讓自己懷抱著美好心情，以渡過難關。例如，你可以期待著這個治療做完你可以做些什麼、或甚至是今天的治療做完，可以做些什麼開心的事。希望感是預測癌症預後的重要因素，灌注希望不一定要很大，一點微小的願望，都是很好的良藥。
 
研究發現以認知行為為基礎的心理治療最能有效提升免疫力，而「安靜能繫望」的方法就是基於這樣的技巧，因此你不必靠心理治療也可以透過上述方法，安頓自己的身心、提升免疫功能。當然，如果壓力或負向情緒已不堪重負，尋求專業協助可以讓你及早得到有效的幫助。要記得，身心反應是相互影響的，有好的心態面對疾病，在精神上感覺更好時，也就有更好的身體健康。
 
影響癌後生活品質的重要因素
我在2010-2012年針對300多位乳癌患者進行了兩年的心理狀況追蹤，這個研究有一項令人訝異的發現，患者的生活品質與情緒困擾跟癌症期別、手術方式、有沒有化療、有沒有賀爾蒙治療都沒有關係，這些代表癌症嚴重度或副作用程度的因素都不是決定一位乳癌患者過得好不好的因素，反而是積極正面面對癌症的態度、正向思考對乳癌患者的生活品質影響最大。這告訴我們，不管你得到哪一類乳癌、或是第幾期，心裡面的難受都是一樣的，需要面對的挑戰程度也是一樣的，重要的是，你如何面對。
 
五年後，我訪談了同樣這些乳癌患者，他們的生命故事裡面充滿了從抗癌學到的智慧有人更珍惜家人的感情；有人更知道自己不必在乎不重要的人；有人有更大的慈悲心；把自己的抗癌經驗轉為幫助別人的實際行動；有人更珍惜生活的每一天、渺小的生活小確幸，更能夠欣賞沿路的風景；有人對生命有新的看法、有更不凡的生命哲學；有人轉換了人生的道路、找到新的方向、重新排列生命中的優先順序。有人覺得自己變得更堅強、更有韌性，面對困難更有能力去解決。我們稱這些經驗為『創傷後成長』，就是在重大生命事件之後，接受了事情負面的影響，從中形成自己的正向改變，華人的古老智慧—不經一番寒徹骨，焉得梅花撲鼻香，大概就是這個意思。
健康與疾病並不是絕對的，是相對的，沒有什麼叫作『完全健康』，每個人都要學習與不聽話的身體共處，希望你也有能力讓自己心理自在、自由舒適。

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糖尿病病患的癌症死亡風險被忽略了

保羅

2023 二月 23

一直以來都認為糖尿病病患的首要任務是預防心血管疾病，但是因為病患長時間暴露在血糖和胰島素濃度升高，胰島素阻抗和慢性炎症都是潛在的致癌生物學機制。

一些文獻顯示糖尿病患者死亡的主要原因已經從心血管疾病轉變成癌症，尤其是對於一些老年人和某些癌症如胰臟癌等。然而，糖尿病引發癌症的風險往往被忽視了。
英國萊斯特大學萊斯特糖尿病研究中心 Suping Ling博士所領導的研究團隊使用「臨床實踐研究數據鏈（CPRD）」的資料庫，從1998年至2018年分析這20年間糖尿病病患心臟血管疾病及癌症的變化，最近發表在《歐洲糖尿病研究學會期刊》（Diabetologia）上。

這一項研究一共收納了137,804名受試者，根據年齡、性別、肥胖和抽菸狀況的比例，來分析全因死亡率、全癌症死亡率和癌症特異性死亡率的趨勢，平均追蹤時間是8.4年。

結果發現糖尿病病患比普通人群增加了18%癌症死亡率；從個別癌症來看，結直腸癌、胰臟癌、肝癌和子宮內膜癌等四種癌症的死亡率是普通人群中的兩倍多，而肺癌只增加了4%。

乳癌雖然也只增加了9%，但是值得注意的是罹患糖尿病的年輕女性的乳癌死亡率每年上升4.1%，因此建議可以將乳癌篩檢擴展到罹患糖尿病的年輕女性。

在死亡率變化趨勢方面，在8.4年的追蹤期內，糖尿病的所有年齡的全因死亡率都有所下降，55歲和65歲的癌症死亡率每年分別下降 1.4% 和 0.2%；但是75歲和85歲老年人的癌症死亡率平均每年分別增加1.2%和1.6%。在所有年齡的胰臟癌、肝癌和肺癌、大多數年齡的結直腸癌及較年長的攝護腺癌和子宮內膜癌的死亡率都呈現持續上升趨勢。

研究人員發現了癌症死亡率上升的影響最大的因子是體重，身體質量指數（Body Mass Index，BMI）在35以上的肥胖症者每年成長率最高，達5.8%，而BMI在25以下正常者的糖尿病病患平均只增加了 0.7%。

雖然在整個研究期間女性的癌症死亡率較低，但是女性癌症死亡率平均每年增加1.5%，而男性每年只增加1.0%。在2014年以前兩者的全癌症死亡率差距都在縮小，不過在2014年後因女性的全癌症死亡率相對的降低，而兩者的差距再度擴大。

從抽菸狀況來看，戒菸者或仍在抽菸者分別增加了0.6%和3.4%的癌症死亡率，並且呈現上升趨勢，而不抽菸者反而降低了1.4%。

總而言之，從這一項為期20年的人口研究發現癌症似乎已經超過心血管疾病，成為糖尿病成人病患死亡的主要原因，糖尿病病患癌症預防策略應該與預防心血管疾病獲得同樣程度的關注，特別是對於老年人和某些癌症，如肝癌、結直腸癌和胰臟癌等，會面臨更高的癌症死亡風險。病患應該注重身體活動、保持健康體重、適當飲食習慣、戒菸等，來預防癌症和心血管疾病。

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大腸鏡檢查到底要間隔多久？

保羅

2023 二月 23

結直腸癌是美國癌症死亡的第二大死因，也是台灣第三位，但是它也是最可以預防的癌症之一，有最有效的篩檢，像是可以檢測早期疾病的大腸鏡檢查，能夠降低結直腸癌的死亡率。

目前美國篩檢指引建議是對45至75歲的成年人進行結直腸癌篩檢，讓更多癌症在越年輕時就被診斷出來，如果篩檢結果是陰性，那在10年內不需要再進行一次篩檢。
目前是推薦每隔10年就進行一次大腸鏡檢查可以預防和早期發現結直腸癌，如果美國政府鼓勵全民篩檢，這會不會增加政府醫療負擔和成本，是否可以延長？台灣也因為健保無法負擔因此沒有進行使用大腸鏡來做篩檢。然而大腸鏡檢查結果陰性後10年或更長時間進行的結腸鏡檢查結果的證據很少，目前還不知道大腸鏡篩檢間隔是不是可以延長。

美國預防服務工作組（US Preventive Services Task Force）Douglas Owens博士和MD Anderson癌症中心胃腸道腫瘤學教授Robert Bresalier博士希望能有更多關於延長篩檢間隔的研究。

為了回答這個問題，海德堡德國癌症研究中心的Thomas Heisser和他的同事進行一項研究，收納2013年至2019年在德國120,298名65歲及以上重複接受大腸鏡篩檢受試者，其中60.1%是女性，在大腸鏡檢查陰性篩檢後≥10年評估了晚期結直腸腫瘤的發生率。並且研究結果與同時期125萬沒有罹患結直腸腫瘤的大腸鏡篩檢者進行了比較。收納的對象是平均風險成年人，沒有任何胃腸道癥狀或結腸息肉或結腸癌家族史者。這項研究發表在最近的《美國醫學會內科雜誌》（JAMA Internal Medicine）中。

在研究中發現在大腸鏡篩檢陰性10年後，女性和男性的晚期腫瘤患病率為3.6%和5.2%，女性晚期腫瘤的發生率比男性至少低40%。對75歲以下進行的重複結腸鏡篩檢的比例很低。

