根除幽門螺桿菌可以降低患胃癌的機率嗎？

保羅

2023 六月 16

胃癌是全球第五大最常被診斷出的癌症，也是導致癌症死亡的第四大原因， 2020年新增病例超過100萬，導致約有768,793人死亡。

由於飲食習慣的改善，原本在亞洲發生率最高的胃癌發生率年年下降，但是還是比其他地區高。根據最近《自然》頂尖雜誌的一篇報告披露胃癌的發生率和死亡率在地區之間存在顯著差異，以亞洲和東歐發生率最高。

賁門胃癌受幽門螺桿菌感染的影響較少，大部分與 抽煙、喝酒、檳榔、含亞硝胺之食物有關，但是約90%的非賁門胃癌肇因於幽門螺桿菌感染，幽門螺桿菌感染者終生罹患非賁門胃癌的風險為1至5%。

幽門螺桿菌根除治療可以降低罹患胃癌的風險，而且已經有多篇文獻報導，譬如在一項包括10項隨機對照試驗的統合分析中顯示，幽門螺桿菌根除治療可以降低胃癌46%的發生率及降低39%相關的死亡率。

然而這些資料大部分都是來自亞洲的研究，對於美國人是否也有相似的療效呢？美國的胃癌也越來越多，在2022年診斷出約26,380例新胃癌病例，估計約有11,090例胃癌相關死亡。

美國凱撒集團Li醫師和他的研究團隊探討美國社區衛生保健系統中根除幽門螺桿菌者是否也可以降低非賁門胃癌的發生率。研究結果發表在今年5月的《胃腸病學》雜誌上。

研究人員進行的一項大型回顧性的研究，包括1997年至2015年716,567名北加州凱撒集團健康計劃成員（其中15.9%是亞洲人、6.6%是黑人、20.2%是西班牙裔、46.4%是非西班牙裔白人和10.9%是其他種族），探討根除幽門螺桿菌對非賁門胃癌風險的影響，追蹤至2018年底止。

結果顯示，接受幽門螺桿菌檢測有687,024名。其中243,663名患者（35.5%）為幽門螺桿菌陽性，443,361名（64.5 %) 為陰性，有29,543人（4.3%）接受了根除治療。

與非西班牙裔白人相比，亞洲人的發生率增加了3.11倍，黑人增加2.08倍，西班牙裔增加了3.52倍。

在未接受治療及有接受治療的幽門螺桿菌陽性者，與幽門螺桿菌陰性者相比，患非賁門胃癌的風險分別增加了6.07倍和 2.68倍。

有幽門螺桿菌陽性這些人未接受治療和有接受治療者的累積發生率曲線在前7年期間大部分重疊，並在8年後開始分開，接受治療的幽門螺桿菌感染者在8年後降低了約63%罹患非賁門胃癌的風險。幽門螺桿菌治療後的非賁門胃癌發生率隨時間下降。

在這一項北加利福尼亞州的一個大型、多樣化、以社區為基礎的人群的研究顯示，對感染幽門螺桿菌者進行根除治療後，7到10年後非賁門胃癌的發生率明顯降低，甚至於低於一般人群的風險。其中罹患胃癌的風險還是非西班牙裔白人較低，除了幽門螺桿菌感染以外，這可能還與遺傳因素、居住條件和飲食習慣有關，如東亞人群常食用鹽漬或醃製食物。

依據2022年台灣腸胃疾病與幽門螺桿菌聯合會陳醫師的研究報告：台灣地區幽門螺桿菌感染的發生率從 1990-2000年的 63.8%下降到2016-2020年的28.2%，胃癌的年齡標準化發生率和死亡率也分別從1999年的每10萬人中15.2人和9.29 人下降到2019年的10.75人和5.4人。

儘管如此，台灣還是屬於幽門螺桿菌感染高風險地區，對於包括一等親屬有胃癌病史者、50歲以上民眾、居住於胃癌高發生率地區等高風險民眾，依據今年出刊《自然》頂尖雜誌中一篇評論幽門螺桿菌與胃癌關係的文章，建議要接受篩檢：侵入性的胃十二指腸鏡檢查，以及包括13 C-尿素吹氣法、抗H的血清學檢測、幽門螺桿菌抗體、幽門桿菌糞便抗原檢測和通過 PCR 直接檢測糞便中的幽門螺桿菌遺傳物質等非侵入性方法進行篩檢。

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亞斯伯格症

北醫 精神科 洪珊主治醫師

2023 六月 08

小智是一位17歲少年，追求班上女同學未果，傳訊息揚言自殺，驚動了老師、教官，被父母帶到精神科的診間。

小智媽媽回憶起，小智兩三歲還不太會講話，阿公阿嬤總說：[大隻雞慢啼，男生本來講話就比較慢]，異常的固執，只喜歡吃饅頭，很多食物是碰都不碰，衣服只喜歡穿某幾件棉質的，也好像不怕痛，生氣時會用頭撞地板，一發脾氣會持續很久，很難哄。久了，家人也就遷就他，順著他，像是早上一定要經過土地公廟上學，放學一定要在路上買紅茶給他喝，若是哪天換了路線，小智一定會大鬧一場。上學後，每次的分班、換老師，或是生活裡的突然變動，總要花很多時間去適應。人際關係似乎不太好，班上只有一位同學偶而會跟他聊天。同學覺得他怪怪的，沒有共通話題，就算是全班起鬨嗆老師這種好笑的事情小智似乎也不感興趣。

每次的回診，小智都只有被動的回應一些簡短答案。[是]，[不是]，[沒有]，[不知道]。是他最常給的回應。會談時，小智不太看別人的眼睛，走路姿態不是很協調，雙手也總侷促的擺動著。但是透過每次的回診，漸漸地建立了規律和信任，從他嘴裡慢慢出現一些生活點滴。

他喜歡，甚至可以說是熱愛養倉鼠，所有關於倉鼠的知識都瞭若指掌，只要講到倉鼠，原本話不多的他可以滔滔不絕講個不停，也不管對方是否有在聽。

他的想法很直接、天真，對他人的情緒沒有過多的揣測。對他而言，動物的反應比人類好預測多了。

他喜歡班上的女生，開始私訊對方，希望與對方交往，對方禮貌性地回應:[我們當朋友也很好啊!]

小智卻認為這不是拒絕，而是種默認。於是私訊內容越來越大膽露骨，甚至開始傳一些不雅照。女同學開始感到很害怕，求助家長、教官。小智這才知道，自己早就被拒絕了。隨之而來的憤怒、羞愧讓他又傳訊息揚言跳樓。學校通知了家長，這才讓他出現在診間。

小智是一位亞斯伯格症的孩子。

亞斯伯格症的名稱起源於在奧地利維也納執業的小兒科醫師漢斯亞斯伯格（Hans Asperger）。早在1944年，他的博士論文中描述了四個男孩，亞斯伯格醫師描述他們在語言、社會和認知能力方面的表現，跟一般孩子不同，他將這種特質稱為「自閉式的精神異常」。

 

而在當代，美國有位小兒精神科醫師，李奧肯納（Leo Kanner）比亞斯伯格醫師早一年，1943年，也發表了一份研究報告，其實兩位醫師用同樣的描述形容類似症狀的孩子。

可惜的是，亞斯伯格醫師的文章是以德文發表，語言本身造成的隔閡，加上他的研究個案數目少，之後的三十多年，並未獲得學界廣泛的注意。

直到1981年，英國的兒童精神科醫師，羅娜吳引（Lorna Wing）整理發表她的臨床個案，並引用「亞斯伯格症」這個名詞。她在論文中描述了一群孩童與成人，相較於自閉症，他們有流利的語言能力，但在社交互動上仍有顯著困難。此時，在西方學界，亞斯伯格症才被注目及廣為人知。

參考美國精神醫學會之精神疾病的診斷與統計第四版（DSM  IV，1994），亞斯伯格症的診斷標準如下：

1.社會互動本質上的障礙，至少符合下列兩項行為的描述：

（1）多重的非語文行為如視覺注視、臉部表情、身體姿勢、手勢，在規範社會互動的使用方面有顯著障礙。

（2）無法發展出符合發展水準的適當同儕關係。

（3）缺乏主動尋求和其他人分享快樂、興趣、成就的行為。

（4）缺少社會或情緒的交互性行為。

2.行為、興趣和活動方面呈現有限、重複和刻板的型式，至少符合下列一項描述：

  （1）沉迷專注於一種或一種以上，在強度和焦點上不正常的刻板和有限的興趣型式。

  （2）明顯地對特定的非功能性的常規或儀式不變的堅持。

  （3）刻板和重複的動作舉止。

  （4）持續沉迷於物體的部分。

3.此障礙導致在社會、職業或其他重要領域功能方面，在臨床上有顯著的障礙。

4.沒有臨床上顯著的一般性語言遲緩。

5.除了社會互動外，在認知發展或生活自理、適應行為、對環境的好奇方面，符合同年齡的發展，沒有臨床上顯著的遲緩現象。

6.此障礙無法符合其他特定的廣泛性發展障礙或精神分裂症。

亞斯伯格症病因不明，目前學界普遍共識為與基因遺傳、周產期的困難有關(例如生產時窒息)，研究顯示每千名7-16歲的兒童中，約有1.7至3.6位為亞斯伯格症個案，較自閉症個案多。男女比例約為十比一。

亞斯伯格症目前被歸類在自閉症類群障礙症中，是一種神經發展疾患，在腦部影像學上，亞斯伯格症病童也曾被發現有大腦萎縮、腦室擴大等腦部結構變化。通常在幼年時期就有一些徵狀，例如語言發展較慢、侷限的興趣和玩法，缺乏假扮遊戲(例如:扮家家酒、模仿媽媽煮飯等)、感覺統合的失調，對於聽覺、視覺、觸覺、嗅覺、前庭刺激特別的敏感或遲鈍等。核心症狀則是社交互動不良，可能表現為缺乏同理心，不會看情境場合說話，時常講話讓人覺得[白目]、刺耳，無法聽懂弦外之音和雙關的玩笑等。

其實我們可以把亞斯伯格症視作一種個性特質，就好比有的孩子內向，有的人外向；有的人邏輯推理能力比較好，語言表達能力弱，每個人都有他的優勢弱勢能力。對亞斯伯格症來說，他們的弱勢能力是體察他人的情緒，但是透過一些覺察、社交技巧的練習，可以應對基本日常所需，發揮他的優勢能力，仍然能有很棒的表現。與其說是治療，更像是發掘每個孩子的特質，隱惡揚善。而這也是大部分的父母、教育者所期許以及執行的日常，讓孩子快樂開心的融入社會生活。

近年因為一些名人、戲劇的影響，社會大眾也越來越知道這個診斷，也有相對應的誤解或迷失。

亞斯伯格症的人比較聰明嗎?

