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子宮內膜異位症的診斷與治療

本文出癌症新探101期

中榮婦女醫學部吳亭鋒醫師/陳明哲主任

2022 八月 11

全球約有10%的育齡婦女患有子宮內膜異位症。子宮內膜異位症顧名思義就是子宮腔內的內膜組織，跑到子宮腔以外的地方生長，並伴隨每次月經來潮，在不正常生長的地方引發一連串的慢性發炎反應。最常發生子宮內膜異位的部位是卵巢、骨盆腔等靠近子宮的地方。患者最容易出現的症狀包含痛經、性交疼痛、慢性疼痛和不孕症。

致病機轉

致病機轉最被接受的假說是薩姆森理論(Sampson's theory)，子宮內膜細胞在月經期間經由輸卵管逆流進入腹膜腔，也就是所謂的經血逆流。現階段醫學技術是否可以針對子宮內膜異位症進行早期診斷嗎？答案是否定的。疾病診斷會根據病人症狀、理學檢查結果、影像檢查結果去做綜合判斷。

診斷

臨床症狀包括經痛、性交疼痛、慢性疼痛和不孕症。有些病患並不會有任何的症狀。內診在診斷上佔有一席之地，患者經常有子宮薦骨韌帶結節以及子宮直腸凹陷窩壓痛的情形。有些病患子宮內膜異位症即使已經到很嚴重的情況，但是抽血跟超音波都呈現正常，而且臨床症狀也不明顯，此時內診成為唯一能夠診斷的工具。抽血檢查是檢驗血中CA-125的數值。這個抽血指數僅能做參考，並不推薦用於診斷或排除青少年的子宮內膜異位症。因為CA-125的指數高低並不能區分不同的疼痛類型和疾病嚴重程度。超音波檢查是可以找出體內卵巢囊腫或是子宮肌腺症。腹腔鏡檢查原本為黃金準則，是唯一能確定診斷的檢查。但是2022歐洲生殖醫學會修改子宮內膜異位症診療指引為診斷性腹腔鏡，只建議用於影像檢查結果為陰性及經驗性治療失敗的病人。明確診斷就一定需要有組織切片。

病理分析

病理可以分為腹膜淺層、卵巢和深層浸潤。最常見的是子宮內膜異位瘤(俗稱巧克力囊腫)。因為發炎細胞會把紅血球分解成色素組織細胞和含鐵巨噬細胞，包覆在卵巢組織壁上而得名。最難處理的則是深層浸潤(Deeply infiltrating endometriosis, DIE)。子宮內膜異位症腫塊如超過5mm腹膜深處就可以診斷。最常發現病灶的地方則在陰道後隔。

子宮內膜異位症與癌症間的關聯性

許多系統性回顧文獻或病例對照研究，顯示有子宮內膜異位症的患者，其整體癌症風險的增加非常小且沒有統計上顯著差異(summary relative risk(SRR) 1.07; 95% CI 0.98 to 1.16)。如就單一癌症的風險值做討論，增加比例較高的有卵巢癌(SRR 1.93)、透明細胞腺癌(SRR 3.44)、子宮內膜癌(SRR 2.33)、乳癌(SRR 1.04)及甲狀腺癌(SRR 1.39)。雖說研究看起來子宮內膜異位症患者對於上述五種癌症似乎有比較高的罹癌風險，但是以總人口來看，風險算小的。停經後子宮內膜異位症患者轉變為惡性的風險是否就此增加？就目前研究數據顯示並沒有增加的情況，因為多數的數據都是因為手術後造成停經的情況。就疼痛症狀和降低未來惡性腫瘤風險而言，手術治療的益處似乎超過了手術併發症。許多病患都會因為患有子宮內膜異位症而要求醫師每年做癌症篩檢，然由於整體罹癌風險偏小，診療指引建議臨床醫生不應該就癌症篩檢指引之外做癌症篩檢。

子宮內膜異位症與不孕症和癌症的考量

子宮內膜異位症和不孕症之間是否使用藥物或是手術治療常常是臨床醫師要面臨的課題。使用排卵抑制劑治療子宮內膜異位症目前研究指出對懷孕結果並沒有好處。許多研究數據都是2000年前所發表的研究數據。但是總結以前數據結果，使用排卵抑制劑治療子宮內膜異位症是無法幫助不孕症的。其他藥物裡如抗發炎藥物在系統性回顧研究內顯示並不會幫助臨床懷孕率及活產率。如是否會改善疼痛也是不確定的。許多病患對於是否接受手術治療存有疑慮。對於子宮內膜異位症患者是否一開始就要接受不孕症療程，病例對照研究顯示手術治療後6個月內 I/II 期子宮內膜異位症女性接受卵巢刺激排卵及人工受孕的授精率和懷孕率與不明原因不孕症女性相同(PR/cycle 20% vs 20.5%)。回顧性分析若患者為III/IV期子宮內膜異位症女性，接受卵巢刺激排卵及人工受孕之患者比只接受人工受孕的患者有3倍顯著增加累積持續懷孕率(40.0% vs 15.6%)。有些子宮內膜異位症患者在進入不孕症療程前會使用腦下垂體抑制劑3到6個月。文獻回顧這種療程在臨床上並沒有顯著效果，所以診療指引並不建議臨床醫師採用這種做法。

治療

極輕度/輕度子宮內膜異位症的治療在以往都認為手術治療對病患並沒有什麼好處，但是最近有很多報告指出，腹腔鏡手術對於不孕症的好處比藥物或不治療來得好。文獻顯示，和僅使用診斷性腹腔鏡檢查相比，腹腔鏡手術可提高子宮內懷孕率。另一個整合分析研究也是得到腹腔鏡手術可以提升懷孕率(OR 1.63; 95%CI 1.13 to 2.35)。但手術及麻醉的危險性仍須評估。對於年輕想保留生育能力卻苦於經痛、經血過量、或子宮肌線瘤的患者，口服避孕藥或是子宮內投藥系統LNG-IUS都可以有效且安全改善病人症狀。

中度/重度子宮內膜異位症的治療應以手術治療為主。手術的選擇以及病患術後的結果取決於醫師的手術技巧、習慣、以及設備。手術前應告知病患手術後可能會破壞卵巢儲存功能。手術後的藥物治療似乎對病患沒有實質上的幫助，但仍須視狀況而定。如果是為了改善子宮內膜異位症患者的骨盆腔疼痛，有2個小型的隨機對照試驗(RCTs)支持腦下垂體抑制劑 (GnRH antagonists) 的功效。口服Linzagolix (Yselty) ≥75mg在12周可以改善患者骨盆腔疼痛的症狀。口服Relugolix也證實可以減輕骨盆腔疼痛的症狀。

關於非臨床醫療行為(包括營養、中醫、電療、針灸、理療、運動和心理干預），目前研究沒有明確的證據表明對子宮內膜異位症患者有助於提升懷孕的機會。

預防再次復發

如何預防子宮內膜異位症再次復發需要仰賴於長期的藥物控制(至少6個月以上)。手術後賀爾蒙治療(OCP, GnRH agonists, danazol)有利於減少疾病復發(RR 0.40; 95%CI 0.27 to 0.58; 4 RCTs; n=571)。另一篇研究也支持手術後賀爾蒙/口服避孕藥治療治療。子宮內投藥系統LNG-IUS或是口服避孕藥如果能使用18到24個月，將可以大大降低子宮內膜異位症所引起的骨盆腔疼痛。

總結

子宮內膜異位症因為有瀰漫性的特性，所以疾病屬於多樣化。子宮內膜異位症對於生活品質、生育能力、以及醫療支出都有非常巨大的影響。根除性手術切除可能是唯一治癒的方法，但是可能因為侵犯的位置跟範圍，會造成日後不孕或是其他器官併發症等問題。所以在尚未完成生育的女性，藥物治療是目前最為恰當的處理方式。建議有習慣性經痛的婦女都應接受檢查，排除子宮內膜異位症的可能性。最後，子宮內膜異位病灶仍有癌化的風險，後續仍需常規追蹤。

食物中攝取過多的鹽會降低您的壽命嗎？

過去有一些研究顯示，飲食中攝取過多的鹽或氯化鈉與高血壓和心血管疾病風險有關；也有一些研究顯示鹽攝取量與全因死亡風險有關。

保羅

2022 八月 11

但是，卻有其他研究有不同的結果，發現鹽攝取量與死亡率之間沒有關係。例如，在特定年齡群中的一些研究中，低鈉鹽攝取和高鈉鹽攝取皆與死亡風險增加有關。產生這些相互矛盾的數據，主要原因之一，是因研究的方法是根據受試者24小時內的鈉排泄量估算每日鈉攝入量，而這些方法不足以評估個人平常的鈉攝入量，因為鈉攝入量和排泄量的日常變化很大，容易發生隨機誤差。