在14年或更長時間前大腸鏡篩檢呈陰性的病患中，女性和男性的晚期腫瘤發生率逐漸增加到4.9%和6.6%，在所有125萬沒有罹患結直腸腫瘤者的大腸鏡篩檢的腫瘤發生率分別是7.1% 和11.6%，也就是說即使晚了4年接受篩檢，晚期腫瘤的發生率還是降低了40%到50%。

因此從研究結果來看目前大腸鏡篩檢的10年篩檢間隔是安全的，對於沒有胃腸道癥狀的女性和年輕人可以延長篩檢間隔或其期間可以選擇侵入性較小的方法，像是糞便檢查就可以了。

不過這項研究沒有評估其他風險因素，例如不健康的飲食習慣、肥胖和抽菸等，這些因子可能會使癌症發生率超過年齡和性別，因此這項研究不一定適合台灣，只能作為參考，因為台灣的結直腸癌的發生年齡越來越年輕，加上不健康的飲食習慣、飲酒、抽菸等，都是會增加發生結直腸癌的因子。所以還是不要間隔10年才接受篩檢，即使是沒有任何症狀、沒有家族史者。

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糖化血色素高的非糖尿病者也會增加癌症風險

保羅

2023 二月 16

糖化血色素（HbA1c或A1C）是指血液中的葡萄糖與紅血球內的血色素結合所形成，會隨著血液中的葡萄糖濃度升高而升高。通常葡萄糖與血色素結合後就不易脫落，一直到紅血球細胞衰亡，紅血球的壽命約是3個月，因此測量HbA1c可以反映過去3個月的平均血糖濃度。HbA1c小於6.0%為血糖正常、6.0%至6.4%是糖尿病前期、等於或大於6.5%被診斷為糖尿病。
以前一些觀察性研究發現糖尿病與癌症有關，但結論並不是很一致，在2020年英國一項來自英國生物銀行和癌症登記處收納了378,253人的大型研究，探討高血糖與攝護腺癌、停經前後乳癌、結直腸和肺癌、食道癌、胃癌、胰臟癌、黑色素瘤、子宮癌、卵巢癌、腎癌、膀胱癌、中樞神經系統、非何杰金氏淋巴瘤、多發性骨髓瘤和白血病等16種癌症風險的關係。平均追蹤7.1年發現，除了胰臟癌和停經前乳癌分別增加了55%及27%的發生率，但是與停經後乳癌、肺癌及其他癌症都沒有明顯的關係。

但是在2022年一項大型前瞻性研究也是分析2006年至2010年間在英國生物銀行招募的283,257名沒有癌症的成年人卻有不同的結果。平均追蹤了11年，有2,355人罹患肺癌，臨床研究數據發現糖尿病患者的肺癌發生率增加了20%，糖尿病前期增加了37%。抗糖尿病藥物可以使糖尿病患者的肺癌發生率降低22%。

這些文獻都顯示出HbA1c與癌症的關係，雖然癌症類型都不同。但是正常或糖尿病前期病患血液中的HbA1c增加是不是會增加癌症發生是一項值得探討的問題。最近一項美國和韓國共同研究探討HbA1c在6.4%以下的糖尿病前期或非糖尿病者與癌症相關死亡風險的關係發表在「臨床醫學雜誌」上。

這是一項針對參加年度或兩年一次健康檢查的589,457名韓國人進行回溯性群組研究。將HbA1c分成五分位數，3.0至5.1%是第1級，5.2至5.3%是第2級，5.4%是第3級；5.5至5.6%是第4級，5.7至6.4%是第5級。平均追蹤了6.99年，其中有1712名癌症相關死亡。

結果發現與HbA1c較低者（第1級至第4級，HbA1c在3.0至5.6%）相比，HbA1c在5.7至6.4%（第5級）較高者所有癌症相關死亡的風險增加了19%，而且與年齡有關，小於40歲與HbA1c高低沒有關係，但是年齡大於40歲HbA1c越高會增加死亡風險。

至於HbA1c與各類型癌症的關係也發現高HbA1c（5.7-6.4%）與肺癌、結直腸癌、胰臟癌及胃癌風險增加有關，但是反而降低了肝癌的死亡風險。

在以前文獻顯示葡萄糖代謝異常與癌症相關死亡率有關，包括HbA1c在6.0%至6.4%之間的糖尿病前期也會引發癌症的風險。但是在這項研究中特別強調，即使HbA1c在5.7至5.9%的非糖尿病者中還是會增加癌症相關死亡風險，不過會因每種類型的癌症而有所不同。

所以以前很多研究都顯示含糖飲料及攝取過多的糖份會影響人們的健康是有道理的，應該盡量避免。

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低劑量免疫治療能有效抗癌嗎？

保羅

2023 二月 16

全世界每年約有1000萬人因癌症死亡中，但是將近70%發生在低收入和中等收入國家，而在低收入和中等收入國家中，只有1至3%的病患能夠能負擔得起治療晚期頭頸癌標準治療，因為治療成本相當高。

癌症治療進展已經從化學治療到標靶治療及免疫治療，能夠讓晚期癌症病患重獲新生，但是免疫治療要價高昂，每個月需要十萬到三四十萬元不等，一般人無法負擔起。
要讓更多的癌症病患接受免疫治療就必須將藥費降價，但是藥廠又因為開發成本太高無法降價，後來的生物仿製劑的藥價也還是讓人失望，因此只有從治療癌症藥物劑量上著手。

基於這個理念，印度孟買塔塔紀念醫院腫瘤醫學部Vijay Maruti Patil博士和共同研究人員只使用了標準劑量的6%，合併其他化療藥物來治療頭頸癌，來評估分析產生臨床效益是否相當於標準劑量。

這是一項隨機三期臨床試驗，共有151名晚期頭頸癌病患，在診斷時已經轉移或在先前治療後復發。隨機分配病患接受methotrexate+ celecoxib +erlotinib的「三重節拍化療」標準治療，加上有或沒有接受低劑量nivolumab治療，觀察一年後是不是能改善病患的生存。

試驗顯示接受低劑量nivolumab加「三重節拍化療」這組的病患的一年總生存率為43.4%，而單獨接受「三重節拍化療」組是16.3%，整體存活期分別為10.1個月和6.7個月，疾病無惡化存活期分別為6.6個月和4.6個月。與低劑量nivolumab合併使用可以將進展或死亡風險降低44%，而且兩組之間的不良事件發生率相似，沒有因為增加使用nivolumab而使不良反應更高。

總之，這一項研究，研究人員在治療晚期頭頸癌病患使用nivolumab每3週劑量是20毫克，遠低於美國食品和藥物管理局批准的每2周240毫克的統一劑量，劑量只有6%，由此治療費用僅為全劑量免疫治療方案費用的5%至9%。

在「三重節拍化療」中加入低劑量nivolumab後使一年後仍然存活的病患比例增加了一倍以上，在低收入至中等收入國家，接受免疫治療的機會可能有限，這項研究提供了低劑量nivolumab可能可以改善頭頸癌病患的生存率。使我們想到其他癌症免疫治療藥物是不是也可能存在許多類似調降劑量的機會，也有可能使用低劑量的免疫治療藥物合併化療可以治療其他的癌症？

美國食品藥物管理局在最初是使用體重來換算藥物的劑量，但是後來無論體重多少都固定使用同一劑量，但是東方人尤其臺灣人的體重只有美國的三分之二多一點點，如果使用美國的固定劑量標準，是不是我們多使用了30%不必要的治療劑量？

