痛風急性發作的處理

北榮風濕免疫科 孫易暄醫師

2022 九月 16

痛風是最常見的發炎性關節炎，先前台灣健保資料庫研究推估台灣痛風盛行率約為1~6%左右，且以男性居多。另外也有文獻顯示台灣原住民的痛風盛行率高出漢人族群許多。造成痛風的最主要風險因子為高尿酸血症，然而高尿酸血症僅約10％會有痛風關節炎。大量飲酒、高嘌呤食物攝取(如海鮮、紅肉、內臟等)、手術、藥物、惡性腫瘤化療後等都為急性痛風發作的誘發因子。

痛風的診斷標準目前是根據2015年美國風濕病醫學會以及歐洲風濕病聯盟共同制訂的。只要曾經發生過一次關節或黏液囊的腫脹、疼痛或觸痛加上在有症狀的關節或黏液囊中出現尿酸結晶或痛風石即可診斷為痛風。然而關節液抽取有時不一定可以施行或者臨床上沒有發現明顯痛風石，此時就會使用一套較為複雜的診斷流程。此診斷流程主要分為臨床症狀、實驗室檢查以及影像學檢查。臨床症狀包含是否曾經有關節炎發作在腳踝或足中段或第一蹠趾關節、發作時是否關節有紅腫痛、發作時是否激烈疼痛在24小時內緩解或症狀在14天內緩解、兩次發作時無症狀、或是否有痛風石等。實驗室檢查主要為血液尿酸值或關節液分析看到尿酸鈉鹽結晶。影像學主要為患部關節或黏液囊曾出現尿酸沉積以及影像上發現有痛風相關的關節損傷。經由複雜的記分方式超過8分以上即可診斷痛風。由於此診斷流程較為複雜，一般醫師常以臨床症狀搭配血液尿酸值或影像來做診斷。

 

痛風急性發作時，一般而言，治療首選為秋水仙素和非類固醇消炎止痛藥為主，如果有對非類固醇消炎止痛藥過敏，嚴重腎功能不全或是對於秋水仙素有副作用時，這時可以考慮短期使用類固醇。飲食控制約只能下降血中尿酸值約1mg/dL，因此降尿酸藥物的使用往往是必需的。痛風發作不代表就需要開始使用降尿酸藥物，目前降尿酸藥物使用的適應症為1. 皮下有痛風石 2. 影像上有因為痛風造成關節破壞 3. 痛風發作一年兩次以上，有以上三種其一才會考慮使用降尿酸藥物。

 

然而在某些情況下如中度到重度的慢性腎臟疾病，尿酸值超過9mg/dl或尿路結石，即使首次痛風發作，經由醫師評估後也可能會使用降尿酸藥物。至於無症狀的高尿酸血症，一般則不建議使用降尿酸藥物。降尿酸藥物機轉為減少尿酸生成以及促進尿酸排出兩種。減少尿酸生成常見藥物為allopurinol以及febuxostat。Allopurinol是台灣造成藥物過敏最常見藥物之一，有些醫師在使用藥物之前會檢測HLA-B*5801，有此基因病人較易對此藥物有過敏情況。另外一種減少尿酸形成藥物為febuxostat，此藥物相對allopurinol比較不會造成過敏，但健保給付規範較為嚴格，給付標準為對於促進尿酸排泄藥物(Benzbromarone)反映不佳，尿酸值仍高於6.0mg/dL，慢性腎臟病 (eGFR＜45 mL/min/1.73m2或serum creatinine≧1.5mg/dL)，或具尿酸性腎臟結石或尿酸性尿路結石或痛風石，或肝硬化之痛風病人以及痛風石病人使用時需於病歷上詳細記載部位(需有照片或X光攝影檢查)。 促進尿酸排泄藥物則為Benzbromarone，此藥物如果腎功能不佳或是尿路結石患者應避免使用。在初次使用降尿酸藥物時，往往會建議合併使用低劑量秋水仙素至少三個月，來減少痛風復發。最後癌症病患在化學治療之後有時可能會出現腫瘤溶解症候群，造成高尿酸血症狀況，此時會使用Rasburicase來使尿酸轉變成更具水溶性，使其從腎臟排出。

 

癌症合併痛風病患進行治療時可能會造成血液尿酸值變高，因此會建議病患進行生活習慣調整，減少酒精攝取、低嘌呤飲食、減少含果糖飲料及食物攝取。如果體重過重也會建議減重。若病患合併有高血壓，藥物部分會建議盡量不要使用Hydrochlorothiazide當作降血壓藥物，因為此藥物可能會增加尿酸值，而Losartan則為降血壓藥物優先選擇。

 

痛風雖然在沒發作時沒有特別症狀，但是一旦發作往往會造成病人極大的困擾，癌症病患若曾經有痛風病史，由於接受癌症治療的關係，常常會合併高尿酸血症，因此也容易痛風發作，建議病患若有相關痛風症狀可以跟腫瘤專科醫師或風濕免疫科醫師討論相關治療與用藥。