食鹽主要由氯化鈉 (97-99%) 組成，因此評估食物中添加鈉的頻率可以提供鈉攝入量的衡量標準。美國杜蘭大學流行病學專家Qi博士的研究團隊分析在食物中添加鈉的頻率是否與過早死亡和預期壽命的風險相關調查：他們將 75 歲以下的死亡歸類為過早死亡，研究對象包含來自英國生物銀行的501,379 名受試者，平均年齡為 59 歲。研究人員使用問卷來確定受試者的健康數據，包括在食物中添加鹽的頻率，且依據問卷調查的結果將受試者分類為：從不/很少、有時、通常或總是在餐桌上使用鹽。此外，還檢測了受試者尿液樣本中的鈉和鉀濃度。

由以上研究結果發現：食物中添加鈉的頻率與尿鈉濃度是呈現正相關。在長達九年的追蹤期，記錄了18,474 例過早死亡。隨著攝入食物中添加鹽的頻率越高，其全因過早死亡的風險增加，以及預期壽命降低；在食物中添加鈉過高的人比那些很少添加鈉的人增加了28%的死亡的風險，而以前很少有研究探討在食物中添加鹽的頻率與健康之間的關係。

全因死亡風險增加可包括心血管疾病和癌症特定死亡率。分析心血管疾病亞型的死亡率，研究者發現在食物中添加鹽的頻率較高與腦中風高死亡風險有關，但與冠心病死亡風險無關。若與從不或很少在食物中添加鹽的人相比：在食物中添加鹽頻率高者會使50歲女性的預期壽命減少 1.5 年，男性則減少約 2.28 年。然而，水果和蔬菜攝入量的增加可能有抗衡作用，會削減添加鹽使用與增加死亡風險間的關聯。

總而言之，這一項大型的前瞻性研究結果顯示：在食物中添加鹽的頻率越高，全因死亡風險越高，預期壽命則越短。大量攝入富含鉀的食物，如蔬菜和水果，可能會削減食物中添加鹽與死亡率之間的關聯。不過還是需要進一步的臨床研究來加以證實。

乳癌篩檢應該從幾歲開始？

乳癌在美國佔女性癌症發生率的第一位，美國女性一生中每8個人就有一個人會罹患乳癌。近十年幾來，台灣乳癌發生率也迅速增加，乳癌在台灣女性癌症發生率也是第一位，2018年衛福部統計新增的乳癌病例有16,988（包含原位癌2771）人。

保羅

2022 八月 11

雖然乳癌在治療上已有長足進步，但是最好的預防方式就是定期篩檢，定期篩檢和乳房檢查都有助於早期診斷、早期治療乳癌，如果不經常或不定期進行乳房攝影檢查反而會限制其有效性。

乳癌篩檢應該從幾歲開始比較好？專家們常常會有許多相互矛盾的建議而讓人無所適從。不同的醫療機構會有不同的建議篩檢指南，如美國預防服務工作組（USPSTF）、美國癌症協會（ACS）、美國婦產科學院（ACOG）、美國放射學（ACR）等都對於乳癌篩檢年齡有不同的建議。

USPSTF 呼籲對50歲以前進行個體化篩檢；ACS認為40到44歲女性可以選擇開始年度篩檢；ACOG認為在適當的諮詢後支持個人選擇和共同決策每年或每半年進行一次乳房攝影檢查； ACR也呼籲對40歲後的女性進行年度乳房攝影檢查。此外，這些機構也對 50歲以上女性和高危險群女性的建議也有所不同。

而台灣乳癌篩檢也略有不同，在台灣是主張45到69歲的女性開始每2年一次乳房X光攝影檢查，高危險群的女性可以提前到40歲開始。

美國國家綜合癌症網絡（NCCN）獨排眾議，NCCN的指南被公認是癌症管理臨床方向和政策標準，也是所有醫學領域的最全面和最經常更新的臨床指南，NCCN是一個由美國31個癌症醫學中心組成的聯盟，是乳癌篩檢和診斷領域專家的最新依循的指南，目前NCCN指南在全世界有24個改編版和230個譯本，涵蓋了47種不同語言。

在乳癌方面，宗旨是獲取最新專家建議，經由通俗易懂的語言指南來幫助民眾了解罹患乳癌的個人風險、何時開始篩檢及篩檢頻率，以便及早發現癌症，以獲得更多治療選擇和更好的結果。

NCCN最近公佈最新指南，建議每位女性都要知道自己罹患乳癌的風險：

在家族史中沒有遺傳風險的女性，應該在40歲時開始接受年度乳房攝影檢查。每年進行包括乳癌風險評估，每年進行一次乳房攝影檢查等健康檢查，如果可以的話，建議進行3D乳房斷層攝影，能夠減少疼痛並提升乳篩診斷品質。
所有女性都應該從25歲開始接受罹患乳癌的風險評估，每1至3年持續進行。乳癌風險評估是評估女性一生中罹患癌症的風險，包括家族史、血液檢查、討論與乳房有關的任何變化及乳房檢查等。根據研究指出這種風險評估可以降低相當大程度的死亡率。
對於高危險群的女性，NCCN指南建議儘早開始篩檢，除了乳房攝影檢查外，通常還需要進行乳房磁振造影檢查（MRI）。

對於懷孕或哺乳的女性也需要進行乳癌篩檢嗎？定期篩檢和乳房檢查對於懷孕或哺乳的女性是相當安全而且必要的，很多人認為懷孕或哺乳時就必須暫時停止，但是專家認為跟上篩檢進度很重要，還是需要篩檢，尤其是對於40歲或以上第一次懷孕的女性。懷孕或哺乳的女性在接受乳房攝影時可以遮蔽腹部，而且輻射劑量非常低且有針對性。

台灣乳癌的發生率越來越高。是不是要從25歲開始進行醫療諮詢來了解個人的風險？是不是乳癌篩檢要提前到40歲開始？都是值得我們思考的問題。

在台灣乳房攝影檢查建議是每兩年進行一次，但是NCCN指南建議每年檢查一次，因此我們建議中間的一年可以進行乳房超音波檢查來代替；此外對於懷孕或哺乳的女性是不是也需要乳房攝影檢查？如果對於輻射有疑慮的話，我們認為也可以用乳房超音波來取代，一來乳房超音波沒有輻射問題，二來台灣女性乳房組織緻密度較高，利用超音波檢查診斷品質不遜於乳房攝影，特別是更年期前的女性。

卵巢癌的治療

林口長庚婦癌科周宏學醫師

2022 八月 05

一、何謂卵巢癌

顧名思義，卵巢癌就是從卵巢長出來的惡性腫瘤，它有三個主要的類別，分別是卵巢癌、輸卵管癌以及腹膜癌，這三個加起來就是我們俗稱的卵巢癌。以台灣而言，他是台灣女性排名第七的癌症，每年大概有1500位新診斷的個案。

二、卵巢癌的臨床表現

卵巢癌被稱為女性的沉默殺手，主要的原因是卵巢癌在發展的過程中並不會產生特異性的臨床症狀，以致於有50%左右的病患一旦被診斷就已經是第三期或者第四期，這時候即使有症狀大部分都是腹脹，病人常常告訴我們說她以為自己變胖了，沒想到卻是卵巢癌第三期。

三、卵巢癌的分期

卵巢癌轉移方式大部分是直接往附近的組織擴散，一經診斷就經由血液或淋巴轉移的比例比較低，如果腫瘤仍然侷限在卵巢，稱為第一期，擴散到卵巢附近的組織，最常見是骨盆腔，就是第二期，再跑得遠一點就到腹腔，稱為第三期，第四期指的就是有遠端的轉移。跟其他所有癌症一樣，期別越高存活率越差。

四、卵巢癌的診斷

大家都知道子宮頸癌可以透過抹片檢查早期發現早期治療，但是卵巢癌到目前為止並沒有比較好的篩檢工具，可以在發生癌前病變的時候就被診斷出來；要去確切診斷卵巢癌的工具第一當然是婦產科的內診檢查，看看有沒有摸到腫瘤，接著婦產科醫師會安排超音波檢查，掃描子宮跟卵巢的大小，看看有沒有腫瘤存在，再進一步就會安排如電腦斷層攝影或者磁共振的影像學檢查，除了看到腫瘤的位置、大小之外也看到有沒有轉移到其他的器官去，醫師也會安排很多人都聽過的腫瘤指數CA -125當作佐證。

