以前的研究發現將膽囊切除後較容易引起胃癌，因膽汁流出反芻的關係慢性刺激胃壁而引起胃癌，瑞典斯德哥爾摩fall醫師大型長期研究發現兩者並沒有關係，將25萬名膽囊切除的病患追蹤27年，他發現膽囊切除的第一年得到遠端胃癌比較一般人略高佔41%，但10年的追蹤只佔11%，超過10年以上幾乎看不到有得到胃癌，遠端胃癌的發生男性較多，而新病人接受較大型手術將膽囊切除加上膽管切除，胃的噴門確實是比一般人多了兩倍胃噴門附近胃癌的發生率，但長期追蹤後危險性已消失，未發現跟性別、大型手術有關，長期研究發現跟以前流行性病學報告不太相同，膽囊切除後要注意的是第一年發生率較高，以後便減少，但是無論如何還是要特別注意，胃的檢查要特別小心。

得肺癌的病人大部分是因抽菸或吸二手菸所引起的，只有少部分不是因為抽菸的關係所引發的肺癌。最近美國Alabama大學Cerfolio及Bryant醫師最近所做的研究，發現抽菸所引發的肺癌病情會比較差，他們調查730名非小細胞肺癌的病患，經過6年的追蹤，發現其中562名是抽菸者、另外168位為非抽菸者，他們發現非抽菸者大部分是年輕者及女性，在診斷時已有臨床症狀；反之，抽菸者大部分在平時就有咳嗽的現象，一旦有狀況會輕忽，而沒有抽菸者會在意早期的症狀而能早期發現。他們經過6年的追蹤後，在5年存活率的分析中發現，沒有抽菸者為64%、有抽菸者為56%，這資料顯示沒有抽菸的病情比較好控制。同時以疾病分期來講，從第一期到第三期的預後比較還是沒有抽菸的是贏家，附帶一提的是年抽菸量超過20包的患者，其五年存活率是很低的，請大家不要抽菸吧！

1、研究目的
Lapatinib是一個酪氨酸激?抑制劑(tyrosine kinase inhibitor)，作用於人類第二型上皮生長因子受器（HER2，又叫HER2/neu）及上皮生長因子受器(epidermal growth factor receptor, EGFR)。對於轉移性HER2受體陽性的女性乳癌患者，接受過以trastuzumab為基礎的治療但疾病仍惡化時，使用lapatinib加上capecitabine仍會有效。本臨床試驗在評估，在這樣的病人身上，使用lapatinib加上capecitabine，或是單獨使用capecitabine，何者較有益。

2、研究對象與方法
本試驗的病患族群是罹患局部晚期HER2受體陽性的女性乳癌病患，且過去已經接受過化學治療包括anthracycline、taxane 與trastuzumab等。將這些病患隨機分組，「合併治療組」給予持續使用lapatinib每天1250 mg，合併capecitabine每天每平方公尺體表面積2000 mg (2000mg/m2)、每次連續給予14天，每21天為一個療程；另一組是「單一治療組」，只使用capecitabine，每天每平方公尺體表面積2500 mg (2500mg/m2)，每次連續給予14天，每21天為一個療程。主要的研究終點是至疾病進展的時間(time to progressim,TTP)，評估的方式為：在不知病人身份的狀況下，由獨立的評估者作評估。

3、研究結果
在分析TTP的中期報告中，合併治療組已經達到了效果較為優異而應提早發表所需的條件，其危險比(hazard ratio)為0.49，95%信賴區間為0.34～0.71，p值＜0.001。發生疾病進展的個案數，在合併治療組有49例，在單一治療組有72例。平均至疾病進展的時間(或TTP的中位數)在合併治療組是8.4個月，而在單一治療組是4.4個月。合併治療組並沒有增加嚴重毒性或是有症狀的心臟問題。

4、結論
對於罹患晚期HER2受體陽性的女性乳癌病患，過去已經接受過化學治療包括anthracycline、taxane 與trastuzumab而疾病仍在進展時，合併lapatinib和capecitabine的療效優於只用capecitabine。