衛教專欄, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

每天喝兩至三杯紅茶也能像綠茶一樣降低死亡的風險嗎？

保羅

2022 九月 16

茶含有咖啡因，有人認為大量飲用可能會有害身體。但是茶還富含多酚和類黃酮等抗氧化劑，可以減輕壓力和發炎，因此可以降低罹患心臟血管疾病和癌症的風險。

雖然茶在健康上有益處，但是要喝綠茶好還是紅茶好呢？有關茶與死亡率的大型觀察性研究都集中在日本或中國等綠茶更受歡迎的國家，但是飲用紅茶的族群喝茶與死亡風險之間的關係仍然不明。

在2020年一項研究使用英國生物銀行（UK Biobank）資料庫發現紅茶和綠茶的飲用量增加能降低總膽固醇和低密度膽固醇、載脂蛋白B和提升高密度膽固醇有關，可以降低心臟血管疾病的風險，紅茶和綠茶的作用是相似的。研究還發現喝茶可以降低血壓，但是沒有提到喝茶與死亡率的關係。

美國國立衛生研究院國家癌症研究所Inoue-Choi和她

的同事也使用英國生物銀行資料庫來分析喝紅茶與全因和特定原因死亡之間的關係，以及咖啡因代謝遺傳變異對潛在的影響，因為英國人普遍有飲用紅茶的習慣。

研究包括498,043名40至69歲的參與者，並完成了2006年至2010年的問卷調查，利用自我報告的問卷調查茶飲用量和死亡原因的相關性，包括癌症、所有心血管疾病、缺血性心臟病、中風和呼吸道疾病。幾乎85%的參與者都有喝茶，其中89%喝紅茶、7%喝綠茶，大多數的人每天喝2到5杯的茶，每天喝5杯以上有19% （1杯茶等於125到150毫升（公克））。

經過11.2年的追蹤，結果顯示與不喝茶者相比，每天喝2杯或更多杯紅茶，不論加或不加牛奶，以及咖啡因代謝率較慢者中，都可以降低12%的全因死亡風險。相對於不喝茶者，每天喝1杯或更少、2 ~3、4 ~5、6 ~7、8~到9，和10杯或更多杯者的全因死亡風險，分別降低了5%、13%、12%、12%、9%和11%。而每天喝3杯以上的大量喝茶者並沒有再降低更多的全因死亡風險，有可能是因為有抽菸、一般健康狀況較差，吃更多的紅肉和加工肉有關。

在特定原因死亡方面，研究還發現每天喝2杯茶以上死於心臟血管疾病、缺血性心臟病和中風的風險較低，但是喝茶與癌症與呼吸系統疾病死亡之間並沒有關係。

每天喝2至3杯紅茶可以降低死亡風險，即使與牛奶或糖一起飲用，甚至咖啡因代謝率較慢者也是一樣。但是喝超過3杯，但對健康沒幫助，反而出現一些症狀如緊張、顫抖、睡眠中斷、胃灼熱或高血壓，因此建議每天喝2至3杯紅茶就足夠

抗癌新知, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

新冠病毒疫苗可以保護肺癌患者嗎？

保羅

2022 九月 16

最近接受包括莫德納或輝瑞BNT的冠狀病毒mRNA疫苗的肺癌患者的研究顯示，健康成年人注射疫苗，針對野生型新冠病毒的保護性抗體方面是有效的。然而，對於肺癌患者，新出現的變異新冠病毒的免疫反應，目前研究還不是很清楚。因此，美國喬治亞州亞特蘭大埃默里大學醫學院 Rafi Ahmed 教授的研究團隊探討了肺癌患者在使用冠狀病毒mRNA疫苗接種兩劑、加強免疫後（雙加強），對新冠病毒野生型病毒，和新出現的Delta、Beta和奧密克戎(Omicron)變體的中和抗體反應。

他們的研究包括 82 名肺癌患者和 53 名接種冠狀病毒mRNA 疫苗的健康成年志願者來對比，並使用 Meso Scale Discovery (MSD) 測定和活病毒焦點減少中和測定 (FRNT) 的方法，以進行評估與新冠病毒特異性結合和中和抗體反應。研究結果顯示：雖然大多數肺癌患者在接種冠狀病毒mRNA疫苗後產生的結合和中和抗體效價與健康的疫苗接種者相當，但 25% 的患者反應較差，導致效價比健康對照組低了 6到 7 倍。研究人員還發現，18% 的人根本沒有檢測到抗體存在。另外，與新冠病毒野生型相比，針對Delta、Beta，特別是Omicron 變體的中和抗體效價顯著降低。

加強疫苗接種增加了與新冠病毒野生型和 Omicron 的結合和中和抗體效價，但抗體效價在 2~4個月後下降了 5 到 7 倍。由於Omicron 變體的迅速傳播，這些數據凸顯了肺癌患者對抵抗此變體病毒的憂慮。慶幸的是，雖然年齡大於70 歲的患者的保護人體對抗外來的微生物的免疫球蛋白G效價較低，但接受免疫檢查點抑制劑治療、化療或兩者組合治療的患者對抗體反應沒有顯著影響。