事實上，智商和亞斯伯格症可以看做兩個獨立的事件，不管有沒有亞斯伯格症，在一般孩童，智商也是平均分佈的。只是亞斯伯格症的孩子，往往有獨特專一的興趣，例如:火車、捷運、世界地圖等。他們尤其著迷於有規則、有分類的知識資訊，似乎這樣可以增加安全感，減少變動帶來的焦慮。也因此，有的亞斯伯格症孩子能夠背出捷運路線、火車時刻表、世界地圖。普通孩子可能因為興趣廣泛，或是無法全心投入在某個知識領域，顯得亞斯伯格症孩子似乎特別聰明，但不代表他們的智商一定較高。

亞斯伯格症的人沒有情緒、不擅言詞?

正確來說，他們是在察覺他人情緒上有困難。所以往往無法給予具有同理心的回應，換位思考的能力較差。但是這種能力也並非零與一的差別，每個人都還是獨立的個體，不可一概而論。在和亞斯伯格症個案溝通相處上，建議用清楚、直接的表達方式，迂迴、婉轉往往會引起誤會。

如同前面提到的，亞斯伯格症常常有感覺統合的失調，例如對於聽覺特別敏感的孩子，來到吵雜的空間，會變的難以專心安坐，表現為哭鬧不安。或是觸覺敏感的孩子不喜歡照顧者的擁抱，當他人距離太靠近時會發脾氣。有的孩子則是前庭刺激特別遲鈍，因此需要轉圈圈、盪鞦韆、從高處往下跳來刺激自己。這些往往會讓亞斯伯格症被認為是[難搞、龜毛、怪異]，很需要照顧者去仔細耐心觀察，了解他的情緒由來。缺乏同理心的能力，也可以透過認識情緒、辨別情緒、描述情緒等方式一步一步來增加感知，加以練習，而照顧者的親身示範也是最重要的，讓孩子看見父母是如何辨別自己的情緒、如何處理挫折，都是很棒的身教。

以往，亞洲國家相較西方國家，比較崇尚社會群體的一致性。這些特質，往往被認為是怪異的、不合群的，也加深了亞斯伯格症個案們適應的隔閡。但現今的台灣社會，多元價值越來越被看見和珍視。我們更期待，亞斯伯格症，不再是一個被汙名化的標籤，而是彩虹光譜上一抹美麗的顏色。

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乳癌生存者需要後續照護和監測

保羅

2023 六月 07

近年來由於醫學的進步，乳癌的生存者越來越多，也衍生了後續照護的問題。我們在今年以來也陸陸續續討論這個問題，譬如「哪一類癌症患者自殺風險比較高」、「晚期癌症病患是選擇生活品質還是延長壽命重要？」、「癌症生存者中功能障礙的患病率增加了一倍以上」等，也引起了很多閱讀者的注意。

在美國乳癌生存者的後續照護指引已陸續推出，但是在現實臨床實務中仍然存在著許多持續性問題。然而許多腫瘤醫師並不重視；多項研究也顯示許多乳癌患者在診斷和治療後並未做好生活品質的維持以及改善。

研究癌症生存者生活品質先驅，美國加州大學洛杉磯分校瓊森綜合癌症中心的 Ganz 博士，在今年的歐洲腫瘤醫學會癌年會上演講「應對轉變：建立癌症後諮詢」，討論如何滿足乳癌生存者的生理、心理及社會需求。

事實上，Ganz 博士及其同事在 2021 年發表於「癌症生存者雜誌」上的一項研究，針對美國大約 217 名腫瘤內科醫師進行了調查研究中顯示，他們有高達78% 參與了疾病復發的評估。然而，在治療結束時只有46%醫師向患者提供照護計劃、34%醫師會長期評估心理社會問題及和晚期影響，以及只有34% 醫師給予後續癌症篩檢。 

在對 2022 年發表在「乳癌研究與治療」雜誌上的同一項調查的數據進行二次分析時，Ganz 博士及其同事研究了腫瘤內科醫師認為在解決乳癌生存者生理和心理社會長期影響方面存在的障礙。結果顯示，59%醫師認為主要障礙包括沒有足夠時間與病人溝通，41%醫師認為有關這方面實證資料不足；40.6%醫師表明缺乏心理社會影響的相關知識，並且53% 認為難以轉診給心理學專家。

因此Ganz 博士在今年的大會中對乳癌生存者的照護，提出了三個P的解決方案：緩和治療(palliation)、預防 (prevention) 和促進健康 (promotion of health)。

 

1. 緩和治療，是生存者照護的關鍵部分。緩和治療被定義為專注於減輕症狀和改善生活品質的照護，例如功能障礙和虛弱等身體影響，以及例如抑鬱、疲勞和認知缺陷等行為/認知影響。為了解決這些問題，需要諮詢包括心理健康、疼痛管理、物理醫學/康復、內分泌學、心臟病學和神經學等相關領域的專家。

 

2. 預防，是指向患者持續進行的後續篩檢，以確定任何潛在的晚期併發症，如骨質疏鬆症或心臟病，以便解決這些問題。此外，還包括化學預防、癌症遺傳、改變生活方式的諮詢，以幫助預防更多的癌症。

 

3. 促進健康，目的是促進降低癌症生存者可能出現的與加速衰老相關的健康問題的風險。促進健康的策略包括保持健康的體重、增加身體活動和避免接觸有害物質等健康的生活方式，可以降低患糖尿病和心臟病等其他慢性病，以及癌症的風險。

Ganz 博士強調這些措施在診斷後的早期階段就要開始進行，以解決與初始治療相關的症狀，例如神經病變、疼痛、疲勞和失眠，以及焦慮和抑鬱的心理症狀。其後的後續篩檢，以及健康的生活方式的諮詢等後續照護也應該繼續加以監測。

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iMCD治療新曙光—IL6單株抗體標靶藥物問世 有助改善症狀

中國附醫 血液腫瘤科 陳姿婷醫師

2023 六月 01

「特發性多發性卡斯爾曼氏病（idiopathic multicentric Castleman disease, iMCD）」是罕見淋巴增生性疾患「卡斯爾曼氏病（Castleman disease, CD）」當中的一種型別，當患者有多個區域的淋巴結遭到進犯，淋巴切片有特殊透明血管型或漿細胞型表現且無HIV或HHV8感染時，就會歸類於iMCD。iMCD患者會發燒，夜間盜汗，倦怠等消耗性症狀，嚴重者會有血小板低下，肝、脾腫大，全身水腫，腎損傷，甚至危及生命。目前一種專門針對iMCD的IL6株抗體標靶藥物提供了治療新選擇，為患者帶來一線曙光！

iMCD最令人擔心的是不具有特異性症狀，包括發燒、盜汗、體重減輕、全身性水腫、淋巴腫大等，所以患者經常在感染科、腸胃科、風濕免疫科等各科別「都看過一輪」後，經過淋巴結切片才能獲得確診，往往已延誤達好幾個月。而有些症狀較為嚴重者，因已影響到器官，出現肝、脾腫大或肝、腎功能異常，才會被轉診到血液腫瘤科，有時治療上已相當棘手，並曾有過死亡案例。

 

過去診治的病人中，有一名65歲男性患者，先是吃不下、腹脹、體重減輕到腸胃科診所看診，治療之後沒改善，後來又出現發燒及不明熱，到感染科就醫並收治住院，於全身影像掃描檢查時，發現有肝脾腫大及淋巴結腫大現象，進一步做切片才確診為iMCD。另一名40歲男性患者就較為遺憾，最早以發燒、不明熱、淋巴腫大及腹水為表現，陸續給予類固醇藥物、抗惡性B淋巴球細胞藥物控制，不料一年後又復發，即使做了化學治療也效果不佳，最終因多重器官衰竭病逝。

 

依據CDCN（The Castleman Disease Collaborative Network）資料顯示，CD目前雖不被視為是一種癌症，但在一些相關文獻中認為，iMCD和HHV-8（人類疱疹病毒第8型）MCD患者的症狀以及實驗室檢驗異常，與某些侵襲性淋巴瘤相似。

 

iMCD在診斷上有相當難度，目前也無標準療法，臨床上通常視患者病情嚴重度給予相關藥物。但過去幾種能使用的藥物，因臨床個案數少，均未見很好的臨床實證及療效，僅有少數個案報告，所幸，有一種專門針對iMCD的單株抗體藥物Siltuximab，已獲得美國食品藥物管理局FDA及臺灣食品藥物管理署TFDA核准。

 

Siltuximab適用於治療人類免疫不全病毒（HIV）陰性及人類皰疹病毒-8（HHV-8）陰性的多發性卡斯爾曼氏病患者，包括其亞型iMCD。近年來醫界對CD逐漸有較多瞭解，認為致病機轉與細胞激素介白素-6（Interleukin 6，IL-6）有關，當IL-6過度上升時，會導致免疫細胞增生，繼而引起全身的炎症反應，出現發燒、盜汗、體重減輕等症狀，同時影響到蛋白質代謝，而造成全身水腫及肝脾腫大；另外，炎症反應也會導致體液不足，影響到腎功能異常，甚至引發嗜血症候群等。

 

依據國外臨床試驗顯示，在隨機測試下，使用Siltuximab的iMCD患者和安慰組比起來，血球低下情況及消耗性症狀（如發燒、體重減輕、白蛋白低下等）均能獲得明顯改善。因此除了在CDCN指引中列為第一線治療產品外，亦是美國國家癌症資訊網（NCCN）認可作為iMCD主要治療藥物。

 

Siltuximab以阻斷IL-6活性為作用機轉，具有專一性，且為單株抗體，根據TFDA核准的藥品說明書表示，主要可能的副作用為高血壓、暈眩、噁心等，相較於iMCD其他治療藥物如類固醇、化學治療藥物、莫須瘤 (Rituximab)等，Siltuximab的藥物副作用以及對病人的免疫抑制都較輕微，但在治療時仍應予以注意。經實驗證實Siltuximab帶來治療的整體存活期效益，可為病友提供多元治療選擇，目前已在美國、歐洲及台灣等約40個國家/地區核可用於治療iMCD，期盼在未來Siltuximab在台能儘速納入健保給付，以降低病人的經濟負擔。

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曾經感染COVID-19的人能永久免疫嗎？

保羅

2023 五月 29

自2019年年底COVID-19 肆虐全球以來，Alpha、Beta、Delta、Omicron等新的病毒突變株不斷出現，不只影響各國的經濟，而且限制個人的行動，好不容易到今年開始漸漸降溫。

今年5月5日世界衛生組織宣布，自年初以來，COVID-19死亡病例已大幅減少95%，COVID-19疫情不再構成全球公共衛生緊急狀態，隨後日本、美國也跟著宣布結束緊急狀態，台灣也隨著降級，但這並不是代表疫情結束。

5月16日衛福部疾病管制署宣稱，口罩大解封以來，COVID-19疫情近期呈現上升趨勢，預估第四波疫情將要反撲，特別提醒有慢性疾病的老年人、以及幼童，要按期接受疫苗注射。

 