答：肺腺癌的治療依病人的疾病期別及病人體能狀況而定，早期第一、二期若體能狀況良好，應考量手術切除；第三期以上手術切除較難達到治療目標，化學治療是應該被列入使用的治療方法。近年標靶治療對此類病人的治療有非常大的進展，艾瑞沙及得舒緩（Tarceva）以及一些正在研發中的藥物都有不錯的療效，若轉移到骨骼、肝、腦等器官預後通常不佳，治療除了化療或標靶藥物治療外，可依病人症狀安排，不過大多以放療來改善病人的骨骼轉移或腦轉移所引起的問題。令堂已有多處轉移，放射線治療對骨及腦轉移會有暫時性的效果，不過治療有其極限，若達到人體組織對放射線的最大耐受度則無法再使用，令堂已照過15次，應是已達到劑量容許範圍，不能再繼續照下去。至於是否會再復發？依我們的經驗，此種劑量並無法保證可將癌細胞殺滅，再發的機率仍高，並無特別有效的預防方法。至於冷凍治療，對肺癌的治療並不是公認有效的方法，原因是肺腺癌在支氣管末端或更遠處，並無法有效達到冷凍的治療效果，艾瑞沙目前在台灣地區健保給付的條件是肺腺癌經二類化療治療無效後方可申請使用，以令堂的病況而言，從未使用過化療藥物與該藥的給付規定不符，應無法獲得給付才是。

答：令尊罹有大腸癌且已轉移至脊椎（胸椎第一、二節），目前接受放射治療中，後續化療採標靶治療。目前經臨床試驗證明對轉移性大腸癌有效的標靶治療藥物有兩種，包括「癌思停」（Avastin）以及「爾必得舒」，均有大型第三相的臨床試驗證實其療效，孰先孰後目前尚無定論，均可做為一線或二線治療使用。EGFR蛋白質做免疫染色測定，是否為陽性並不會影響Erbitux的療效，因此國外部份臨床試驗的設計，已經不再測定大腸癌細胞膜表面之EGFR是否為陽性了。關於施打頻率方面，Erbitux傳統建議第一次（loading）劑量為400mg/m2，以後每週施打250mg/m2。不過最近有研究顯示也可以採每兩週施打500mg/m2的方式，以方便搭配化療使用，在藥物動力學及療效方面與每週施打的方式相似。Avastin由於半衰期較長（2-3週），因此建議每兩週施打一次，搭配化療使用。

答：癌症近20年已提升至國人十大死因之首，人人聞癌色變，因此藉篩檢期能早期發現早期治療，以提高存活率。癌症篩檢是公共衛生的一環，故針對發生率高的腫瘤，用簡易快速的方法大規模進行才能符合經濟效益，美國癌症醫學會建議的癌症篩檢包括乳癌、大腸直腸癌、攝護腺癌及子宮頸癌，越小的腫瘤越不容易偵測，即所謂的偽陰性，亦可能良性病灶在檢查時呈偽陽性。根據美國國家癌症網的建議，若乳房攝影檢查高度懷疑為癌症病灶，則進一步安排切片檢查；若良性病灶則每年規則追蹤，若可能為良性病灶則半年後再做一次乳房攝影，若無法評估則須其他檢查輔助診斷。

Aspirin可用在預防遺傳性大腸腺瘤，已經有很好的證據可以證明，但是用在大腸直腸癌的預防是否有幫助呢？目前有很多的爭論。

最近Massachusetts總醫院的Chan教授做的結論，他分析兩個大型有對照組的實驗，每天服用300mg以上的Aspirin使用超過5年以上，可以減少37%大腸直腸癌的發生率，如果使用超過10~15年以上，可減少74%。在以前美國有兩篇報告認為Aspirin對於預防大腸直腸癌預防沒有很好的效果，推測原因一，可能是劑量的問題，原因二，可能是病人使用的時間不夠長；此外，另有英國牛津大學教授研究19篇有控制組的研究共有2萬名病患，有11個世代研究共計有1136,110名個案，分析結果認為假如使用Aspirin或非類固醇抗發炎的藥物確實可以減少大腸直腸癌的發生，尤其是使用超過10年以上的人，當然有人認為吃Aspirin還是要小心，如有出血傾向的人要特別注意例如胃出血等副作用。總之這兩位種專家的結論確實認為Aspirin可以長期使用、劑量又足夠的話，將可以減少大腸直腸癌的發生，特別是危險群的預防。

惡性淋巴瘤有分成兩種，一種是進化性淋巴瘤，另外一種是可以活5-10年的惰性淋巴瘤，但以前用化學治療對病人沒有幫忙，反而因為病人的免疫力不好，用強力的化學治療後常因感染併發症而減少病人的壽命。但是最近的報告是用自體骨髓移植確實可以延長病人的生命，這篇報導是英國倫敦Bartholomew's醫院的Rohatiner醫師所做的研究，他將121名用化學治療後部份緩解的病人用傳統的化學治療CY加上全身的放射治療，其中41位病人活了9到19年，疾病都沒有復發；另有61名病人復發，但5年無疾病存活期是55%，10年是48%；這些病人中71名活過5年以上，有54%活過10年以上，比以前傳統的治療平均存活不超過8年的比起來有明顯的較好。另外最近又有一些標靶治療藥如抗CD20等，可能對惰性淋巴瘤將來的預後會更好，會使病人完全治癒也說不定。

