一﹒緣起
根據衛生署最新統計，民國86年癌症死亡人數已超過三萬人，每3-4個病人中，就有一人面臨癌症的威脅，癌症已躍居台灣地區十大死因首位。由於癌症末期病患往往因疾病無法根除而難以獲得理想、周全的照顧，致令病患與家屬在身、心、靈各方面都承受極大之痛苦。是以，採用一種先進、積極、人性化的醫療照顧模式--安寧療護(Hospice & Palliative Care)，乃是我國醫療照護體系急需發展的一項課題。

二﹒安寧療護的意義
安寧療護秉持肯定生命的態度，承認死亡是一極自然過程，而不刻意延長或加速。安寧療護結合各類專業人員組成團隊，巧妙地運用各種疼痛控制與症狀處理的方法與技術，積極處理各種不適症狀，期使病患維持清醒且免於疼痛，協助癌末病患在自家或一仿如家庭的環境中，有尊嚴、且有品質地走完人生最後旅途。安寧療護的過程，病患與家人皆被鼓勵、要求參與各項醫療照護之決策過程，期使臨終病患與其家人在身體、心理和靈性等方面之需求均能獲得重視。

三﹒安寧療護的發展簡史
Hospice在羅馬時代是照顧旅客及病人臨終時巡禮者的地方。在中古世紀歐洲修道院用以接待長途朝聖者的「休息站」、「中途站」或「驛站」。直到1967年英國倫敦的護士及社工背景的醫師，西西里．桑德思女士(Cicely Saunders)創辦聖克里斯多福安寧醫院(St. Christopher's Hospice) (目前是世界Hospice的聖地)，才正式將此名稱引用於現代的醫療機構，作為照顧療護癌症臨終病人設施的稱呼。此種人性化的醫療機構設施，已在英、美、加、澳、挪威、瑞士、荷蘭、日本、以色列、南非、新加坡、香港及中國等地，逐漸普及。台北馬偕醫院於1990年設立台灣第一個安寧病房，到1998年10月全臺各地已有15家相繼成立，另孫逸仙醫院、彰化基督教醫院成立安寧居家照護也已數年，安寧療護行動在台灣已如水直下、如火如荼的展開著。

四﹒安寧療護的內涵
柏木教授(Dr. Tetsuo kashiwagi) (日本的安寧療護之父)用Hospice七個英文字母作字頭，引伸出七組字，很貼切的表現了安寧療護的意義。
Hospitality(親切)
以親切的態度面對病人及家屬，及至所有的工作人員。親切的態度本來就是人與人之間理想的應對模式，在安寧療護病房裡特別強調要醫護人員坐在病床邊，視線儘量與病人同高，輕握病人的手，親切的交談溝通，並注意兩人之間的距離，太近了給病人壓迫感、太遠了又有疏離感。
Organized Care(團隊照顧)
這裡面包括醫師、護士、社工人員、神職人員、臨床心理師，藥師、營養師、物理及職能治療師、行政人員、志工等人才。醫師包括安寧療護病房的專責醫師及協助的腫瘤專科醫師、內科、外科、精神科、神經科、麻醉科等，這個團隊常要共同討論，提供病患最好的照顧。
Symptom Control(症狀控制)
癌症末期病人最需要照顧的症狀包括疼痛、噁心、嘔吐、食慾不振、全身軟弱倦怠、腹脹、便祕、腸阻塞、吞嚥困難、咳嗽、失眠、排尿障礙、惡性潰瘍、焦慮、沮喪等，這些都是需要工作人員全心對付，以減低病人的痛苦為首要，而不是以治療疾病延長痛苦為目標。
Psychological support(精神支持)
病人及家屬的沮喪、憂鬱、失眠、憤恨或怨懟，都需要團隊的協助與支持。靈性的照顧，宗教的薰陶更是在協助陪同渡過困境中不可或缺的。
Individualized Care(個別性的照顧)
以病人為中心的照顧，不但要減少病人的痛苦，並要設法完成病人的心願。
Communication(溝通)
醫療人員、工作人員與病人及家屬，要經常溝通，交換意見。
Education(教育)
不但病家及社會人士，甚至醫療人員，都需要不斷的教育鼓吹，讓更多的人能夠了解、認同與支持安寧療護的工作。

五﹒安寧療護病房的設施
安寧療護病房的建築要明亮、寬敞、安靜，更要充滿人性化的溫暖及生命力，花草、樹木及飛鳥、游魚，皆能帶給病人充滿生命的喜悅。
本院安寧療護病房位於中正大樓21樓A211病房，設置15張病床，其中雙人房14床、單人房1床。病房中設有辦公室，會議室，交誼廳、沐浴室、配膳室、往生室、陽光屋與空中花園等，這裡提供的是一個溫馨氣氛的醫療照護，我們的病患不是在此等待死亡，而是在此善待餘生。

六﹒安寧療護基本條件
1﹒經由醫師認定癌症末期病患，其生存期間大概不超過六個月者。
2﹒有身體疼痛﹑不適之症狀及心理、精神﹑心靈需要輔導者。
3﹒安寧照顧醫師確定不適合給予治癒性治療，只適合給予緩解性或支
持性治療者。
4﹒病患及家屬同意放棄心肺復甦術(CPR)者 。
5﹒家屬或親友願意共同參與照顧者。
6﹒患者及家屬同意接受安寧照顧者。

七﹑癌末常見症狀
1﹒疼痛。
2﹒噁心﹑嘔吐。
3﹒全身倦怠感。
4﹒呼吸困難。
5﹒水腫。
6﹒食慾不振。
7﹒失眠。
8﹒腹水。
9﹒暈眩。
10﹒便秘。

儘管目前在臨床上惡性血液疾病可以選擇骨髓移植，且有治癒機會，但病人被診斷時仍會存在著害怕及無望感。病患、家庭及治療團隊三者間要密切相互溝通，以減少病患悲觀的想法。惡性血液疾病所產生的心理壓力，主要來自於疾病及治療產生的症狀，如：身體心像的改變、疼痛、性功能喪失、人際關係改變等。影響病患處理壓力的主要因素有七項：（1）疾病本身的嚴重度、症狀、治療療程（2）病患目前發展階段的工作及目標（3）以前對疾病的調適及因應策略（4）文化及宗教信仰（5）個人的特質及因應行為（6）個人對生理及心理復健的潛能（7）良好的支持系統。

惡性血液疾病的病人在診斷及治療過程常有5種心理問題(5D)，死亡（Death）：主要是因為疾病本身或治療引起不舒服的感覺，讓人聯想到死亡；依賴（Dependence）：對家人或臨床工作工作者產生依賴；改變（Disfigurement）：感覺及身體功能的改變；分裂（Disruption）：因長期住院造成原有的人際關係改變；行為能力喪失（Disability）：無法完成階段性的任務。有相關研究顯示，醫師在與病患及家屬討論疾病及治療過程時及密集的治療療程，常讓人聯想到這是個壞的診斷。這一類的病人身上常有管路留置，可用來抽血、加藥、輸血等，年青人會因此較有負向身體心像，而感到羞恥，以及照顧者常感到壓力存在。

與其他癌症不同，惡性血液疾病病患主要心理問題與醫療及精神狀態有關，尤其是白血病病患接受持續的治療與合併症產生，如：中性球下降及敗血症，易造成病患及家屬精神耗盡與士氣低落，病患及家屬若有較穩定的情緒及人際關係較正向者，對疾病會有較好的適應。較少運用因應策略的病患，較易有適應不良的問題，若對疾病有較正向觀念的病患，會視疾病為一種挑戰並解決問題。此類的病患常見額外的問題是out-of-pocket（花光錢），除了龐大的醫療費用以外一些額外的支出，如：交通費、個人房間的佈置費（加裝空氣清淨機等）、其他小孩的保母費等，對一般薪水階級的家庭來說都是沉重的負擔。

惡性血液疾病患者若接受骨髓移植常有「隔離」的問題，學者認為在隔離環境下，易產生知覺剝削、社交隔離、分離焦慮的行為，但實際上大部分病患有正向感，覺得享有特權，除非病患本身患有精神疾病若有此情況通常會以藥物控制精神疾病，而不中斷移植的治療，若病患對疾病及診斷有適應問題，這樣的環境可能加重適應上的困難。可以透過下列方式來減少因隔離產生的心理問題（1）病人教育：衛教移植相關知識及會談（2）準備：與移植單位工作人員見面，討論需準備的用物（3）環境人性化：移植室內以病患熟悉的用物佈置，提供日曆、電視等（4）心理支持：鼓勵病患說出恐懼、擔心的事，給予鼓勵及澄清（5）藥物：可適時給予抗焦慮藥物，但須排除有電解質不平衡的問題。

患者若治癒成功會有很長的存活期，有研究顯示存活者在治療結束後12-17年，仍常因回想過去治療經驗，而產生噁心、不安的問題，大部分與化學治療經驗有關。除此之外存活者也常遭遇以下問題（1）醫療問題：產生不孕（2）神經問題：因治療引起延遲性副作用，如運動失調、語言障礙等，通常發生在兒童身上（3）復發及2次癌症：尤其是成人淋巴瘤患者容易得到第二種癌症，如白血病、肺癌、乳癌等（4）生長及器官衰竭：兒童可能有生長激素下降，而生長遲緩的問題；成人可能有生殖器官功能障礙、慢性肝腎功能衰竭等問題（5）心理問題。

惡性血液疾病經由化學、放射線及骨髓移植治療，若反應良好是可以被完全治癒。但因長期患病與治療的折磨，病患會產生一些心理問題，這些問題主要來自於疾病及治療的副作用，移植期間也可能有適應不良的問題，因此診斷及治療過程，除了醫護人員的相關支持及衛教外，精神科專家也可介入評估，以預防心理問題發生，有良好醫療團隊合作，以提供病患最佳照護。

現代人由於社會日漸複雜，不論生活環境、政經情勢、人際關係或天然災害等壓力漸增，幾乎每個人都有焦慮的感覺；在有意識或無意識的狀況下使用各種心理防衛機轉，並非每個人都能成功的調適焦慮，根據Noyes and Holt（1994）的研究顯示焦慮症（Anxiety Disorder）的終生盛行率為10-30%，Billings（1993）更提及約67%的恐慌症（Panic disorder）的病患因疾病影響無法工作、約50%的病患幾乎不敢出門，因此，在這個「焦慮的時代」（the age of anxiety），護理人員如何發揮專業的角色功能來幫助這一類病患，實為一項新的挑戰。

焦慮的定義：
一種即將面臨不幸的模糊感覺、一種不安或害怕的感覺且似乎並無現實依據；當個體經驗到焦慮時，常無法分辨焦慮與恐懼的不同，恐懼是對一特定、可確認的環境威脅做出反應的一種感覺狀態，個體在恐懼狀況下，常會藉由「戰或逃」（fight or flight）來因應，而焦慮則無法使用此方法來宣洩。

焦慮的症狀：
焦慮的症狀可分生理及行為的改變，生理反應基本上受自主神經系統所控制，其中交感神經系統反應屬啟動戰鬥反應、刺激腎上腺素分泌，但也有人會合併出現副交感神經系統反應、主要為保存體力（逃避反應）；焦慮在改變個案行為方面則有躁動不安、協調度障礙、逃避人際關係等。