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腫瘤病人不能吃糖？是真的嗎？

臺大醫院 營養室 馮馨醇營養師

2023 二月 16

正常細胞中糖的代謝
葡萄糖是血液中最豐富的營養物質，哺乳類動物的細胞要產生能量，過程需要氧氣和葡萄糖，細胞在產能的過程中，進行有氧呼吸，把葡萄糖完全氧化成二氧化碳、水及能量，此能量為三磷酸腺苷(ATP)，是細胞內能量傳遞的「貨幣分子單位」，經歷一次完整的有氧呼吸，可以產生 32-38 個ATP。但若是在氧氣不足的狀況下，細胞僅能短暫進行無氧呼吸，產能不完全的無氧呼吸，只能讓葡萄糖產生2 個 ATP和乳酸。長時間缺乏氧氣，乳酸堆積會造成組織壞死，人類無法在沒有氧氣的狀態下存活。
腫瘤細胞中糖的代謝
德國科學家Otto Warburg 在1927 年發現，和周邊正常組織相比，腫瘤組織葡萄糖的攝取量和乳酸明顯增加。腫瘤細胞可以在缺氧的狀態下，利用無氧呼吸，讓葡萄糖產生乳酸和2 個 ATP，這樣的過程產能很低，因此需要大量使用葡萄糖來產生能量，就會造成更多乳酸代謝產物。無氧呼吸的過程比有氧呼吸快100倍，當時認為腫瘤細胞的粒線體可能有缺陷，才會採取這樣的方式產生能量，因而得出的結論是，腫瘤細胞大量增加葡萄糖吸收，要抑制腫瘤細胞，應該剝奪腫瘤細胞的能量來源，使其無法生長。進而有了腫瘤喜歡吃糖的說法，也造成許多民眾的誤解。
 
之後越來越多研究發現不同的腫瘤細胞，也可以進行有氧呼吸，部分腫瘤細胞只有在缺氧的環境下，才會利用無氧呼吸產生能量。隨著越來越多腫瘤細胞代謝過程的解密，也慢慢發現腫瘤細胞對糖的攝取和 Warburg的假設似乎不同，根據目前相關文獻在糖和腫瘤細胞的代謝，摘要如下：
(1) 腫瘤細胞的生長與糖給的多少，可能無關：較早的體外試驗研究，針對58種人類的腫瘤細胞進行培養，結果發現，腫瘤細胞的增殖速度和糖量給的多或少無關。2021年發表的相關研究也提到，葡萄糖濃度的高低和腎細胞腫瘤的生長、大小及體積都沒有關係。
(2) 糖的來源很多元：體內糖的來源，除了飲食攝取外，還可以來自糖質新生 (Gluconeogenesis)，糖質新生是從非碳水化合物 (乳酸、甘油、生糖胺基酸)，轉變成葡萄糖的過程。研究指出在腫瘤病人身上發現部分抑癌基因的缺失，可能會造成糖質新生的作用增加，也傾向增加體內葡萄糖。
(3) 腫瘤細胞可以利用多種能量：腫瘤細胞的代謝具彈性與靈活性，不同腫瘤細胞優先利用的物質不同外，癌細胞根據能獲取的營養，改變生物能量途徑，在有氧和無氧的環境都可以滿足生長的需求，腫瘤細胞可當作能量的來源包含葡萄糖、麩醯胺酸、乳酸、丙酮酸、β-羥基丁酸、乙醯乙酸、乙酸和游離脂肪酸等等。顯示腫瘤細胞很靈活的應付不同環境，利用體內各種能量來源。
 
了解了腫瘤代謝的特性後，可以清楚知道飲食中僅限制碳水化合物的攝取，對腫瘤的抑制，未必能發揮效果，目前僅在膠質瘤  和膠質母細胞瘤發現，控制碳水化合物，會增加化學治療的敏感性，是因為此腫瘤細胞的代謝高度依賴葡萄糖，而且不太會因應周邊環境改變代謝途徑，和其他腫瘤細胞的特性不同，但要控制碳水化合物到多少，仍未有定論。
 
在正常細胞的生長，葡萄糖卻是必需的營養物質，若過於嚴格限制飲食非但達不到效果，還可能造成病人營養不良，影響治療，就會大大降低病人的存活率。
 
醣類和糖類有何不同？
醣類又稱碳水化合物，包含糖類，醣類指的是10個以上的單糖組成多醣類，包含可以消化的多醣類 - 澱粉、肝醣，和不消化的多醣類–纖維。澱粉存在生活中許多物質，也是身體產生能量的重要來源，包含平常飲食的飯、麵、冬粉、米粉、芋頭、地瓜、山藥、馬鈴薯甚至栗子、南瓜等都是澱粉的食物來源，而纖維存在全穀類食物和蔬菜、水果中，水溶性纖維和非水溶性纖維，在身體中有保健和預防癌症的效果。而米字旁的糖類，一般是我們說的簡單糖，分子較小，可由舌頭嚐出甜味，也存在天然食物中，像是葡萄糖、果糖、蔗糖、乳糖等，若非存在天然食物，是由我們添加進去的糖，就是飲食中需要控制的對象，所以控糖，指的是控制簡單糖或添加糖的攝取，而非避免碳水化合物。
 
腫瘤病人飲食中的醣類與糖類攝取
飲食中醣類是身體最主要的熱量來源，根據國健署建議，醣類攝取每日應佔熱量需求的50-60 %，正在做治療的腫瘤病人，醣類也應該是身體獲得熱量的主要來源。腫瘤細胞多數都可以利用周邊現有的能量物質，進行途徑的轉換，有氧或無氧的過程都能產生能量，目前沒有大型的文獻證實，不吃碳水化合物，可以抑制腫瘤生長，反而是病友常因擔心不能吃飯、麵等食物，而造成營養不良、體重快速下降，影響治療效果才是得不償失。
飲食中的控糖對象是添加糖，包含砂糖、紅糖、黑糖、白糖，甚至是蜂蜜、楓糖等，但稍微放寬天然存在食物內的糖，如水果中的糖和牛奶中的乳糖等。國健署對添加糖的建議，為每日熱量需求的 10% 以下，以男性每日建議2000大卡，飲食的添加糖是50公克，女性每日建議1800大卡，飲食的添加糖是45公克，可以減少到每日熱量需求的 5% 以下更好。一般市售飲料、汽水、手搖飲等，全糖約含有10% 或以上的糖量，意指每日攝取2000大卡的男性，只能喝250 - 500c.c.，女性則是225 – 450c.c.，喝了飲料，就不能再吃其他含糖食物了。添加糖中更需注意果糖，研究指出果糖在代謝上更容易增加體脂肪、胰島素抗性和增加糖尿病的風險。近來高果糖玉米糖漿因為便宜、好溶解的特性，廣泛使用在飲料、糕餅中，當中的果糖含量雖與葡萄糖差異不大，但近來引發很多過量使用，危害健康相關的討論，因此應控制使用高果糖玉米糖漿的食物來源。腫瘤病人的糖攝取量和一般人的建議相同，若胃口正常，宜將添加糖攝取限制在 5% 以下較佳，特別是已有糖尿病的病人。因近年水果的甜度越來越高，建議其攝取量仍需要控制每日在2-3份為宜。表一為腫瘤病人飲食攝取份量及簡單糖的每日建議量，可以作為飲食調整的依據


表一、化療、電療、手術等治療期間腫瘤病人的飲食攝取份量

大卡 1500 1800 2000
乳品類 (240C.C.) 1 1 1
全榖雜糧類 (碗) 1.5 2 2
豆魚蛋肉類 (份) 8 9 10
蔬菜類 (半碗) 3 3 4
水果類 (8分滿碗) 2 2 2
油脂類/堅果種子類 (茶匙/湯匙) 4 4 5
添加糖5% (公克) 19 22.5 25

*豆魚蛋肉類一份 = 35公克的肉/魚 = 1顆蛋=1/2盒豆腐 = 1/3盒雞蛋豆腐 = 2湯匙肉絲/海鮮 = 2片大豆干 = 2湯匙黃豆/毛豆/黑豆 = 1片豆包 = 190c.c.豆漿