總之，雖然大多數肺癌患者對新冠病毒疫苗接種確實有正常反應，然而仍有4分之1的患者對疫苗接種反應不足，潛在的擔憂是沒有臨床特徵和生物標記可以事先預測患者對疫苗接種的反應。因此我們給肺癌患者的主要建議是要接種疫苗、再加強免疫（雙加強，注射3劑或者4劑），並且檢查他們的中和抗體效價，如果中和抗體效價降低可以考慮再接種疫苗。一旦感染新冠病毒的患者，不論他們的效價達到或超過健康成年人的 80%或者比健康成年人低，都應該去看醫生，並考慮使用具有緊急使用授權的 Paxlovid (帕克斯洛維德) 進行治療。至於肺癌患者要設法保護自己避免暴露於危險環境，譬如避免人群聚集的場所及大型室內活動等。還有，坐公車或捷運等公共場所時應戴口罩。

抗癌新知, 肺癌 靜態連結網址 引用 (0)

新冠肺炎-面對後清零時代

北榮一般內科/感控室 黃鈴茹醫師

2022 九月 08

新冠肺炎(嚴重特殊傳染肺炎)自2019年橫空出世，改變了全球的生活，然而新冠肺炎病毒經過2年多的演化，目前在臨床上所造成的影響與2019時已經有所不同了，目前台灣的防疫策略也從疫情初期採取全面的圍堵（簡稱清零防疫作為）到今年初開始調整策略走向減災減害作為（簡稱減災/減害防疫作為)，本文將回顧台灣的防疫作為，而現階段一般民眾將如何因應後清零時代也會作簡單的介紹。

2019年疫情爆發時，疾病嚴重程度較高，同時因為是全新的病毒，沒有有效的抗病毒藥物或是疫苗可以作預防，此疾病的傳染力高，在還未有臨床症狀時就開始具有傳染能力，因此台灣在2020年初採用決戰境外的模式，對從高風險地區回國的風險對象進行管制隔離，因此當全球還來不及反應時，台灣已將風險對象進行良好的管理，檢疫隔離的時間隨著對病毒特性的了解調整為14天的檢疫隔離加上7天的自主健康管理，而罹病個案皆為住院治療，有嚴格的解除隔離條件，而醫院與養護中心為免疫力不足與年長者集中的住所，為避免群聚事件造成醫療量能衝擊，也同步執行嚴格的人流管理，而其他世界各國在沒有適當的隔離檢疫措施下，2020年初可以看到其他國家有大量個案湧入醫療院所造成醫療體系的崩塌，同時也排擠其他原先因急重症需要使用醫療體系的癌症與慢性病患，這些現象使人們將新冠肺炎病毒視為洪水猛獸，避之唯恐不及，各國開始進行邊境管理，試圖打斷病毒的傳播途徑。

 

2021年隨著疫苗與藥物的開發，面對新冠肺炎病毒人類有了武器可以對抗，但因初期疫苗與藥物的數量不足，全球開始進入搶防疫物資的狀態，而新冠肺炎病毒的易變特性，其傳播力增加，無症狀的感染者數量增加，使防疫的措施更為困難，台灣在2021年5月19日因國內疫情升溫迎來全國三級警戒，一直到7月27日因疫情獲得控制的將三級警戒調降至二級警戒，在非三級警戒期間，台灣的社區基本上是安全的，一般民眾只要非處理邊境相關業務或醫療相關事務，其得病的風險都很低。在這階段，一般民眾只要戴好口罩，打好疫苗，得病的風險相對都很低。

 

而歐美國家由於錯失第一階段的時機難用邊界管理達到清零防疫，但因為有疫苗與藥物使得歐美回歸過去日常生活的腳步較台灣快，生活上的防疫限制也較台灣鬆散，由於現今整體條件與2019年不同，台灣也開始思考如何逐步調整防疫策略，今年三月放寛了境外隔離檢疫天數，此政策也開啟了台灣進入減災防疫策略的旅程。

 

減災防疫策略的重點為避免短期產生大量重症病例，對於傳播風險相對較低的個案採用自主健康管理模式，國內的重大改變為接觸者調查部分由原先的有症狀開始往前回朔4天調整為往前回朔2天，此時追蹤染疫來源已不是疫調重點，疫調重點為高得病風險的接觸者進行居家隔離，而發病風險最高為接觸後三天，因此居家隔離的前三天嚴格禁止外出，而接觸後第4天到第7天如有必要外出則應進行快篩，快篩陰性方可出門，此為密切接觸者3+4方案。

 

第二重大的改變為五月初對於親密接觸者的匡列原則，由於同住者被傳染的風險最高，因此親密親觸者的匡列以同住者為主，而其他職場與學校的一般密切接觸者則列為自主應變對象，是否需要停止上課或是上班則以機構與企業本身的應變方案作處置，原則上不再由衛生局開立居家隔離通知書，而自主應變對象最重要的做為是有呼吸道症狀需要進行快篩檢查。

 