最近COVID-19預測小組發表在「柳葉刀」雜誌上的一項新研究，系統地綜合先前的研究，以評估曾經感染者對再次感染的保護作用和保護作用可以維持多久。

研究人員從19個不同國家收錄了從大流行開始到2022年9月31日，總共 65項研究中，納入267,847名疫苗接種者與相同數量的曾經感染的受試者加以分析。

研究發現，曾經感染COVID-19者對於再次感染有極高的保護作用，可以保護約 85%原始病毒株、Alpha、Beta 和 Delta 等變種的再次感染，但是 Omicron 變種除外；隨著時間的推移，防止這些變種再次感染的保護作用會逐漸降低，不過在 10 個月時仍保持在 78.6%。然而，與與先前的原始病毒株、Alpha、Beta 和 Delta 等變種相比， 對Omicron變種再度感染的保護作用卻大幅降低，總體療效僅為 45.3%。其中，對Omicron BA.1 變種下降得更快，在40週時，再感染的保護率降低到36.1%。

對於再感染呈現有疾病症狀保護作用，原始病毒株、Alpha、Beta 和 Delta 等變種也有82% 或更高，40 週時的保護率也有 78.4%。相比之下，對 Omicron BA.1再感染時有疾病症狀的保護明顯較少，只有44.0%；在40週時也降低到只有37·7%。

值得注意的是，所有變種對再感染時重症的保護仍然很高，原始病毒株、Alpha 和 Delta變種在40週時的保護率為90.2%；至於對Omicron再感染時重症的保護作用仍然很高。即使是Omicron BA.1，40週時也有高達 88.9%的保護率。

研究人員表示，對於曾經感染過的保護再次感染的效果與接種兩劑 mRNA 疫苗一樣具有相同的保護作用。接下來的問題是，是不是曾經感染過的人比定期接種疫苗的人保護效果更好呢？

美國印第安納大學醫學院和范德比爾特大學醫學中心Tu博士的研究團隊分析接種COVID-19病毒疫苗和感染COVID-19病毒後誘導的自然免疫，對於預防再次感染哪一種比較有效？研究結果在去年12月發表於「美國公共衛生期刊」。 他們分析的6個月後的兩者保護作用。

結果發現，COVID-19累積感染率在曾經感染者為2.9%，接種COVID-19病毒疫苗者為6.7%，但接種疫苗者的全因急診就診率、全因住院率和死亡的累積發生率顯著降低。故接種疫苗所產生的抗體較感染者所產生的抗體更有效預防重症的發生率。

另外，世界衛生組織也宣布，2022年11月14日之後，估計全球46%的人口感染了Omicron變種，對曾經感染過的民眾，可能會降低對抗病毒的保護能力。所以還是要重新戴口罩、定期接種疫苗，特別是伴有慢性疾病的老年人。

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新藥介紹：Midostaurin

臺北榮總 血液科 蔡淳光醫師

2023 五月 25

急性骨髓性白血病(AML)，源自於癌化的骨髓造血前驅細胞的增生，是異質性很高的疾病，因為不同的基因與染色體的突變而在表現及預後皆大不相同。在台灣是第二或第三常見的成人血液癌症。每年的發生率約800至900人，發生率隨著年紀增加而增加。以往AML的治療以強化療為主，年紀輕體力好的方能接受強化療以及移植，才有治癒的可能，因此存活率跟年紀有很大的關係。年紀大於65歲的病人過去存活中位數不到半年。近年來因為有標靶藥物及移植技術的進步，存活率大大改善。因此其治療已經走向個人化的治療，根據有無特定的基因突變來選擇藥物。本篇文章的主角Midostaurin，便是針對特定基因FLT3突變的藥物。

Fms-related-tyrosine kinase 3 (FLT3)

在新診斷的AML病人約30%帶有FLT3突變。FLT3是一種存在細胞膜上的接受器，其存在造血幹細胞上，在正常的血球分化及增生過程中扮演重要的角色。FLT3產生突變，可能造成細胞過度增生、不受控制，當造血細胞不受調控過度增生時便形成癌細胞。在FLT3的突變中，以internal tandem duplication (ITD) 最為常見，FLT3-ITD為在其受器靠近細胞膜的部位有異常增加的序列，造成細胞異常活化增生。因此有此突變的AML常以白血球過多為表現。另外有FLT3-ITD的突變，也因為有較高的復發率而有較差的預後。除了FLT3-ITD外，第二常見的是在(酪氨酸激酶) (tyrosine kinase domain, TKD)發生突變，約占了7%到10%的AML病人。若有FLT3突變，便可以考慮使用針對FLT3突變的標靶藥物。Midostaurin便是針對此FLT3突變的藥物。

 

FLT3抑制劑

目前已經有數種FLT3的抑制劑。大致上可以區分為第一代及第二代。第一代的藥物為多重激酶抑制劑，藥物如midostaurin及sorafenib，與第二代藥物如gilteritinib、crenolanib及quizartinib相比，專一性較差。另外根據作用機轉，可分為第一型及第二型。第一型藥物如midostaurin、crenolanib及gilteritinib可以作用在FLT3非活性和活性的結構，而像sorafenib、quizartinib是屬於第二型，只能作用在非活性的FLT3結構。在許多FLT3抑制劑中，許多臨床試驗仍在如火如荼進行中，其中midostaurin已取得在美國及歐洲藥品管理局在AML及systemic mastocytosis的適應症。

 

Midostaurin (RydaptR，療德妥)

此藥為一個口服的多重激酶抑制劑，可以針對許多酪氨酸激酶接受器，如FLT3、KIT等。針對FLT3，此藥會抑制FLT3的訊號傳遞，使白血病癌細胞發生凋亡及細胞週期停滯。這個現象會在FLT3突變的細胞或者FLT3無突變但是FLT3有表現或過度表現的細胞發生。與化療藥物結合，如cytarabine、idarubicin或daunorubicin，在抑制AML細胞株上發現有協同作用(synergistic effect)，可以更有效的抑制細胞生長。此藥是第一個搭配高強度化療下可以有效增加AML病人的存活率的藥物。

 

藥物可以快速地經由口服吸收，約1至3小時內達到最高血漿濃度。其代謝主要透過肝臟的cytochrome P450 3A4 system (CYP3A4)代謝後形成活化態的CGP52421和CGP62221。與此藥同時使用強效的CYP3A4抑制劑，會使CYP3A4下降，使得midostaurin及其活性代謝物的濃度上升，因此可能造成毒性及副作用上升。相反的，若使用CYP3A4 inducers可能進一步使藥物濃度下降。較常見的CYP3A4抑制劑有Azole類的抗黴菌藥物如fluconazole、voriconazole及posaconazole，其中與AML引導化療常會併用的pozaconazole使用時即會產生交互作用，因此若此藥同時合併使用posazonazole，可能使藥物濃度上升，因而增加毒性及副作用，須小心監測副作用及毒性。

 

臨床試驗

關於midostaurin在AML的治療最重要的臨床試驗是2017年發表在新英格蘭醫學期刊的RATIFY trial。此為第三期臨床試驗，收錄為18歲至59歲新診斷的AML具有FLT3突變病人，可以是ITD或TKD突變。收案的患者以1比1的比例接受標準化療以外加上midostaurin或安慰劑。標準化療部分為daunorubicin和cytarabine。此藥和安慰劑則以雙盲的方式給予。其劑量為在第8到21天時早晚各吃50毫克。病人若在誘導化療後達到完全緩解，可在後續的高劑量鞏固化療的第8到21天時早晚各吃50毫克。此臨床試驗總共收錄的717位AML患者，其中後來分配到midostaurin的有360位，安慰劑組有357位。結果顯示，midostaurin組別在整體存活率優於安慰劑組。midostaurin組別的存活中位數為74.7個月，安慰劑組為25.6個月。在副作用方面，midostaurin組別有較高的貧血比例。此RATIFY試驗的結果顯示在有FLT3突變的AML患者，加上此藥可以增加存活率。FDA和EMA也因為此臨床試驗的結果核准此藥在有FLT3突變的AML病人的適應症。

 

全身性肥大细胞增生症 (Systemic mastocytosis)

肥大細胞增多症是一種異質性高的骨髓增生性疾病，其特徵是形態學和免疫染色異常的肥大細胞在一個或多個器官中異常增生和聚集。該疾病可局限於皮膚，稱皮膚肥大細胞增多症或影響到皮膚外組織，稱全身性肥大細胞增多症。 全身性肥大細胞增多症有不同類型，包括侵襲性全身性肥大細胞增多症、全身性肥大細胞增多症伴有血液腫瘤和肥大細胞白血病。

 

ASM的發病率為每10萬人年0.01至0.03例，其盛行率為每10萬人0.1至0.3例。MCL的發病率為每年每10萬人0.01例。ASM的預後不良，其患者存活中位數為3.5年，SM-AHN患者為2年，MCL患者則小於6個月。在SM-AHN中，其預後因其相關的血液腫瘤的類型而異。全身性肥大細胞增生症患者九成都有KIT D816V突變，此突變會造成受體酪氨酸激酶持續活化，為主要的致病機轉。ASM、SM-AHN或MCL患者的治療選擇有限。在midostaurin核可以前，有基利克(imatinib)可以用在無KIT D816V突變或未知突變的ASM，但此族群只佔了約十分之一的病人。Midostaurin可以抑制D816V突變及非突變的KIT基因的活性，遂開始了此藥在全身性肥大细胞增生症的臨床試驗。其核准主要是依據臨床試驗CPKC412D2201的結果，此試驗是一項單臂試驗，使用在治療過或未經治療的患者。其主要的結果是總反應率。總共收錄了116位病人，最後89位病人進到最後的分析，結果此試驗的總反應率是60%，其整體存活率的中位數為28.7個月。根據此試驗，FDA也核准在全身性肥大细胞增生症的治療。

 

給藥注意事項

Midostaurin給藥要注意心電圖的變化—QT時間延長。其發生率約為11%。若是合併其他也會造成QT時間延長的藥物時必須格外小心，因此需做心電圖的監測。另外此藥也可能造成淋巴細胞減少症、白血球減少症、中性球減少症、血小板減少症和貧血，使用時須監測血球。在使用時也須監測肝功能。

 

健保給付規範

國內健保於109年核准給付，給付規範限用於新確診為FLT3突變陽性的AML成人病患之標準誘導與鞏固性化療時合併使用。首次用於標準誘導期，可免事前審查，以2個療程為限，若2個療程後仍未達完全緩解之病患即不得再使用。如前文所述，FLT3突變佔了AML約三成的病人，因此給付midostaurin相信會嘉惠許多AML病人。

 

未來展望

Midostaurin是第一個FDA核准的FLT3抑制劑，後續尚有許多開發與試驗中的FLT3抑制劑，如gilteritinib、crenolanib、quizartinib等，標榜其藥效更專一、效果更好。相信不久的將來，因為這些藥物的研發，AML可以有更好的治療成績。

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癌症生存者中功能障礙的患病率增加了一倍以上

保羅

2023 五月 24

儘管診斷和治療的進步提高了癌症的存活率，然而癌症生存者可能會因癌症本身、治療的副作用，和/或伴隨的合併症而長期影響身體活動或功能，導致功能障礙以及生活品質受損等問題，但是這些問題尚未引起高度重視。

德州大學奧斯丁分校的VishalR.Patel和他的同事使用1999年至2018年全國健康訪談調查的資料，來研究美國癌症生存者自我報告功能障礙的發生率，發表在今年5月的「美國醫學會雜誌腫瘤學」上。