糖與癌症的發生與預防再復發
癌症在全球的發病率持續增長，目前佔全球死亡率的13%，預計未來二十年可能會增加 70 %。同時癌症也是台灣10大死因的第一名，已蟬聯榜首40年，糖與癌症的發生證實與胰腺癌有關，近期的研究證實高糖攝取，會讓胰腺細胞在基因複製、修補過程中，造成原料不足，使修補過程發生錯誤，導致基因變異，促使胰腺細胞癌化。且高果糖對胰腺細胞誘導的DNA損傷比高葡萄糖更多，因此要保護胰臟避免癌化，應避免高糖飲食。至於身體其他器官像是大腸、小腸、肝臟、肺臟、腎臟目前尚未與糖的攝取有直接的關聯。但精緻糖攝取過多，和糖尿病的罹患率有關，而糖尿病又與許多腫瘤有因果關係。若是糖尿病伴隨抽菸、喝酒、缺乏運動、體重過重、飲食不良等，罹患大腸癌、膽囊癌、肝癌、乳癌、卵巢癌的風險會顯著增加。
 
結論
腫瘤細胞適應力強大，為了應付不斷的生長，可利用多樣的營養物質，不僅只限於醣類。在配合腫瘤治療的狀況下，營養好、體重維持，證實能有效減少副作用，改善治療效果，因此在病友胃口正常能均衡飲食的情形下，應控制添糖份的攝取。正確的飲食攝取配合高蛋白，才能輔助治療，達到最佳的疾病控制。

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惡性腦瘤治療的新進展

基隆長庚 神外 陳品元主任

2023 二月 10

惡性腦瘤，主要包括兩大類。一種是從其他癌症轉移來的，這樣的病患，隨著原發性癌症，例如像肺癌、乳癌及消化道癌的發生率越來越高，而且原發部位治療效果也越來越好，所以腦部轉移的病患也越來越多。這些病患，也因為原發腫瘤在鏢靶治療及免疫治療上進步，病情常常可以獲得很好的控制。
 
另外一類的惡性腦瘤，就是原發性的腦癌，其中以膠質瘤占大宗，治療的進步在這十多年來都相當的有限，化學治療藥物因為血腦屏障及腦神經毒性的關係，只有少數藥物可以使用，標靶藥物則因原發腦癌具有多樣致癌機轉而無法發揮療效。所以目前的標準治療還是以手術切除，輔佐以放射及化學治療為主。原發腦癌的平均存活期，跟病理分子診斷有密切關係。如果是低惡性度的原發腦瘤，若可以手術全切除的話，平均存活期已可以超過14年以上，但若是最惡性的第四級膠質母細胞瘤，平均存活期目前只有接近兩年。所以隨著科技的進步，許多的新的治療策略正被積極的研發，並經過臨床試驗來驗證效果，接下來會針對幾種新的治療方向來做介紹。
腫瘤電場治療(TTF)是一種全新的治療概念，它是透過一種可攜帶型的醫療儀器及電極貼片，以非侵入性的方式，透過輸出低強度、中度頻率、產生交流變化的電場，進而干擾癌細胞進行有絲分裂的過程，讓分裂後的癌細胞擁有不成對的染色體而走向自我凋亡的結果，達到抑制癌細胞生長的目的。
 
因為正常的細胞和分裂能力旺盛的癌細胞對於不同頻率的電場有不同的反應，腫瘤電場治療就可以透過特定的頻率，來達到只影響特定種類癌細胞而達成治療效果，以第四級膠質母細胞瘤為例，最佳的治療頻率為200 kHz 的電場。不同於一般的藥物治療或放射線治療，腫瘤電場治療主要是結合了物理和生物醫學的概念來抑制癌細胞生長，不會像化療藥物一樣造成系統性的細胞毒性或是血液學相關副作用，也沒有輻射線傷害的問題。常見的不良反應多是電極貼片黏貼於頭皮上所造成的局部敏感或是發炎問題。
 
在第三期臨床試驗EF-14於新診斷病患族群中，接受腫瘤電場治療合併化療藥物(Temozolomide) 的組別比起單獨化療的組別，顯著延長中位數無疾病存活期(6.7個月vs. 4個月)，而中位整體存活期為20.9個月，比起單獨化療組為16個月也有顯著性的延長。根據此臨床試驗結果，此治療在新診斷病患的治療方式採用合併化療藥物進行維持性治療，而在復發性病患則可使用腫瘤電場治療搭配標靶治療(bevacizumab)。另外，臨床試驗結果也發現，病患每日啟動治療時間若達18小時，就可達到良好治療效果以延長整體存活期。因此，TTF已於2011及2015年分別獲得美國食品藥物管理局(FDA)核准於成人復發性及新診斷膠質母細胞瘤病患。此治療亦有列舉在美國國家癌症資訊網的建議治療指引中。目前已核准此治療的國家有美國、歐洲、日本、及中國。在台灣，TTF尚未獲得衛福部食品藥物管理署(TFDA)的核准，若要使用，需經過類似恩慈療法的專案申請。期待在不久的將來，台灣的病患能夠盡早有機會接受到此治療。

免疫治療在癌症的治療近年來有重大的突破，其中一種免疫檢查點抑制劑，因為在許多癌症，包括肺癌、黑色素癌都有顯著的治療效果，自然大家也想運用在原發性腦癌上，不過許多臨床試驗結果都不如人意。效果不佳的原因非常多，科學家認為有可能是腦癌的免疫檢查點與其他癌症不同，或是有血腦屏障的問題，或是被激活的免疫細胞的數量不足，或是功能仍不足以消滅腦癌細胞，又或是治療時間要在化療甚至開刀之前。所以免疫檢查點抑制劑目前對腦癌治療仍有待突破。
 
另一方面，免疫細胞治療由來已久，經過多年的發展，有許多不同的配方正在經過臨床試驗的驗證。其中一種較為成熟的方式，是分離萃取病患血中的免疫細胞和樹突細胞，在體外與自己的腫瘤細胞共同培養，篩選出反應最強的免疫細胞，再倍增分次打回病患體內。第一、二期臨床試驗結果，參與個案中位整體存活期可達22.9個月，而5年存活期超過15%。這樣的治療目前在台灣，已經有多家的醫院與藥廠合作開發，除了正在進行許多的臨床試驗，因臨床試驗收案條件嚴格。台灣目前也開放細胞治療申請特管辦法，可為自費治療的選項。
 
最近，也有許多人在談論嵌合抗原受體T細胞療法。CAR-T治療，是要從病患血液分離出T細胞，在實驗室接受基因工程改造，使其產生出能辨識癌症細胞的嵌合抗原受體，之後再打回病患體內去毒殺癌細胞。以B細胞急性淋巴癌為例，因為癌細胞普遍擁有單一癌症標誌CD 19，而且就在血或骨髓中，因此癌細胞幾乎無所遁形的被辨識且被消滅，治療效果非常好。
台灣衛福部食藥署於 2021 年 9 月核准首款產品上市，用於治療部分B細胞急性淋巴性白血病的兒童與青少年、及瀰漫性大B細胞淋巴瘤的成人患者。值得注意的是，其細胞激素症候群副作用的比例甚高，而且一個療程自費金額超過台幣千萬。對於惡性腦瘤，目前開發出的嵌合抗原受體都只能辨識部分癌細胞，加上腦癌是實體腫瘤，腫瘤微環境遠比血液複雜，所以目前科學家還在積極研發突破。
 
另外，也有人嘗試使用病毒結合基因治療來治療腦癌。這個做法是利用病毒作為載體，攜帶化療藥物前驅物轉化酶的基因或是其他所謂自殺基因，來感染腫瘤細胞，使其製造對自己不利甚至有毒的蛋白質，有點像特洛伊木馬，進入腫瘤的內部以進行破壞。最近被寄予厚望的tocagen 511，臨床前的試驗都非常順利，在一、二期人體臨床試驗中，也確實證明其安全性及有效進入腫瘤細胞，但是在最後第三期臨床試驗，還是沒有證實比對照組有效。目前還有許多不同的溶瘤病毒被開發出來，可以感染腫瘤細胞，讓其凋亡，但多數都還在初步試驗階段，所以這個方向也有待突破。
 