焦慮的分期：
1.輕度焦慮（Mild anxiety）－對外界的知覺能力及靈敏度增加，有助於學習並刺激成長和提升創造力
2.中度焦慮（Moderate anxiety）－注意力集中在目前所關心的事情上，對外界的知覺能力及靈敏度稍為下降，引導下仍能遵從指令行事
3.重度焦慮（Severe anxiety）－對外界的知覺能力及靈敏度明顯下降，只能注意某些特定的情境，無法關心其他事情，須要極大得努力才能轉移注意力
4.恐慌（Panic）－非常害怕及會使人完全失去控制力，即使在引導下也無法做其他的事且有人格崩潰、認知扭曲等情形，長期處於此階段有可能因心力耗竭致死

焦慮的調適：
（一）自我防衛機轉（defense mechanism）：是一種常用的心理機轉，當個體潛意識中經驗到本我衝動與超我的要求之衝突時，自我防衛機轉即被使用，從而減輕焦慮；這些機轉源自於潛意識，各機轉間並無明顯的界線劃分，也幾乎不會只以一種類型出現。

（二）安全措施（security operation）：是抵抗焦慮的保護方法，安全措施的種類有－
1.冷漠（apathy）：個體不讓自己對會引起焦慮的事件有所感受以保護自我，因此會以冷漠來面對事件而顯得漠不關心。
2.昏睡式的脫離（somnolent detachment）：個體面臨高度威脅性的或引發焦慮的經驗時即進入昏睡狀態。
3.選擇性的不注意（selective inattention）：個體雖然處於特定狀況中，但不去注意該狀況會引發焦慮的層面，使個體能維持適當的系統動態平衡。
4.全神貫注（preoccupation）：專心或全神貫注於自己的思考，通常到達一種阻礙自己與外在現實狀況做有效接觸或關聯的程度，亦即專注於某人、某想法或某事件而忽略了引發焦慮的現實狀況。

（三）因應機轉（coping mechanism）：是較健康的調適方法－
1.短期的因應機轉（short-term coping mechanism）：規避或逃避的行為，另外，常用的短期因應機轉有抑制（suppression--有意識的企圖將不被個體接受或不愉快的衝動、感覺和想法抑制到前意識中）或焦慮時大吃大喝、藉口生病以逃避衝突性的情境；常常使用一種短期的因應機轉結果會形成另一種壓力源，所以對以後有效處理類似事件並無幫助。
2.長期的因應機轉（long-term coping mechanism）：其特徵是個體努力找出焦慮的來源，因此焦慮無法立即獲得減輕，但不至於引起太嚴重的系統失衡，長期的因應機轉能使個體表現出提高自尊的行為型態，並能於日後一再運用以為因應焦慮的機轉。

相關的護理措施
（一）建立治療性人際關係：護理人員需與病患建立開放信任的關係，鼓勵並傾聽病患表達其感受，注意自己的語言及非語言訊息，讓病患感受到護理人員對其接納之態度。
（二）護理人員的自我察覺：面臨此類病患時，護理人員有時會出現失去耐心、感到挫折，但應避免將此情緒傳給病患，以建立真正的護病關係。
（三）維護病患的安全：注意病患的安全，讓病患選擇目前所能承擔的壓力程度可減輕其焦慮，如立即中斷強迫症病患的儀式化行為反而增加其焦慮，避免和其爭辮，而是漸進式限制其行為的時間。
（四）修正環境：注意減少外界環境刺激，以減輕病患的焦慮；採取支持性的措施如溫水浴、按摩等也有助於減輕病患的焦慮。
（五）鼓勵參與活動：減少花在非建設性的行為的時間，一些簡易的活動安排，其目的在宣洩情緒減輕病患的焦慮。
（六）監測用藥效果：抗焦慮劑、抗憂鬱劑等藥物的使用，護理人員須注意各類藥物的副作用，給予病患衛教以免引發更嚴重的後果。
（七）辨識焦慮、協助病患瞭解個人對焦慮的阻抗模式：當個案出現阻抗行為時，護理人員應能辨識個案目前的焦慮狀況是否可再繼續討論，或改以較不會引發焦慮的話題再慢慢進入問題的核心。
（八）因應焦慮：認知行為治療的目的在於降低焦慮、認知重建及學習新的行為。

肉瘤是發生在骨頭和軟組織之罕見且具高度侵犯性的腫瘤，其中骨骼肉瘤主要發生在青春期，而軟組織肉瘤則可能發生在20歲或60歲；這兩種肉瘤類型都伴隨有明顯的致死率，以下將分別介紹骨骼肉瘤及軟組織肉瘤及其相關心理學。

骨骼肉瘤
骨骼肉瘤包括骨因性肉瘤、Ewing's肉瘤、軟骨及骨膜旁肉瘤等，其中最常見的是骨因性肉瘤及Ewing's肉瘤；這些腫瘤發生在幼年，原因不明，而在少年則有高發生率，在美國每年有4000個新病例，雖然這些腫瘤常發生在10~20歲，卻也常續發於變形性骨炎或放射線治療後；其主要常侵犯的部位是股骨、脛股、肱骨；23%的患者在診斷時多已轉移，且大多是肺轉移（85%）。以往截肢是唯一的治療方式，自1970年起開始有改良式的治療方式，包括肢體保留手術及輔助性化學治療。
Ewing's肉瘤是少年第2個常見的腫瘤，較少發生在25歲以上，大部份發生於長骨，如：股骨、肱骨、肋骨或骨盆常見於男孩，如同骨因性肉瘤一樣，原始的治療方式以手術為主，如今也多合併化學治療、放射線治療等。

軟組織肉瘤
軟組織肉瘤發生骨骼以外的結締組織，主要發生於下肢（37﹪）、軀幹（9﹪）、上肢（15﹪）、後腹腔（14﹪）、頭頸部（5﹪）等、軟組織肉瘤可能發生在20歲或60歲，雖然每年的診斷數目不是很多，卻佔所有癌症死亡率近2%；手術切除依然是最有效的治療方式，現在輔助性化學治療及放射線治療也在增加中。

青春期的病人面臨被診斷為腫瘤所產生的心理創傷，存活者若能在有健康的情緒調適下，會有較良好的心理預後。人類青春期的主要發展目標為：增加處理社會環境外在需求的能力以及在複雜不確定的成人生活中，得到更多的了解和情緒控制；在社交舞台上，青春期意識到社交及性的自我成長，這個效應，促使青少年在跨向成長的路途中，勇於征服朝向目標前進。而因腫瘤發生，剝奪了青少年自我意識及社會角色的發展，不僅面臨了疾病的發生及伴隨治療而來的心理壓力，也包括伴隨手術、化療而來的潛在性失能，而這些壓力源常導致青少年回復到心理及生理的依賴狀況。
截肢治療使得青少年面臨身體部份喪失的悲傷，也使他們害怕因治療而喪失其生命中最美好的時段，而且可能會感覺到自己因癌症而變得不符合現階段的年齡，使其在同儕團體中變得退縮，及因截肢感受到自主權的正常發展受到阻礙，也干擾了青少年的性及身體心像感；骨肉瘤的存活者，常常感到缺乏有意義的支持者，且有一種沒人可依賴的沮喪感。

提供相關資訊，完整的支持系統及相關心理治療和護理措施，對青少年患者是非常重要的；適當的心理措施有助於肢體保留或截肢的青少年坦然面對治療；對青少年的家屬和有意義的人際關係做完整的評估，及了解青少年面臨治療產生的衝擊，能增加青少年術後復健的力量。腫瘤相關治療計畫及資訊也要清楚呈現，避免只跟父母講，或把青少年當小孩看待，為了減少術後依賴及退化，讓青少年成為治療小組中的一員，來參與決策是很重要的；必要時提供心理治療措施，幫助青少年學習新的對抗策略，以支撐現存的防禦機轉和社交技巧，而提供電話諮詢和參與支持性團體，對患者而言，都是有幫助的。

雖然肉瘤不是一個常見的疾病，對青少年及成年人卻都具有破壞性的衝擊，病人接受肢體保留手術或截肢手術，都會歷經人際關係及生命階段性發展的阻礙，而診斷和治療也造成了許多功能的負面衝擊，所以了解青春期的階段發展任務及認識肉瘤治療的衝擊，藉由適當的心理壓力評估，有架構的臨床照護措施、支持團體、或電話諮詢，以支持協助病人，進而提升肉瘤患者的生活品質。

癌症篩檢的目的是什麼呢?是在癌症早期或還沒發生時， 可以藉由癌症篩檢及早做預防與控制並防止其惡化。癌症篩檢的標準有哪些呢?
(一)癌症所造成的健康問題會影響到大多數人。
(二)在發病前就可以被監測到而且可以有效地治療。
(三）篩檢的過程所牽涉的範圍小、危險性低且可明確的將想辨識的目標辨識出來。
(四）做篩檢追蹤或結果前一定必須要獲得癌症病患同意。

美國癌症學會(ACS)專家對特定癌症篩檢的所做的建議是，希望能在包括：乳癌、子宮頸、攝護腺癌、直腸癌等癌症中找出共通性與可行性 。在黑色素瘤(melanoma)的篩檢標準上，最近有一些個案疾病管制的學者發現『自我檢查』可用來降低疾病的致命性，但在肺癌及卵巢癌目前仍尚未有進一步的篩檢流程。健康信念模式(Health Belief Model )已經被廣泛使用在乳癌篩檢實務及其他癌症如：子宮頸、癌前列腺癌、直腸癌等）的研究，健康信念是由以下四個要素組成:

(一）自覺罹患性(perceived susceptibitlity）是指個人罹患疾病的感受。
(二）自覺嚴重性(perceived severity）是指個人對罹患疾病之嚴重性的感受，常因人而異，且可由罹患疾病嚴重性，同時也會考慮該疾病對工作、家庭生活及社會關係所造成的影響。
(三）自覺行動利益(perceived benefits）是指自覺罹患性及自覺嚴重性固然會使個人想採取行動，但不一定會去做，因為個人要確信所採取的行動可以有效的降低疾病威脅才會去做。而自覺行動利益是個人對疾病篩檢可接受的信念及其可能採取的行動是否能降低疾病罹患性及嚴重度的主觀評估。
(四）自覺行動障礙(perceived barriers）是指個人對篩檢過程中，可能存在的的障礙評估。綜上述所述，自覺罹患性及自覺嚴重性會影響採取行動的動力; 自覺行動利益及自覺行動障礙則影響個人對最佳行動的選擇，所以經此四個信念可以了解這些人願不願意去做癌症篩檢。

　　依照健康信念模式(Health Belief Model )，增加知識應該比增加做癌症篩檢更重要，而且在促進乳房等癌症篩檢行為上是有顯著的意義。影響接受癌症篩檢原因有哪些?
1.沒有徵兆症狀就覺得不需要做篩檢。
2.收入及教育程度與其對癌症與癌症篩檢行為的知識有關，這會影響個人參加癌症篩檢的行為。3.低社經地位較不願意參與癌症篩檢。
4.離看病地點路途遙遠。
5.沒有保險。
6.沒有時間。
7.不方便。
8.心理有障礙，如:擔心接受檢查會不舒服，害怕知道結果，過度擔心焦慮等上述原因皆會導致不願接受癌症篩檢。
如何讓這些有較高危險性的人願意參與癌症篩檢?要讓這些有較高危險性的人願意參與癌症篩檢的方法包括
:1.有醫生向其說明解釋需進一步做癌症篩檢檢查。
2.收到一些郵寄傳單及講義或相關資訊。
3.收到提醒的信件。
4.住在居家附近的親朋好友曾接受過癌症篩檢行為。