答：依目前國際性大規模的前瞻性臨床試驗及回溯性資料分析，術後的輔助性治療可明顯延長無病存活期及整體存活期，輔助性的治療包括局部的放射治療、全身性的化學治療及荷爾蒙治療，針對輔助性化學治療，根據體力狀況、是否有其他疾病、腫瘤大小、手術範圍淋巴轉移、荷爾蒙受體等加以評估，以期達到最低毒性之最佳效果。目前已知延長到一年的術後輔助性化學治療成績不會比半年更好，因此大部分輔助性化學治療的設計約為半年期。口服藥物的選擇和是否已停經有關，同時也要考慮不同的藥物副作用不盡相同，故須以當時身體狀況來評估何種荷爾蒙治療才適合。所謂復發率是以各研究資料統計而得到的，對病人而言最重要的是治療後仍需定期返診追蹤，若有復發或轉移才能及早處理。

答：目前並無任何臨床實驗證明Sorafenib對膽囊腺癌有效，但確實有一篇研究（Biochem Pharmacol. 2007 May 1 j 73(9):1308-17）發現Sorafenib可以抑制膽囊腺癌細胞的生長。

答：令尊罹有右側大腸癌第二期，經手術切除腫瘤，但未發現淋巴轉移，目前考慮進行輔助性化學治療。研究顯示，第三期大腸癌（指合併淋巴腺轉移者）於術後接受為期半年的輔助性化學治療（採用5-FU + leucovorin），可有效降低復發率，並延長存活期。根據MOSAIC study的研究報告，第三期大腸癌於術後使用為期半年的Eloxatin加上5-FU以及leucovorin，會比傳統的5-FU / leucovirin更能降低復發率、延長存活期。不過這個結果在第二期大腸癌（指淋巴腺未轉移者）並不明顯，因為第二期大腸癌術後加上Eloxatin（oxaliplatin）並無法有意義提升5-FU / leucovorin的療效，甚至第二期大腸癌於術後到底要不要做化療目前仍有某些爭論。不過根據研究顯示，高危險群患者，雖然沒有淋巴轉移，但是腫瘤若已經造成腸穿孔、腸阻塞、腫瘤內之淋巴管或血管內出現腫瘤栓子（tumor emboli），腫瘤已侵犯附近器官（T4 lesion）或淋巴腺摘除數目不足10顆者，均應接受為期6個月的輔助性化學治療。標靶治療藥物Avastin或Erbitux合併化學治療藥物，用於大腸癌術後的輔助性化學治療的研究目前仍在進行中（例如AVANT study），結果尚未出爐，我們拭目以待。的確，肝、肺等重要器官是大腸癌容易發生轉移的部位，必須定期追蹤、詳細檢查，如有需要，本單位願竭誠為您服務，如有進一步問題歡迎移駕台北榮總血液腫瘤科門診。

答：
1.使用Tarceva（得舒緩）治療的案例中，確實有臨床上達到腫瘤完全消失的醫療紀錄（此在臨床上稱之為治療的完全反應），但您提到的方式使用冷凍療法或電腦刀則沒有醫學文獻的依據或證據，一般我們治療的原則為，如果使用得舒緩有效，會繼續使用該藥物。「得舒緩」的中位反應期（指療效有效維持的時間）為8個月左右。若在藥物有效的期間打算再加上其他治療方式，建議您先和主治醫師討論為宜。

2.目前有關肺癌的篩檢方式以及篩檢是否真能早期診斷早期治療，尚無定論，美國近期剛完成收錄有5萬人參與的肺癌篩檢臨床試驗，篩檢方式一組以胸部X光、一組以低劑量電腦斷層，計劃追?兩組病患之後因肺癌死亡的差別，以決定篩檢是否有效減少肺癌死亡率。正式結果可能要到2009年才能得知。以過去及目前現有的文獻來看，肺癌篩檢是一個好的觀念，且有可能會減少肺癌死亡率，但目前證據尚不足夠下結論。使用痰液細胞學檢查的敏感度不是很高，意指雖然可以診斷出肺癌，但檢查結果為陽性（指抓到肺癌）的機會不高；但如果呈陽性，則診斷是肺癌的機會就很高，做為非侵入性的檢查是一個選擇。