在開刀中植入化療藥錠作為局部化療的一種方式，也行之有年，最有名的是格立得植入藥錠，其主要的作用是在切除邊界緩慢釋放化療藥物，期能毒殺殘存腫瘤細胞，但是它對病患存活率的增加效果不是非常顯著，推測需要克服的困難是，藥物在局部釋放的速度是否夠持續，擴散的範圍是否能包括到漫延出去的腫瘤細胞，錠片是否能均勻覆蓋及伏貼腦組織。目前在台灣，有團隊開發承載中藥萃取物的錠片進行臨床實驗，期待能增加療效。
還有一些團隊，開發出影像導航的聚焦超音波系統，利用特定波長及頻率的超音波，震動同時打入血中的微氣泡佐劑，可以暫時打開特定區域的血腦屏障，增加藥物或抗體藥進入腦部病灶的濃度，甚至能微調腫瘤微環境中免疫細胞的比例，強化腦瘤治療的效果。目前國內外有數個臨床試驗針對復發腦癌或轉移腦癌正在進行，結果令人期待。
 
有許多病患，一開始會擔心治療的副作用，然而懼怕的結果往往是錯失了治療的先機。有經驗的醫療團隊也會充分說明並給予配套預防措施或治療。也有一些病患擔心加入臨床試驗會變白老鼠，但臨床試驗都有嚴格的篩選條件，能進入臨床試驗反而代表病患狀況較佳，會獲得更密切的照護及額外治療效果的機會，而且不需額外花費，真的是有試有希望。至於特管辦法的細胞治療，效果因人而異，沒有辦法在治療前就預測效果如何，而且通常需要不低的經費，最好是醫療團隊與病患及家屬要充分討論與溝通。
 
惡性腦瘤治療不容易，早期發現，早期治療，晚期發現，積極治療仍是最佳策略。如果能接受完整的標準治療，多管齊下，在輔助以適合的臨床試驗，必定可以爭取最佳的治療效果。

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晚期癌症病患是選擇生活品質還是延長壽命重要？

保羅

2023 二月 10

有效的醫病之間溝通具有挑戰性，在2011年一項對276名侵襲性肺癌病患評估包括醫病之間關於疾病和治療、患者需求及偏好和照護目標的溝通主題等的問卷調查，結果發現大部分病患都說他們與醫生「根本沒有」或「一點點」就這些主題進行溝通交流。

對於惰性、慢性、可以長期存活但無法治癒的疾病，如平均存活期長達9.3年、但生活品質和功能狀態往往較差的轉移性神經內分泌腫瘤，需要長期治療來控制症狀或減緩腫瘤進展的病患需求是什麼呢？追求的是生活品質或延長壽命？
美國最大癌症研究和治療機構之一「希望之城」醫院的Daneng Li博士和他的團隊進行評估了神經內分泌病患對生活品質、態度、疾病預後、治療認知的偏好及健康研究的結果，發表在《國家綜合癌症網路雜誌》（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）上。神經內分泌腫瘤是一種由內分泌系統與神經系統的細胞所形成的罕見腫瘤，蘋果公司創辦人賈伯斯也是罹患這種疾病。

研究使用「健康結果工具」、「態度量表」、「現在與未來的工具」、「預後和治療感知問卷」等四種不同的調查方法來評估成年病患的治療目標、感受和偏好。

結果發現在評估包括生存、功能/獨立、無疼痛、無症狀等四項結果重要性的「健康結果工具」上，年輕和老年病患組都認為保持目前進行日常活動的獨立性能力是最有價值的，各佔46.7%，其次是無論其總體健康情況如何，盡可能延長生存，分別佔了36.7%和23.3%；第三是減輕或消除疼痛，年輕和老年病患組各為16.7%和6.7%，接著是消除頭暈、呼吸急促和/或疲勞的癥狀，分別為0% 和23.3%。

在確定患者同意與健康結果相關程度的「態度量表」上，病患一直重視生活品質而不是生存率，有85%的病患認為寧願活得更短也不願失去思考能力；66.7%表示寧願活得更短，也不願失去照顧自己的能力；只有36.7%的病患認為無論生活品質如何，更重視有更長的生存期。

以「現在與未來的工具」評估現在與1年和5年後的生活品質相對重要性，進行分析發現93.3%病患都表示現在願意接受更多的就醫、治療副作用及飲食限制，希望未來能有以更好的生活品質。


在確定患者希望接收有關其疾病和治療的資訊及自我報告健康情況的「預後和治療感知問卷」中，只有30.0%的患者表示盡可能延長壽命，26.7%表示主要目標是治癒。在醫病關係上，只有51.7%病患認為與腫瘤科醫生的主要治療目標是一致的。

神經內分泌腫瘤病患預期壽命可能比侵襲性腫瘤者還要長很多，參與這項研究的大多數神經內分泌腫瘤病患都認為，與延長生命作為主要治療目標相比，更要優先考慮生活品質，像是保持獨立性和認知，重視減輕症狀或疼痛、疲勞或缺乏功能。但是，將近一半的病患經常覺得他們的醫生沒有討論他們的優先事項。這種情況可能不只在神經內分泌腫瘤，病患和醫生之間對於治療目標差異是一個更普遍的現象，也是醫師將來必須重視的課題。

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改變生活方式可以降低結直腸癌的風險嗎？

保羅

2023 二月 10

結直腸癌最大危險因子是遺傳，一般人罹患結直腸癌的風險約為5%，有結直腸癌家族史的約佔20%，因此如果家族中父母、兄弟姐妹罹患結直腸癌，這種風險會增加。

根據美國范德比爾特大學在2021年發表在《美國臨床營養學雜誌》上的研究顯示，遺傳風險高且生活方式不健康的人被診斷罹患結直腸癌的可能性是遺傳風險低且生活方式健康者的3倍以上。不過可以利用健康的生活方式來預防這種結直腸癌，可以降低將近40%風險，然而在遺傳風險較低者中比較不明顯，只有約25%。
什麼樣的生活方式可以降低患結腸癌的風險呢？一些文獻顯示增加身體活動、保持健康體重、限制飲酒和避免抽菸都能降低結直腸癌風險。根據美國國家癌症研究所的資料，大部分身體活躍成年人可以降低結腸癌24%風險，即使是適度活動也是有益的。

問題是最好在幾歲時就要改變生活方式呢？像是到60多歲時才來改變生活方式可能為時已晚。

挪威癌症登記處研究員Botteri博士及其研究人員使用了歐洲癌症和營養前瞻性調查（EPIC）的大型研究的資料。

研究了包含了西歐10個國家23個醫學中心共295,865名受試者的問卷調查，年齡在35至70歲之間，調查了生活方式改變對結直腸癌風險的影響。

他們收集了這些受試者的抽菸狀況、飲酒量、體重指數和身體活動等四項生活方式因素，並創建了一個「健康生活方式指數」（HLI），將四項生活方式進行評分，每一項得分在0到4之間，最高分是16分，其中得分較高者就代表有更健康的生活方式。他們將受試者根據HLI分數分為三類：生活方式最不健康的人（HLI 分數小於或者等於9分）、保持健康生活方式的人（HLI分數10〜11分）和生活方式最健康的人（HLI分數大於 11分）。

這項指數分數用來估計健康生活方式指數變化與結直腸癌風險之間的關係，這些調查用間隔約6年的2個時間點進行分析，平均追蹤時間為7.8年，探討在短短6年之中要是改變生活方式會不會影響結直腸癌的風險。
在第二次調查完成後的八年內，有2,799名受試者罹患結直腸癌，其中剛開始生活最健康者（HLI分數大於11分），但在第二次調查時生活方式惡化成最不健康（HLI分數小於或者等於9分），與保持健康生活方式者相比（HLI分數10〜11分），之後罹患結直腸癌的風險增加了34%。