研究收納了51,258名癌症生存者，大多數是女性（60.2%），大部分年齡在65歲或以上（55.4%），這代表了約1.788億的加權人口，調查了他們的功能障礙的自我報告並加以分析。

所謂功能障礙是指在沒有幫助的情況下執行12項日常身體或社交活動中任何一項的困難度，包括：推或拉客廳椅子等大物件、外出購物、看電影或參加體育賽事、參加社交活動、做一些在家放鬆或休閒的事情、走400公尺（1/4英里）、爬上十階樓梯不休息、站立或站立約2小時、坐了約2小時、彎腰或跪下、把手伸到頭上，以及舉起或攜帶重達10磅的物品。

研究人員發現癌症生存者的功能障礙從1999年到2018年增加了2.25倍；沒有功能障礙的癌症生存者人數只增加了1.34倍。生存者的功能障礙發生率從1999年的57.0%上升到2018年的70.1%；在同一時期，有功能障礙的無癌症個體數量只增加了1.6倍。而在癌症生存者中發生功能障礙最多是西班牙裔和黑人及年齡在55至64歲。

研究期間內，調整後的功能障礙發生率在胰腺癌和肺癌生存者中最高，分別是80.3%和76.5%；在黑色素瘤、乳癌和攝護腺癌生存者中最低，分別是62.2%、61.8%和59.5%。

由於癌症的診斷和治療的進步提高了癌症的存活率，然而也產生了一些被忽視的問題。這一項研究顯示，在過去20年中，全美國自我報告功能障礙的癌症生存者人數增加了一倍以上，發生率有70%，幾乎是一般人群的兩倍。

推測癌症生存者經歷站立、行走、參加社交活動等能力不良的確切原因是困難的，其中一部分原因可能是與癌症治療有關，至於要如何在「減少癌症生存者功能障礙、讓他們能夠恢復正常生活常態」的情況下達到治癒的目標，則成為全球醫療體系需要面對的重要課題。

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淺談頭頸癌病患之吞嚥評估與治療

臺北榮總 耳鼻喉頭頸醫學部 張嘉帆醫師/王麗美 語言治療師

2023 五月 17

頭頸癌是台灣常見惡性腫瘤之一，依據2020年台灣癌症登記資料，每年約增加八千多例頭頸癌新病患，發生率占台灣全部癌症第六位。近年文獻報告，頭頸癌病患治療後，約10%有上呼吸消化道狹窄，約26%曾有肺炎之病況發生，約40%至76%有不同程度之吞嚥困難，可見其吞嚥問題比一般非癌症患者明顯高出許多，因此也越來越被重視。

頭頸癌包括口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌及唾液腺癌等，而上呼吸消化道位於頭頸部中，具有重要的吞嚥、呼吸、言語等功能，維持基本日常生活，因此頭頸癌病患多會面臨治療前、中、後的吞嚥困難，除了腫瘤本身會造成吞嚥問題，治療方式亦是造成吞嚥異常的原因。無論是根除性手術、放射線治療或同步放射線化學治療，多數病患在治療中或治療後有相關的後遺症，例如：手術治療會改變吞嚥相關解剖構造，可能造成嘴唇、牙齒及牙齦、上顎及下頷、舌頭、口底、臉頰，咽部、喉部等部位的解剖構造缺損；放射線治療或同步放射線化學治療，可能造成口腔黏膜發炎、味覺改變、口乾、牙關緊閉、頭頸部淋巴水腫、肌肉纖維化或神經病變等，皆可能導致攝食、咀嚼、吞嚥及水分營養維持等問題。

 

目前頭頸癌治療，多由多專科團隊，提供整合式治療服務，對頭頸癌病患而言，治癒腫瘤是最優先的考量。而本院頭頸癌治療團隊成員包括耳鼻喉科醫師、放射線科醫師、放射腫瘤科醫師、藥物治療科醫師、重建整形外科醫師、牙醫師、語言治療師、護理師、營養師、心理師、放射師等組成，除了注重腫瘤治癒率外，改善病患治療後之吞嚥問題，同樣被重視。畢竟吞嚥為人類最重要及基本功能之一，吞嚥功能評估及治療亦需透過團隊合作，共同提升病患生活品質，提供跨專業團隊治療服務，其中語言治療師占了極重要之角色。

 

手術切除腫瘤，造成解剖構造缺損，可能會有多種吞嚥問題。例如：唇部切除手術可能會導致流口水、液體由嘴角漏出；牙齒及牙齦切除手術可能影響咀嚼功能；上顎及下頷切除手術除了影響咀嚼功能外，也可能造成食團逆流到鼻腔；舌頭、口底及臉頰切除手術可能會有食團堆積在口腔內，造成食團處理、攪拌及後送問題；咽部及喉部切除手術可能會造成食團卡在喉嚨、無法吞嚥、需一直吐口水、咳嗽、喝水嗆咳、需多次吞嚥才能吞乾淨、食團誤入呼吸道，造成吸入性肺炎；術後淋巴水腫影響呼吸功能及吞嚥動作；以上各種吞嚥障礙都有可能造成脫水、營養不良、體重減輕、反覆感染等現象。

 

放射線治療或同步放射線化學治療，雖保留了吞嚥相關解剖構造，但吞嚥相關功能仍會受損，仍然可能會形成多種吞嚥問題。例如：口腔黏膜炎造成吞嚥時疼痛；味覺改變影響進食；口乾造成無口水嚥下食物及容易蛀牙；牙關緊閉造成食物放入口腔困難；治療及藥物毒性引起的淋巴水腫，降低咽喉部的感覺，影響吞嚥動作，造成吞嚥異常；肌肉纖維化減弱舌根肌肉後縮與後咽壁接觸的力量，讓食團卡在喉嚨，也影響吞嚥咽部期啟動及喉部上抬動作，容易造成吸入性肺炎，嚴重者甚至導致死亡，其影響甚鉅。因此，針對病患問題，提供吞嚥評估及積極的吞嚥治療，已被廣泛重視，成為頭頸癌治療不可或缺的一環。

 

吞嚥是一個精細且複雜的神經傳導動作，需多種肌肉協調控制，連續之吞嚥過程，可區分為四個階段，分別為口腔準備期、口腔期、咽部期及食道期。

• 口腔準備期：將食物咀嚼形成食團，依個人習慣，時間可長可短。口腔癌患者可能因手術，改變口腔結構，嘴唇無法閉合，牙齒牙齦及舌頭功能受限，食物無法被咀嚼成食團等，造成吞嚥困難。
• 口腔期：透過舌頭和上顎的擠壓動作，將食團由口腔部往後運送，此由大腦皮質控制，為吞嚥之自主期。口腔癌或口咽癌患者可能因手術或治療，造成舌頭運動受限或上顎缺損，無法完成食團後送，或提早進入咽部期等，造成吞嚥問題。
• 咽部期：食團經由咽部進入食道，由腦幹吞嚥中樞控制，約小於1秒的時間，為吞嚥非自主期。口咽癌、下咽癌或喉癌患者，可能因喉部關閉不全，咽喉結構及感覺改變，造成食團誤入氣管，或是環咽肌打開不足，造成食團殘留在下咽部等，亦會造成吞嚥障礙。
• 食道期：食團進入食道後透過蠕動，約8至20秒時間進入胃部。頭頸癌患者除併有食道癌外，較少會有吞嚥問題在食道期。

 

吞嚥評估包括非儀器及儀器評估兩大類。非儀器評估包括吞嚥篩檢及臨床吞嚥評估。現行吞嚥儀器檢查，包括吞嚥攝影檢查、纖維內視鏡吞嚥檢查、咽部壓力檢測、超音波、閃爍攝影術、肌電圖、頸部聽診法、血氧計等，可以提供較客觀檢查，區分病患主觀之吞嚥困難或是臨床上懷疑的吞嚥問題，亦可以偵測臨床評估中，無法察覺之無症狀滲入或吸入氣管之現象。其中以吞嚥篩檢、臨床吞嚥評估、吞嚥攝影檢查、及纖維內視鏡吞嚥檢查等吞嚥評估，被廣泛運用於臨床上使用。簡述如下：   

 

吞嚥篩檢

由語言治療師或受過訓練的醫護人員執行，可提供間接訊息，得知有吞嚥障礙，提早發現高危險群，安排進一步吞嚥評估。

 

臨床吞嚥評估

由語言治療師執行，該評估分為吞嚥測試前檢查及吞嚥測試兩部分。吞嚥測試前檢查需收集病歷上資料、病史詢問、並進行口腔功能及喉部功能評估(觀察發聲、吞口水、呼吸狀態、有無氣切管或使用呼吸器等等)。透過吞嚥測試前檢查，決定是否進行吞嚥測試。在吞嚥測試時需觀察(1)病人對食物的反應；(2)攪拌及咀嚼食物時的口腔動作；(3)是否出現咳嗽、清喉嚨及呼吸的變化(4)吞嚥測試過程中分泌物量有無改變；(5)進食量及用餐時間；(6)呼吸和吞嚥的協調性。  

 

吞嚥攝影檢查

可由放射科醫師、放射師及語言治療師共同執行，經由吞嚥攝影檢查，評估不同體積、不同質地食團在口腔、咽喉及上食道吞嚥過程，此檢查須有放射線攝影設備及較大空間設置，會有低劑量放射線之暴露。可同時給予病患回饋，並提供適當的吞嚥治療策略。

 

纖維內視鏡吞嚥檢查

由耳鼻喉科醫師及語言治療師共同執行，藉由纖維內視鏡，可觀察咽喉部吞嚥功能及解剖構造，雖無法觀測口腔期的動作，以及咽部期吞嚥啟動時的吞嚥動作，但可依據食物殘留的位置，推測病患吞嚥生理功能，在內視鏡影像導引下，測試病患吞嚥不同體積、不同質地食團的能力，模擬平常進食狀況。本科應用此檢查，作為頭頸癌病患治療中與治療後追蹤的吞嚥監控(如圖一)，以訂定後續吞嚥治療的策略。

 

吞嚥障礙之病患在接受過語言治療師評估之後，治療著重在以下三點：(1)應採用何種營養處置？鼻胃管灌食？胃造廔灌食？由口進食？(2)若需吞嚥治療，應採用何種治療方法？代償性治療或是口腔運動?直接或間接治療?(3)應採用何種特定的治療策略？

 

無論採用何種治療方案，目標都是在提供充足的水分和營養供給，並在安全吞嚥的前提下，重建口腔進食能力。臨床上常被使用的治療策略如下表：

治療策略	方法
特定運動	口功能運動、舌根後縮運動、喉部上抬運動、聲帶閉合運動、謝克式運動
改變擺位	低頭吞、下巴抬高、頭轉向患側、頭傾向健側
增加口腔感覺	改變食物味道、溫度、調整一口進食的量、溫度及觸覺刺激
吞嚥手法	多次吞嚥法、上聲門吞嚥法/超上聲門吞嚥法、孟德森吞嚥法
改變食物	改變食物的質地、稠度