五、卵巢癌的治療

當以上的檢查高度懷疑是卵巢癌的時候，醫師就會安排治療，卵巢癌的治療包括手術加上化學治療，卵巢癌的手術我們稱為減積手術，手術的過程必須切除子宮雙側卵巢、輸卵管、大網膜及骨盆腔的淋巴結，通常也會切除盲腸。手術的目標是清除所有看得到的腫瘤，殘存腫瘤越小甚至沒有，預後越好。經過手術之後切下來的組織會送去做病理檢查，一旦確定是第一期C以上的卵巢癌就一定要接受化學治療，現階段最好的化學治療配方是鉑金類的藥物加上太平洋紫杉醇，通常會做六次的化學治療，每三個禮拜一次，也就是說，整個療程大約需要四個月，如果把手術算進去的復原期間，那就要半年左右。75%的病人經過第一線的化學治療之後，可以得到完全緩解，不幸的是，其中70%的人在一年到一年半就會再復發，而且一次復發就會有第二次第三次以及更多次的復發，隨著復發次數的增加，每次無疾病的蜜月期就縮短，終究產生抗藥性。因此卵巢癌的治療中如何延長每一次化學治療得到緩解的蜜月期是醫病共同的期望。

最近10年之間，這個期望終於有了答案，目前卵巢癌在第一線或者是復發之後的治療，普遍會採用維持療法，來延長病人的疾病無惡化存活時間(Progression-free survival, PFS)。現在最常使用的策略第一是血管新生抑制劑，其中最常使用的藥物bevacizumab，第一線化療期間加上這個藥物並且在化療六次之後繼續使用大約一年的時間，疾病無惡化存活期大約可以增加六個月，另外一類維持療法則是聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑(poly(ADP-ribose) polymerase inhibitor, PARPi)，在一個稱為SOLO-1的第三期臨床試驗中，對於有乳腺癌基因突變的病患，第一線治療得到完全緩解的病患使用olaparib (令癌莎)，疾病無惡化存活時間可以由對照組的13.8個月延長到56個月，復發跟死亡的危險都降低了70%；另外一個名為niraparib (截永樂) 的PARPi，對於類似的病患使用藥物三年，也可以得到很好的延長及並無惡化存活時間的結果。因為這些結果的出現讓維持療法已經成為卵巢癌治療之後的延長病患存活時間的利器。

結語

卵巢癌到目前為止，仍然是女性的隱形殺手，超過50%的病人已經診斷就是第三期或第四期，而且具有高復發率，身為婦癌科的醫師，要呼籲所有的女性，定期找婦產科醫師接受超音波檢查，看看有沒有異常的卵巢腫瘤，如果有的話希望早期治療，可以得到比較好的治療預後。也不要忘了在現有的化學治療之後，要採用維持療法，來延長疾病無惡化存活時間及總存活時間，甚至不要再有復發。

C型肝炎病毒治癒後還會增加肝癌的風險嗎？

C型肝炎病毒（HCV）是一個影響全世界1.6到1.7億人的健康問題。根據最近美國全國健康和營養檢查調查，約有240萬人罹患慢性肝炎。而台灣2300萬人中帶有HCV的人口約佔2到4%，C型肝炎會導致肝癌，尤其是晚期肝纖維化和肝硬化患者會增加肝癌的風險，肝硬化患者每年轉化肝癌發病率約為4%。

保羅

2022 八月 04

從2014年以來已經有多種的新型抗肝炎病毒藥物「直接抗病毒藥物」（DAA）開發成功，超過95%接受治療的病患都能實現持續性病毒反應（Sustained Virological Response，SVR）或治癒HCV。所謂SVR或治癒HCV的定義是在DAA治療完成後12週血清中沒有檢測到HCV RNA。

但是經過多年治療DAA的追蹤發現幾個問題：這些治癒的病患會再復發或再感染嗎？在43項研究的統合分析發現低風險病患的復發或再感染風險在5年內為 0.95%。但是在吸毒者或囚犯等高危險群，5年內再感染率增加到10.67%。

因為HCV病毒是導致肝癌的重要原因，直接作用的DAA藥物是HCV治療的新時代，治愈率超過 95%。慢性HCV治療成功後降低了肝癌風險，超過50%的HCV病患的肝纖維化在實現SVR後纖維化明顯消退，那麼這些治癒的病患還會有罹患肝癌的風險嗎？答案是會的，雖然達到SVR，有一部分病患，尤其是在治療前已存在肝硬化或嚴重肝纖維化，仍然有發生肝癌的風險。

根據英國格拉斯哥卡利多尼亞大學Innes博士在2021年的研究報告，平均追蹤時間為3.4到3.9年，觀察到的3年肝癌風險分別為3.3至5.1%。

那HCV治癒後要追蹤多久才能放心不會增加肝癌的風險？華盛頓大學Ioannou博士和他的同事在以前一項研究中發現，在DAA產生持續SVR後的最初4年，肝癌風險下降，但追蹤時間不足以確定肝癌風險是否繼續下降到可以放棄篩檢程度。

因此最近Ioannou又和他的同事報告了追蹤長達7年的結果，探討是不是已經足以降低肝癌的風險而不需要再繼續追蹤篩檢，特別是治療前有肝硬化和嚴重纖維化的病患。

研究是從2013年1月到2015 年12月間在退伍軍人事務部醫療保健系統中的29,033名感染HCV並接受DAA治療的病患，分成兩部分來分析：一是在治療前肝硬化病患7533名中，有948例（12.6%）在平均4.9年的追蹤期內轉化成肝癌。在嚴重肝纖維化的肝硬化病患中，年發病率從第一年的3.8%降至第七年的1.4%，但在SVR後的7年內仍然保持繼續復發的風險，年發病率在0.7%到1.3%之間，並且隨著時間的推移沒有顯著變化。

另外是在治療前沒有肝硬化的21,500名病患中，541名（2.5%）在平均5.4年的追蹤期內轉化為肝癌。嚴重肝纖維化病患的發生率更高。在沒有肝硬化但嚴重肝纖維化的病患中，長達7年的年發病率保持穩定但仍然有風險（從 0.8% 到 1.3%）。但是治療後纖維化有下降的非肝硬化病患中，發病率較低。

從研究中顯示出了HCV治癒後高危險群病患的罹患肝癌風險隨著時間的推移明顯下降，這雖然是一個好消息，但是即使在使用DAA治療後長達7年，風險仍然存在，因此仍然要繼續篩檢下去，尤其是治療前有肝硬化或嚴重肝纖維化的病患，以及治療後缺乏纖維化消退者。最近也有報告罹患糖尿病、脂肪肝病患也要特別注意會增加肝癌風險，當然最好也不要抽菸跟喝酒。

西式飲食增加結直腸癌風險原因找到了

結直腸癌在美國癌症發生排名第三位，癌症死亡也佔第二位，每年約有150,000名新結直腸癌病例，每年也奪去50,000多人的生命。根據國民健康署2018年統計資料，台灣結直腸癌發生率在男性是佔第一位，有9893人，在女性佔第二位，有7409人，發生率則佔全體癌症的第一位。在2019年有全台有6489人死結直腸癌，佔癌症死亡的第三位。

保羅

2022 八月 04

結直腸癌最重要風險因素就是飲食，根據美國加州羅馬琳達大學的研究發現素食可以降低結直腸癌風險，研究分析了植物性飲食：包括素食主義者，蛋奶素食者，魚素食者等，這些飲食法都被認為比起非素食飲食更能降低罹患癌症風險，要降低風險的飲食法就是吃大量蔬果、堅果、全穀物，及魚肉和家禽，少吃紅肉、超加工食品、少喝酒和戒菸等。

一直以來科學界共識是吃含有硝酸鹽及亞硝酸鹽等致癌成分的紅肉及加工肉類會增加罹患結直腸癌的風險，但是不太清楚成因，是不是還有其他因素仍然不太清楚。

在我們腸道微生物組中有大腸桿菌，大腸桿菌的某些菌株擁有一個獨特的基因簇稱為聚酮合酶（Polyketide Synthase，PKS），這些PKS陽性 (PKS+) 的大腸桿菌菌株會產生一種有毒代謝物，即大腸桿菌素，會破壞DNA並引發結直腸的細胞突變。然而，到目前為止仍然不清楚飲食與結直腸癌相關性是不是因為腸道細菌而有所不同。

典型的西方飲食主要由紅肉和加工肉類、糖和精製碳水化合物組成，美國布萊根婦女醫院病理科分子病理流行病學主任Shuji Ogino博士和他的研究團隊認為西方飲食可能會導致大量pks+大腸桿菌增生而增加了患結直腸癌風險。