二十一世紀是標靶治療的世紀，最先受益的是大腸直腸癌患者。其中有一個主要的藥是血管新生拮抗劑，目前的療法是Avastin加上化學治療藥劑，用在第一線或第二線大腸直腸癌的治療可以延長病人的生命、提高病人的生活品質，但使用此藥還是有副作用，如出血、鼻中膈穿孔等等，因此，主張手術後一個月之內不使用Avastin，除此之外有些人會有血壓高的症狀。最近有一篇報告是發生率很小，只有0.1%以下，但是美國藥物食品管理局還是要大家注意，這是微小血管滲漏，有時會發生在腦部的血管，稱為大腦白質症候群(RPLS)，主要的臨床症狀有頭痛、抽搐、昏睡、混亂、失明、視力及神經障礙等等，這些症狀如果發生就應停藥，並且對症的治療。要注意的是這種副作用的發生不只有在使用此藥的16小時後，甚至也有一年後才發生的，只是發生率很小只有0.1%以下，也可能引起輕微到嚴重的高血壓。一旦有症狀發生，必需用核磁共振檢查來做確診。最近有7個鼻中隔穿孔的病例，雖然很少發生，但還是要注意。

大腸直腸癌可能跟遺傳、飲食、小時後的體重有關，最近美國流行病學的調查，在美國的馬利蘭島的Adams醫師做很仔細的研究，發現人的BMI(身體質量指數=體重/身高(公尺)2，Body Mass Index)確實跟大腸直腸癌發生有關，他所做的大規模研究，包括男性30萬7千人、女性20萬9千人，除了BMI檢測外還調查他們的飲食及健康狀況，這研究是1995年到2000年，其中有2314名男性、女性1029名得了大腸癌。他分析BMI及大腸直腸癌發生率的關係，分成幾組： BMI 18.5~23、23~25、25~27.5、27.5~30、30~32.5、32.5~35  35~40、超過40以上共8組，結果發現分別發生相關危險係數男性是1.0、1.1、1.22、1.44、1.53、1.57、1.71及2.39，BMI越高得到大腸直腸癌的機率越高，女性的危險係數是1.0、1.20、1.29、1.31、1.28、1.13、1.46及1.49也是有關。年齡對男性來講並沒有什麼意義，女性的話50到62歲、63到66歲確實跟BMI有關，Adams醫師的結論是體重的控制是預防大腸直腸癌、其他癌症及心臟血管疾病的不二法門。

一、 研究背景
JAK2基因(Janus kinase 2 gene)上的「V617F點突變」為第617個胺基酸由纈草胺酸(valine)突變成苯丙胺酸(phenylalanine)，這個突變常發生在真性紅血球增多症(polycythemia vera, PV)、原發性血小板增多症(essential thrombocythemia, ET)、以及原發性骨髓纖維化(idiopathic myelofibrosis, IMF)的病患身上。但有些病患沒有「V617F點突變」卻患有這些骨髓增生性疾病(myeloproliferative disorders, MPD)，其分子病理致病機轉仍未明。

二、 研究對象與方法
我們的研究對象為：沒有「V617F點突變」而罹患真性紅血球增多症(PV)或原發性紅血球增多症(idiopathic erythrocytosis)的病患，在他們體內偵測是否有JAK基因家族或是「信號轉導和轉錄激活子(signal transducer and activator of transcription, STAT)基因家族」的新突變。我們先以生物化學方式找出這樣的突變，再以老鼠進行骨髓移植的動物模型做進一步的研究。

三、 研究結果
我們在10位沒有「V617F點突變」的病患身上，找到4種影響JAK2表現子12 (exon 12)的體基因突變，導致功能獲得性(gain-of-function)的表型。這些帶有「JAK2表現子12」基因突變者，均表現有單獨的紅血球增多且具特殊的「骨髓增生」型態，其中一些病患的血清紅血球生成激素(erythropoietin)也有減少的情形。病患的紅血球群落(erythroid colonies)，即使在沒有外源性紅血球生成激素的刺激下，也能夠生存成熟。這些紅血球群落的突變是屬於異型合子(heterozygous)，不同於大多數具有「V617F點突變」而罹患真性紅血球增多症的病人，他們的突變屬於同型合子(homozygous)。

我們於實驗室中合成的BaF3細胞，其上具有老鼠紅血球生長激素受器，同時帶有「表現子12」的突變，這些細胞可以在不外加介白素3 (interleukin-3)的情形下複製生長。和原型(wildtype)或V617F的JAK2相比，這些帶表現子12突變細胞的JAK2，和細胞外調控的激脢1和激脢2 (kinase 1 and 2)的磷酸化都有增加。我們所發現的4種影響JAK2表現子12的體基因突變中，有3種突變都包括了在JAK2基因的第539位置上，離胺酸(lysine)被白胺酸(leucine)所取代。從我們進行的反轉錄病毒骨髓移植(retroviral bone marrow transplantation)的老鼠模型可知，這樣的突變會造成骨髓增生的表型，其中即包括紅血球增多症。

四、 結論
「JAK2表現子12」的突變定義了一群特殊的骨髓增生症候群病患，目前被診斷為「真性紅血球增多症」或「原發性紅血球增多」的某些病人都有此突變，也說明此基因突變與骨髓增生之間的關聯性。