有家族病史者其精神的壓力較大，比較有挫折感，較容易間接影響其接受癌症篩檢的參與度。心理壓力大的人較不願接受癌症篩檢，『會診與接近』( counseling approaches）方式用在較年輕婦女做乳房癌症篩檢上，可以減少不安並促進其生活品質。另外，全責照顧醫生是一個重要角色，能將病人與醫療體系做一聯結。史密斯與史克華特滋(Smith and Schwartz）認為個案的壓力因應技巧與防衛機轉方面，社工是最能與個案聯繫並鼓勵他們早期參與檢查程序的人。

早期的研究發現老年人、少數民族及社經地位低的人其願意接受乳房攝影篩檢意願較低。低社經地位的少數民族常在發現症狀後延遲就醫，往往被診斷出疾病時已經是末期，導致存活時間較短。Hollimanb認為影響黑人使用健康照顧的障礙包括三方面:1.醫療人員對黑人的歧視與偏見。2.沒有黑人的醫療人員，非裔美國人不願意接受早期治療疾病。3.因為醫生不願意到貧窮地方服務，以致於醫療照顧較少。針對以上各項因素，以致於少數民族缺乏意願去尋求醫療資源，直到疾病嚴重時才看病。針對這些病人在照顧上要考慮到語言、價值、讀寫能力、風俗習慣、鄰居及民族性等。

針對癌症篩檢應該從哪些方面介入呢?
1.以社區為基礎的處置:希望能增加貧窮老人或非裔的美國女人等參加癌症篩檢的意願。護士在社區可針對乳房與子宮頸癌做進一步篩檢並提供教育的宣導與宣導正向意義。除此外家庭與朋友同事是最好的媒介，做角色扮演，說出一些個人的故事或利用當地媒體報紙、衛教小本子或於候診區提供健康衛教錄影帶亦是很好的方法。

2.以醫師為基礎的處置:增加醫生與相關健康照護專家對高危險群癌症篩檢的知識與認識。在電腦鍵入系統提醒全責照顧醫師，具高危險性者所需做的檢查如大便潛血、乳房攝影及子宮頸抹片檢查等以利篩檢。藉由移情理論模式 transtheroreical model(TTM)的行為改變對得知如何增加癌症篩檢是個可行的策略。TTM已經成功被使用在個人促進健康行為上 (如停止抽菸及作乳房篩檢)。希望參與癌症篩檢的人越來越多，更能深入了解與探討為何特定的這群人不願接受癌症篩檢，設法協助降低障礙感，增加尋求醫療資源的協助。

頭頸部癌症指的是口腔、口咽及鼻咽部癌症，在美國每年超過四萬名新個案，年齡大多超過50歲，其五年存活率約為52%，即使復發經正確治療仍有長期存活的可能性。在致病原因方面，頭頸部癌症與環境致病原如抽菸和喝酒有強烈關聯，也因此常並存另一種癌症，如肺、食道、膀胱、腎臟等癌症。治療方面以手術與放射線為主，化學治療僅用於喉癌與復發或轉移時。由於非手術療法及重建美容手術的進步，已大大減少因治療引起的生理功能損傷與器官組織毀形，如仍能保留咽喉，甚或能保存說話的功能。此類病人大都需重複的傷口重整、放射線治療、重建手術和生理功能的復健，為避免復發、第二種癌症發生、治療相關的副作用，需要多次的回診與追蹤。

本文著重於頭頸部癌症病人身心社會的照顧，分四部分陳述：頭頸癌病人在疾病過程中心理社會損害的型態；影響心理社會調適的因素；復健過程所需採取的特殊策略與措施；照顧此類病人醫護人員可能面對的壓力，並提供壓力調適之建議。

一、心理社會損害的型態

頭頸癌病人經歷許多強烈的情緒與社會反應，給病人及家屬帶來極大困擾。疾病各階段可能產生的反應分述如下：

（一）診斷期
診斷之初，頭頸部癌症病人面對與其他癌症患者同樣的問題－突然面臨死亡的恐懼、失落與疼痛等衝擊。有些人伴隨著造成毀形、功能損傷的治療情形，引發更嚴重的情緒反應，有些強烈的哀傷反應產生退化性的行為，如憂鬱、自殺意念，有些病人變得退縮、缺乏社交互動，有些則過度依賴家人或醫護人員。隨著生理功能的喪失，常有焦慮、哀傷、絕望感，與其他部位的癌症比起來，頭頸部癌症病人有更高的自殺率。

（二）治療期
手術後住院期間另有許多心理問題存在，如酒精戒斷症候群、新陳代謝不穩定性和其他醫療合併症都可能造成譫妄或失智。有許多心理與社會症狀如記憶力、思考、判斷性和定向力的改變，都與這些器質性心理疾病有關。已有轉移的病人發生憂鬱症的機率更勝於未轉移者，根據估計約23%到58%的病人有憂鬱情形。治療順利出院的病人，高漲的壓力漸被相信能妥善治療脫離生命威脅的狀態的信念取代，經適當的心理與社會相關措施，大部分病人都能調適的很好。
頭頸癌病人特別顯現出社會退縮和人際關係調適的問題傾向。很多病人減少活動頻率，如外出吃飯、造訪朋友親戚、上教堂與團體聚會；有些人則將生活安排成隱士般，同時由於朋友關係的改變使得人際關係之間的衝突相形嚴重、與家人距離加大，與親密朋友的性活動與性滿意度常瀕臨破裂。職場生涯也因治療而受阻，不僅喪失先前工作、再就業的困難，也可能遭受到職場的歧視。

二、影響心理社會調適的因素

身體器官的毀形與失能、酒精/菸草的使用、個人人格、與社會因素等，是影響頭頸癌病人心理社會調適很重要的四大因素。

（一）身體的毀形與功能喪失
頭頸區外顯部位是自我表現與認定的表徵，頭頸癌比其他部位癌症產更多的威脅程度，一旦癌症侵犯或是治療影響到頭頸部外觀，自我心像與自尊同時遭受打擊。手術不僅因骨骼結構或結締軟組織移除所導致的毀形，外科手術、放射線和化學治療也可能導致甚至加速惡化生理功能的缺損，如視力、聽力、說話、味覺、嗅覺、呼吸和飲食的改變，同時，也有許多生理症狀出現，如口乾、出血、咳嗽、對冷熱敏感、聲音嘶吼、口鼻分泌物多、打嗝、疲倦、疼痛等，這些症狀在治療後持續影響生活品質。

（二）菸草/酒精的使用
大部分的頭頸癌病人有嚴重依賴菸酒的病史。這些健康危險行為可能會隨著癌症診斷和治療過程而衝擊到個人的社會心理適應。首先，病人可能會對摯愛者出現自責或悔恨的心態；再者會出現無效的適應行為，衍生出許多心理社會問題，病人會轉而從菸酒尋求慰藉，藉建立這些危害健康行為以撫平因疾病所帶來的恐懼、自責與罪惡感，因此造成惡性循環。

（三）人格特質

罹病前的人格特質在面對疾病和治療時的心理社會反應與復健上，扮演重要的角色。約有18%之頭頸部癌症病人被診斷有人格失常的現象，隨著面對癌症的壓力增加，適應不良的症狀隨之惡化。舉例來說，有依賴人格者其需求遠超過其客觀的需求，逃避性格者往往會自我忽略或出現不遵從行為。通常這些病人會對醫護人員產生憤怒、敵意、操縱行為。隨著這些人格所產生的適應型態會衍生許多處理壓力的問題、調適困難和阻礙疾病的恢復。
（四）社會因素

隨著口語的表達和生理完整性嚴重的改變，病人要能成功的適應，不僅需要廣大的資源，更需要社會支持網絡充分地發揮效用，正向的社會支持可使病人快速適應因治療及手術所帶來的毀形。性心理的調適更是脆弱的一環，配偶對病人毀形程度的感受對親密行為與表達有深切的衝擊，在接受臉部手術後，親密伴侶通常避免親吻與深情凝視的動作。
若一個社會文化是普遍重視個人表徵是否吸引他人，或外在言語表達是否受人歡迎者，則頭頸癌及其治療將會嚴重影響到個人的社會角色。即使個人對其改變有相當良好的心理適應，但也無法避免社會的歧視與孤立，阻礙到個人的重新整合融入社會。舉例來說，工作場所將不再支持病人的職業角色，工作氣氛丕變、降級、減薪。治療後也可能因臉部肌肉活動無法表現出微妙的表情變化，因而一再被誤解，使得再適應與融入社會常會出現困惑與挫敗感。

三、復健過程

頭頸部癌症病人的復健涉及兩大主要策略性目標，其一為增進治療後之社會心理適應，再者為降低健康危害行為（如菸酒的使用）。

（一）社會心理適應的促進
完整的治療前心理社會評估，是協助病人適應的重要第一步。評估內容包括個人醫療史、心理治療史、人格特質、生活型態、健康危險因子、社會支持網絡和資源。病人對治療的準備度和了解程度也要評估，病人的疾病相關知識可緩解疾病的衝擊感和失落感。

復健包括生理與心理症狀的控制。支持性的心理治療與藥物治療同樣能有效處理病人焦慮、憂慮、瞻妄、疼痛與治療的副作用。在此類病人，評估其自殺意念非常重要，進行心理治療之前就需好好評估處理其壓力，提供支持性的照顧、加強手術前教育與身心準備，並鼓勵戒除菸酒。
　
手術後恢復期是進行強化和鼓勵病人表達的絕佳時刻。疼痛、靜脈注射、插胃管、頭頸纏繃帶、尼古丁與酒精的戒斷症侯和飲食、說話、吞嚥、呼吸、看東西暫時的功能改變讓病人感到焦慮與不適。病人會因此避免直視手術部位、出現依賴感、和退化性的行為，增進自我照顧行為是手術後照顧的主要目標，促進病人適應其生理缺失亦是重要策略。強化病人自我照顧措施如口腔的清潔、傷口的灌洗等，可讓病人在恢復期間重獲控制感和重新開始接受一個全新的身體意像。

治療期之後，病人開始參與手術重建過程，使用輔具、語言治療以期降低毀形的程度與恢復部分喪失的功能。其成效與個人參與度和生理功能有關，大多數病人能學習很好和適應新的溝通方法，然而有些阻礙因素如憂鬱、自我漠視、缺乏動機和順從性低者，可能意味著有憂鬱症的傾向。藥物或是心理治療對於這類憂鬱病人可有部分的成效。此外，病人支持團體藉由同病相憐者情緒的分享，也可以促進病人生理心理的適應、增強病人的意志、促進對疾病治療的順從性，並鼓勵病人發展自我照顧行為。

進入恢復期之後，自我意像、溝通能力缺失、工作衝擊、家庭角色改變、人際間的問題、疾病的復發等都是需處置的問題。上述問題可將之轉介到醫院社工或是社會相關支持團體，提供病人與個案家庭多重社會資源管道。許多頭頸癌症病人與家屬經歷到家庭角色功能與家庭責任的改變，家庭治療、婚姻諮商或是個人治療將可協助病人與家屬共同面對因頭頸部癌症所衍生之複雜家庭議題。