本團隊於2018年至2019年間，針對頭頸癌住院病患分析，由病房護理人員以頭頸癌病人吞嚥困難篩檢表進行吞嚥篩檢，篩檢結果為高危險群，或醫師評估可能有吞嚥問題的個案，均轉介至語言治療師，進行吞嚥評估及治療。結果發現2018年67位有放置鼻胃管之住院病患，經語言治療師評估及訓練後，可移除鼻胃管，安全地恢復由口進食者，共41人(61%)；2019年62位有放置鼻胃管之住院病患，經語言治療師評估及訓練後，可移除鼻胃管，安全地恢復由口進食者，共48人(77%)；明顯可見在團隊合作下，即早介入治療，可改善病患吞嚥狀況，降低頭頸癌病患治療後管灌飲食之依賴性。

 

吞嚥生理機能，和病患之日常生活息息相關，本團隊在推行治療前、中、後，施行吞嚥評估及訓練，也不斷地修正相關流程，常用之纖維內視鏡吞嚥評估檢查，由耳鼻喉科醫師與語言治療師共同執行，並製作說明，向病患解釋吞嚥相關檢查之必要性，近年文獻也證實，在治療前給予頭頸癌病患吞嚥相關訓練，可以維持治療後吞嚥功能，降低鼻胃管或胃造口之使用，畢竟吞嚥治療，在維持吞嚥機能是頭頸癌治療不可或缺的一環，藉此提升頭頸癌病患治療照護品質。 

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非酒精性脂肪性肝病會增加消化道癌症的風險

保羅

2023 五月 16

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指肝臟發生脂肪變性，是全球最常見的慢性肝病，估計全球患病率為 25%。會發展出兩種不同的病程：一個是非酒精性脂肪肝（NAFL），只是單純的脂肪病變，並沒有顯著的發炎反應，預後佳；另外一種是引起肝細胞發炎的非酒精性脂肪性肝炎 （NASH）可能引發肝纖維化、肝硬化和肝細胞癌。去年 （2022） 巴西的肝臟專家指出肝細胞癌的發生不一定要經過肝硬化形成，幾乎50%的肝細胞癌病例發生在沒有肝硬化的患者中。台灣是肝炎病毒流行地區一般民眾脂肪肝相當普遍，我們必須特別加以注意罹患癌症的風險。

同樣在去年，韓國李醫學博士指出，非酒精性脂肪性肝病通常攜帶合併代謝功能障礙，如2型糖尿病和肥胖，會增加心血管事件和癌症的風險。他與他的團隊分析了韓國國家醫保資料庫，2009年至2010年間年齡在40-64歲之間的8,933,017名受試者，結果發現非酒精性脂肪性肝病會增加16%結直腸癌的風險，如果本身有糖尿病、肥胖或代謝異常，可能會增加到32%的風險。

近年來，年輕發病的消化道癌發病率不斷上升，但風險因素仍然未知，令人擔憂。非酒精性脂肪性肝病是不是其中的一個重要風險因素？值得進一步深入研究。

今年5月韓國的park等人又探討了韓國國家醫保資料庫，包括年齡在 20-39 歲 的5,265,590 名年輕受試者中，罹患非酒精性脂肪性肝病年輕患者是否會增加包括食道癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、胰腺癌、膽道癌和膽囊癌等的早發性消化道癌風險，其結果發表在「臨床腫瘤學雜誌」期刊上。

臨床數據顯示，20-39 歲年輕受試者中，25.4%的受試者患有非酒精性脂肪性肝病，這個數據與去年巴西的肝癌專家提及的，非酒精性脂肪性肝病佔全球患病率為 25%資料相似； 在追蹤期間有14，565名 （0.28%）患者被新診斷為早發性消化道癌，值得注意的是，確診者臨床上的特徵為年齡相對較大、肥胖，並且患有高血壓以及高血糖。

非酒精性脂肪性肝病與沒有非酒精性脂肪性肝病的每10萬人年發病率為46.2 vs 36.5，食道癌0.4 vs 0.2，胃癌17.8 vs 13.1，結直腸癌23.3 vs 19.4，肝癌5.7 vs 2.5，胰腺癌7.4 vs 5.4，膽道癌1.6 vs 1.0，膽囊癌為 0.6 vs 0.3。與沒有非酒精性脂肪性肝病的個體相比，每種癌症類型的累積發病率始終較高。

非酒精性脂肪性肝病的整體消化道癌症增加了16%，胃癌14%，結直腸癌14%，肝癌13%，胰腺癌23%，膽道癌29%和膽囊癌53%。除了食道癌以外，都具有統計學上的意義差異。

這項研究顯示，非酒精性脂肪性肝病會引發年輕發作的消化道癌症的風險，不過這種疾病，勵行飲食健康、運動適度、戒菸禁酒的規律生活，是可以防治的；年輕時早期檢測，風險是可以改善的。

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淺談頭頸癌的內科治療

中山附醫 血液腫瘤科 呂學儒主任

2023 五月 11

根據民國109年癌症年報顯示，頭頸癌為國內第六大常見癌症，也是第五大常見癌症死因，好發年紀多為40-60歲男性；若以男性而言，甚至是男性第三大常見癌症，第四大常見死因。這個年紀男性病患，多半是家中主要的經濟支柱，亦是社會生產力的主要棟樑，有效的預防及治療這類病患，除了對每個家庭之外，亦是國家社會不可不重視的議題

頭頸癌病患的治療策略

對於一位疑似新診的頭頸癌病患，醫師在初步診視時，會進行病史問診、身體理學檢查、及相關的抽血檢驗評估，若專科醫師覺得有需要，則會進一部進行鼻咽內視鏡檢查、頸部核磁共振照影、全身正子攝影檢查、及病理切片等必要之檢查項目，作為診斷上最終的確認。一旦確診為頭頸部鱗狀上皮細胞癌，醫師會根據這些項目的結果，將頭頸癌病患區分為早期、中期、及晚期等不同期別，並根據這些不同的期別，提供相對應的治療對策。如圖一所示，針對早期的病患，多半以手術開刀為主，並視病患術後的病理組織特性，評估是否須接受術後輔助性放化療；至於中期的病患，在治療上需會同外科醫師、放射腫瘤科醫師、及腫瘤內科醫師等團隊，進行多專科團隊會議的橫向彙整討論，給予病患最適切的治療方針，針對部分病患會考慮給予引導式化學治療，並於根除性治療之後，給予術後輔助性放化療；然而，上述頭頸癌病患，仍有近五成之病患會因反覆的復發或轉移而進入到晚期的病程，這個階段的治療，多半以藥物治療為主，少數病患針對其病灶特性，會給予手術開刀或放射線治療等局部治療之選項，但仍需與醫師討論，給予病患最有效的治療方式。本篇主要著墨於頭頸癌的藥物治療，說明引導式化學治療、根除性同步放化療、輔助性同步放化療、及轉移復發之頭頸癌藥物治療，做一個簡單的說明及介紹，希望藉由本篇的說明，提供病患、家屬、及相關醫護人員對於頭頸癌的內科治療有一個基礎的認識。

引導式化學治療

頭頸癌的引導式化學治療，主要根據兩篇相當著名的臨床研究(TAX323, N Engl J Med. 2007;357:1705及TAX324, N Engl J Med. 2007;357:1695)，在這兩篇文獻裡，給予docetaxel，cisplatin，及5-FU三者合併給予頭頸癌的病患，有近七成的病患可達到腫瘤縮小的效果，這對於臨床醫師而言，是相當重要的一項治療選項。因在臨床上有許多不可控之因素，針對剛接受治療的病患而言，一個有效且快速的化療處方，除了減小腫瘤體積，亦可建立病患對於治療的信心，是建立醫病關係當中一個相當重要的基礎；之外，此處方可讓醫師了解病患對於化學治療的反應率，若反應率不佳的病患，代表其腫瘤惡性度相對較高，在未來藥物選擇上有一定程度的幫助；更重要的是，對外科醫師而言，腫瘤邊緣的切除乾淨是相當重要的，而這一處方除縮小腫瘤之外，亦可提供外科醫師較好的切除環境，讓病患達到腫瘤切除乾淨的目的。

總之，引導式化學治療在臨床上具有一定的功效，而這類的藥物使用，仍須倚賴多專科團隊的討論共同制定。

根除性同步放化療

早期的頭頸癌病患，在根除性治療的選項上，多半以手術開刀為主，但若腫瘤生長在口咽、下咽、或喉等處，因為鄰近聲帶及會厭的關係，手術過程中勢必影響到這些器官及其周圍的構造，清除腫瘤的過程當中，甚至需要將其摘除，影響其發聲、吞嚥等功能，造成其永久性的傷害。因為近代的腫瘤治療，日益強調病患的生活品質，故保留這些對生活品質有重要影響的器官，也是癌症治療的重要主流。故於西元兩千年初，發展出根除性同步放化療的治療模式(RTOG 9111, N Engl J Med 2003;349:2091)。

 

根據研究顯示，接受根除性同步放化療的病患，其存活期並不會比接受手術治療的病患來的比較差，且會有較高的器官保存的機會；換句話說，給予根除性同步放化療的病患，可不須經過手術治療，摘除聲帶或會厭等過程，即可達到與手術治療相等的存活時間，大幅提高病患的生活品質。目前根除性同步放化療，國內各個治療機構所給予的處方有所不同，但共識上仍需給予含鉑金(cisplatin)類的治療藥物處方，且整個治療過程當中，總計量須達200mg/m2以上；有些體能狀況較差，或是年齡較大的病患，則可考慮將鉑金替換為爾必得舒(cetuximab)，亦有不錯的效果。但上述藥物的選擇及使用，仍建議與專科醫師討論，以達到治療病患最大的效益。

 

輔助性同步放化療

輔助性同步放化療，顧名思義，就是針對已經完成根除性治療的病患，給予其後續的輔助治療。外科醫師在手術切除病患腫瘤組織之後，理論上已經將所有的腫瘤組織切除乾淨，但每一公分的腫瘤組織，需要十億(109)個腫瘤細胞組成，才可以在影像學檢查上被看到，換言之，即便醫師已經將肉眼或影像學檢查上可見的腫瘤細胞完全切除乾淨，體內仍具有相當數量(< 109)的腫瘤細胞殘存，而這些殘存的腫瘤細胞，如同不定時炸彈一般，在體內提供隨時會復發的風險。故外科醫師將腫瘤切除後，會根據其切除組織的病理特性，例如手術邊緣是否乾淨，或是否有莢外淋巴結的侵犯，評估是否給予病患術後的輔助性治療，以減低病患未來復發的風險。而輔助性同步放化療也是基於此理由，根據病理組織特性，給予較容易復發的病患，給予治療。

轉移復發之頭頸癌化學治療

上述治療，主要是針對初診或有機會達到治癒的病患，但有近五成的病患，在追蹤的過程當中會發現局部復發或遠端轉移的情況。若醫師評估這類病患，已經無法藉由局部治療達到治癒的治療目標，則會將病患歸類到晚期的階段，需要以藥物治療為主。也因病患無法達到治癒的目標，這類型病患的治療目標，多半為增加生活品質、減低疼痛、及延長存活期等，以期達到促進病患及家屬身心靈照顧的全人目標。