那些開始是從最不健康者，但在第二次調查時最終成為最健康者，罹患結直腸癌風險降低了23%，也就是改變生活方式會影響結直腸癌的風險。

研究也發現，在第一次和第二次調查間，只是將生活方式改善一分就會對結直腸癌風險產生影響，如少喝一點酒或增加一些身體活動就可以增加1分，每增加一分HLI分數相當於結直腸癌風險降低了3%。

值得注意的是，以往的一些研究顯示，與中年晚期（大於50 歲）發生的生活方式（BMI、身體活動、吸煙、飲酒）變化相比，在20至50歲中年早期生活方式改變與結直腸癌風險的關係度更高，但是在這項研究中並沒有發現這種關係，年齡並不是一個主要因素，所以即使是60歲，馬上改變生活方式還是可以降低結直腸癌風險。

從這項研究顯示生活方式會影響結直腸癌風險，只要改變生活方式可以降低結直腸癌風險，改變生活方式就要從現在起，不論幾歲，這項研究具有重要意義。

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癌症病患配偶面臨精神異常的風險常被被忽略

保羅

2023 二月 03

談「癌」變色，癌症對病患來說是一種困難且往往令人恐懼的經歷，對於支持病人的配偶來說也是如此。雖然大家都關注癌症病患的精神狀態，卻常忽略了配偶因為照護而壓力增加，因而產生的心理健康的問題。

癌症病患的配偶是否會增加罹患精神異常的風險呢？有研究指出癌症病患的配偶罹患憂鬱症、焦慮症和其他精神異常的風險比沒有癌症者的配偶更高，但因為收納的受試者人數有限，也很少有針對這一群體的大型研究。
瑞典斯德哥爾摩卡羅林斯卡學院Kejia Hu博士及研究人員在一項大型的群體研究中從2021年5月至 2022年1月分析了丹麥和瑞典的546,321名癌症病患的配偶與2,731,574名沒有癌症者配偶中發生精神異常的風險，並加以比較。，在兩組配偶中，受試者女性佔54%，平均年齡為60歲，有超過三分之二的癌症病患是丹麥居民，在2000年之後。其研究發表在著名的學術雜誌JAMA期刊上。

研究結果發現藥物濫用、憂鬱症、焦慮症和壓力相關障礙是癌症病患配偶中最常見的精神異常。在追蹤期間中有6.9%癌症病患的配偶罹患精神異常，而沒有癌症者的配偶是5.6%，在統計學上具有顯著差異。

在診斷後的第一年，增加了30%首次發病的精神障礙風險，特別是憂鬱症和壓力相關疾病，分別增加了38%和104 %；藥物濫用和焦慮也分別增加19%和6%。   

在長達約8年的追蹤期間中，增加了14%首發性精神異常的風險。藥物濫用、憂鬱症、焦慮和壓力相關疾病分別增加了20%、16%、7%和25%。在被診斷為預後不良的癌症病患的配偶明顯增加發生首發性精神異常風險，以食道癌、肺癌、胰腺癌及肝癌或膽道癌風險增加最多，分別增加了52%、45%、41%和40%。晚期及病患在追蹤期間死亡的配偶更容易罹患精神異常，風險分別增加了31% 和29 %。

而在已經有精神異常傾向的配偶中，罹患精神異常的風險增加了23%，在40歲至80歲的配偶風險更大。

研究也發現，癌症病患的男性配偶可能是精神異常的高風險族群，特別是在病患死亡後，可能歸因於男性比較容易引發精神異常，在社會扮演的角色和情感支援來源不同，以及男性通常可能比女性對照護和應對喪親之痛的準備不足。

這項研究結果顯示醫療保健專業人員和整個社會對病患及其配偶的脆弱性認識的重要性，而醫療保健系統應該考慮將治療從以病患為中心轉變為以家庭為中心，才能預防癌症病患配偶的潛在精神疾病。

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超加工食品可能會加速認知能力下降

保羅

2023 二月 03

超加工食品和飲料產品是指加入含有穩定劑和防腐劑等成分的工業配方的食品，包括巧克力、糖果、霜淇淋、餅乾、糕點、蛋糕、批薩和速食等食品。通常這些超加工「即食」食品的營養都不足。超加工食品在美國很常見，根據統計美國有73%的食品是超加工食品，而台灣因為近年來各式商業廣告的推播，越來越多民眾會購買超加工食品，導致過度消費。

根據一些文獻顯示吃太多超加工食品會使心臟代謝風險狀況更差，還會增加心血管疾病、腦血管疾病、憂鬱症和全因死亡率的風險增，但是對於吃超加工食品會不會使認知能力下降呢？因為認知能力下降可能是老人失智症的前兆。
最近巴西聖保羅大學醫學院的共同研究員Natalia Goncalves和研究團隊在「巴西成人健康縱向研究」中調查消費超加工食品與認知能力下降之間的關係，這項研究成果在2022年12月發表於《美國醫學會神經病學》雜誌上。

這是一項多中心前瞻性群體研究，從2008年到2017年在巴西6個城市招募了35至74歲10,775名男、女性公務員，平均年齡為51.6歲，其中54.6%是女性，53.1%是白人，56.6%至少擁有大學學位。研究人員每隔4年，共進行3次，收集了這些受試者資料進行分析。

在研究開始時，受試者完成了食物頻率問卷，並且在研究的設定時間點，受試者完成了單詞回憶、識別和流利程度的認知能力測試。將受試者根據超加工食品消費從低到高分成四組，使用標準化的測試來評估認知表現。

在8年的追蹤時間內，比起最低超加工食品消費組（超加工食品消費量佔每日卡路里不到20%），其他三組攝取超加工食品佔每日卡路里超過20%者的整體認知能力下降速度加快了28%，執行功能下降速度加快了25%。而且與59歲以上的成年人相比，在35至59歲的成年人中更明顯。

執行功能是與計劃和執行目標的能力有關，而整體認知是測試的所有認知領域的組合，包括執行功能、語言流利度和記憶力，因此認知功能的下降可能會干擾日常生活。

總之，雖然這項大型觀察性研究存在一些限制，但是研究結果顯示少吃超加工食品，特別是中年人，可能可以防止認知能力下降。

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惡性腦瘤的標靶治療

臺北榮總 輸血醫學科 劉峻宇主任

2023 元月 27

膠質瘤是成人腦腫瘤中最常見的類型，大約佔惡性腦腫瘤的80%左右。它們來自大腦的神經膠質細胞，這些細胞可再被細分為星形膠質細胞、室管膜細胞和寡樹突膠細胞，而這些腦瘤細胞的惡性程度(細胞分化的程度, 生長的速度)可細分為一到四級，惡性度跟腦癌的治療預後有關，惡性度越高越容易復發，存活期就越短。傳統的腫瘤科學研究發現腦癌細胞有一些特定的基因變化，可以將這些腦癌用生物分型方式概略的分類，這些分類往往可以透露出一些疾病的預後評估，但是對於治療的策略選擇幫助有限, 疾病復發後多半用傳統化療救援，效果不盡理想。而現代癌症分子醫學技術發達以後，利用先進包括次世代癌症基因定序的檢測方式也慢慢揭露出腦癌的多樣面貌，帶出一些可能可以用標靶藥物治療的腦癌基因變異。
雖然標靶治療有其吸引人之處，但截至目前為止的大型臨床試驗結果都不如預期，雖然有些標靶藥物確實能縮小腦部腫瘤，但效果持續性不夠久，大多在3到6個月間就可能出現抗藥性導致標靶藥物失效，因此目前在醫學治療準則上並未廣泛推薦小分子標靶藥物治療，除了在少數特定基因變異的低惡性度的腦瘤(膠質細胞瘤)臨床療效數據較為充分，可推薦特定的小分子標靶藥物用於帶有特殊的基因突變的特定腦癌。
 