（二）降低健康危害行為
健康危害行為會影響到病人疾病過程、復發風險與治療的配合度。研究顯示，菸酒的持續使用會使得此類病人增加第二類癌症發生、使原發疾病更加惡化、疾病的復發、手術的合併症、化學與放射線治療的風險，同時並衍生其他非癌症抽煙疾病與加速惡化。

臨床上應提供一個協助性的無菸酒環境，進行心理教育性的治療以成功達到初始戒菸的效果，並持續強化其戒煙酒的動機。這些治療措施需於診斷早期開始，發現其有菸酒使用的同時，就應強化其戒除動機，再依個人疾病程度與病人關注的健康議題，視病人準備度協助建立健康的生活型態。許多方法可協助戒除，如提供勸告、進行教育、訂定戒除時刻表、鼓勵家人支持及參與、提供成功戒煙酒癮者的著作、以及給予尼古丁的取代物和提供適當的轉介與追蹤等。

四、醫療人員議題

對醫護與心理諮商人員而言，面部的畸形、頭頸部功能喪失（說話功能、流口水和氣味噁心之壞死組織），可能引發不舒服的感覺和同情或厭惡反應，可能有意無意間避免注視病人毀形的部位，或避免探視病人，減少與其互動，對依賴感較重、需索無度和不合作的病人，也可能因而產生憤怒情緒。

醫護人員以何種方式處理他們的感覺，會影響到病人的調適，在病人身體心像重新整合過程中扮演很重要的角色。藉由與醫護人員的接觸，重新發展社會角色模式並提供社會支持，將有助於病人心理適應與心理社會的恢復。同樣的，醫護人員自己本身也需接受適當的支持，如參加醫療提供者的支持團體、個人的心理治療及諮商指導。許多議題可藉由團體支持來討論，包括毀形的情緒反應、疼痛處理、如何加強與病人的溝通、如何處理醫護專業角色態度外的非理性情緒反應、如何與病人的家庭成員互動或是哀傷情緒的處理等。

結論

本文之目的在於提供可用的資訊，增進病人、家屬和醫護人員的資源。

頭頸部癌症常帶來毀形和生理功能缺失，挑戰社會心理功能的發揮，失去說話的能力和面容的完整性而威脅到自我的完整性，由於社會的歧視反應、物質濫用和缺乏社會資源狀態下，常使此類病人有心理與社會的問題，藉由適當的措施協助病人面對醫療和社會心理的衝擊，方能增進病人的生活品質。

外科手術是最早被記載的癌症治療方式，早在西元1600年前埃及的文獻就有腫瘤用手術切除的記載。癌症外科手術不只是做腫瘤切除的治療，在診斷上也是要透過外科技術才能完成，例如支氣管鏡檢查、縱膈腔檢查、腹腔內視鏡檢查等，以獲得更精確的病理組織來做診斷。此外，目前有越來越多的精密技術可以幫助因臉部或乳房手術的病人做重建整型的工作。

外科手術治療在目前仍是治療癌症的主要方式。但是如果沒有去注意到病人是否能夠了解治療的程序、手術的必要性、以及要忍受因手術後隨之而來的壓力和不舒服所造成的心理影響，就沒有辦法達到好的治療效果。在大多數的實例中，外科醫生可以透過和病人的互動而了解到病人的心理需求。但是有些問題可能需要醫師以外的人來幫忙，例如：病人打從心理就對醫護人員的觀感不佳、無認同感、嚴重的手術前焦慮、拒絕接受手術、精神狀況惡化、手術後的精神焦慮、不配合復健等。這些都是手術病人常見的精神焦慮狀態，因此心理層面的照護就顯得非常重要。

即將面對手術時的心理反應
Strain及Grossman曾描述一些常見的手術前焦慮。例如：害怕感官受傷害、個人生活將大部分交由陌生人照料、和熟悉的家人及環境分開、失去控制或在麻醉中死亡、在沒有完全麻醉中進行手術、對身體的其他部位造成嚴重傷害等等。雖然這些外科手術前的行為反應會有不同的程度，但這些正常的不安，所有的醫療成員都應該加以重視及關注。

其實，當病人感受到手術壓力時，醫師也因為要接受另一個生命的付託而同樣有壓力的。這相互之間產生了病人對外科醫師的特別好感和讚賞，或是沒有理由的憎厭和生氣等情緒反應。這些反應會使醫病關係複雜化，阻礙了良好的合作關係與理想的外科結果。像這樣的反應，外科醫生應警惕並盡力避免對個案直接回應。

手術前的諮商對外科醫生而言是一個建立良好醫病關係的機會，醫師可以藉機評價病人情緒的穩定性及心理準備的程度。在醫病溝通中，建立起尊敬、信任，以及正面的醫病關係，這個關係使病人更容易去面對預期的手術程序。及持續性照護的安全感。

病人在手術前會談過程中，最重要的是能夠得到最充分的手術資訊，包括：麻醉方式、手術的目的、復原期多長和需住院多久、是否會切除身體某部分、是否會暫時性或永久性的喪失身體某部分功能、可否提供矯正和復建的程序等等。

此外，在手術前的會談過程中醫師也應該向病人澄清一些誤解及不切實際的期望，並且讓病人有充分的機會發問。利用組織或器官等解剖圖解來說明手術過程，可以讓病人更加的理解。會談時最好有家屬在場參與，也可讓他們回家後互相討論。有時可以錄下訪談內容，讓病人和家屬在家中比較沒有壓力的情況下一起聆聽。此外，因為病人的焦慮，外科醫生所要傳達的資訊也許沒辦法一下子完全聽進去，所以會談可能要不只一次。

手術前的心理準備
根據外科手術前心理準備的研究顯示，麻醉醫師的角色很重要。傳統上，麻醉醫師被視為管理麻醉的技術員，與病人之間少有互動，然而，他們會在手術前做例行性拜訪病人，以解釋麻醉的程序。在 1964 年，美國Egbert等人做了麻醉醫師對病患接受腹部手術後疼痛控制計劃的研究，研究是用隨機取樣的方式，麻醉醫師評估病人在外科手術後的疼痛程度、他們所接受的止痛藥的方法及鼓勵病人用深呼吸的方式來減輕傷口肌肉痙攣的疼痛。在手術後，仍繼續進行每日的訪問，並給予鼓勵。結果顯示，有收到關於疼痛的資訊及持續鼓勵者，他們使用的止痛劑明顯的比沒有的病人少，也平均提早了三天回家。

研究也做了行為介入的影響例如：積極和被動的放鬆訓練，以及預防壓力的訓練。積極的放鬆訓練包括：教導病人連續地繃緊及放鬆肌肉群。消極的放鬆訓練類似自我催眠或者冥想，包含典型的自己告訴自己冷靜下來以及想像令人愉快的景象。在控制的學習下，消極的放鬆訓練可以降低在門診接受外科手術的皮膚癌患者的焦慮。積極放鬆訓練對腹部外科手術的病人，則減短其留院時間，及減低止痛藥的使用。一個有趣的研究是Rapkin等人調查了消極的放鬆訓練對頭和頸癌外科手術病人在復原方面的影響。結果在手術前接受過消極放鬆訓練的病人，比只接受一般標準照顧的病人，平均早了四天出院。

另一個行為技巧是預防壓力訓練。Wells等人針對一般外科手術發展了一種預防壓力的方法，在外科手術前一天安排一個小時的訓練課程。在這課程中病人接受的指導包括：監測自己認知的和心理的壓力徵兆、深呼吸、放鬆肌肉、引導想像令人愉快的形象、用模擬的肯定自我陳述代替否定的自我陳述。結果除了經歷更少的手術前焦慮之外，接受預防壓力訓練的病人比受到一般標準照護的病人，手術後的焦慮和疼痛都減輕，而且平均早了 3.5 天回家。

結論

雖然前述預防壓力的訓練課程對於癌症外科手術患者的效果尚未作過評估，但是有相當多的證據顯示：手術前的心理準備對於手術後病人情緒的調整和復原是有幫助的。研究論證了簡短的心理學專家的參與，在減少手術後病人疼痛、增加對照護的滿意度及心理健康方面，均優於一般標準的醫療照護。.也有節省醫療費用的效果：有接受心理準備照護的病人比受到一般標準照護的病人平均提早二天出院。

護理人員24小時照護病患，無論對於病患手術前及手術後的身心變化是最清楚的，如何減輕病患手術前焦慮與害怕，縮短手術後復原期，「手術前心理照護計畫」是護理人員應努力的方向。

前言
癌症的心理及社會相關議題直到近二十年來才逐漸被重視，癌症從二個觀點強調心理、社會及行為的範疇，此二個觀點為：任何期別的病人及其家人心理的反應(心理社會)；以及心理、社會及行為因素影響罹癌及死亡之議題(心理生物)。

然而三個主要影響癌症病人心理調適的因素為：來自社會的因素--對癌症治療的態度與知識、大眾的信念；來自病人的因素--個人的特質、因應技巧、信念和宗教信仰等，以及家人和親友的支持；來自疾病的因素--醫療層面有腫瘤的位置、期別、症狀、治療和預後等。

精神、心理及腫瘤學間的發展關聯
1930年代與1950年代間，由於增加了許多精神科會診服務及綜合醫院內設立精神科才開始注意到內外科病人心理層面照顧的問題，1960年代庫伯羅絲(Kubler-Ross)提出癌症病人對預期死亡反應的論點，臨床護理人員深受其影響，因其乃為與病人談這些感受的主要人物。

一直到1970年代由於美國消費者及婦女運動的興起，同時愈來愈注意病人自主性與病人的權益，使得心理社會的議題被討論的更熱烈，病人-醫師的對話也起了變化，在1970年代早期，由於癌症病人經常經歷焦慮、憂鬱或譫妄，故而精神科的連繫照會提供諮詢服務予腫瘤科工作人員，以處理這類困難的個案，而護理人員及社工員便擔負起癌症病人重要的支持角色。

腫瘤心理學之現況
腫瘤心理學應被視為腫瘤學的次專科，其有四個範圍：提供腫瘤心理學服務予癌症病人、發展教育訓練計畫、著重心理社會議題的研究、以及研究和學術性文章的發表。

(一)臨床照顧：工作人員有責任提供病人心理及社會的支持，單位可以從個別諮詢專家服務，或發展專業團隊提供多樣性一系列的服務以協助病人減輕痛苦或緩解精神症狀、提供家屬及工作人員支持；通常這些專業成員包括有護理師、心理師、社工員、精神科醫師或牧師等。

(二)教育與訓練：近十年來國際性的教育活動愈來愈活絡，因此應先建立訓練與課程標準，並成立臨床與研究訓練中心，更重要的是要得到年輕研究調查人員及臨床人員對訓練的支持。

(三)研究：對癌症病人評估方法的改善，以及發展或採用更多且好的心理計量工具，以應用於癌症病人；研究可朝下列幾個方向努力：癌症病人對疾病與處置的調適情形、生活品質的測量、預防癌症的行為處置、以及心理生物與免疫和神經內分泌的研究等。

結論
癌症病人的心理層面在過去的二十多年來在世界各地之癌病中心才被開始小規模的加以探討，心理治療、心理社會、行為及心理教育的處置被證實對癌症病人是有效的，因此，腫瘤心理學開始被廣泛地應用於癌症的整體照顧上，故而我們必須持續地努力加強病人為中心的照顧，並關心其生活品質，尤其在支持性及緩和性的照顧上，最後如同Greer在1994年所說的：「腫瘤心理學最迫切重要的工作是拉近現有知識和臨床實務上照顧病人的鴻溝」，願我們共勉之。

提到癌症與憂鬱症，一般皆認為患有癌症者較易於罹病後產生心情低落，甚或嚴重而得憂鬱症。但事實上，癌症與憂鬱症之間的關係，並非只此一項而已，尚有1.有憂鬱症狀者於每年觀察追蹤後，罹患癌症之機會較高。2.有某些癌症患者之最早呈現症狀，是以憂鬱症狀出現。

一、憂鬱者易得癌症?