在藥物使用的的評估過程當中，疾病惡化的時間點是一個相當重要的評估要素，一般會根據疾病復發的時間與前一次使用過鉑金類藥物的間隔時間為主，又稱為無病存活間隔時期。若此無病存活間隔時期大於6個月的病患，在臨床處治上仍認為此類病患對於鉑金類治療仍有效，屬鉑金敏感性族群(platinum-sensitivity)；反之，若無病存活間隔時期小於6個月的病患的病患，則屬鉑金排斥性族群(platinum-refractory)。

至於為何以鉑金用藥的時間作為分類依據，主要是因為在一般腫瘤學的概念裡面，若腫瘤接受某藥物治療，在六個月內未產生復發或惡化，則可認定該腫瘤對於此藥物具有敏感性；但若該腫瘤接受某藥物治療，在六個月內仍復發發或惡化的話，則認為該腫瘤對此藥物具有抗藥性。而頭頸癌病患在前述引導式化學治療、根除性同步放化療、及輔助性同步放化療當中，多以鉑金為其藥物治療的重要成分，而在晚期轉移復發的階段，鉑金類藥物仍是重要的藥物選項。故若其中的間隔太短(DFI ≤ 6 months)，則視為鉑金排斥族群，應考慮以其他類型藥物治療；但若間格大於6個月，表示其對鉑金類藥物仍有一定療效，可考慮再次使用。

 

針對無病存活間隔時期大於6個月的病患，因屬鉑金敏感性族群，故仍可考慮給予鉑金類治療，根據美國國家癌症資訊網 (NCCN)及各大臨床試驗建議，可根據病患PD-L1的表現量，考慮是否給予含免疫抑制點(immune checkpoint therapy)的藥物治療。若PD-L1表現量高的話，可以考慮給予免疫抑制點藥物治療單用(Pembrolizumab)或是免疫抑制點藥物合併化學治療；若PD-L1表現量低的病患，則可考慮免疫抑制點藥物合併化學治療或標靶藥物合併化學治療。

 

若無病存活間隔時期小於6個月的病患，在癌症生物學上表示已對於鉑金類藥物無太大效益，則建議盡早更換為免疫抑制點相關的藥物治療，如Nivolumab或Pembrolizumab。

總結

頭頸癌的內科治療，過去在藥物選擇相對匱乏的年代，的確無法提供病患較佳的治療策略，但近幾年隨著標靶治療及免疫抑制點治療的導入，頭頸癌病患治療的成效也大幅提升，有些病患甚至可以達到治癒的目標，不再是一個令人望文生畏的疾病。

 

然而，免疫抑制點相關的藥物，目前健保僅給付於部分病患，尚未全面給付；另外針對不同的疾病型態，及不同腫瘤復發或轉移的過程，仍有許多治療上的個人化差異，無法一言以蔽之。故如何制定病患的治療目標、治療策略、及藥物選擇，仍須仰賴多專科團隊的合作，及與相關的專科醫師共同討論，才能擬訂對病患最佳的治療方案。

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「年輕發病的腺瘤」與發生結直腸癌風險有相關嗎?

保羅

2023 五月 11

上個星期提到全球許多國家的結直腸癌發生率都有下降趨勢，但是50歲以下的年輕人卻以每年2至4%的驚人速度上升，而在30歲以下更是迅速增加，死亡率也跟著增加。

因此除了重視飲食、體重和運動等的一級預防以外，對於高風險的年輕人則降低結直腸癌篩檢的年齡可能是一種有效的二級預防方法。

目前最好的篩檢方法是大腸鏡檢查，一旦發現有瘜肉（腺瘤），除了切除之外，要間隔多久再進行這種侵入性檢查呢？事實上，結直腸可能會在一段時間後再次出現腺瘤，其中一部分可能是結直腸癌的前期。

2020年美國加州大學聖地牙哥分校的Gupta博士在《美國胃腸病學雜誌》上發表了一篇研究報告提出腺瘤切除術後的大腸鏡追蹤檢查建議：對於腺瘤直徑≥20毫米的逐次切除者，建議在大約6個月後進行第一次大腸鏡檢查，第一次檢查後1年再進行第二次檢查，第二次檢查後3年再進行第三次檢查；對於檢查後切除10個或以上腺瘤性瘜肉和/或無蒂鋸齒狀腺瘤者在完全切除後，建議在1年內重複進行大腸鏡檢查。除此之外，大部分進行性結腸腺瘤建議在3年內檢查一次。2022年美國國家綜合癌症網絡也有類似的建議。

2023年5月，Gupta博士和他的研究團隊在同一期刊上發表了有關罹患「年輕發病的腺瘤」的研究，可以作為參考。

該研究將罹患「年輕發病的腺瘤」分成兩類型：第一種是進行性腺瘤，定義是腺瘤的大小≥10mm或腫瘤具有絨毛組織學特徵或任何大小高度的異型增生；第二種是非進行性腺瘤，定義是腺瘤大小<10mm且沒有任何進行性腺瘤組織學特徵。

研究針對2005至2016年間接受大腸鏡檢查的18至49歲54,284名美國退伍軍人，平均追蹤4.7年，其中13%（7,233人）在開始追蹤時就罹患「年輕發病的腺瘤」，有3人（0.08%）發展成結直腸癌，其他47,051名大腸鏡檢查結果正常者中有13人（0.03%）發展為結直腸癌，累積10年發生率分別是0.11%和 0.06%。

年輕時發病的進行性腺瘤者的10年累積結直腸癌發生率為0.18%，而罹患非進行性腺瘤者是0.10%。兩者在統計學上並沒有意義差異。

研究結果也發現在罹患進行性「年輕發病的腺瘤」的10年累積結直腸癌死亡率為 0.11%，而結腸鏡檢查正常者中相對較低，只有 0.04%。罹患進行性「年輕發病的腺瘤」者的結直腸癌風險明顯增加。但需要注意的是，進行性「年輕發病的腺瘤」與致死性結直腸癌風險無關，即使是罹患進行性腺瘤的退伍軍人結腸事件風險比結腸鏡檢查正常者高出8倍。

總之，Gupta博士認為50歲以下被診斷為「年輕發病的腺瘤」的成年人罹患結直腸癌和致命結直腸癌的風險很低。相較於結直腸鏡檢查正常者，罹患非進行性「年輕發病的腺瘤」者罹患結腸癌的發生風險相似。而罹患進行性腺瘤的退伍軍人罹患結直腸癌的風險可能會增加，但絕對發生率低，因此可能不需要比老年人更嚴格的監測。

結直腸癌的發生原因與後天生活方式、飲食習慣以及腫瘤微環境等因素有關，所以西方研究的結果可能未必適用在台灣人上。因此我們認為對於罹患多發性腺瘤、腺瘤較大或家族中有結直腸癌病史的成年人，特別是50歲以下的年輕人可能需要接受特殊評估。

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頭頸癌治療的利器：放射治療

臺北榮總 腫瘤醫學部放射腫瘤科 吳元宏醫師

2023 五月 04

頭頸癌泛指原發在頭部和頸部的癌症，包括口腔、口咽、下咽、與喉嚨等。腦癌、鼻咽癌、甲狀腺癌，雖然解剖構造也在頭頸部，但因為病理型態與病因不同，慣例上不歸類在頭頸癌。頭頸癌如同其他癌症，主要的三種治療方式為手術、藥物治療、與放射治療。放射治療，可以單獨使用，也可與其他方式併用，是頭頸癌治療不可或缺的一環。頭頸癌若能安全做到完全切除的病灶，一般以手術切除為治療原則。若是不能手術但尚未有遠端轉移的病人，則可考慮接受以根除為目標的放射治療。此時因為放射治療成為病程的主要治療，可稱為「主程型」放射治療。

放射治療的方式，在能手術的病人，常常依照與手術治療的搭配模式，區分為手術前、手術後輔助放射治療兩大類。對於局部侵犯較嚴重，沒把握能完全切除的病灶，可考慮手術前先接受放射治療，有機會讓腫瘤縮小，使原本不能切除的病灶，變得能予以切除。而對於手術後發現尚有殘餘病灶，或是可能有肉眼無法看見的殘餘病灶時，可考慮進行手術後的輔助放射治療。因為放射治療對於較大腫瘤的控制機率往往較為不足，所以頭頸癌治療上還是希望病人若體力能負擔、腫瘤有機會完全切除時，儘量接受手術處置。

 

直線加速器產生的光子放射治療，是目前放射治療主要採用的模式。傳統上所稱的鈷60放療機器，因為其產生的射線穿透力較差且強度不穩定，在台灣各醫院大約在2012年左右，已經完全淘汰。雖然現在醫院時常還能聽到病房俗稱鈷60，但其真正所指的是直線加速器。放療的機器進步快速，因為通俗推廣需要，時常可聽到XX刀，OO刀等等的命名方式。其主要差異有幾項，影像導引方式、直線加速器的塑形葉片構造粗細、光子入射射線的角度分配。分別簡介如下：

1. 影像導引是在每次放射治療之前，都做電腦斷層或磁振造影來透視病人當下的解剖構造。雖然通常頭頸癌病人在放療時，都會戴著塑形面具來固定頭部，但仍可能有大約0.5公分的晃動誤差。而且頸部因為聳肩程度差異，往往每次躺下會有更大幅度的變動。另外頭頸癌病人因為進食不便，往往治療當中會有較多的體重減輕症狀，這時頭頸部的解剖位置也可能會變化，透過每次治療前的影像導引，有機會較早發現這些變化，做出相對應的處置。在目前各種研究文獻顯示，影像導引有機會改善治療的效果。未必能延長存活，但應可減少副作用。因為健保目前只給付每周做一次驗證的電腦斷層，所以「影像導引」這個項目，各醫院往往還是需要自費的狀況。
2. 直線加速器所產生的光子射束，在進到病人體內之前，會先經過數十對的金屬塑形葉片，在照射過程中按照治療計畫，隨時移動改變位置，來形塑出醫師希望的射束形狀。因此若這些葉片越細，越多對，動作越快，有機會做出更細緻的光子射束，更能減少周遭無辜正常組織所接受到的放射劑量，因此降低放射治療的副作用。目前也有設計是水平與垂直多組葉片共同連動的機器，能做到更細膩的變化。
3. 射束入射方向，依照現代的設計，圍繞病人所躺治療床360度旋轉，已經是多數的標準配備。但也有機器能更有效率做到相對治療床頭腳方向也能旋轉，從而提供更多治療角度的方式，在某些情況也可達到劑量更集中的效果。

粒子治療是未來十年放射治療發展的新方向。因為稱為「布拉格峰」這種物理特性的因素，帶有質量的粒子，包含質子與重粒子，能夠依照設定，在身體的固定深度，放射出想要的能量殺傷腫瘤。依此特性，再搭配如上所述光子已有的「影像導引」技術，粒子治療可以產生更有利的劑量分布，從而更加減少放射治療的副作用。重粒子因為其布拉格峰之前的劑量比質子更低，且其射束兩邊的劑量也比質子低，其劑量分布可能比質子更有利。目前台灣已有四家醫院建置完成質子治療的設備。本院做為全國首台且唯一重粒子治療的醫院，也已經蓋好並已完成衛福部所要求的臨床試驗，預計今年度有機會開始收治病人。