研究分析了兩項美國全國性研究來了解西方飲食如何影響腸道微生物活動和發生結直腸癌的機率。一項「護士健康研究」，是從1976年開始登錄年齡在30至55歲間的121,700名女性。另一項是「衛生專業人員隨訪研究」，從1986年開始登錄年齡在40至75歲間的51,529名男性。兩項研究的參與者共有134,775人，提供了足夠的飲食資訊來做為分析。

在這些參與者中，發現了3200例結直腸癌病例，從結直腸腫瘤的組織切片中檢測pks+大腸桿菌菌株，結果有1,175名中呈現pks+ 大腸桿菌DNA。

將這些參與者的西方飲食程度分成最高到最低三等份，結果發現有西方飲食程度最高這組含有較高pks+大腸桿菌的腫瘤，攝取西方飲食程度最高與最低兩組相比較，罹患結直腸癌的風險增加了3.45倍，但是攝取西方飲食程度與含有低pks+大腸桿菌或沒有 pks+大腸桿菌的結直腸癌無關。

因此這項研究顯示西式飲食與含有大量 pks+大腸桿菌的結直腸癌發生率較高有關，因此飲食、腸道微生物群和結直腸癌發生之間存在著潛在的相關性。

相關影片

卵巢癌（及原發性腹膜癌）的現況及藥物治療

本文出自癌症新探101期

馬偕婦產部婦癌科林玟瑄醫師

2022 七月 28

認識卵巢癌

常見的女性生殖系統癌症有子宮頸癌、子宮內膜癌及卵巢癌。根據最新的癌症報告指出，2019年台灣共有1,677名卵巢癌患者、其中683名病患過世，名列女性十大癌症第7名。

卵巢癌好發在停經後或55-75歲的婦女，在初期時並沒有明顯的症狀，也缺乏有效的篩檢工具。因此大部分的卵巢癌被診斷時，已是第三期以上，死亡率相對較高，可說是婦女朋友們「沉默的殺手」。即使近年來因為醫療的進步，化學藥物治療，甚至加上標靶治療的發展，第三期卵巢癌病人平均五年存活率仍僅約40%左右。

發生原因與危險因子

卵巢癌發生的確切原因至今仍不清楚，但已發現的危險因子包括未曾懷孕過的婦女、較晚生育或較晚停經的婦女、曾得過乳癌的病人、有卵巢癌家族史的人。

而部分卵巢癌也被發現與基因有關，最常見的即為BRCA1/BRCA2 基因異常。約有15％之卵巢癌患者呈現此基因異常。研究顯示若 BRCA1 異常，則終生罹患卵巢癌機率為40％ ; 而若 BRCA2 異常，則終生罹患卵巢癌機率為20％。

臨床症狀

早期癌細胞侷限於卵巢時，症狀非常輕微而幾乎不可察覺。當腫瘤逐漸長大，才有可能會出現一些壓迫性的症狀。而最常見的包括腹部腫脹感、消化不良、下腹部不適、容易飽足、噁心想吐或是便秘等腸胃道方面的症狀。另外，也可能因為壓迫到神經而引起腰痛或坐骨神經痛。若腫瘤超過一定大小或開始有腹水生成時，則甚至可從外觀發現腹部明顯隆起，且也可能會有呼吸困難或嘔吐、無法進食等更明顯的症狀。

不過這些症狀很容易與一般腸胃道疾病有所混淆，因此當有症狀於求助腸胃科醫師之後仍無法改善時，可至婦產科做更進一步的檢查。

診斷

可以骨盆腔內診評估是否有可觸摸之卵巢腫塊再輔以超音波檢查。超音波的檢查方便快速，可用其初步評估卵巢腫瘤的大小、形狀、結構以及血流豐富程度。若有懷疑惡性的可能，則應進一步使用電腦斷層或核磁共振檢查，評估腹腔內是否有其餘的病灶。

另外，也可參考腫瘤指數的變化（如：CA125）；但值得注意的是，停經前的婦女，其CA125的上升可能有很多種原因，包括月經期間、懷孕期間、子宮肌瘤、子宮內膜異位症，甚至是腹腔內的發炎皆有可能導致上升。而有許多早期卵巢癌的患者其CA125並不會有所變化，因此腫瘤指數僅可用作參考以及確診癌症後，治療的追蹤憑據。

然而，以上的診斷工具皆僅可懷疑為惡性腫瘤，並不能當作確定的診斷。最直接的診斷方式是腹腔鏡或者剖腹探查用肉眼直接檢查卵巢和四周的情形，並送冷凍切片檢查，證實是否為卵巢癌。

手術治療

手術治療是是卵巢癌治療中非常重要的一環。若術中冰凍切片證實為卵巢癌，則應進行完整的手術分期（包括子宮、雙側卵巢輸卵管、骨盆腔及主動脈旁淋巴結以及網膜摘除），並盡可能切除所有卵巢外的癌組織。有時候，為了達到理想的減積狀態，甚至有可能切除部分腸子，而減積的程度也對於後續的治療十分重要。

藥物治療

化學治療

手術後，依據分期、細胞型態以及分化狀況來決定是否需要後續的輔助性化學治療。化學藥物可以把殘存的癌細胞殺死或延長復發時間達到治療效果，目前以紫杉醇 (Paclitaxel) 合併鉑金類藥物卡鉑(Carboplatin)治療卵巢癌的效果最佳。而治療時程大約三週施行一次，第一期患者建議施行三至六次，第二到四期則為六次。

化學治療所引發的副作用因人而異，至少大約有50%的病人會有些副作用反應。常見的副作用反應是噁心和嘔吐、落髮以及骨髓抑制造成的血球低下。而其中紫杉醇類的藥物，則可能會造成周邊神經的病變而導致手腳麻木或是感覺異常。

而在完成六次標準的化學治療之後，會確定治療反應並定期追蹤，檢查有無復發之情形。復發性卵巢癌的治療則視復發情況與間隔時間長短選擇以手術或是化學藥物作為治療。現今對於復發性卵巢癌可使用的化療藥物有很多，不過紫杉醇合併鉑金類藥物仍為首選。若病人之前使用含鉑藥物進行化學治療後超過6個月以上才復發，就稱作是對鉑金類藥物敏感的疾病(platinum sensitive)，所以可再使用紫杉醇合併卡鉑治療(Carboplatin + Paclitaxel)。若病人使用含鉑金類的藥物進行化學治療後不到6個月就復發，則被定義是對鉑金類藥物有抗藥性的疾病(platinum resistance)，所以就必須更換化療藥物，此時通常會單獨使用topotecan、liposomal doxorubicin等第二線藥物，或選擇新的臨床試驗用藥。

標靶藥物

隨著醫療的進展，卵巢癌的治療又多了標靶治療藥物這個武器，其中包括Bevacizumab以及PARP inhibitor (Olaparib或Niraparib)。標靶治療是針對有利於癌細胞生長和存活的特定基因、蛋白質或組織環境的治療方法。由於藥物具針對性，因此對正常細胞的損害較小。在卵巢癌的治療過程中，當患者完成化療之後，可以利用標靶藥物來進一步控制病情，這階段稱為「維持治療」。

1.Bevacizumab:

Bevacizumab(Avastin癌思停)是抗血管內皮生長因子標靶藥。藉由中和血管內皮生長因子(VEGF)，阻斷它和內皮細胞上的血管結合，減少腫瘤血管生成，因而阻斷腫瘤組織所需的血液、氧氣和其他養分，以達到抗癌效果。搭配傳統化療也可增加療效。

癌思停可加入晚期卵巢癌之初次化學治療，以及後續的維持性治療，也可用作復發性卵巢癌的治療。研究顯示可延長無疾病進展存活期大約四個月，增加生活品質，但有少數病人會發生高血壓、血栓或腸穿孔等併發症，因此在使用時也需格外小心。

目前健保已有給付某些條件之下的使用。可與Carboplatin及Paclitaxel合併，作為曾接受過第一線含鉑類藥物(Platinum-based)化學治療間隔6-12個月內再復發之治療，接著單獨使用bevacizumab治療，可以作為含鉑藥物具感受性之維持性治療。對於卵巢癌的患者，無疑是一大福音。

2.PARP inhibitor:

另一個卵巢癌藥物治療的里程碑則為Poly ADP-ribose polymerase（PARP）抑制劑。PARP抑制劑主要作用方式，是干擾癌細胞的DNA修復，尤其在上述所提到BRCA1/BRCA2基因突變或是同源基因重組修復缺損(Homologous recombination deficiency, HRD)的患者，效果尤佳。