人類情緒之變化可經由免疫系統及內分泌系統，而影響身體健康，因此出現不適或生病。在巨大壓力下，有不少荷爾蒙之合成及釋放增加，其中最有名的包括類固醇，而類固醇之增加更進一步抑制免疫系統。在人類之臨床研究中，已知憂鬱症患者之血液中、尿液中及腦脊髓液中，其類固醇之量皆昇高。同時有不少研究顯示憂鬱症患者與非憂鬱症患者之比較中，前者之免疫系統有被抑制之現象。此外，更有不少學者指出免疫系統被抑制之患者較易發生癌症。以上之假說於臨床研究應用時卻出現兩極化之結果。早期之前瞻性研究中，以Shekelle及Persky之西方電器公司研究最有名。他們追蹤電器公司約兩千零二十名僱員，於十七年及二十年時，所做的調查結果發現起初有憂鬱症狀者得癌症之機率比沒有的大2.3倍。但是，相反地，也有學者用不同之工具研究後得到相反之結論。因此，到目前為止，結論仍有爭議性。不過，亦有學者提出，並非所有憂鬱症患者皆有免疫系統抑制之情形，因此必需針對有免疫系統抑制之特定憂鬱症患者作追蹤研究才能了解真相。但只有一個真理，即：常保喜悅的心，較不易得癌症。

二、難道一定要有腦部轉移才會以憂鬱症狀出現?

有不少人認為癌症患者若其呈現症狀為憂鬱:如心情低落、食慾下降、全身沒勁、罪惡感，甚或出現死亡之意念等，一定是腦部有腫瘤或腫瘤之轉移。但事實上有不少腫瘤本身會分泌荷爾蒙等物質，因而影響病患產生憂鬱症狀，有部份學者提出假說:某些癌症患者之憂鬱症狀可能與自體免疫疾病有關，在觀察研究癌症患者時，可見大部份患者其憂鬱症狀先出現，然後才有癌症之徵兆，此外還發現腦部血清素的量下降時，即會產生憂鬱症狀，而腫瘤細胞所分泌之物質中，有些腫瘤基礎蛋白可干擾大腦的血清素接受器，因而引發人體之白血球錯誤攻擊接受器，最後因接受器受損或減少而引起憂鬱症狀。上述假說雖然未經證實，但可見癌症與憂鬱症之間的關係非常密切，且會造成憂鬱之症狀亦非單一機轉。此外，在荷爾蒙方面，腎上腺類固醇之分泌與憂鬱症有密不可分之關係，因此臨床上可用不同之試驗來了解其下視丘—腦下垂體—腎上腺之內分泌軸的功能，往往可測知此軸異常。在腫瘤未被發現之患者中，有憂鬱症狀者其內分泌軸亦可測知為異常。
在後來被診斷為癌症之患者中，有不少呈現症狀為憂鬱症，其中以胰臟腫瘤者為多，但其他身體部位之腫瘤亦可能以憂鬱症狀為呈現症狀，如咽喉腫瘤、乳癌、大腸腫瘤等等。此外，內分泌軸(如H-P-A軸)之活化與否，亦影響免疫系統，因而間接影響癌症之發生及治療效果。

三、有多少癌症患者有憂鬱症?

雖然一般相信癌症患者中有相當高比例有憂鬱症，但長期以來的流行病學研究皆無法有一致的結論，其盛行率約為4.5%至50%，且因腫瘤之種類、部位等其他因素而不同。此外，癌症病患合併憂鬱症者，最常見之憂鬱症狀有活力下降、性功能障礙、社交功能下降、焦慮、無助感等。此外，疼痛在此類患者身上亦常見。通常癌症患者合併疼痛以致去門診處理疼痛者，其憂鬱症之比例較高，而且此類患者之焦慮緊張、慮病症及身心症等情況亦較多。至於究竟是因為有疼痛才會引起憂鬱?還是先有憂鬱，才把疼痛彰顯?至今可說是兩者都有，因不同作者使用不同之研究方法及工具等，有著截然不同之結果。不過在各項分析中可見：患者所獲得之支持力量多少及其生活品質，才是影響憂鬱症狀之兩大因素。其中又以患者生活品質之好壞影響更為深遠，因此可推測有疼痛之患者因生活品質不佳，因而較易得憂鬱症。

四、如何治療癌症患者合併憂鬱症?

在治療方面，藥物治療之效果仍是相當迅速及有效的。傳統之三環抗憂鬱劑，由於其療效需數週才有效，加上有嗜睡等副作用。姿式性低血壓及其他抗膽鹼則有便秘、口乾等副作用，因此對患者之治療並不理想，新一代之抗鬱劑如血清素再吸收抑制劑(如Prozac等)、可逆性單胺氧化脢抑制劑(如Moclo bemide等)等，其作用效果迅速，且副作用較少，因此在藥物治療上，新一代之抗鬱劑有著舉足輕重之地位。此外，亦有些興奮劑(如甲狀腺素)可用來治療癌症合併之憂鬱症，而且其效果迅速，於兩三天內效果便已出現，因此亦有學者建議使用。

在心理治療方面，往往與藥物治療合併使用，其治療之基本架構包括下列4項：1.支持力量：不管團體性心理治療或個別性心理治療，支持力量是相當重要且基本之一環。可使患者在面對原有困境時，有更強及更新的力量去面對。2.情緒表達：癌帶來很多強烈之情感，如害怕、焦慮、憤怒及憂鬱等，若沒有機會及管道疏通，易引起內射作用(Introjecton)之心理防衛機轉，因此，情緒表達可明顯改善其憂鬱之情形。3.重新認知：心理治療可幫助患者在面對同一困難時，用另一角度去觀察，因而有不一樣之想法及辦法。4.處理技巧之訓練：不少團體及個別心理治療皆會指導患者處理技巧，如何找尋醫療資源、如何與醫療人員溝通；以及動員家人來幫忙等。因此患者不再無助，且能感到一切又在掌握之中，另外一些技巧亦能幫忙患者調適及放鬆，如自我催眠、冥想、生物回饋及肌肉放鬆法等。
另外，必須緊記：單單心理治療之效果較慢，因此不宜單獨使用。而合併疼痛之患者，必須同時幫助他們解除疼痛之情形，否則效果有限。最後，上述治療除了可減少患者之痛苦外，更可改善其生活品質，幫助患者更能面對疾病。

前言
癌症一旦發生轉移或進入晚期時，對大多數患者而言，化學治療可能是唯一的選擇。此時，醫師治療病人目的，主要是減輕因癌症引起的症狀，減少癌症病人的痛苦，進而延長患者的生命。
當這些轉移或晚期癌症患者，如果對化學治療的反應不佳，或無法承受治療所帶來的副作用時，醫師的意見與做法，便會影響這些癌末病人和家屬的生活品質與抉擇。以下就用個案為例，來說明醫師和癌末病人和家屬所面對的難題、醫病之間溝通，及安寧照護的條件，來幫助癌末病人渡過所剩不多的歲月。

個案
六十七歲某女士約一年前診斷為晚期胰臟癌，由於無法手術切除，病人接受健擇（Gemcitabine）化學藥物治療，反應良好，無明顯副作用。數月前在門診追蹤時，病人主訴有黃疸及慢性腹痛症狀。經電腦斷層掃描發現，胰臟癌已轉移到肝臟和腹膜。此時，除了黃疸和輕微腹痛外，病人對日常生活及活動皆可自理，甚至每天早上都可以到附近學校操場慢走四、五百公尺。
由於醫師在診斷胰臟癌的當時，就告知病人和家屬無法手術根除，只能接受緩和性化學治療。醫師同時也告知病患，目前對胰臟癌的緩和性化學治療，主要是症狀控制，藥物對腫瘤縮小的效果並不是很理想。一旦癌症轉移到他處，病人生命就僅剩不多。所以當告知病人和家屬，癌細胞已經轉移到肝臟和腹膜時，他們在幾番考量後，決定採取居家安寧、疼痛控制和定期門診追蹤方式，讓病人在所剩不多的歲月中，多與家人相聚，度過人生最後歲月。三個月後，病人由於癌症惡體質、腹水及感染，引發敗血症，安詳病逝家中。

醫護人員、癌末病人和家屬所面對的難題
一、 真相告知
以上案例對一個癌末病人而言，因為醫護人員、家人與患者之間有充分溝通、了解預後，使得病人得以善終（good death），是一個非常成功的安寧照護個案。然而，在台灣一旦癌症被診斷或被告知開始，患者家屬常希望醫護人員不要太早告訴病人病情，甚至要求從頭到尾不要跟病人說癌症或是相關治療，以恐病人無法承受打擊。Glasser 和Strauss於一九七０年代中期的研究指出，當得到絕症時，病人和家屬、甚至醫護人員會有以下四種因應反應
1. 封閉
所有知道病情的人員絕口不談病情，隱瞞到底，甚至以欺騙病人態度告訴病人會康復，所以病人至臨終都不知情。
2. 懷疑
告訴病人在吃藥打針休息幾天後會好，但是病人自覺身體狀況越來越差。此時患者開始懷疑，醫護人員或家屬開始支吾其詞，所以病人至臨終都在不確定和矛盾中渡過。
3. 相互偽裝
病人、家屬和醫護人員都心理明白，可是大家在不願揭穿國王新衣的心態下，互相演戲強顏歡笑，不說出真心話，病人到臨終前都是獨自走完，可謂''千山我獨行不必相送''！
4. 公開認知
醫護人員在適當情形下，開誠佈公與患者和家屬討論病情，如上述個案一樣，讓病人充分了解自己處於何種狀態，有多少剩餘時間可用。此種情形或許病人和家人必須面對更多責任和選擇，但是若能有適度溝通表達，這些責任和選擇才能讓病人在臨終前走得心安理得、明明白白。
醫護人員希望都能遵循第四種模式：公開認知，讓家屬與癌末病人得以釋懷。因此許多研究提出，告知真相的六個W原則：
1. 為何告知（Why）
醫護人員必須在醫學倫理、心靈和醫病關係找到充分立足點，來決定是否告知。
2. 何時告知（When）
最適當的時機應由病人來主導，例如病患主動詢問或暗示要交代後事時。此時醫護人員應仔細聆聽，切勿中斷或岔開話題，知道病人對病情的了解程度，再酌量補充，以使病人能掌握自己的未來。
3. 誰來告知（Who）
告知病情的人必須要能得到病人的信任，而且和病患之間要有良好的關係。假若醫護人員要扮演告知真相的角色，必須要俱備以上兩種條件才好。
4. 在何種場合告知（Where）
隱密、不受干擾和病人感到舒服安全是告知場合的必要條件，這種地方才能使患者充分表達自己心理的話。
5. 如何告知（How）
態度必須溫和誠懇，與病人交談時保持一隻手臂距離；不要搶話題或替病人事先解答，當病人不說話時，仔細觀察病人的手勢和肢體語言，不必急著找話講，有時要有''無聲勝有聲''的觀察本領。
6. 告知什麼內容（What）
在告知病情時，要看病人的需要來決定。有時病人早已知道詳情，他可能只是需要抒發情緒或是確定心中懷疑。所以，不要一股腦兒把一堆實情塞給病人，可以循序漸進、分次告知病人。