 

硼中子捕獲治療(BNCT)，也屬於一種特殊的粒子治療。直線加速器產生的BNCT用在復發頭頸癌，已經通過日本厚生勞動省的臨床試驗，也已經得到日本全民健保的給付，最近甚至在日劇「派遣女醫」當中嶄露頭角。本院與清大進行復發頭頸癌採用原子爐的BNCT試驗已經進行大約十年，發表的成果，大約70%左右的腫瘤都可以達到縮小的效果。但因為國內法規限制，目前BNCT管理採用緊急醫療恩慈療法專案專審的方式，需要大約一個月的行政流程，且需要全程自費，依照體重決定用藥量，大約需要60-100萬台幣。

 

雖然有這些先進的設備，但同樣重要的是有好的診斷工具，就像是飛彈發射時，要有好的雷達導引。規劃放療時，我們很依賴各種影像診斷設備，包括超音波、電腦斷層、磁振造影、正子攝影等等。有了好的影像，才能更準確規劃投射放射劑量的目標。另外，因為頭頸癌的病人時常合併食道癌，我們也建議頭頸癌病人在治療之前後，能做高精度的胃鏡，從食道一路評估到胃部，以篩檢出早期的食道癌，及早治療。

 

目前頭頸部放射治療的主流，是每日一次、周一到周五，每週五天的方式。一共大約30-35次，也就是持續6-7周左右。每次大約需要躺在治療台上10-20分鐘。但因為機器需要排隊，每天可能會來醫院大約一小時。因為腫瘤在照射時可能加速生長，原則上是希望治療儘量不要中斷，但有時遇到連續假日、機器壞掉、或是其他不可抗力，若中斷太久，有可能需要補照一些劑量。

 

放射治療雖然有機會能根治頭頸癌，但治療時仍有可能會有一些副作用產生。副作用依照發生的時間，可大致區分為急性與晚期兩大類。急性一般在治療幾天到幾個月內發生，晚期則在幾個月到幾年後才產生。

 

常見的急性頭頸癌放療副作用，包括皮膚發紅發黑甚至破皮、口腔與食道破掉疼痛、掉髮、味覺改變、口水減少、聲音沙啞、咳嗽、痰多、體重減輕等等。這些副作用多數在治療結束後幾周到幾個月會改善。但口水減少這部分可能無法完全恢復。晚期副作用則有可能發生口乾、下顎骨壞死、頸動脈破裂、視覺聽覺受損、吞嚥困難甚至功能喪失、淋巴水腫、頸部肌肉僵硬、咽喉水腫、張口困難、頸動脈狹窄甚至中風等等。

 

另外，放療雖然目的是治療腫瘤，但輻射暴露也會造成其他癌症風險機率上升。為了減少下顎骨壞死的產生，我們會建議病人在放療之前，先看過牙科，評估是否有需要先拔除的壞牙，另也可考慮做一個氟膠套來保護牙齒，還有吃完東西一定要用牙膏刷牙。因為假使牙齒照顧不好，放療後若需要拔牙，日後產生下顎骨壞死的風險較高。如果放療後看牙，也務必請讓牙醫知道頭頸部曾接受過放療。口腔與食道黏膜部份的保護，放療期間我們會預防性開立抗黴菌的藥水，請病人吃完東西刷完牙，用這些藥水漱口後吞下。若已破皮，可開立一些減緩症狀的藥物。「左旋麩醯胺酸」這個營養品的使用，目前仍有一些爭議。但原則上正在接受放療的頭頸癌病人，可以考慮使用，有機會減輕症狀。因為頭頸癌放療產生嘴破、喉嚨破的風險很高，這些會影響進食，造成體重下降。

 

放療期間最好每天量體重，假如體重下降太多，會建議及早使用鼻胃管，這樣食物能在無痛的狀況下進入胃部，才有體力完成治療。甚至對於預期嘴破會很嚴重的病人，也可以預防性先做胃造口，也就是在肚皮上先打個洞，讓食物能直接進到胃裡。這樣不會像鼻胃管需要掛著露出一截在鼻子，能有比較好的生活品質。

 

皮膚反應方面，原則上是儘量維持頭頸部皮膚清潔，穿著寬鬆低領子的衣服，避免頭頸部皮膚摩擦。如白天必須外出，避免陽光曬到頭頸部皮膚。

 

放療期間與放療後，要作張口練習與轉頸運動，以減少張口困難與頸部僵硬的副作用發生。放療數年後，有可能頸動脈會發生硬化狹窄，需要定期追蹤並且注意血中膽固醇的濃度。

 

口乾的副作用因為放療技術進步，可閃躲唾液腺減少劑量，近年已改善許多，但若仍有這樣的狀況，可考慮吃藥來改善。吞嚥困難有時會在治療多年後發生，目前研究可能與頭頸部吞嚥肌肉暴露到的放射劑量有關。有機會透過吞嚥復健練習來改善。但也可能無法恢復。若有這種狀況，經醫師評估，有可能需要終身使用鼻胃管或是胃造口來進食，切切不可勉強經口吞嚥，因為吞嚥功能若太差，可能食物甚至口水都會一直經氣管進到肺部，造成吸入性肺炎，很可能造成生命風險甚至死亡。頭頸癌病人時常併有抽菸、喝酒、嚼檳榔的習慣，這些都會影響治療效果。最好是能完全戒除。食物方面，治療期間須要避免吃刺激性的食物，例如太酸或是太辣，減少黏膜的刺激。若有合併使用化療，要避免生食，減少感染風險。

 

放射治療在頭頸癌扮演重要角色，也一直不斷進步。但時至今日，放療後目前仍無可避免會有一些副作用產生的可能，包含復發與其他癌症風險，需要終身不斷的追蹤，如有需要，應該持續復健，治療的成功需要多專科、各醫事職類團隊、病人與家屬的多方配合才行。

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為什麼罹患結直腸癌的年輕人越來越多？

保羅

2023 五月 04

結直腸癌是西方國家最常見的癌症之一，根據美國癌症學會每三年公佈最新的美國結直腸癌的發生率和死亡率統計，結直腸癌是美國排名第三的常見癌症，在癌症死亡率也排名第三。這項於今年3月發表結果在「CA：臨床醫生的癌症雜誌」期刊上的研究，由美國癌症研究所監測研究高級科學主任Siegel博士和他的同事使用了1995年至2019年來自美國50個州和哥倫比亞特區的發生率資料，及國家衛生統計中心提供至2020年的死亡率資料進行分析。

報告顯示，在過去十年中，結直腸癌發病率從2000年代的每年3%下降到2011至2019年的每年1%，主要是因為65歲及以上老年人發生率下降，55歲及以上者發生率也已趨於穩定，但是在55歲以下的診斷率幾乎增加了一倍，每年增加2%，從1995年的11%增加到2019年的20%。

研究報告還顯示，死亡率也漸漸下降，從2000年代的每年4%到過去十年的每年2%，但是從2005年以來，50歲以下卻每年上升 1%，50至54歲的死亡率每年也上升 0.6%。在所有年齡被診斷更晚期的比率有明顯增加，從2000年代中期的52%增加到2019年的60%，而且腫瘤出現在左側結腸和直腸也比較多。

「早發型結直腸癌」的定義是在50歲以下發生，從1990年代以來，在許多國家的發生率都以每年2%至4%的驚人速度上升，在30歲以下的人群中發生率增加更為迅速。

以前也有文獻指出「早發型結直腸癌」發生原因可能是肥胖及久坐不動，在過去30 年中，直腸癌的增加與兒童肥胖發生率增加一倍有關，因為攝取包括速食、加工零食、加工糖等不健康食品，這類食品容易令人發胖，也可能含有較高濃度的致癌物質和誘變劑。不過美國斯隆凱特琳癌症中心的研究人員並未發現年輕成年病患的結直腸癌發生率上升與肥胖率增加之間存在明確的相關性。

關於導致罹患癌症的原因，Siegel博士認為可能包括飲酒、肥胖、吸煙、家族史、缺乏運動和某些基因突變，但是目前為止，還沒有發現可能導致癌症發生的具體數據。

而Dana-Farber癌症研究所和哈佛醫學院的Giannakis和Ng博士，最近發表在《科學》雜誌上的一篇文章「罕見年齡的常見癌症」指出，發生率上升的確切原因和病理生理學目前仍然不明。從目前僅存的有限研究，只關注「早發型結直腸癌」發生的單一病因，而病因發生可能是多因素的，還需要更多全方面的研究才能解決這個問題。

大部分關於早發型疾病可能原因都集中在三個相互關聯的因素：飲食、腸道細菌和炎症，越來越多的證據顯示不健康的飲食如加工肉類及脂肪含量高、水果和蔬菜含量低與「早發型結直腸癌」有關。

此外，腸胃道中微生物群在人體免疫上扮演重要的角色，某些類型的細菌會促進結直腸癌生長和擴散，有些甚至於會影響某些癌症免疫治療的效果；另外還有些慢性疾病包括潰瘍性結腸炎和克隆氏症都會增加罹患癌症的風險。

Giannakis和Ng博士認為雖然「早發型結直腸癌」的病因複雜，但可以以生活方式和飲食因素、腫瘤微環境和宿主之間的相互作用來作為一級預防，就可以減少結直腸癌的發生。對於高危險群的年輕人可以降低大腸癌篩檢年齡來作為二級預防，就可以達到早期診斷癌症、早期治療、以期完全康復。

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頭頸癌手術治療的新進展

亞東醫院 耳鼻喉科暨頭頸外科 廖立人主治醫師

2023 四月 28

癌症一直是世界上重大死因之一，目前頭頸癌是台灣前十大癌症死因，頭頸癌症的死亡絕大部分肇因為復發或轉移。頭頸癌是分布於口腔及咽部(包括鼻咽、口咽、下咽及咽喉)的癌症，其發生與抽菸、喝酒及嚼食檳榔的關係密切，嚼食檳榔是台灣的特有文化，因此頭頸癌的發生比例較其他國家更高，可說是我國的國病。由於致府的重視，以及國人對於抽菸、喝酒及嚼食檳榔危害的了解，近年來這些習慣有減少的趨勢，目前台灣頭頸癌的發生處於發生率的最高峰，期望未來台灣的頭頸癌發生率可以慢慢地降低獲得控制。

頭頸癌因為發生的部位會影響進食，診斷的時候常常是晚期，所以預後不是很好，這些病人通常以中壯年男性為主，對整個家庭影響甚大。頭頸癌症的治療，鼻咽癌是以放射線治療合併化學治療為主，其他頭頸癌症則是以外科手術為主要治療方法，術後輔以放射線治療合併化學治療；近年來由於醫療設備以及觀念的進展，使得頭頸癌的手術也有一些新進展，個人就整理近年來在頭頸癌手術治療的新進展加以簡要介紹說明：