DNA是雙股的，雙股DNA破損(DNA Double-strand Break, DSB)對DNA是很大的傷害，如果沒有盡快修復，會影響DNA雙股螺旋結構，並對細胞產生嚴重的影響。當DSB發生時，同源重組修復基因(Homologous Recombination Repair, HRR Gene)能將雙股DNA正確修復。而BRCA基因在這類型基因中尤其重要，若發生基因變異導致蛋白質功能喪失，破損的雙股DNA將無法正確修復，就會發生癌變。而PARP為一種DNA修復酶，負責DNA雙股螺旋中的單股DNA斷裂修復(Single Strand Break Repair, SSBR)，在DNA受損的早期，即會啟動細胞中對DNA受損的修補反應。

一般情況下，癌細胞單股DNA斷裂，可經由PARP進行修復。給予PARP抑制劑，在DNA複製時，單股DNA斷裂會進一步形成雙股DNA斷裂，在具有BRCA基因或HRD的病患中，此雙股DNA的斷裂又無法正確修復，最後就會造成癌細胞死亡。

Olaparib (Lynparza)以及Niraparib (Zejula)即為PARP抑制劑。根據臨床研究證實，在針對具有BRCA1/2 基因變異的卵巢癌病患，進行首次維持性治療，使用Olaparib治療組的無疾病進展存活(PFS)，比使用安慰劑的控制組的PFS要多過3年以上，其風險值降低70％。

目前這類的PARP抑制劑，可用在晚期卵巢癌之第一線維持性治療，以及復發性卵巢癌之維持治療，而患者皆需對含鉑化療有完全或部分反應。健保對於Olaparib也有相當條件的給付開放，可單獨使用於具下列所有條件的病患做為維持治療：(1)對第一線含鉑化療有治療反應後使用。(2)具生殖細胞或體細胞BRCA 1/2 致病性或疑似致病性突變。(3)第三或四期之上皮性卵巢癌、腹膜癌或輸卵管癌，限用兩年。

結語

晚期卵巢癌復發的機會高，術後接續化學治療合併使用抗血管新生標靶藥物，有助提升治療效果。化學治療結束後，則可維持標靶治療，有助於延緩復發、延長存活期。卵巢癌固然有一定的發生率及死亡率，但隨著醫療的進展與藥物的開發，有愈來愈多的武器來對抗卵巢癌，健保也在某些條件下開放給付這些藥物的使用，而造福更多卵巢癌的患者。

與伴侶共用一張床會有更好的睡眠

一般通常建議的每日睡眠時間是每晚睡7到8個小時，但是根據統計仍然有40%的人是睡眠不足或睡眠品質不佳，而睡眠不足或睡眠品質差就會導致健康問題，如心臟、胃部、心理健康等問題，以及容易發生事故或受傷的風險。

保羅

2022 七月 28

很多事會影響睡眠品質，例如擔心工作、家庭責任和健康問題，有文獻更指出睡在某人旁邊會影響我們的睡眠。在2020年的一項研究發現夫妻在一起能睡得更好可能有兩個原因，一是伴侶的存在可能有助於穩定自己的體溫，情緒調節；二是在輕鬆和安全的環境裡能營造安全感。在2021年的研究發現與固定伴侶住在一起的人比偶爾或臨時伴侶或單身者睡得更快。

但是這些探討自己單獨睡覺或者與伴侶共用一張床的研究都是屬於小型研究，也都來自於自我報告的睡眠品質，並沒有大型客觀的研究。因此，美國亞利桑那大學精神病學家Brandon Fuentes和他的研究團隊利用「睡眠和健康活動、飲食、環境和社會化」（SHADES）研究中的美國賓州東南部的1007名成年人，使用Epworth嗜睡量表、失眠嚴重程度指數和STOP-BANG呼吸暫停評分等常用工具來評估睡眠健康因素，將這些資料進行分析，來探討共用一張床是否與睡眠時間、品質和心理健康有關。

結果發現大多數晚上與伴侶同床者比起從不與伴侶同床者的失眠嚴重程度較低、疲勞較少、睡眠時間更長、睡得更快，入睡後能夠睡得更久，睡眠呼吸暫停的風險更小。此外，與伴侶睡覺有較低的憂鬱、焦慮和壓力，以及較高的社會支持和對生活和人際關係的較高滿意度。

但是在大多數晚上和孩子一起睡覺者卻顯示失眠嚴重程度更高、睡眠呼吸暫停風險更高，而且對睡眠的控制更少，可能是與孩子一起睡覺會有更多的壓力。與其他家庭成員一起睡者也顯示有更多的呼吸暫停風險。

而單獨睡覺者的失眠嚴重程度更高、嗜睡更多、更疲勞和更大的呼吸暫停風險。會有較高的憂鬱、較低的社會支持及生活和關係滿意度。

因此從這個研究來看與伴侶一起睡覺能夠有更好的睡眠品質及心理健康，但是單獨睡覺、與孩子或其他家庭成員一起睡通常會有較差的睡眠品質。

懷孕、哺乳為什麼可以降低結直腸癌的風險？

結直腸癌佔全球癌症死亡排行第二，根據2019年全球疾病負擔癌症合作組織報告，結直腸癌在全世界導致超過100萬人死亡。而根據國民健康署2018年統計資料，台灣結直腸癌發生率在男性是佔第一位（9893人），在女性佔第二位（7409人），佔全體癌症的第一位。在2019年有全台有6489人死結直腸癌，佔癌症死亡的第三位。

保羅

2022 七月 28

在2002年一項大型研究發現停經後的女性接受荷爾蒙補充療法（HRT），意外發現可以降低結直腸癌風險，不論是單獨使用雌激素治療或與黃體素併用。

女性一生中因為懷孕生產、使用口服避孕藥、哺乳及月經等因素而暴露於不同濃度的雌激素和黃體素中，是不是與結直腸癌風險有關呢？到目前為止相關的研究很少。

因此，德國海德堡德國癌症研究中心臨床流行病學和衰老研究部Tobias Niedermaier 博士和他的研究團隊從2003年到2020年在20個德國癌症中心招收了2650名結直腸癌病患，利用問卷來收集這些女性的生育狀況，同時也從人口登記中隨機選擇了沒有罹患結直腸癌的2175名參與者當作對照組來研究。所有分析都針對目前已知結直腸癌的風險因素來進行調整，如年齡、BMI、教育程度、家族史、糖尿病和抽菸狀況。

結果發現在懷孕期間雌激素濃度大幅增加，懷孕次數與結直腸癌風險呈現負相關，每次懷孕都能降低結直腸癌風險9%，特別是在近端結腸，降低了14%。

而懷孕期間結直腸癌風險下降的幅度不高，Niedermaier博士認為可能與懷孕相關的胰島素濃度升高有關，因此抵銷了懷孕期雌激素暴露的保護作用。餵母奶與從未餵母奶相比，餵母奶一年或更長時間可以降低結直腸癌風險26%，但這種保護只有針對近端結腸特定部位，能降低42%。

使用口服避孕藥使用9年或更長時間可以降低結直腸癌風險高達25%，但是但這種保護也是針對遠端結腸和直腸等特定部位，能夠降低37%。而接受荷爾蒙補充療法可以降低結直腸癌的風險24%，無論是近端和遠端的結腸，並沒有特定部位的限制。同時使用口服避孕藥和荷爾蒙補充療法這兩種方法能降低結直腸癌風險高達42%。

從年齡來看，50 歲或以上停經女性的結直腸癌風險降低了17%，但是結直腸癌風險與初經年齡無關，可能的原因是結直腸癌通常在年齡比較大時才發生的。

因此從這個研究來看，荷爾蒙補充療法、使用口服避孕藥、懷孕、餵母奶和50歲或以上的更年期都與降低結直腸癌風險有關。因此還是要儘量鼓勵年輕女性結婚懷孕生子，這樣就能夠降低結直腸癌風險。

子宮內膜癌手術的現況

北榮婦女醫學部陳綺珊醫師/陳怡仁主任

2022 七月 22

子宮內膜癌是十大女性癌症之一，而且是名列女性生殖道癌的第一名。子宮內膜癌最常見的症狀為子宮異常出血及停經後出血，其發生的危險因子包括未曾生育、較晚停經、肥胖、糖尿病、多囊性卵巢症候群、長期單獨服用雌激素藥物、乳癌患者接受Tamoxifen治療等。由於子宮內膜癌多半在癌症早期就有症狀，因此大部分子宮內膜癌能在癌症早期時就被發現、診斷以及治療。