現今的抗腦癌標靶藥物︰抗血管新生藥物
癌思停是阻斷一種稱為「血管內皮生長因子」(VEGF)的蛋白質的單株抗體。腦癌細胞製造過多的血管內皮生長因子。促使腫瘤內有新血管的生長，滋養腫瘤的生長。注射癌思停單株抗體可以阻斷血管內皮生長因子的作用，打斷腫瘤的血液供應而阻止腫瘤生長。台灣健保目前可給付癌思停用於治療「曾接受標準放射線治療且含temozolomide [帝盟多®膠囊 (Temodal®)]在內之化學藥物治療失敗之多型性神經膠母細胞瘤復發之成人患者。」
Regorafenib（癌瑞格）是一個小分子口服藥物, 也是針對血管新生的多標靶抑制劑，有一項名為「REGOMA」的第二期臨床試驗的結果支持它對於復發性膠質母細胞瘤的初步效果，整體存活比接受傳統口服化療的患者多了約2個月（中位存活期為7.4個月vs. 5.6個月），不過仍須第三期臨床試驗的驗證。
 
腦癌基因變異
現今腦瘤病理分型已逐漸與基因變異相互搭配，除了作為更好的預後預測及分類，也有助於尋找新的治療方式或標靶。圖1為顯示2022年美國國家癌症資訊網指引針對膠質腦細胞瘤的腦癌病理及基因變異的整理。但這些基因變異並非都能有對應的標靶藥物，在找尋治療方向上還是有很多需要努力的地方。
 
IDH1/2基因變異
2016年，世界衛生組織宣布對膠質瘤進行分類的新方法，膠質瘤是成人腦癌的主要形式。這個新分類主要根據腫瘤中細胞基因組的分析來提供診斷。其中一個重要的致癌基因叫做「異檸檬酸脫氫酶1和2」(IDH1/2)，IDH1和2是在細胞代謝過成中重要的酵素，參與葡萄糖的反應、胺基酸代謝、脂肪生成等等，可幫助細胞產生能量。IDH1和2突變後對於腦部神經膠細胞有不良的影響，容易使神經膠細胞癌化，最後形成膠母細胞癌，一般認為IDH1和2突變後形成的腦癌為「續發性的腦癌」，癌變的過程會從低惡性度的膠質瘤慢慢轉變成更高惡性度的膠母細胞癌(GBM)。
 
IDH1和2突變對於診斷低惡性度的膠質瘤及續發性膠母細胞癌具有臨床預後預測意義，帶有這種突變的人一般預後比沒有IDH1和2突變來得好(存活期較長)，對於傳統化療(帝蒙多)及放射治療的反應也比沒突變者好。IDH突變在膠質瘤和其他癌症中的重要性促使人們努力開發阻斷突變IDH 酶的藥物。希望這些藥物可以幫助防止隨後的癌細胞惡化，使細胞能夠正常分化。可惜的是，雖然已有一些研發中的抑制IDH1/2酵素的小分子標靶藥物，目前都還未能證實對於腦癌有療效，在一個非常初步的第一期臨床試驗中，Vorasidenib這個IDH1/2抑制劑對於有IDH突變且要有特定影像變化的低惡性度的膠質瘤的病患有初步的藥效，無獨有偶地另一個IDH1/2抑制劑ivosidenib也是在一個第一期臨床試驗中對於這種有IDH突變且有特定影像變化的低惡性度的膠質瘤有初步療效，這顯示抑制IDH1/2酵素的小分子標靶藥物針對帶有IDH突變的腦瘤值得進一步後期的臨床試驗驗證療效。
 
生長因子路徑的變異
除了IDH1/2這個常見且重要的基因變異，腦癌細胞也會改變自身的生長因子路徑上的各種基因來獲取生長優勢，具體來說，例如較常見的表皮生長因子受體(EGFR)基因突變、PI3K蛋白激酶、mTOR調控蛋白、p53變異，及相對較少見的高腫瘤突變負荷(TMB)、BRAF基因突變、神經營養性酪氨酸受體激酶(NTRK)或成纖維細胞生長因子受體(FGFR)基因融合和 MET基因放大或融合等等。有一些證據顯示BRAF抑製劑以及 BRAF/MEK抑製劑組合可用於治療BRAF突變的低惡性度的膠質瘤。一項名稱為VE-BASKET的第二期臨床研究發表vemurafenib 對帶有BRAF 突變的低惡性度膠質瘤有效，總體緩解率 (腫瘤縮小反應率ORR)為42.9% (n = 7)，中位疾病無惡化存活期為5.7個月，另一項包含BRAF 突變的低惡性度膠質瘤患者的二期試驗也發表dabrafenib加上tremetinib(達拉非尼/曲美替尼)的標靶藥物組合對於患有BRAF V600E突變型的膠質瘤的患者中具有臨床療效。
 
此外，兒童低惡性度的膠質瘤是兒童最常見的腦腫瘤。有些兒童低惡性度的膠質瘤會帶有BRAF基因的變異(BRAF V600E突變或BRAF基因融合)或是NF-1基因的突變，對於帶有這種特殊基因變異的復發或難治型的毛細胞星形細胞瘤，一個針對腫瘤細胞的MEK路徑抑制的口服MEK標靶藥物selumetinib的二期臨床試驗已看到初步成效，在25名符合條件的兒童腦癌患者藥物使腫瘤縮小的反應率有24%(6名病患)，另外有56%(14名病患)腫瘤大小穩定，兩年內疾病無惡化的機率高達八成。目前針對這種特殊基因變異的兒童低惡性度的膠質瘤，美國國家癌症資訊網指引已建議可選擇MEK標靶藥物(抑制劑)、或是BRAF/MEK抑製劑組合例如dabrafenib/trametinib或vemurafenib/cobimetinib作為標靶治療。
 
另一個標靶(基因變異)為神經營養受體酪胺酸激酶(NTRK)基因融合，它在腦部膠質瘤中很少見（少於2%）。在針對「神經營養受體酪胺酸激酶(NTRK)基因融合」癌症之小分子藥物上市後(註：詳細的介紹可參考癌症新探96期：針對神經營養受體酪胺酸激酶(NTRK)基因融合癌症之不定腫瘤類型治療)，醫界對於帶有NTRK融合基因的腦癌中使用TRK抑製劑也產生臨床興趣，例如，TRK抑製劑larotrectinib和entrectinib被發現對於帶有NTRK融合基因陽性的實體瘤的腦部轉移性病灶具有抗癌活性，另外一些零星的NTRK融合陽性的原發性腦瘤的治療案例也被報告有不錯的效果，2022年Neuro-Oncology期刊發表了在33名NTRK融合陽性的腦部腫瘤患者使用TRK抑制劑larotrectinib的治療成效，其中包括高惡性度膠質瘤（n = 19）和低惡性度膠質瘤（n = 8）。所有患者的腫瘤反應率為30%，在28名可測量疾病患者中有23名(82%)出現腫瘤縮小。緩解持續時間、無進展生存期和總生存期能維持達到一年(12個月)的比率分別為75%、56%和85%。所以對於膠質母細胞瘤，NTRK融合和TRK抑製劑可能是一種新的標靶治療策略，但需要更多數據支持。
 
結語
整體而言，標靶藥物在腦癌的治療成績不算十分理想，儘管帶來一絲希望，目前只能多數應用在少見的基因突變型腦癌，以及復發或無其它標準治療時考慮使用，更現實的問題是在台灣目前這些標靶藥物要用在腦癌幾乎沒有任何健保給付，在療效不明確下對於病患更是一大負擔，因此只能看看有無適合的臨床試驗可加入，或者經濟許可下考慮自費治療。分析這些標靶藥物治療不理想的原因包括可能是由於癌細胞自己有多餘的代償機制、部分與血腦屏障相關的靶標藥物濃度覆蓋率不足、或病人對標靶藥物的耐受性和安全性較差。未來的研究需要著重在如何將帶有基因變異且具備可攻擊標靶的患者群體辨識出來(聚焦在特定標靶族群)，利用更優化的統計設計及使用藥效學評估指標來改進臨床試驗設計，以開發更好的腦癌標靶治療方法。

衛教專欄, 腦瘤 靜態連結網址 引用 (0)