第三重大改變為確定輕症染疫者則根據本身病況不同，進行3天的隔離再加上4天的自主健康管理，由於病毒感染後輕症較多，不需藥物治療也不需住院，因此國內也開始規劃實施對輕症確診者的居家照顧。

 

然而在醫療住院部分與醫療長照機構的感染管制現階段仍無法比照社區進行放寬，最主要的原因是因為這些機構的入住者大多為年長或免疫力不佳的病患，為染疫後容易轉為重症新冠肺炎，因此在醫院內的感染管制措施仍比社區要嚴格，目前入住醫院的患者與陪病者仍需進行新冠肺炎的篩檢，在醫院的感染管制措施尚未放寬前，病友如有住院的需求除需依照醫院的規定進行篩檢外，如與其他病患共住同一病室也要注意口罩的佩戴，與同病室者之間的呼吸道禮儀，同時不同病床的陪病者要注意高風險行為(如同桌吃飯或未戴口罩長時間聊天)，而非必要的住院與急診訪視也要儘量避免。

 

從這些改變我們可以了解目前對待新冠肺炎疫情不需要過度緊張，根據今年一月到五月初的本土個案分析其中99.75%的病人都是屬於輕症個案，原則上只需要休息與症狀治療即可，不需要住院或是抗病毒藥物治療，然而如果本身為癌症治療患者或是需要照顧癌症患者的親友仍應盡可能降低自身被感染的風險，戴口罩、勤洗手仍是預防傳染性疾病最重要的兩個簡單策略，口罩在預防一般接觸的飛沫感染仍有一定效果，而目前認為在一般的行為接觸雙方都戴口罩是可以降低傳染風險，所以病友在出入公眾場所或醫療院所仍應配帶口罩，同時養成勤洗手的習慣。

 

當病友自身有新增加且持續的呼吸道或感染的症狀，應先評估自己的健康情況，或與本身癌症治療的醫師進行討論，必要時得進行新冠肺炎感染的相關診斷，切勿因恐慌過度就醫或諱疾忌醫延誤了就醫時機，兩者都不是面對疾病的正確態度。

 

在適當的時機完成疫苗的接踵，目前在預防新冠肺炎重症最好的方法是接受完整的疫苗注射，不論是mRNA疫苗或是次單位蛋白疫苗在預防重症都有效果，由於目前台灣新冠肺炎疫情已不侷限在境外移入，同時無症狀的感染者增加，因此及時完成疫苗接種對於重症的預防是相當重要，然而癌症治療患者需要在疾病相對穩定的狀態下接受疫苗注射，如還未完成四劑的癌症病友應與自己的癌症治療醫師討論決定何時為適合接受疫苗注射的時機。

 

新冠肺炎病毒演化至今，在有疫苗接種的情況下，重症個案比例下降，在病毒社區化的情況下，癌症病友應做好自我的防護，戴口罩，勤洗手，在合適的時機完成疫苗接種，如有呼吸道與發燒症狀或有親友染疫，先評估再就醫，勿恐慌，平安的渡過後清零時代。

 

註:(此文為五月完成，根據當時的防疫措施撰文，如遇疫情相關問題，仍應前往相關機構或網站確認防疫作為)

衛教專欄, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

年輕女性乳癌風險的評估(5) 自我改變風險因素

保羅

2022 九月 08

經常運動

運動是維持健康和延長壽命的祕訣，運動可以保持體重，還可以降低高血壓、糖尿病血糖、心臟病發作、中風和多種癌症的風險。也可以減少關節炎疼痛和相關殘疾，降低骨質疏鬆症和跌倒的風險，更可以減少憂鬱和焦慮的症狀。而不運動的女性會增加乳癌的風險。

每個人每天需要多少運動量呢？6至17歲兒童和青少年每天需要60分鐘或更長的中等度至強度的活動，兒童和青少年需要有氧、肌肉強化和骨骼強化活動。而成年人每週需要150分鐘的身體活動，包括有氧活動和肌肉強化活動，每天 30分鐘，每週5天，如果每天進行劇烈運動，運動時間可以減半。如果經醫生批准，孕婦或產後婦女每週應該要進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，例如快走，最好能分散到每天運動，例如每天30分鐘，每週5天。

什麼是中等度運動及強度運動呢？根據美國衛生與公眾服務部的《美國人身體活動指南引》是「任何讓你心跳加快的事情」都算適度運動。中等運動包括快走（15分鐘一英里）、掃地或拖地、隨意的速度騎自行車、與孩子玩耍及與伴侶一起打網球等。而強度運動會讓心率大幅增加並且呼吸急促而無法進行交談的劇烈運動，包括慢跑、跑步、游泳、滑冰、直排輪滑、騎車時速超過10英里或騎陡峭上坡、極具競爭力的運動如足球、籃球或足球、跳繩等。

保持健康的體重

根據衛福部國健署建議的「聰明吃」，包括多喝白開水，少喝含糖飲料、細嚼慢嚥、正常三餐、低脂少油炸、天天五蔬果、均衡飲食、睡前三小時不進食、 餐不過量（8分飽）、 多吃天然未加工食物，以及不吃零食宵夜甜點等。