二、 醫師面臨的困擾
當已知的治療都無法控制癌症時，醫師有時會提供不同於傳統的緩和性治療或進入臨床試驗，而讓病人有所選擇。此乃考量病人剩餘的時間、經濟負擔和醫師本身所背負治好病人的責任。有時醫師會認為提供緩和性治療是給病人希望，而支持或安寧療護是消極的，會讓病人失望的。有關這項困境，可藉由在職教育和安寧訓練課程，了解支持或安寧照護對癌末病人是積極，且合乎人道的做法。

三、病人和家屬的難題
當醫師告訴病人已進入癌末且無法有效控制病情時，病人和家屬會有“死亡不是我的選擇”、“只有失敗的人才放棄治療，才接受支持或安寧照護”、“我若不接受化學治療，我和醫師之間的關係會變得如何？”、或者會想“若不治療，我在剩餘的時日能做甚麼？”，諸如種種不安與惶恐的思緒，和對未來抱著一絲治好的希望，會使得病人和家屬要求醫師繼續治療，似乎這樣做比較會沒有悲傷、沒有憤怒、沒有失望繼續否定病情惡化。如此一來，有可能讓病人和家屬所剩不多的時間耗盡，病人無法完成未竟的心願。

醫病之間的溝通
充分的溝通在於真相告知後，要幫助病人和家屬完成心願，同時讓他們了解居家照護與家庭支持的重要性，協助病人利用剩餘不多的時間。或許病人和家屬仍抱持奇蹟出現，但是此時此刻最重要的是支持和安寧療法，增加病人對醫護人員的
信賴，讓他們覺得不被拋棄：“在任何情況下醫護人員都不會離開你，“無論有沒有化學治療，醫護人員一定陪你到最後”。此外，醫護人員也要讓病人和家屬了解，化學治療或是其他積極治療有時會增加癌末病人的痛苦，加強心靈和精神生活的提昇是有意義的。
以上述轉移性胰臟癌個案為例，有些醫師或家屬會接受“雖然使用健擇化學治療失敗，我可以用5-FU為主的化學治療來醫治你，或許會有希望”的說法。但是，醫師若能修正或明白表示：“雖然我可以用5-FU為主的化學治療來醫治你，可是這樣治療並不會延長生命，有時反而會引起不必要的副作用，降低生活品質，所以我不十分建議這樣做。我會推薦症狀控制與精神生活提昇方式，對你比較重要而且適當！”
因此照顧癌末病患，醫護人員必須要有臨床照護能力、能有熱忱與毅力來安慰病人；同時，家屬和病人也能保持愉悅，面對臨終的生命，這樣相互了解與溝通的模式，才能達到全人的照護。

安寧照護的條件
有些癌末病人和家屬，會認為“不會那麼糟吧？一定需要進入安寧療護嗎？”。通常癌症循著自然病程走，預估生命小於六個月以內，而且沒有任何已知的治療可延長生命時，就合乎進入安寧緩和治療條件。進入安寧療護的病人，除了了解自己病情外，遺產財務問題，與朋友間的關係也必須解決，家屬也需要常常和病人貼心的溝通。醫護人員也要認知，安寧緩和治療是延續病人以往的治療，要多與病人相處，討論病情，達成病人和家屬的心願和靈性需求；當病人往生後，適時替家屬做悲傷輔導，從回顧每個病患臨終和死亡過程中，了解安寧緩和治療的精華，加強對日後病患照顧。
進入安寧照護的患者必須了解，不急救同意書或意願書（DNR）不一定需要，而且一有症狀且無法居家照料者，可入院做積極症狀和疼痛控制；此外，安寧病人的主治醫師，應為原來主治醫師與安寧療護小組成員共同照顧，這樣才不會使病人有被原先主治醫師遺棄的感覺。

結論
在抗癌的作戰中，醫護、病患和家屬三者是站在同一陣線。過程中的辛苦與無助，是無庸置疑，而且是必經的過程。當病人走進癌末階段時，醫護人員對病患的照顧，應著重於真相告知，充分溝通了解，和安寧緩和治療的幫助，讓癌末病人能有充裕時間準備，完成心願，有尊嚴且安詳走完人生，這樣才不會辜負醫護人員神聖使命！

化學治療，乃是利用毒性很強的化學藥物去破壞癌細胞，干擾它們的成長並預防癌細胞的再次產生。重要的護理計劃希望教導病人遵循治療計劃。為了達到最大的治療效益，藥物之使用必須定時、定量並協助病人接受不同治療藥物的處置，護理人員必須知道個案所使用的化學藥物，方能給予適切的照護。

A、教導病患及家屬病患受到感染時可能會產生的的症狀和徵象：因化學治療會減少白血球，破壞病患的免疫力，接受化學治療時會增加發生感染的危險性。局部腫痛、發熱是感染的症狀，發燒、紅疹和局部疼痛是確立感染的指標。幾種最常見的局部感染和免疫抑制的症狀包括1.喉炎:喉嚨或口腔疼痛、發燒；2.皮膚感染:會出現紅疹、疼痛和發燒；3.肛門、直腸感染及泌尿道感染:發燒是一般症狀，解尿困難、頻尿和尿急是較少見的症狀；4.肺炎:發燒、胸部X光浸潤和咳嗽是一般症狀。其他要觀察的症狀尚包括需觀察細微的感染症狀，例如:不正常的感覺如搔癢。

B、教導病患預防感染的方法：預防感染是要使病人有最大的免疫力並減少暴露於潛在病原的環境。感染是造成60%白血病病人、65%的淋巴癌病人和45%其他部位的癌症病人死亡的主要原因。定期與醫護人員報告下列症狀與定期血液監測是最好的方法。維持皮膚及黏膜完整是預防細菌和黴菌感染的第一道防線，這對於白血病、非何杰金氏淋巴癌、放射線及手術治療後尤其重要。避免到擁擠的場所和暴露於感染源的環境中，尤其是需避免上呼吸道感染。教導適當的溝通技巧，以減輕身體處於過度的壓力狀態之下。

C、避免不必要的尿管和靜脈內插管：對於高危險病患，當顆粒性白血球<500/uL者，須執行以下措施:新鮮的食物需徹底加以清洗，如果食物未經烹煮則應剝去外皮，避免進食生的蛋類、胡椒粉、發黴的乳酪和沙拉，使用較小的食物容器，以一次食畢為佳。剩餘食物需立刻丟棄，避免留到下一餐。病人要有自己的進食器具。避免養植剪下的鮮花和室內植物，因為水長期裝在一個容器內都是滋生細菌的來源，應加以避免。

D、接受化學治療者的飲食應注意要維持高蛋白、高卡路里的食物，增加維生素A及C，以預防感染：維生素的添加要徵詢醫生，避免干擾藥物治療；口腔潰瘍者應進食軟質、無酸性食物，通常溫暖或涼的食物較能減少刺激，飲食採流質取代固體。治療中有短期的噁心、嘔吐，在治療的1-2小時內應減少食物攝取。每天服用藥物會導致長期的進食問題，例如:噁心、無法忍受食物的味道等副作用，可以持續喝一點水，食用嚐起來溫或冷的食物、糖果亦有幫助。停止治療後，持續維持良好的進食習慣，以促進身體組織癒合。

前言
對許多人來說，癌症是一種情緒上的壓力，甚至影響身體功能障礙、外觀及人際關係，並且改變他們的世界及對事情的看法。當病人得知癌症的診斷，起初的情緒反應是休克、懷疑、易怒、食慾下降、失眠、焦慮與憂鬱症候群，這些症狀通常需要7-10天以上時間才會消除。

何謂病理性焦慮?
大部分癌症病人都有適應障礙疾病，持續的焦慮與病理上受損有相關，它的特色是出現中度到重度焦慮或合併焦慮相關的症候群，通常持續2週或更久的時間。在癌症病人身上，通常焦慮與憂鬱的症狀會同時出現，所以對於癌症病人的焦慮症狀做診斷是不容易的。一方面癌症病人常常抱怨他們焦慮的不適，但看起來就像患癌症疾病一樣出現不適反應，因此，未能去尋求減輕及處理的方式。

盛行率
癌症住院病人有16%因為焦慮症而需會診精神科，這是癌症住院病人中第三個最常見的理由(第1個是憂鬱症 第2個是器?性疾病)。在醫院焦慮與憂鬱量表(HADS)的研究發現癌症病人的焦慮盛行率在9 %-19% 之間，在一般慢性病人身上或癌症病人都比較容易出現焦慮症。乳癌病人中27%有中等到重度的焦慮症。在門診病人中有7% 到 15%有焦慮症，而住院病患20%病人有焦慮症。

何謂急性焦慮症候群?
大部份病人常因癌症而出現急性焦慮症狀，但有些病人焦慮症存在已久但卻因疾病而惡化。因恐懼身體功能受限或死亡，常會出現不祥的預感或擔心嚴重的症狀，會害怕即將來臨的噩運，並且會伴隨令人不愉快的感覺。焦慮可藉由生理反應得知：心悸、心跳加快、食慾下降、出汗、呼吸加快、血壓升高或下降、胸部感覺有壓力、眩暈、肌肉僵硬、腹部壓迫感、噁心、腹瀉及性慾下降等。在行為上的的改變如出現擔心和墬落感、注意力不能集中、茫然的、情緒多變、不安、焦躁的、無法入睡、挫折忍受力低等症狀，焦慮症候群會引致癌症病人病情惡化。

慢性而且已經存在的焦慮症
許多焦慮症和恐慌症患者會因癌症發生而使焦慮症和疼痛症狀再度出現或症狀變嚴重。恐懼症發作都是突發性的，常出現重度的焦慮伴隨交感神經系統被刺激活化和出現壓倒性的逃脫衝動。發作時除了出現疼痛外也會促使病人突然的結束治療。

焦慮症病理性因素
(一)人口統計上的變異數有哪些?
一般來說，焦慮症多發生於低社經地位且年紀輕的女性。在癌症病人族群中，人口統計學上顯示出較少的可變因素，研究顯示性別、婚姻、社會地位、教育程度與年紀上沒有特別的差異性。

(二)病前適應
當病人在面對疾病所帶來的壓力時，容易變的焦慮及毫無安全感。乳癌病人經歷乳房切除術產生焦慮特徵時間超過12個月，其他影響因素如適應模式、控制能力、社會支持可能造成焦慮症發生。情緒支持可以減少女性乳癌病人心理的痛苦，並增加其自尊和自我控制感。大部分女性乳癌病人的焦慮症發生與無助、宿命論、充滿焦慮感呈正相關，但與充滿活力呈負相關。