高血壓病患可以多喝咖啡嗎？

保羅

2023 元月 19

有研究曾指出每天喝一杯咖啡可以降低心臟病發作後的死亡風險，並可能預防心臟病發作或中風。2022年時一項英國的咖啡與心臟血管的研究，將近45萬名受試者的資料顯示每天喝2至3杯即溶、磨碎或不含咖啡因的咖啡可以降低心血管疾病的風險。
一些研究也顯示經常喝咖啡可以降低罹患慢性疾病的風險，如第2型糖尿病和一些癌症，但是喝過量的咖啡可能會升高血壓、導致焦慮、心悸和睡眠困難。因此反過來思考高血壓病患可以多喝咖啡嗎？同樣的想法來看喝茶，先前的研究也發現綠茶可以降低全因死亡率和心血管疾病相關死亡率的風險，高血壓病患也可以多喝嗎？

大阪大學Iso名譽教授和Teramoto博士所領導研究團隊探討罹患不同程度高血壓病患喝咖啡或綠茶是否會增加心血管疾病相關死亡的風險。研究分析了參與日本癌症風險評估合作組群研究（JACC）共有 18,609名年齡在40至79歲之間的男性和女性受試者，這些受試者完成了生活方式、飲食和病史問卷調查，

從1988至1990年開始接受健康檢查。將受試者的血壓分成四組：正常血壓（<收縮壓130 /舒張壓<85毫米汞柱），高正常血壓（130-139/85-89毫米汞柱），1級高血壓（140-159/90-99毫米汞柱），2級高血壓（160-179/100-109毫米汞柱）和 3 級高血壓（高於180/110毫米汞柱）。在這項研究中，2級和3 級高血壓被認為是嚴重的高血壓。

平均追蹤了18.9年，有842例死亡。在2至3級高血壓病患中，與不喝咖啡或每天一杯咖啡相比，每天喝少於一杯咖啡不會增加死亡風險，但是每天喝兩杯或更多杯咖啡會增加2.05倍死亡風險。在最佳和正常、高正常血壓和1級高血壓這兩組，喝咖啡的量與心血管疾病死亡率沒有差異。

在綠茶方面，即使每天喝五到六杯，對任何血壓類別的死亡率都沒有影響。研究也發現到喝較多咖啡的族群以年輕人、現在有吸菸、現在喝酒和較少吃蔬菜者居多，此外高總膽固醇且收縮壓較低的受試者也可能更頻繁地喝咖啡。
含咖啡因咖啡包含一些成分，像是綠原酸、鎂和三角鹼，這些已知能對健康有益，能降低血液中的膽固醇水準、炎症和改善內皮功能。但是有嚴重高血壓者對咖啡因不良反應有較高易感性，因此可能會抵消健康益處並增加死亡風險。

這項研究顯示2級和3級高血壓者，也就是收縮壓高於160毫米汞柱，舒張壓高於100毫米汞柱，這些病患過量飲用咖啡會增加心血管疾病死亡的風險，但與沒有高血壓和1級高血壓病患就不會發生。相比之下，喝綠茶則與所有類別血壓無關，不會增加心血管疾病死亡的風險。因此這個研究認為嚴重高血壓患者應該避免大量飲用咖啡。

根據FDA的資料顯示一杯8盎司（約227cc）的綠茶或紅茶含有30至50毫克的咖啡因，一杯8盎司的咖啡也含有接近80到100毫克的咖啡因。綠茶和紅茶的咖啡因含量較少。而且含咖啡因的綠茶含有高濃度的多酚，包括表沒食子兒茶素沒食子酸酯（Epigallocatechin gallate，EGCG），多酚對健康有益處，包括抗炎、抗氧化、降脂和降血壓特性，綠茶兒茶素能夠消除咖啡因對心血管的健康負面影響。

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兔龜競賽誰比較健康？

保羅

2023 元月 19

伊索寓言中的龜兔競賽，驕傲的兔子因為貪睡，結果被堅持不懈的烏龜趕上，最後烏龜贏了比賽。那如果從健康的角度來看，是誰比較健康呢？大家會都認為是烏龜，因為烏龜是長命百歲，對人類來講也是這樣子嗎？

目前美國人體育活動指引和2020年世界衛生組織的身體活動指引建議成年人應該每天保持活動，每週進行150分鐘的中等強度活動或75分鐘的高強度活動，來作為有時間效率的替代定時鍛煉或達到推薦的體育活動標準。
但是目前仍不清楚活動強度乘以時間的整體「身體活動量(動強度乘以時間的整體)」是否對健康更重要，或更劇烈的活動是否會帶來額外的好處，因為根據之前的研究顯示每天只要慢跑或快走7000步也會達到相同的運動效果。

這些不同的結論是因為到目前為止，大多數大規模研究都使用問卷調查來確定受試者的身體活動量，但是身體活動的強度和持續時間很難準確回憶，必須要有科學儀器客觀地來準確記錄。

最近發表在《歐洲心臟雜誌》上的兩項調查使用加速度計來準確客觀地測量研究受試者身體活動量，這可能會改變將身體活動作為預防醫學的建議。

第一項研究是澳洲雪梨大學Ahmadi博士和他領導的研究團隊從2006年至 2010年的英國生物銀行研究中招募了502,629名年齡在40至69歲之間的受試者，使用測量設備探討劇烈運動與死亡率、心血管疾病和癌症發病率之間的關係。

在2013年至2015年期間又招募了103,684名受試者，每天24小時在手腕上佩戴 Axivity AX3 加速度計，測量了每週劇烈運動的總量和持續兩分鐘或更短時間的活動頻率。並且分析了其中71,893名沒有心血管疾病或癌症的成年受試者試驗資料，平均追蹤時間為 6.9 年。

結果發現最適宜的劇烈運動時間長度是每週進行53.6分鐘，可以降低36%全因死亡的風險。每個禮拜只需要進行15分鐘的劇烈運動就可以降低16至18%全因死亡率和癌症風險。而且只要將運動時間再增加5分鐘，達到每週總共20分鐘，就可以降低40%罹患心血管疾病風險。因此得出要獲得健康益處的劇烈運動鍛煉時間是每週至少15至20分鐘。

研究也發現根據加速度計的資料，劇烈的運動鍛煉只需要持續時間長達兩分鐘的短時間的高強度身體活動來累積，而不需要長時間積累就能帶來健康益處。

即使是身體狀況不佳且有心血管危險因素如糖尿病、高血壓、肥胖等的患者中，每天四次以最多兩分鐘的短時間間隔進行這種劇烈運動也可以降低27%死亡率。

因此短期劇烈運動也可以減少死亡風險。

第二項研究是英國萊斯特大學和劍橋大學Dempsey博士和他的研究團隊也是從英國生物銀行研究中招募了88,412 名沒有心血管疾病的成年受試者，平均年齡是62 歲，其中58%為女性，受試者必須每天24小時在慣用手腕上佩戴 Axivity AX3加速度計。透過加速計來估計了體力活動量和強度，來分析了與心血管疾病的關係，平均追蹤時間是6.8 年。

研究發現當活動強度乘以時間的整體「身體活動量」翻倍時，中度或高強度體力活動的比例保持在總量的10%時，跟心血管疾病發生率沒有明顯關係，但是當中度到劇烈運動的比例分別增加到總運動量的20%和40%時，可以分別降低23%和40%心血管疾病的風險。也就是身體活動總量與心血管疾病風險降低有密切相關，而且雖然時間長度很重要，但是運動的強度更重要。

這兩項研究得出了類似的結論，雖然任何形式的運動鍛煉都對健康有益，但當運動強度至少要達到中等強度，劇烈運動進行的身體活動比例越大，心血管疾病風險下降得更多。

總而言之，增強身體活動總量，特別是要提高活動強度，就能減少心血管疾病、全因死亡及癌症的發生風險，所以從兔龜競賽的過程來分析，應該是兔子贏了，因為達到強度的快跑可以延長壽命。

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