減少暴露於雌激素的時間

乳房組織暴露在雌激素的時間越長會增加乳癌的風險，例如月經來得較早、停經較晚、首次懷孕年齡晚、從未進行過足月懷孕、從未生育等。

因此最好能夠及早懷孕，因為懷孕期間的雌激素濃度較低，可以減少乳癌風險，最好在 29歲前的懷孕第一胎；另外餵母乳時間越長，乳癌風風險就越低，專家建議最好能餵母奶12 個月；最好避免服用避孕藥，因為某些口服避孕藥含有天然雌激素和黃體酮，會增加患乳癌的風險。

不要喝酒

因為女性罹患乳癌的風險會隨著飲酒量的增加而增加，所有酒精飲料，包括紅葡萄酒、白葡萄酒、啤酒和白酒都與癌症風險有關。 

雖然2020至2025年美國人膳食指引建議達到法定飲酒年齡的成年人可以選擇不飲酒或適量飲酒，男性一天兩杯或更少，女性一天一杯或更少。但是如果你不喝酒，就不要開始喝酒，少喝酒更有益於健康。

還有其他因素，如抽菸、接觸可能導致癌症的化學物質、夜班工作等也會增加患乳癌的風險，都建議盡量避免。因此不論屬於高度風險、中度風險或低度風險，只要能健康飲食、適量運動、正常體重、戒菸限酒、心理平衡，都能減少乳癌風險。

抗癌新知, 乳癌 靜態連結網址 引用 (0)

空氣污染是非吸菸肺癌病患的危險因素嗎？

保羅

2022 九月 08

東亞不抽菸的女性肺癌發生率很高，根據台灣2019年的一項研究顯示台灣女性抽菸比例一直維持在5%，但是女性肺腺癌發生率從1995年的每10萬人7.05人增加到 2015年的24.22人。

在而不吸菸者罹患肺癌中，空氣污染可能是主要風險因素。在2013年國際癌症研究機構已經將室內和室外空氣污染中PM 2.5細懸浮微粒列為人類致癌物，但是在空氣污染暴露時間要多久才會引發肺癌呢？3年？15或是20年？

在2021年11月加拿大不列顛哥倫比亞癌症研究所Myers博士和發表了一項PM 2.5研究，比較曾經吸菸和不曾吸菸的肺癌病患的空氣污染累積暴露量。研究收納1005名肺癌病患，其中56%是女性，33%從不抽菸。

研究結果顯示，與曾經吸菸的肺癌患者相比，發現不曾吸菸的肺癌患者更為年輕；而從不吸菸的肺癌中，女性罹患肺癌風險高達4倍，亞洲人比非亞洲人增加6.5倍，罹患慢性阻塞性肺病或肺癌家族史的可能性較低，更多的室外PM 2.5暴露會增加1.8倍肺癌的風險，及接觸二手煙的風險較低。這項研究結果證明在評估肺癌的風險因子時，應該將累積暴露於環境空氣污染物的因素列入風險。

2022年8月，他們又在的國際肺癌研究學會（IASLC）的世界肺癌大會上發表空氣污染與肺癌診斷之間關係的研究，收納236名從不抽菸的女性肺癌病患進行分析，來比較從未吸菸的新診斷肺癌女性的3年和20年累積暴露量與肺癌的關係。這些參與者有190人（80.5%）是外國出生，71% 是亞洲人。

世界衛生組織（WHO）針對細懸浮微粒（PM2.5）所訂定的標準是10 µg/m³，從這項研究顯示在外國出生的加拿大女性190人中只有4人（2%）的3年累積PM 2.5暴露量大於 10 µg/m³，而38人（20%）的20 年累積PM 2.5大於 10 µg /m³。所有參與者的PM 2.5累積暴露量都大於5 µg /m³。

這項研究證實對PM2.5的環境空氣顆粒物累積暴露的短期評估可能會低估了長期暴露在污染下對健康影響，即使是20年的累積暴露於空氣污染也可能低估了對肺癌的影響，尤其是很長一段時間生活在PM2.5高暴露地區後才移居加拿大的病患。

這項研究的另外一個發現是與非EGFR基因突變肺癌相比較，發現較高的3年累積 PM2.5暴露與EGFR基因突變肺癌有很高的相關性，但是與較高的20年累積暴露無明顯相關性。而從這項結果可以推測亞洲女性肺癌帶有較高EGFR基因突變可能與環境的汙染有關。

抗癌新知, 肺癌 靜態連結網址 引用 (0)

如何量血壓？高血壓診療的最新臨床證據

北榮心臟科 王維庭醫師/實證醫學中心 鄭浩民主任

2022 九月 02

根據國健署統計，18歲以上成人的高血壓盛行率達25.06%，平均每4人就有1人罹患高血壓，且高血壓是心血管疾病、腦中風、糖尿病、腎臟病等慢性病的共同危險因子。國人對於有無高血壓尤其年輕人對高血壓的認知率更是不足：根據2018年的統計，高血壓患者知道自己有高血壓的人是72.1％、19～45歲者只有14.4％，有接受治療者為89.4％、控制良好者僅佔49.9％。換句話說，這些患者控制真正達標者只有一半左右，三率(自覺率、治療率、控制率)控制仍然不夠理想。若能早期偵測，早期治療，能幫助我們遠離慢性高血壓帶來的器官損傷，甚至是心血管不良事件包括心肌梗塞、中風，與心血管所造成的死亡！