(三)癌症治療
癌症治療包括：外科手術、化學療法、放射線療法。這些治療也會使焦慮的情況惡化。研究顯示乳房切除術病人的心理反應常因失去乳房及罹患乳癌，而出現嚴重的憂鬱及焦慮狀態，當發現腫瘤時焦慮程度會增加，然後在手術後第一年焦慮程度下降。化療是導致焦慮的原因之一，化療過程中有1/4到1/2的病人出現化療後典型的反應，噁心嘔吐等症狀會促使焦慮症發作。已罹患典型的焦慮症患者，可以在注射前及注射後可預期到焦慮會隨時發生，而且可預期化學療法所帶來的痛苦會促成焦慮症的發作。放射線療法也讓病人經歷心理上的害怕與恐懼、焦慮、失眠、無助、夢靨與不安。另中度至重度焦慮病人，有26%認為放射線療法會造成身體過度的痛苦及傷害身體，因而造成焦慮程度增加。

(四)器質性因素
癌症病人若有器質性的問題會增加焦慮症。精神疾病、物質濫用和癌症病人也會有情緒焦慮表徵，甚至出現恐慌發作症狀。疼痛與高度焦慮和憂鬱有關，當癌症病人接受精神疾病的診斷，39% 出現有意義的疼痛，而沒接受精神疾病的診斷19 %會有疼痛之主訴，病人常經歷無法控制的疼痛、流汗、焦躁不安並尋求協助，若未尋求協助者可能因此出現激動情緒和自殺想法。當病患感到護理人員不關心或服用止痛藥後仍無法緩解疼痛時，焦慮發生機率也會大大增加。

過程與結果
焦慮會加速癌症治療提早結束或延長，住院中有適應障礙病人也會被轉介會診精神科，2/3病人在30天內焦慮可獲得解決。而且大部分焦慮病人與憂鬱症病人，在住院期間予以立即治療則焦慮可獲得緩解。另發現在外科手術前有12%病人持續至少2-8個月中度到重度的焦慮症狀，17% 至少超過 8個月,4%在四個月後發作且持續至一年。

處置
照護焦慮症病人最好的方法是情緒支持和訊息的提供，醫護人員應嘗試去了解導致焦慮的想法與感覺並做處理，減輕焦慮情況。對於有中度焦慮症的病人應提供分享他們想法及了解他們的動機，並可藉由放鬆技巧、分散注意力及認知重建來改善症狀。一些研究顯示出肌肉放鬆技巧常用來減輕焦慮及癌症所造成的症狀有所幫助。認知重建是針對許多焦慮症病人產生令人煩惱的想法來處理，焦慮可能減少而且想法較有現實感。

抗焦慮藥物被廣泛用在癌症病人。病人若出現焦慮症，benzodiazepines方面以lorazepam (Ativan), alprazolam (Xanax), 和clonazepam(Rivotril)最常使用，不只用在治療焦慮，也用在改善失眠、噁心和化療造成的嘔吐。最常見副作用有嗜睡、疲倦、協調能力差，另benzodiazepines可用來快速控制恐慌發作和廣場恐慌症。

結論
認知行為對於癌症病人合併有焦慮症的治療上，可用來減輕焦慮、治療過程感到較舒適且改善社交關係。最常用來治療癌症病人合併焦慮症的方法有：教育、行為治療、個別心理治療及團體治療。在教育上有：1.適當的教育，教導當出現無助感時，情緒抒發方式等可以減少病人心理上的壓力；2.衛教手冊。行為訓練治療可減輕心理的痛，方法有肌肉放鬆法、深呼吸法、生理回饋、冥想法等，乳癌病人使用肌肉放鬆法和冥想法、認知療法其焦慮症狀可明顯改善。

原發部位不明腫瘤發生率約0.5-7％，常因原發部位不明，而被定義是一個轉移及疾病已惡化的腫瘤。因為治療方式較不明確，所以預後不佳，也因為如此病人及家屬面對癌症往往會有很多的不明確而感到焦慮，不知如何尋找有關疾病的資料，在疾病的調適也較困難。

臨床對原發部位不明腫瘤的處置原則，一般試圖建立正確原發部位的診斷或試圖找個預後佳的診斷及努力去確定有較有治癒的指標。

檢查及治療
一般病人會接受很多檢查，醫師會詢問相關病史、作身體檢查、X光、病理切片和細胞組織學及染色、電腦斷層超音波、免疫組織檢查、基因分析、腫瘤標記等檢查。仍有一部分不能找到原發部位，可能是因為癌細胞過度癌化或免疫細胞破壞導致細胞不易判斷，一般常見原發部位以肺、胰臟、大腸居多。

癌症治療形式，除非找出原發部位對治療有反應，否則即使花費很多侵入性檢查，是沒有利益。男性病人會建議作陰囊的超音波、AFP、 PSA，HCG，去判斷是否為治癒率高的胚胎瘤或攝護腺癌。乳癌及卵巢癌對系統性治療很有反應，因此女性患者應建議仔細乳房檢查和乳房攝影、超音波。

若經過檢查，可歸類於某種可治療的腫瘤，臨床建議採取積極性治療或合併治療，否則預後不佳，採緩和治療或觀察疾病進展，若疾病進展快速可考慮適當的治療，甚至接受一些臨床試驗性治療，醫師治療時同時會考慮肝、腎、骨髓之功能及病人活動能力。

病人心理及調適問題
原發部位不明腫瘤，被認定是轉移及預後不佳的觀念，病人往往沒有較長時間去調適，病人及家屬缺乏有關資訊，以及經過漫長時間的檢查及等待報告，病人及家屬承受太多的不確定感，增加心理調適方面的困難。

生活品質議題及繼續性治療
原發部位不明腫瘤對病人、家屬及醫護人員是一個複雜議題，例如治療的決定權，伴隨較多情緒及消耗問題(時間及金錢)及家屬間對治療選擇的意見不同，雖然有時候試圖以更多的檢查來增加發現原發部位的機會，但往往可能花費很多時間、金錢，卻得到治療不佳的診斷，病人及家屬面對這些問題可能會出現焦慮及憂鬱等症狀，若持續情緒困擾，將會影響病人生活品質。

預期性悲傷
疾病進展末期對病人及家屬可能會極度悲傷及相當情緒的困擾，病人擔心與家屬溝通探討疾病，家屬會因此悲傷及讓家屬感覺病人將放棄對抗癌症，所以會猶豫與家屬溝通，因此會造成彼此的隔離。

然而很多的研究發現病人及家屬面臨心理調適、生活品質、預期性悲傷及決定治療選擇的方式，所以建議以下方式改進病人的問題：
(一) 鼓勵病人及家屬參加心理支持團體，藉以團體提供情緒支持。對於疾病末期的病人，病人及家屬可能有調適的問題存在，溝通有關疾病進展議題方面困難，專家希望鼓勵促進病患及家屬溝通，可藉由團體討論的機會分享他人觀念，進而促進彼此的討論。
(二) 鼓勵正向的生活改變(戒煙、學習壓力處理、量力適量的運動)讓病人維持控制、希望感及選擇權力。
(三) 藥物治療：處理病人一些症狀如疲憊、睡眠困擾、心理症狀和一些腫瘤末期症狀。
(四) 討論有關預期性悲傷的議題，而改善病人生活品質，亦可幫助家人度過喪親之痛。

另類治療的議題
因治療選擇的限制，臨床人員應不要驚訝病人及家屬去嘗試一些另類治療，病人會選擇另類治療是因為對治療失去希望及自己還保有選擇的權利，醫護人員應鼓勵病人表達及感覺，應不具批判式及具同理心的態度來處理問題，確認另類治療具有某種心理層面的意義，與病人及家屬探討另類治療價值、是否具危險性、費用問題及是否影響現在的治療。

面對原發部位不明腫瘤，病人承受許多無形壓力，常感無助或無望感，家屬亦是如此，所以在處理病人心理情緒問題較困難，所以適當諮詢心理專家及參加支持團體，協助病人及家屬面對疾病，改善病人的生活品質。

壹、 前言:

癌細胞是生長分裂速度較快的細胞，而抗癌藥物就是針對這個特性專門設計來殺死快速生長的細胞。但是體內某些正常的組織細胞在平常的狀況下生長分裂的速度也很快，因此化學治療也會影響到這些細胞的生理功能，進而造成副作用的產生。最可能被影響到的細胞包括有骨髓造血細胞、消化道的表皮黏膜細胞、生殖系統的細胞、以及毛囊細胞；甚至可能傷害到心臟、腎臟、膀胱、肺及神經系統等。大部分受影響的正常組織在化學治療結束後都會很快的復原。以下將就化學治療常見的副作用及護理做簡單介紹。

貳、 化學治療常見的副作用及護理:

一.腸胃道系統的影響:

(一) 噁心、嘔吐:
是最常見也是最令接受化學治療病患害怕的副作用，因選用藥物的不同，其噁心嘔吐的程度也不同。這些症狀可能在治療一開始就出現，或是治療後八至十二小時才出現，不舒服的時間短則一兩個小時，多則可達好幾天。因此通常於給化學藥前會先給與止吐藥物等來加以預防。

◎注意事項：
1. 少量多餐，不要一次吃的太多、太飽。
2. 避免在進餐中喝水、果汁、湯、汽水等液體，以減少飽脹感，液體食物最好避免於進餐前後一小時內飲用。
3. 要有充分的時間進食，盡量細嚼慢嚥，才可以消化的更好。
4. 食物選擇盡可能清淡，避免油膩或產氣性及刺激性食物。
5. 盡量穿寬鬆的衣服。
6. 如果感到噁心時，可試著以深呼吸的方式來緩解。
7. 讓自己不要專注於噁心的感覺，可以和家人朋友聊天，或是看電視、聽音樂，以分散注意力減輕噁心感。
8. 如果於化學治療的過程中會感到噁心，那麼在下次治療前數小時最好保持空腹。

(二) 腹瀉:
當化學治療影響到消化道表皮黏膜細胞時，可能就會導致腹瀉。若腹瀉嚴重時通常會給予止瀉藥物。
◎注意事項：
1. 少量多餐。
2. 避免攝取高纖維食品，如蔬菜、水果、麥片等，如果要食用這類食物可以打汁過濾後再食用。
3. 避免油炸、油膩、辛辣的食物，以免刺激腸胃蠕動造成腹瀉及絞痛。
4. 嚴重的腹瀉會使體內的鉀離子流失，應適時補充高鉀食物如香蕉、無皮的馬鈴薯、桃子等含高鉀的食物。(除非有特殊禁忌)。
5. 多喝水以保持水分平衡。
6. 食用清淡流質飲食以讓腸道獲得休息。
7. 注意肛門周圍皮膚黏膜的照顧，定時熱水坐浴，以減輕肛門不適及感染發生。

(三) 便秘:
有些人接受化學治療後會出現便秘的問題，這可能是因為藥物的緣故，也可能由於食量減少或較少活動的關係，此時可依醫囑給予適量的軟便劑或灌腸。

◎注意事項：
1. 大量飲水以助大便軟化。
2. 多吃高纖食品。
3. 在體力許可下多做運動。
4. 維持每天排便的習慣。
5. 可利用紅棗汁來刺激腸蠕動。
6. 大便過於堅硬可能使肛門受傷，所以應評估肛門周圍皮膚黏膜的完整，定時熱水坐浴。

二.骨髓造血功能的抑制:

骨髓的造血組織也是屬於快速生長的細胞，所以化學治療後也同樣會因使用藥物的不同，而使骨髓造血功能有不同程度的傷害。以下將逐一討論：

(一) 白血球過低/感染:
為化學治療中最危險的副作用，因為白血球的功能主要是幫助人體抵抗外來的細菌以達到防感染的目的，所以當白血球太低時，對感染的抵抗力會變弱，而導致身體所有部位都有可能被微生物入侵，包括口腔、皮膚、肺、泌尿道、腸胃道及生殖系統。當血球過低時可能會考慮停止治療。