子宮內膜癌的治療準則

子宮內膜癌的治療準則是以手術治療為主，標準子宮內膜癌的癌症期別分期手術必須包含全子宮(含子宮頸)切除、雙側卵巢與輸卵管切除、雙側骨盆腔淋巴結摘取及骨盆腔體液的細胞學檢查。另外如癌症細胞分類為高惡性度細胞類別，則必須合併主動脈旁淋巴結取樣，以及部分大網膜切除。透過完整的癌症期別分期手術，可提供最終的癌症手術病理期別，以擬定後續的癌症治療計劃與預後的評估。

前哨淋巴結定位檢測

由於早期的子宮內膜癌發生淋巴轉移的機率較低，而在施行骨盆腔淋巴結摘取術時比較容易發生血管、神經或輸尿管損傷，術後也較常發生下肢淋巴水腫、淋巴囊腫等併發症，因此，根據美國國家癌症資訊網(National Comprehensive Cancer Network®, NCCN®) 的治療準則，建議早期子宮內膜癌癌症分期手術採用前哨淋巴結定位(Sentinel lymph node mapping, SLN mapping) 檢測，以增加偵測淋巴轉移的準確率，並避免因施行淋巴結摘取術所引起的併發症發生。

前哨淋巴結定位檢測方式是手術中於子宮（子宮頸或子宮肌肉）注射顯影劑，顯影劑可分為特殊藍色染劑(Isosulfan Blue 1%, Methylene Blue 1%或Patent Blue 2.5%)、螢光染劑(靛氰綠indocyanine green, ICG) 或放射性同位素物質(technetium-99m, 99mTc)。由於ICG螢光訊號穿透性強，可顯示較深部的骨盆腔淋巴結，為目前臨床上較常使用的顯影劑。ICG螢光顯影劑會沿著淋巴循環，首先出現顯影的淋巴結則稱為前哨淋巴結。手術醫師藉由螢光顯影系統定位後，將有顯影的前哨淋巴結切除，送交病理化驗，以取替傳統的骨盆腔淋巴結摘取術。

子宮內膜癌的手術方式

子宮內膜癌的手術方式可分為傳統開腹手術，以及內視鏡微創手術（腹腔鏡手術或達文西手術）。目前，針對早期的子宮內膜癌，內視鏡微創手術則是首選方式。內視鏡微創手術的優點：傷口較小（約4-5個、0.8-1公分傷口）、術後復原快、減少住院天數，減少手術部位感染機率、降低輸血機率，並減少靜脈栓塞的發生。根據過往大型的臨床試驗（GOG2222 - LAP2 study, LACE trial）結果顯示，早期子宮內膜癌施行腹腔鏡手術與傳統剖腹手術相比，雖然腹腔鏡手術的手術困難度提昇、需要較長的手術時間，但其術中出血量、術後併發症皆明顯比傳統剖腹手術來得少，而且經過長期術後追蹤兩者的疾病無惡化存活率、總存活率，並沒有明顯差異。

至於達文西機械手臂輔助手術與腹腔鏡手術相比，除了擁有腹腔鏡手術的優點外，達文西手術系統具有3D立體超高解析度的視覺影像放大功能，能讓手術醫師的視野更清楚、更準確的判斷病灶所在，並給只切除可疑病灶，保留正常的組織、減少周邊組織的傷害、避免重要的神經及血管受損。而且達文西機械手臂備有7個自由度控制、540度靈活旋轉角度，穩定性能高，高擬真模仿真人手腕作出旋轉、抓取、夾握等動作。與一般腹腔鏡手術相比，達文西機械手臂手術能為病患帶來更精細、精準，以及高品質的手術治療。

結語

子宮內膜癌多數於癌症初期表現不正常子宮出血，容易早期發現、早期治療，所以其預後較其他婦科癌症來得好。早期子宮內膜癌的優先治療方式為內視鏡微創癌症分期手術，並建議選用前哨淋巴結定位檢測，以增加偵測淋巴轉移的準確性，減少併發症的發生。術後會根據其癌症期別、癌症細胞類型、有沒有合併其他相關危險因子等，以擬定其術後治療計劃。隨著內視鏡微創手術技術日益精進，寄望未來癌症手術配合人工智慧的發展，將癌症治療效果最大化、副作用及併發症最小化，以提昇癌症治療品質，為病患帶來個人化的優質癌症治療。

單身的人會比較短命嗎？

根據內政部統計，台灣人越來越晚婚，第一次結婚的年齡男性是32.6歲、女姓是30.4歲。造成晚婚的原因是女性經濟獨立、不願意早婚或生孩子，另外就是男女因為工作的關係，彼此認識交際的機會比較少。而根據統計2021年有11萬4,606對新人結婚，結婚率是千分之4.88，持續創低，但是離婚有4萬7,887對，折合年粗離婚率為千分之2.04 ，台灣離婚率亞洲排行第一。

保羅

2022 七月 22

這是一項全球的趨勢，在過去的幾十年中，全球結婚率都在下降，單身、離婚會對身體的健康造成影響嗎？根據一項最近的統合分析發現婚姻狀況會影響死亡率，與已婚人士相比，未婚者的全因和特定原因死亡風險比較高。

但是關於亞洲人群婚姻狀況和死亡率關係的研究很少，日本東京國立癌症中心癌症控制研究所Inoue博士等組織了亞洲群組聯盟，該聯盟自1963年至 2015年間包括來自日本、中國、新加坡、美國、韓國、台灣、和義大利的34所院校，進行的16項前瞻性研究來分析亞洲人婚姻狀況與全因死亡率和特定原因死亡率的關係。

研究共收納623,140名參與者，平均年齡是53.7歲，86.4%有婚姻關係，在15.5年的追蹤期間有123,264人死亡，其中大部分死於癌症或循環系統疾病。與已婚者相比，未婚者全因死亡率增加了15%，腦血管疾病死亡率增加了12%、冠心病死亡率增加了20%、循環系統疾病死亡率增加了17%,、癌症死亡率增加了6%、呼吸系統疾病死亡率增加了14%、外因性死亡率增加了19%。

從亞群來分析婚姻狀況與死亡風險之間的關聯性，結果發現未婚者會增加全因死亡率，未結婚的單身者增加了62%、分居者增加了35%、離婚者增加了38%、喪偶者增加9%。

從年齡來看，65歲以下死亡風險增加更高，增加了79%，而65歲及以上的風險只增加了11%，也就是越年輕時就單身，死亡的風險就越高。那性別方面呢？性別也會影響全因死亡風險，未婚或單身的男性全因死亡率較高，但與女性的死亡率無關。

因此由本研究發現參與這個亞洲群組聯盟的623,140人中，未婚者相較於已婚者有更高的全因死亡率和特定原因死亡風險，尤其是65歲以下，越年輕單身的風險越高。另外發現到單身者在癌症、循環或呼吸系統疾病、腦血管疾病或冠心病的死亡風險更高。因此年輕人還是早一點結婚，結了婚盡量不要離婚，這樣比較不會短命。

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為什麼壓力會加速老化？

因為年齡增長會使免疫系統會自然減弱，但是為什麼有一些人年紀大卻很健康，相對的有一些人年輕反而容易感染，要怎麼解釋同年齡者免疫系統的強度的差異呢？

保羅

2022 七月 22

這些都是壓力引起的，當受到壓力時會增加體內的慢性發炎和降低抵抗病毒和細菌的免疫能力，因此容易受到感染。譬如近年來全球性COVID-19大流行，老年人死亡率遠高於年輕人。

那什麼是壓力呢？簡單來說壓力是一種個體主觀的，在生理或心理上感受到的一種威脅，刺激個體的緊張狀態，而產生一些生理及心理反應。生活在現代的社會，從日常的個人和職業到創傷性生活事件，處處都有壓力，會加速免疫系統老化。

過去的文獻顯示暴露在壓力下是造成健康狀況不佳的一個因素，會增加與年齡有關疾病的早發風險與早死，根據統計有90%的疾病與壓力有關，如高血壓、心血管疾病和心臟病等。

然而個人對於壓力的反應都不一樣，為了解釋同年齡的成年人在健康上為什麼有差異，南加州大學的Klopack博士團隊的研究人員分析了暴露在壓力與免疫系統活力下降之間的關聯性，他們研究了不同類型的壓力與個體T細胞之間的關係。

T細胞是免疫系統中的一種「殺手」或「輔助」細胞，可以用來保護身體免受疾病、細菌和病毒的侵害。人體的免疫功能之所以會減弱，是因為循環中有太多磨損的老舊T細胞和準備好迎接新入侵者的新鮮、幼稚的T細胞太少有關。