什麼是高血壓？血壓的正常標準範圍是多少？

血壓是心臟收縮和舒張時血液對血管壁所造成的壓力，衡量壓力是以毫米水銀汞柱(mmHg)為單位，心臟收縮時的壓力稱為「收縮壓」，心臟舒張時的壓力稱為「舒張壓」，不論收縮壓或是/合併舒張壓超過標準值都稱為高血壓。高血壓根據不同的致病原因可再分為「原發性高血壓」與「繼發性高血壓」兩種。

 

目前根據2022年台灣高血壓學會與心臟學會制定的治療指引，建議測量居家血壓，以居家血壓為目標其定義血壓如下：

分類	收縮壓		舒張壓
正常	< 120mmHg	及	<80 mmHg
血壓升高	120-129mmHg	及	<80 mmHg
高血壓
第一期	130-139 mmHg	或	80-89 mmHg
第二期	≧140 mmHg	或	≧90mmHg

控制血壓的目標應該為多少呢？

根據2022年台灣高血壓學會與心臟學會制定的治療指引，以居家血壓為目標其控制的目標，建議血壓控制如下：

居家血壓目標		血壓升高 收縮壓120~129 mmHg且舒張壓<80mmHg	第一期 收縮壓130~139mmHg或舒張壓 80~89mmHg		第二期 收縮壓 ≧140mmHg 或舒張壓 ≧90mmHg
第一階段 危險因子	<3項	<130/80	130/80		><130/80
	≧3項	<130/80	<130/80		<130/80
第二階段 糖尿病、慢性腎臟疾病第三期或高血壓引起器官損傷		<130/80	<130/80		<130/80
第三階段 動脈粥樣硬化性心血管疾病或 慢性腎臟疾病超過第四期、或糖尿病合併器官損傷或心房顫動		<130/80*	<130/80*		<130/80*

*如果可以耐受，建議<120/80mmHg

針對老年人的血壓，過去有許多的說法。根據2021年Systolic Blood Pressure Intervention Trial(SRINT)臨床試驗與許多系統性回顧與統合分析研究的文章指出，老年人若把血壓控制從140mmHg降低於120mmHg，能減少25%主要心血管事件。相似的結果在中國的STEP trial也被觀察到：血壓控制在110-130mmHg的60歲以上族群，比起血壓控制在130-150mmHg的病人，有較低的心血管事件發生率。

何時應該考慮控制血壓呢？

根據2022年台灣高血壓學會與心臟學會制定的治療指引，以居家血壓為目標。目前都是建議超過收縮壓130mmHg時，應開始控制小於130mmHg。

高血壓的原因

將近有9成的病患屬於原發性高血壓，推測原因與遺傳、性別、年齡或生活型態(如重鹽飲食、過胖、低活動、壓力、酗酒、抽菸等)有關。而繼發性高血壓患者約佔5%，主要原因如懷孕、腎臟血管疾病、主動脈狹窄、內分泌異常、庫欣氏症候群、甲狀腺疾病、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質醛酮症、睡眠呼吸中止症等有關。另外，若有服用口服避孕劑、雄性素、類固醇、抗發炎藥物、Ketoconazole(抗黴菌藥物)、免疫抑制劑(cyclosporin、Sirolimus、Tacrolimus)、部分身心科用藥、血管內皮增生因子抑制劑、安非他命、古柯鹼等藥物，也可能引發繼發性高血壓。

如何正確量測血壓？

正確量測和記錄血壓可以幫助醫師評估您的身體狀況，因此量測的時間點、姿勢和計算方式都很重要。可以依照以下建議的方式，每天記錄血壓。如果在診間測量血壓，為診間血壓；若在家量測，為居家血壓；若整天綁帶式血壓測量，則為24小時連續監測血壓。目前世界高血壓相關學會、台灣高血壓學會與台灣心臟學會，一致認同推薦居家血壓為建議的測量方式。推薦的原因在於：

1. 2020年美國心臟期刊研究指出，相較於診間血壓與24小時連續監測血壓，居家血壓預測心血管預後的信度較高。
2. 有些人到醫院會不自覺緊張、或是醫院環境吵雜，造成診間血壓高於居家血壓，若過去沒有高血壓診斷，為白袍高血壓；若已是高血壓治療中，發生醫院血壓上升，則定義為白袍效應。也有些高血壓病患相反，居家血壓高、診間血壓正常，為隱匿型高血壓。因此，希望能在家測量血壓，以便鑑別區分。除此之外，居家血壓也能發現藥物治療期間可能發生的姿勢性、飯後以及其他低血壓的事件。
3. 居家血壓自我監控，讓病患有參與疾病控制與對疾病的自覺，加上醫事人員團隊追蹤介入、遠端監測與用藥指導，更能配合藥物的治療與有效降低血壓。