內視鏡微創手術進展，大大縮小手術範圍

外科手術的一個重要原則之一，是要有清楚的視野，因此頭頸癌外科手術又被稱為“大刀”，顧名思義就是要有很大、很大的傷口；但因內視鏡的進展，讓很多手術都能縮小手術的傷口，達到微創的目標，加上能量器械的使用，在切割病灶隨後就可以馬上止血，不像過去要用雙手綁線止住血管的出血，光兩隻手就需要相當大的手術範圍；結合內視鏡與能量器械之下，就實現微創手術的目標。

過去鼻腔、鼻竇甚至是頭顱底部的手術，通常要從臉上劃開大的傷口，才能進到內部進行手術，如上頷竇切除手術、以及咽喉的腫瘤手術即是如此。但現今大多已可經由內視鏡切除這些腫瘤；另外鼻咽癌傳統上是以放射線治療合併化學治療為主，有部分病患經過放射線治療合併化學治療後鼻咽局部腫瘤復發，如果再做一次放射線治療，常常會導致很嚴重的併發症，如頸動脈大出血、腦神經受損的後遺症，內視鏡切除鼻咽局部復發腫瘤即可避免這些後遺症。

 

如果加上三維(3D)立體視野的改善，便可讓手術醫師能夠像千里眼看得更清楚，譬如達文西機械手術系統，整合三維立體視野內視鏡，加上結合穩定能量器械的機械手臂，成為一個完整的微創手術系統。近年來該公司將內視鏡與機械手臂整合成為一個單一的手術器械，大大縮小器械的尺寸，讓微創手術更容易實現。雖然微創手術能夠大大縮小手術範圍，外科醫師對於傳統大手術的方式仍應該要熟悉，畢竟完整切除病灶才是外科手術的第一要務，萬一微創手術無法完成，或者是患者的經濟考量、無法負擔，仍然需要傳統手術的運作。

淋巴廓清觀念進展: 頸部前哨淋巴結手術

頭頸癌的另外一個特點是腫瘤會透過淋巴轉移到頸部淋巴結，對於臨床上沒有明顯淋巴結腫大的患者，常常也有約20%以上的患者會有頸部淋巴結的轉移，過去教科書會建議這些患者進行預防性的頸部淋巴結廓清手術。頸部淋巴結廓清手術雖可以提早治療有頸部淋巴結轉移的患者，但是其實大部分的患者是沒有頸部淋巴結轉移的，手術可能有一些後遺症。

最近前哨淋巴結手術在歐美國家引用，提供臨床上沒有明顯淋巴結腫大的患者另一種手術選擇。前哨淋巴結手術的方法是在原發的病灶，如口腔癌附近打進放射性同位素，放射性同位素會隨著淋巴的流動到前哨淋巴結，這些前哨淋巴結會是頭頸癌的第一站；手術前攝影定位，加上術中用放射性同位素探測器標示前哨淋巴結，以小傷口取出前哨淋巴結化驗，如果前哨淋巴結沒有轉移，就可以不用進行大範圍淋巴廓清；如果前哨淋巴結有轉移，再加強治療。這樣的頸部前哨淋巴結手術方式並不會降低存活，而且可以縮小手術範圍，的確可以降低手術併發症。

頸部前哨淋巴結手術雖然有這樣的好處，由於花費的時間跟成本比上傳統預防性頸部淋巴結廓清手術高，在台灣這種有醫療支出限制跟手術時間考量的現實環境下，頸部前哨淋巴結手術仍難以全面性的實施。

超音波影像技術的進展成為耳鼻喉頭頸外科醫師的重要利器

另一項頭頸癌手術的進展是伴隨超音波影像技術的進展，近年來高解析超音波開發、設備成本降低，讓很多耳鼻喉頭頸外科醫師把超音波檢查當作檢查頭頸癌患者的重要利器，超音波檢查結果可以用來導引治療，頭頸癌手術乾淨的切除邊緣是很重要的，在原發腫瘤部分，可以利用超音波評估腫瘤侵犯的深度，及時檢視切下來腫瘤的切緣狀況，提高手術乾淨切除率。 

頭頸癌治療後患者頸部淋巴結的追蹤，超音波檢查也提供很好的輔助，由於頭頸癌病患經過放射線治療合併化學治療後頸部纖維化，對於頸部淋巴結臨床上很難檢查，即使核磁共振(MRI)或電腦斷層(CT)也很難判斷小的頸部淋巴結是否有惡性細胞的殘留。由於高解析超音波能夠有2mm的解析度，大部分腫大的頸部淋巴結是無所遁形的，醫師可以透過即時超音波導引進行細針穿刺細胞學檢查，由取出的細胞判斷淋巴結是否有惡性細胞，來決定後續的治療；手術中對於小的淋巴結，也可以利用即時超音波導引的染劑標示，選擇性的取出有問題的淋巴結。

 

顯微手術皮瓣重建提供頭頸癌手術治療的堅強後盾

頭頸癌病患團隊治療是一個合併多專科的團隊治療，疾病照顧方面主要是由耳鼻喉頭頸外科、口腔顎面外科、腫瘤暨血液科、放射腫瘤科、放射診斷/影像醫學科各主治醫師為核心醫療團隊成員，結合整形外科、牙科、肝膽腸胃科、核子醫學科、病理科、復健科、精神科、家庭醫學科安寧療護、護理師、腫瘤個案管理師、藥師、營養師、腫瘤心理師、社工師、語言治療師、復健治療師及靈性關懷人員的專才，加上家庭醫學科協助戒菸、戒檳、癌症篩檢及三高預防，彼此合作凝聚共識，才能提供良好醫療服務及完善醫療照護。

在外科手術方面，除了將腫瘤乾淨的切除外，另一個成功的關鍵是要將切除的範圍重建。頭頸癌重建的方式有很多，包括局部的旋轉皮瓣或者是帶骨頭、血管的游離皮瓣，這些重建，常常需要由整形外科醫師進行。台灣各大醫院治療頭頸癌團隊都具有能夠執行游離皮瓣顯微手術的整形外科醫師，在咽喉重建方面甚至可以取大腸、或小腸來進行重建。由這些純熟的整形外科醫師，提供頭頸癌手術治療的堅強後盾。

加上3D列印技術的進展，手術前使用影像先規劃切除範圍，用3D列印出術中要切除範圍的模組，以及要重建骨頭的模組，可以讓切除以及重建的範圍更加精準，也可以大大縮短手術的時間。

頭頸癌的第二食道癌以內視鏡下切除提高存活率

由於頭頸癌的患者常常有抽菸、吃檳榔以及喝酒的習慣，一旦暴露於這些致癌因子，整個消化道都有可能產生癌症，過去我們研究發現頭頸癌有極高的比例會同時併發食道病變，經由統合回顧分析的結果，我們發現頭頸癌有約12%的病人會發生第二癌。而且如果第二癌是食道癌則其死亡率會相當高，早期診斷出食道癌不僅能夠提早治療，也可能可以提高頭頸癌的存活率。

針對早期診斷出來的食道癌，醫師可以利用腸胃內視鏡進行手術切除，避免晚期食道癌高度的死亡率。因此我們發現，頭頸癌合併食道癌的患者，比起單一食道癌的患者往往有較好的存活率，造成有兩個癌症(頭頸癌合併食道癌)比單一癌症(食道癌)有較好的存活率的特異狀況。

頭頸癌的治療目標除了要延長患者的存活，同時也希望提高患者的健康生活品質，頭頸癌手術治療的進展藉著新的手術器械以及觀念同時達到這兩個目的，然而引進這些新的手術器械及觀念同時也伴隨醫療經費支出的提高，常常不是所有的患者能夠負擔；如果未來能夠讓這些手術器械更平價，加上政府提高醫療經費支持，相信延長患者存活、提高健康生活品質的目標就能夠更容易達成。

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植物性食物還是天然的尚好

保羅

2023 四月 27

基於對環境和健康的考量，越來越多人選擇低消耗或不食用雞蛋、乳製品、魚和肉等動物性食品，轉向植物性飲食。根據文獻顯示植物性飲食對健康有益，可以降低罹患糖尿病、心血管疾病和死亡風險。而且環保意識日益提高，選擇植物性飲食有助於生產更多的植物性食物，減少動物性食物的消耗，可以減少溫室氣體排放、化肥施用以及土地和淡水的使用，同時也有助於增加生物多樣性。

但是許多人忽略植物性飲食的「質」和「量」，植物性飲食可以分為「健康」和「不健康」兩種模式，關於植物性飲食質、量與慢性疾病和死亡率的關係，目前相關研究很少。最近英國女王大學Thompson和他的同事進行了一項研究，探討健康和不健康的植物性飲食模式與英國成年人死亡率及主要慢性疾病之間的關係，此研究成果發表在美國醫學會雜誌（JAMA Network Open）上。

這項大型前瞻性研究收集了2006年至2010 年英國生物庫中的126,394名成年受試者，至少兩次24小時的飲食攝取資料，將其歸納為17種類型的食物，包括全穀物、水果、蔬菜、堅果、豆類和素食蛋白質替代品、茶和咖啡、果汁、精製穀物、馬鈴薯、含糖飲料、糖果和甜點、動物脂肪、乳製品、雞蛋、魚或海鮮、肉類和各種動物源性食品。研究使用Oxford WebQ工具開發了「健康」和「不健康」的植物性飲食指數來評估對死亡率、心血管疾病、癌症和骨折風險的影響。

結果發現在10.6至12.2年的追蹤期間內，共有6890人經歷過心血管事件，其中698人死於心血管疾病；8939人罹患癌症，其中3275人死於癌症。經常堅持健康的植物性飲食可以分別降低7%、8%及14%的癌症、心血管疾病和心肌梗塞風險，而且健康的植物性飲食對於有遺傳心血管疾病風險者有更大的益處；反而攝取不健康的植物性飲食越多，心血管疾病和癌症風險越高，但不會增加出血性中風的風險。相較於攝入健康植物性食品最少者，攝取較多水果、蔬菜、豆類、全麥和堅果等健康植物性飲食，而且攝取較少動物產品、含糖飲料和精製穀物者的死亡風險降低了16%。相反的，堅持攝取含糖飲料、零食、甜點、精製穀物、馬鈴薯和果汁等不健康植物性飲食者，因任何原因導致死亡的風險則增加了23%。

研究人員解釋攝取更多未加工的植物性食物可以帶來多重好處：可以有助於降低炎症、肥胖和胰島素敏感性受損的風險，此外，植物成分如纖維可能有助於對大腸微生物群的組成和功能產生，進而增強免疫力。這可以解釋為何攝取更多未加工的植物性食物可以降低心血管疾病和癌症的死亡率。

雖然植物性飲食可以帶來許多健康益處，素食種類很多種，包括可以攝取雞蛋、牛奶的「蛋奶素食」及可以攝取魚類的「魚素食」，但我們並不鼓勵過於嚴格的「純素食」，太嚴格的「純素食」可能會導致維生素B12和鈣攝入不足，缺乏這些營養素可能增加骨質疏鬆和骨折的風險。因此對於有宗教信仰而去吃純素的人來說，漸漸能理解「誠心比遵循規定」更為重要，許多人因而傾向於採取含有較少量動物產品的彈性素食植物性飲食，而不是過於嚴格的純素或素食。

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