研究調查了超過5,700名50歲以上的美國成年人，平均年齡為68歲，居住在社區裡，參與者提供了社會經濟地位和生活方式的自我報告，評估這些參與者的慢性壓力、壓力性生活事件、日常歧視、終生歧視和生活創傷等五種被認為可能會影響健康的社會壓力與免疫老化之間的關係。這些免疫系統包括新形成、免疫力增強的幼稚T細胞和較舊、較弱的終末分化T 細胞百分比，和 CD4+（輔助T細胞）與CD8+（細胞毒性T細胞）的比率。

結果發現了不同類型的壓力會影響免疫系統中較舊、較弱的 T 細胞與新形成的有助於增強免疫力的T細胞的比例：

生活創傷和慢性壓力與降低新形成的幼稚CD4+ T細胞有關。
日常歧視、終生歧視和慢性壓力與較高百分比的終末分化CD4+ T細胞有關。
壓力性生活事件、終生歧視和生活創傷與較低百分比的幼稚CD8+ T 細胞有關。
壓力性生活事件、終生歧視和慢性壓力與另一種終末分化CD8+ T 細胞的比例較高有關。
終生歧視和慢性壓力與較低的CD4與CD8比例有關。在一般人中，較低的CD4與CD8比例可能會增加癌症的風險，這些都與實際年齡、性別和種族無關。

研究也發現同一年齡個體中承受不同程度的不同壓力會引發不同程度的降低現有老舊T細胞的破壞或減少新T細胞發育，導致不同程度的免疫系統的衰老和減弱。因此可以解釋為什麼有些人隨著年紀變大會罹患慢性病、死於傳染病，但是有些壓力較低的同年齡者生活相對健康且壽命更長。

那要怎樣去舒緩這個壓力？承受更多的壓力者往往會有更差的飲食和運動習慣，這也是為什麼他們的免疫老化速度更快的原因。因此改善老年人的飲食和運動行為可以有助於抵消與壓力相關的免疫老化。

可以將巨細胞病毒（CMV）當作目標，CMV是人類常見的、通常無症狀的病毒，但是會加速免疫老化，像是帶狀皰疹或唇皰疹。CMV大部分時間都是處於休眠狀態，但會突然發作，尤其是當承受高度壓力時，譬如準備考試時、過度緊張引發唇皰疹一樣。在這項研究中也發現可以針對CMV下手，也就是控制CMV復發、可以減輕壓力就能減少加速免疫老化。譬如可以接種CMV疫苗來干預病毒、減少壓力對免疫老化的影響。總而言之，舒緩壓力可以從飲食習慣和運動，以及注射疫苗著手。

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子宮內膜癌的介紹及治療現況

本文出自癌症新探101期

新竹馬偕婦產科部施川崎醫師

2022 七月 14

子宮內膜癌是指從子宮體的內膜所產生出來的癌症。90%以上患者會有不正常的子宮出血，另外伴隨骨盆腔及背部疼痛，較晚期則會有膀胱及腸道的症狀出現。依據衛生福利部108年癌症登記報告，女性子宮內膜癌症發生年齡中位數為56歲，人數為3124人，已經超越卵巢癌(1677人)及子宮頸癌(1393人)，病例個數呈現逐年上升的趨勢。需注意的是約有10-15%的病患年齡小於40歲。

子宮內膜癌概分為以下4種︰1.子宮內膜樣癌，佔最多數，2.亮細胞癌，3.乳突漿液細胞癌，4.癌肉瘤(MMT)。其危險因子有︰肥胖、高血壓及糖尿病患者，初經較早者、停經較晚者，不孕症患者，卵巢多囊性囊腫、分泌雌激素的卵巢腫瘤，停經後單獨補充雌激素，使用乳癌抗荷爾蒙藥者。目前並無有效的預防及篩檢方式，僅能盡量避免危險因子，並於有症狀時儘早就醫，以期早期發現早期治療。

子宮內膜組織切片檢查是確認子宮內膜癌診斷的方式。若有異常子宮出血情況，可先做陰道超音波檢查其內膜增厚程度。門診的子宮內膜切片有10%的偽陰性率，因此有症狀之病人若切片為陰性時、或高度懷疑癌症時，必須在麻醉下加做一個分段式擴刮術。95%之子宮內膜癌可經由分段式擴刮術診斷出來，也可於子宮腔鏡檢查中直接切片以提高診斷率。

對於子宮內膜癌確診者的基本評估，應該包括胸部X光、全血球計數以及生化檢查、腫瘤指數CA-125等，另電腦斷層檢查或核磁共振可用以評估子宮外疾病或轉移的可能性。電腦斷層檢查是目前偵測主動脈旁淋巴結轉移的最佳方法，核磁共振影像檢查對子宮肌肉層侵襲深度的評估可能有助益。

子宮內膜癌分期

子宮內膜癌為手術分期，如病患身體狀況許可，須接受完整分期手術，包含腹腔內灌洗液的收集，已備細胞學檢查、全子宮及雙側卵巢輸卵管切除、骨盆及主動脈旁淋巴結摘除、或大網膜切除。手術方式則可選擇傳統開腹式或微創手術，如腹腔鏡或達文西機械手臂輔助，根據美國婦科癌症研究組織的研究(GOG#LAP2)顯示，傳統開腹式以及微創手術之預後及存活率比較並無明顯差別。藉由手術病理的評估，諸如組織學分級、子宮肌層的侵襲、以及子宮外擴散的程度及位置，包含後腹腔淋巴結轉移，以評估疾病的期數和預後。根據國際婦產科聯盟(FIGO)的分期系統，子宮內膜癌分為四期如下︰

第一期：癌症局限在子宮內(佔70%)

IA期：癌症沒有或侵襲子宮肌層一半以內。
IB期：癌症侵襲子宮肌層一半或一半以上。

第二期：癌症侵襲子宮頸間質組織，但未擴散到子宮外

第三期：癌症局部或區域擴散

IIIA期：癌症侵襲子宮漿膜層或附屬器官。
IIIB期：陰道或子宮頸旁組織侵襲。
IIIC期：轉移至骨盆腔或主動脈旁淋巴結。
IIIC1期：骨盆腔淋巴結轉移。
IIIC2期：主動脈旁淋巴結轉移或併骨盆腔淋巴結轉移。
第四期：癌症侵襲膀胱或腸子的黏膜層，或遠處轉移

IVA期：癌症侵襲膀胱或腸子黏膜層。

IVB期：遠處轉移包括腹腔內轉移或腹股溝淋巴結轉移。

針對身體不適合手術的早期病人，可採放射線治療，包括單獨體外放射線治療(外電)或是合併近接治療(內電)，也可合併荷爾蒙治療，能提供長期得局部控制和延長病人的存活。另針對分化良好、無子宮肌層侵襲及評估無轉移病灶之病患如需保留生育能力，可以給予荷爾蒙治療至少6個月或子宮內投藥系統，但需定期接受子宮內膜切片檢查及追蹤，並於生育完成後儘早接受全子宮切除手術。

術後輔助治療

包含放射線治療、化學治療、及荷爾蒙治療。

第一期：IA期合併年齡大於60歲及淋巴微血管腔侵襲，需加陰道近接放射線治療，IB期且分化不良合併年齡大於60歲及淋巴微血管腔侵襲，需加術後輔助單獨體外放射線治療；乳突漿液細胞、亮細胞或癌惡性肉瘤需加輔助化學治療。
第二期：需加術後輔助單獨體外放射治療及陰道近接放射治療。如於術中接受根除性子宮切除、雙側卵巢輸卵管切除及骨盆淋巴摘除手術或併主動脈旁淋巴結摘除者，可考慮觀察追蹤即可。乳突漿液細胞、亮細胞或癌惡性肉瘤需加輔助化學治療。第三、四期：需加術後化學治療或合併放射線治療。

復發或轉移疾病的治療

子宮內膜癌復發大多發生在診斷後的三年內，有90%發生在五年內。以位置來看，有一半的復發發生在骨盆腔及陰道；骨盆腔以外的復發則以肺部、上腹部、骨骼比較常見。對於局部復發，如先前未接受過放射線治療，可以用放射線治療，對於擴散型的復發則要靠化學或荷爾蒙治療。對於先前接受體外放射線治療的病人，其建議的補救治療包括骨盆腔臟器刨除術或合併術中放射線治療、緩解性放射線治療、荷爾蒙治療、或是化學治療。

荷爾蒙治療

轉移性病灶的荷爾蒙治療，主要是使用黃體素製劑，研究統計，約有15~33%患者對荷爾蒙治療有反應，主因為其腫瘤具有較強黃體素受體活性，而分化良好癌細胞具有較強黃體素受體活性，因此對黃體素製劑也有較強反應。目前製劑包含以下幾種：