如何正確的量測居家血壓呢？

根據722原則：

• 7：連續七天（如果沒有辦法，至少連續四天）
• 2：每天兩次，量測前休息5-10分鐘，
  • 早上：建議量測起床後一小時內，於解完小便，飯前與吃藥前量測。
  • 晚上：睡覺前一小時內量測。
• 2： 每次量測至少量兩次以上，每次間隔一分鐘。如果有心房顫動，至少三次以上。

居家量測血壓應注意事項：

1. 壓脈帶選擇：大小長度適中。寬度應符合上臂圍的40%，長度應符合上臂圍的80%。綁的位置在手肘上約1公分。

2. 量測之前應注意：

• 量測前脫除蓋在手臂上的衣物，避免捲袖子。
• 量測前30分鐘，勿激烈運動、抽煙、避免吃藥、喝含咖啡因或酒精飲料，並排空尿液。
• 平靜休息5分鐘。選擇有靠背的椅子，雙腳自然著地，避免懸晃或是盤腿翹腳。

3. 量測時，壓脈帶中間位置應與心臟等高 (約在胸骨中點)。

4. 量測前、中與量測時避免交談。

5. 如果是第一次測量，建議左、右兩手都量。若雙手血壓差值<15mmHg，取數值較高的那側。之後盡量固定時間量測。

6. 至少每12個月校正手臂綁帶式血壓機。

7. 對於手腕式或手指式血壓計目前看法不一。尚待更多的研究證據。

8. 如果雙手都無法量血壓，量大腿的血壓是可被接受的。一般來說下肢的血壓會高上肢的血壓約10-20%。壓脈帶的位置約在大腿中段。

高血壓造成的疾病風險

高血壓造成的疾病風險不容小覷，因血壓升高，血管壁承受的壓力越大，使得動脈內膜會增厚管壁會硬化狹窄，進而也會影響心臟的功能，增加心臟病風險，臨床研究發現高血壓使心血管疾病的發病率和死亡率增加了兩倍至四倍，猝死、梗塞、心衰竭和中風的機率也很高。除了心血管疾病，高血壓造成的併發症相當多，只要有血管經過的器官都會影響，包含腦、心、腎臟和眼睛，因高血壓會破壞微血管的管壁，而富含微血管的器官就像是腎臟和眼睛，進而影響腎臟功能、視網膜病變、腦病變等等。

6個預防和治療高血壓的方法

研究發現亞洲人收縮壓只要高於125mmHg，就有中風的風險，所以除了常常要監控血壓，且除了醫師會評估開藥之外，其實從改善生活型態對於血壓的控制也是有幫助的，根據2022年台灣心臟學會和台灣高血壓學會高血壓管理指引，有提到以S-ABCDE的生活型態調整方式協助高血壓患者控制血壓：

S-ABCDE生活型態調整方式	建議要點	預期可下降收縮壓的幅度
Sodium restriction控制鈉量	2-4公克/天	3.1mmHg/每公克鈉
Alcohol limitation 酒精限制	酒精當量，男20克/天，女15克/天	2-4 mmHg
Body weight restriction 控制體重	BMI：22.5-25.0	1 mmHg/每公斤體重
Cigarette smoking cessation 戒菸	戒菸	原本就該戒煙
Diet adaptation 飲食調整	DASH得舒飲食（推薦葉菜類植物與甜菜、牛油果、堅果、種子、豆類或豆腐），適度飲用咖啡、綠茶、黑茶、洛神花茶、石榴汁、甜菜汁與可可	10-12 mmHg
Exercise adoption 運動習慣	每週3-4天，每天至少40分鐘的有氧運動與阻力訓練	3-14 mmHg

減少環境因素，例如：暴露空汙或低溫，也可以幫助改善血壓控制。血壓藥物部分，仍建議複方藥物劑型優先，因為過去研究指出複方藥物可以減少病患忘記服藥機率，並增加服藥遵從性，獲得更好的控制血壓效果。

高血壓可怕的地方在於常常不會有症狀，因此會被大家所忽略，等到中風或心臟病發才來控制，其實都為時已晚。因此時時能居家監控血壓是十分的重要，也能了解自我的身體狀況，如果調整生活型態仍不能有效控制血壓，則建議進一步到門診與醫師討論使用藥物，切勿自行亂服藥或亂停藥，否則血壓再上升，會對心血管造成很大的傷害，甚至性命危險。高血壓所造成的併發症是可以預防的，請注意自己及親友的血壓是否偏高，大家一起使用722原則來減少高血壓對於全民所造成的危害!