◎注意事項：
1. 依醫囑注射白血球生長激素。
2. 當白血球小於1000時應採取保護隔離措施，包括：吃消毒餐、每日更換衣物、病患及所有訪視的親友及醫護人員均需戴口罩、限制訪客、接觸病患前後應以消毒液洗手、保持室內環境清潔等。
3. 經常洗手，加強個人衛生，尤其是餐前及如廁後。
4. 避免接觸有感冒、水痘、麻疹之病人，並減少出入公共場所。
5. 維持室內環境清潔，減少物品的擺放，尤其鮮花更應避免。
6. 避免外傷，以免增加感染的機會。
7. 使用軟毛牙刷，以減少牙齦的傷害。
8. 補充充足的營養，以維持體內免疫功能的完整。
9. 適當的睡眠及運動以維持病人的體力。
10. 維持口腔及皮膚黏膜的完整，必要時配合漱口水及藥膏使用。
11. 定時監測血球檢查報告。
12. 維持靜脈注射管路的通暢，必要時配合抗生素使用。

(二) 紅血球減少/疲倦、貧血:
由於紅血球主要負責攜帶氧氣至身體各個組織器官，若紅血球過少，身體各處即出現缺氧狀態，而產生虛弱、疲倦、怕冷、頭暈、呼吸急促等貧血現象，必要時會考慮輸血。
◎注意事項：
1. 充分休息以恢復體力。
2. 限制活動量以減少體力耗損。
3. 多攝取高鐵、高蛋白、高維他命、高礦物質食物，如肉類、深綠色蔬菜、動物的肝臟等。
4. 避免快速變換姿勢，以減少頭暈的發生。
5. 必要時依醫囑補充鐵劑。

(三) 血小板過低/出血:
抗癌藥物也可能影響骨髓製造血小板的能力，當血小板減少時可能會出現容易流血、瘀青、瘀血、齒齦出血、月經不止，甚至會有血尿、解血便或黑便情形。
◎注意事項：
1. 監測血球及凝血功能變化，必要時予以輸血。
2. 密切觀察有無出血徵象，並指導病患能自我監測，以期及早預防。
3. 避免使用會延長或造成出血的藥物，如抗凝血劑、阿斯匹靈、酒精等。
4. 使用軟毛牙刷，以減少牙齦出血。
5. 避免從事可能造成受傷的運動或活動。
6. 避免用力擤鼻或挖鼻孔以避免黏膜損傷。
7. 食用溫和無刺激性、高蛋白、高熱量食物。

三.口腔黏膜的改變:

口腔及黏膜細胞一樣是屬於快速生長的細胞，所以抗癌藥物會破壞這些細胞造成口腔內及喉嚨黏膜受損，甚至破皮、潰瘍，除了造成疼痛及吞嚥困難外，也可能造成感染。

(一) 口腔及喉嚨的潰瘍:
◎注意事項：
1. 自我檢查口腔。
2. 每餐飯後用軟毛牙刷刷牙，或選用溫和非刺激性的漱口水，以維持口腔清潔。
3. 若出現潰瘍時可依醫囑局部使用藥膏。
4. 多食用清涼柔軟的食物，減少熱食及刺激性食物。
5. 化療時口含冰塊。
6. 多攝取維他命C及高蛋白食物。

四.皮膚及指甲的影響:
在接受化療期間，皮膚可能會出現變紅、癢、脫皮、色素沉著、乾燥或長青春痘等細小變化。而指甲也可能變得脆弱、易斷或出現帶狀紋路。

◎注意事項：
1. 長青春痘-勿用手擠壓，保持臉部清潔。
2. 皮膚潮濕會癢-敷抹爽身粉。
3. 皮膚乾燥會癢-塗抹乳液。
4. 色素沉著-治療結束後幾個月內會慢慢消退。
5. 使用防曬乳液保護皮膚。

五.神經及肌肉系統的影響:

某些化學藥物會導致周邊神經病變，使手腳出現刺痛、灼熱、無力感或麻木，甚至出現神經系統病變的症狀包括平衡失控、行動遲緩、不容易把東西撿起來、聽覺喪失以及便秘。此外，某些抗癌藥物也會影響肌肉，使肌肉變得無力、酸痛或容易疲倦。

◎注意事項：
1.若手指出現麻木情形，應避免拿尖銳的、過燙的、或是其他危險的東西。
2.若平衡感或肌肉力量受到影響時，走路及上下樓梯應特別小心，同時可在浴室地板舖防滑墊，以防止不預期的跌倒。
3.當有神經肌肉的變化時，有時會配合藥物治療。

六. 對腎臟及膀胱的影響:

化療藥物有些必須經過腎臟來代謝，有些則是代謝的產物必須由腎臟來排泄，因此可能對腎臟及膀胱造成損害。

◎注意事項：
1. 若出現排尿時灼熱或疼痛、頻尿、尿急感、紅尿或血尿、發燒或發冷時應儘速告知醫護人員。
2. 鼓勵多喝水以維持足夠的尿量。
3. 定期監測腎臟功能及尿液常規變化。
4. 必要時配合解毒劑使用。
5. 有些抗癌藥物會使尿液顏色及味道改變，應告知病患以減少焦慮。

七.對性器官的影響:

可分為生理及心理兩方面，不論男性或女性都有可能影響到生殖器官和功能。這類的副作用會依藥物的種類、患者年紀、健康狀態及想法而有不同程度的影響。

(一) 男性生理方面:
可能降低精蟲數目及活動力，導致暫時性或永久性的不孕。
◎注意事項：
1.於接受治療前與患者討論，如果希望保留精子，可以考慮接受精子冷藏。
2.化學治療藥物可能對精子的染色體造成傷害，而導致胎兒有先天畸形的危險，所以在進行性行為時應有效的避孕。
(二) 女性生理方面:
化學藥物可能會傷害卵巢以及減少卵巢分泌的荷爾蒙，因此有些女性在接受化學治療後月經會變得不規則，甚至完全停止，對卵巢的傷害也會造成暫時性或永久性的不孕。
◎注意事項：
1. 治療期間避免懷孕以免導致胎兒的先天缺陷。
2. 指導注意個人衛生減少因荷爾蒙不平衡而導致陰道感染。
3. 鼓勵改穿棉質內褲及有通氣內襯的褲襪。
4. 若因荷爾蒙分泌受影響而出現類似更年期的症候，如臉潮紅、灼熱感、陰道乾澀等，可能影響性生活時，可用水溶性陰道潤滑劑加以改善。
5. 配偶多給予心理支持。

八.其他:

(一) 掉頭髮:
頭髮和身體上的毛髮囊是屬於快速生長的細胞，所以也會被抗癌藥物波及。掉頭髮是常見的副作用之一，但不一定會發生。毛髮脫落可能發生在身體的每一個部位，如頭髮、眉毛、腋毛、手毛、腿毛等。
◎注意事項：
1. 指導選用溫和的洗髮精。
2. 用質軟的梳子。
3. 吹頭髮時溫度不要過高。
4. 整理頭髮時動作宜輕柔，避免使用染髮劑、髮膠或燙髮。
5. 適時修剪短髮，會使頭髮看起來較厚且多，且當落髮發生時較不明顯，也較易處理。
6. 依據自己喜好選用適合自己的假髮或帽子。
7. 當治療結束後頭髮會再長出來，而且比以前更黑、更柔細、更茂密。

(二) 體液滯留:
體液滯留可能是化學治療改變體內荷爾蒙的平衡、藥物本身的作用或是疾病本身所引起。
◎注意事項：
1. 觀察病患臉、手腳及腹部是否出現腫脹情形。
2. 監測體重及輸出入量的變化，必要時會配合藥物使用以排除體內多餘水分。
3. 維持皮膚完整減少損傷發生。

(三) 類似感冒的症狀:
有些人在接受化療後幾小時到幾天內會出現類似感冒的症狀，包括：肌肉痛、頭痛、疲倦、噁心、輕度發燒、發冷以及缺乏食慾等，可能會持續1-3天。這些症狀可能是由感染或癌病本身所引起。

◎注意事項：
1. 必要時配合藥物使用。

參、 結論:
化學治療是目前癌症治療主要的方式之一，但治療所產生的副作用卻往往是病患中斷治療的主因，因此，如果能幫助病患了解這些副作用的發生及處理方式，相信必能使病患更樂於接受治療，同時也可減少其在治療過程中不適情形的發生。

癌症住院病人約26％－44％有譫妄的情形，其中50％可經由醫療處置獲得改善，癌末臨終病人譫妄情形，卻因身體各器官的衰竭，無法獲得改善，此現象亦被稱為臨終前躁動 。臨終病人高達40％-75％有臨終譫妄的現象。
譫妄是大腦非特異性的功能失調，所引起的意識紊亂及認知功能的障礙。常見的症狀有：注意力不集中、短期記憶障礙、神智混亂、語無倫次、躁動不安、焦慮、憤怒、憂鬱、激進行為、日夜顛倒及出現視幻覺及聽幻覺的情形。

造成譫妄的原因如下
1. 物質相關：酒精、安非他命、海洛因等神經作用物質之中毒或戒斷等。
2. 藥物相關：嗎啡類止痛藥、止吐劑、抗乙醯膽鹼藥、抗生素、抗心律不整藥、抗癲癇藥、類固醇等。
3. 神經學相關：腦炎、腦瘤、腫瘤腦部轉移、腦內壓增高、癲癇等。
4. 生理系統：電解質不平衡（鈉、鈣）、血糖異常、器官衰竭、血液酸鹼值異常、系統性感染等。
癌末病人譫妄可能是由各種因素以不同的組合產生的結果。它代表著疾病正在惡化中。若病人非瀕死時，則考慮抽血檢查可能的病因，通常血液檢查項目包括：白血球、電解質、氨、腎功能及血糖。臨床上盡量以藥物矯正此可回復的因子。

因為末期癌症病人的譫妄通常是多重因素，部分無法找到原因；或者雖然可以找出確定病因（例如肝衰竭或腦部多處轉移），卻是無法回復的。因此診斷病因時醫護人員會考慮病人的舒適性，避免侵襲性的檢查（如抽脊髓或電腦斷層攝影等）盡力找出任何可以矯正的因素，使病人及早恢復正常。倘若病因不易治療，則以症狀處理為優先原則。

譫妄是一種生理現象的反應，而不是「瘋了」，這種症狀在一天中的波動大，但仍有清醒的時期，應該視為神智清楚者對待，必要時需給予鎮靜、安眠藥物使用。當病人出現譫妄情形時，照顧原則如下：

＊ 評估是否有其他情緒上之理由（壓力、焦慮或憂鬱）或外在的不適，例如疼痛、便秘、尿液滯留、太冷、太熱、環境改變等因素。
＊ 以熟悉的環境、事物來緩解病人的焦慮。例如攜帶家中熟悉的床單或床旁物品及病人習慣使用的睡衣等。
＊ 開燈撥放熟悉音樂、電視或收音機等感官刺激有時會使病人較為安定。
＊ 若病人要求下床，應考慮其安全性及體力狀況，協助其走動或輪椅外出。
＊當病人出現煩躁、不安的情形時，以果決、簡單的字眼，安撫其不安的情緒，並需保護安全避免受傷，盡可能不要約束病人。