Megestrol Acetate(麥格斯)
Tamoxifen(泰莫西芬、諾瓦德士錠)
Medroxyprogesterone(美普羅錠、普維拉錠)
Aromatase inhibitors(芳香環轉化酶抑制劑)
Levonorgestrel intrauterine device(IUD)(密蕊娜)

化學治療藥物

針對第三、四期及高度復發風險患者，施行術後輔助化學治療，其5年無進展存活率及整體存活率，在統計上均優於骨盆腔放射治療，且副作用無明顯差異。另研究發現，體外骨盆腔放射治療可改善局部控制，而化學治療則對遠端轉移控制較佳，常見化學藥物為以下幾種:

Cisplatin(白金)
Carboplatin(二代白金)
Doxorubicin(小紅莓)
Ifosfamide(好克癌)
Paclitaxel(太平洋紫杉醇)

標靶/免疫治療藥物

子宮內膜癌的治療在近年開始有新的突破！如標靶藥物配合免疫藥物的合併治療，可望成為轉移性病人的新希望。標靶治療是針對多個標靶點，阻斷癌細胞的訊號傳遞和血管新生，來抑制癌細胞的生長。而免疫治療PD-1抑制劑則是喚醒人體的免疫系統，讓免疫細胞攻擊並殺死癌細胞。研究發現，轉移性子宮內膜癌病患單獨使用免疫藥物，或合併口服標靶藥物治療，都可以有效控制腫瘤、延長存活期。常用標靶藥物有以下幾種:

Bevacizumab(癌思停)
transtuzumab(賀癌平)
Lenvatinib (Lenvima®樂衛瑪)
pembrolizumab (keytruda®吉舒達)

子宮內膜癌之基因檢測與分型

美國食品藥物管理局(FDA)核准pembrolizumab用於治療所有具有高度微衛星不穩定性或DNA錯配修復缺陷(DNA Mismatch Repair Deficiency, dMMR) 且無法切除或轉移型的癌症 (無論原發於何處) ，促成大腸直腸癌和子宮內膜癌等非傳統MSI相關癌症進行MSI檢測的重要性。建議在初步評估子宮內膜癌時，加入基因分型的方式，將患者分為四個子型:

POLE突變型:預後最好。
高度微衛星不穩定型(Microsatellite Instability-High, MSI-H)
低度基因劑量變異型(Copy-Number-Low, CN-L):預後次於POLE。
高度基因劑量變異型(Copy-Number-High, CN-H):預後最差。

近年治療子宮內膜癌之治療方向，藥物發展快速，當然提供更佳的治療品質，但"早期發現，早期治療"，仍是我們努力的目標，期許大家有此共識，一起創造無癌之新世紀。

乳癌轉移在睡眠期間加速擴散

根據世界衛生組織（WHO）的資料顯示乳癌是全世界最常見癌症，每年有230萬罹患乳癌，乳癌在台灣女性發生率也是第一位，2017年衛福部統計新增的乳癌病例有14,909人。

保羅

2022 七月 14

乳癌並不可怕，如果能夠早期發現早期治療，治療反應良好。早期乳癌有95%可以長期存活，如果已經轉移，治療上會更加困難，乳癌五年的存活率就會降到40%到50%。

癌症轉移性擴散是不斷從生長的腫瘤細胞中脫落，經由血管傳播到全身，脫落下來的細胞被稱為「循環腫瘤細胞」（CTC），目前生成的時間動態和腫瘤細胞轉移的過程、晝夜節律如何影響腫瘤發生等，目前仍不清楚。

由於目前的研究沒有太多關於腫瘤何時脫落這些轉移細胞，一般都認為是不斷的脫落轉移，但是有些研究者有不同的看法。因此瑞士聯邦理工學院Diamantopoulou及Aceto教授所帶領的研究團隊，進行一項研究探討乳癌病患和小鼠模型血液中形成的轉移「循環腫瘤細胞」與晝夜節律的關係。

研究收納了30名乳癌女性病患，在凌晨4點和上午10點採集了血液標本，這兩個時間分別代表身體休息時間（靜止期）和活動時間（活動期），同時在小鼠模型中進行類似的實驗。

結果發現超過78.3%的循環腫瘤細胞是在靜止期所採集到的，但是在白天很少；在小鼠實驗上也有類似的情形，將兩種類型的「循環腫瘤細胞」注射到無腫瘤小鼠體內，小鼠肺內積累的睡眠脫落的「循環腫瘤細胞」細胞濃度高於清醒時脫落的「循環腫瘤細胞」，小鼠體內87到99.2%的循環腫瘤細胞是在睡眠期間產生，在休息期間注射到小鼠體內時也有更高轉移的傾向。

從小鼠上更發現夜晚產生「循環腫瘤細胞」分裂比白天產生的更快，因此具有更高的轉移潛力，而白天產生的「循環腫瘤細胞」缺乏轉移能力。這是受到什麼因素影響嗎？主要是因為晝夜節律的關係，「循環腫瘤細胞」從原始腫瘤中逃逸受到如褪黑激素、睾酮和糖皮質激素等晝夜節律的激素控制，會影響「循環腫瘤細胞」的生成和增殖。

因此當乳癌病患在睡眠時，腫瘤會產生更多的循環細胞，與白天離開腫瘤的「循環腫瘤細胞」相比，夜間離開的腫瘤細胞分裂更多、更快，因此轉移的可能性更高。這是一個重要的發現並且刊載在頂尖的《自然》雜誌上，因為以後對癌症病患的檢查時間跟治療方式是不是要將晝夜節律納入考慮，例如抽血時間是不是不在白天凌晨而是在夜間的休息時間，有些文獻也認為免疫治療時間在夜間比白天療效更好，與這項研究結論相符，當然這些都需要更大型的試驗才能證明這項結果是不是有再現性以及是否適用於其他癌症。

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定期捐血可排除血液中不易排除的廢物

全氟/多氟烷基物質（Per/Poly fluoro alkyl substances，PFAS）是一種合成化合物，因為有耐熱性和獨特表面活性劑特性而被廣泛使用在各種工業及日常消費用品中，在我們的日常生活中大約有4700多種物品都使用PFAS，包括不沾鍋、地毯及衣服等都有使用，PFAS也被使用在泡沫滅火器上，因此消防員因為工作接觸這種化學合成物最多，而且PFAS因為半衰期較長，在體內不容易排除。

保羅

2022 七月 14

如果身體暴露在PFAS下會影響健康，包括胎兒體重降低、免疫反應受損、甲狀腺功能異常、肥胖、血脂含量升高、肝功能改變及會增加一些癌症的風險。對於消防員接觸PFAS的機會較高，除了減少接觸PFAS以外，是不是還有其他方法能夠減少血液中PFAS的累積？

最近發現最好的方法是定期捐血，捐血可以挽救其他人的生命，而且能夠減少血液中某些「永久化學物質」如PFAS的含量。

PFAS包括全氟己烷磺酸（PFHxS）、全氟辛烷磺酸（PFOS）和全氟辛酸（PFOA）等，常常在人體生物監測研究中被檢測到。2016年德國環境署人體生物監測委員會確定全氟辛烷磺酸（PFOS）為人體生物監測的一種標記。

澳洲麥格理大學Robin Gasiorowski博士與他的研究團隊檢測了澳洲維多利亞州消防局工作的285名消防員12個月內捐血的血液和血漿，由於消防員經常因為消防泡沫而接觸 PFAS，血液中的含量可能高於普通人群。研究將這些消防員分成3組，每組95人，第1組是每6個禮拜捐血漿一次，持續12個月，每次捐血漿高達800cc，共捐了9次。第2組是每12個禮拜捐全血一次，持續12個月，每次捐全血470cc共捐了5次。第三組是觀察組，不需要捐血。

在這項針對285名消防員隨機臨床試驗中，捐全血跟捐血漿比起觀察組顯著降低PFOS水平，尤其是捐血漿最有效的，血液中的平均PFOS降低了30%，而捐全血降低了10%，PFAS也有相同的降低情形，但是觀察組的血液中PFAS並無變化。

那為什麼捐血漿比捐全血更有效？可能是因為捐血漿比捐全血可以更頻繁，每次捐血漿多到800cc，但是捐全血是470cc；第二個原因可能是PFAS與血漿中的分子結合比與紅血球結合的多，因此相同體積的血漿比全血含有更多的PFAS，因此捐血漿比捐血更有效。

這是第一次發現減少血液中PFAS的方法，捐血不但可以造福社會，還可以減少自己血液中的PFAS含量，而且這種方式不需要醫院進行特殊治療。

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