 

衛教專欄, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

年輕女性乳癌風險的評估(4)：無法改變風險因素的對策

保羅

2022 九月 02

BRCA 1/2基因突變

如果有乳癌家族史或BRCA1和BRCA2等基因有遺傳變化，請與醫生討論降低風險的方法，帶有BRCA1/2基因突變的遺傳性乳癌和卵巢癌綜合徵的女性必須接受頻繁的篩檢，也稱為增強篩檢，來監測乳癌和卵巢癌的發生。包括從18歲起每月進行自我乳房檢查，自25歲起每半年由醫師進行乳房觸診，25歲起每年接受磁振造影，由於磁振造影不使用電離輻射，因此不會增加的癌症風險的問題。30歲開始每年做乳房攝影或超音波篩檢，建議磁振造影檢查和乳房攝影或超音波篩檢的時間是錯開的，也就是6個月進行乳房攝影或超音波篩檢一次，接下來6個月再進行磁振造影，並且每年接受卵巢超音波檢查。

依病患的意願可以分成接受預防性手術及增強篩檢。

預防性手術是指在完成生育後， 35歲到40歲時接受預防性乳房切除手術或加上預防性卵巢切除手術，只接受預防性雙側乳房切除可以降低95% 罹患乳癌的風險，但是不能降低罹患卵巢癌風險。只接受預防性雙側卵巢和輸卵管切除，可以降低乳癌風險降低約50%，罹患卵巢癌的風險降低90%。如果接受這兩種手術後，乳癌和卵巢癌的風險可以降至最低。

如果病患不願意接受預防性手術，就要接受持續性的頻繁乳癌篩檢，也就是增強篩檢，可以減少雙側預防性乳房切除手術的風險，可以降低35至40%雙側預防性輸卵管卵巢切除手術的風險，也能夠增加早期發現乳癌、早期治療的機會，治癒率更高。

並且要注意的是BRCA1/2基因突變還會引起胰臟癌、男性會引起攝護腺癌、悪性黑色素癌，因此要定期接受胰臟內視鏡超音波檢查或胰膽管磁振造影檢查。

TP53基因突變

TP53基因突變的Li-Fraumeni是一種罕見的遺傳性疾病，會引起乳癌、腦癌、惡性肉瘤和骨癌等家族遺傳性癌症發生的遺傳疾病。一旦帶有TP53基因突變，罹患乳癌的機率幾乎是100%，而且都是早發性的，診斷的中位年齡是34歲。因此建議20歲開始每年接受磁振造影檢查，30歲開始每年做乳房攝影或乳房超音波檢查。這些檢查時間是錯開的，不但可以減少預防性乳房切除手術的風險，還可以降低預防性卵巢切除手術的風險。

另外TP53基因突變還會引起腎上腺皮質癌、肉瘤、血液惡性腫瘤及神經中樞和胃腸道腫瘤，所以必須接受一年兩次包括實驗室檢查、肺功能檢查、胸部X光檢查、心電圖、乳房攝影或超音波檢查及尿液分析等身體檢查，還要每年的全身磁振造影檢查，包括皮膚和腦部，及每2到5年進行一次大腸鏡檢查。

ATM基因突變

ATM基因突變除了會引發乳癌外，還會增加胰臟癌和攝護腺癌的風險，所以40歲以後每年除了接受乳房攝影或超音波篩檢，和錯開時間的磁共造影檢查以外，還要接受胰臟內視鏡超音波檢查或胰膽管磁共造影檢查。

Chek2基因突變

Chek2基因突變除了會引發乳癌外，也會增加大腸癌和攝護腺癌的風險，所以40歲以後每年除了接受每年乳房攝影或超音波篩檢，和錯開時間的磁共造影檢查以外，還要每5年接受一次大腸鏡檢查。

帶有上面這些基因突變的乳癌高度風險的女性，可能比普通更容易罹患與輻射相關的乳癌，因為這些參與修復DNA斷裂的基因，可能是由暴露於輻射而引發基因突變。因此有乳癌高危風險的女性，特別是在30歲前接受過胸部（包括乳房）放射治療的癌症倖存者，應該向您的醫師詢問接受乳房攝影等診斷風險，是不是可以利用超音波或磁振造影來取代。

抗癌新知, 乳癌 靜態連結網址 引用 (0)

年輕女性乳癌風險的評估(3)：後天性的因素

保羅

2022 九月 02

個人的身體狀況

生殖史會導致接觸更多雌激素，而雌激素是人體製造的一種激素，有助於身體發展和維持女性性徵，但是長期暴露在雌激素下可能會增加患乳癌的風險。

第一種情形是月經年齡長，女性一生中接觸雌激素和黃體酮的時間被認為是乳癌的風險因素，而暴露時間越長，風險越大。因此如果女性在12歲之前就開始有月經，並在55歲後更年期才開始，就會增加罹患乳癌的風險。

第二種情形是生育年齡，如果第一胎出生時年齡在29歲後或從未生育過也會增加罹患乳癌的風險。因為懷孕會降低女性一生的月經週期數，可能對乳癌發生具有保護作用，因為分娩次數越多，罹患乳癌的風險也會跟著降低。

第三種情形是餵母乳，在一項包括47項研究的統合分析中發現餵母乳能夠降低女性罹患乳癌的風險，時間越長，風險就越低，有些專家們建議餵母乳最好達到12 個月。

乳房的問題

緻密度較高的乳房對於乳房攝影檢查比較難看到腫瘤，乳房密度增加是一種遺傳特徵，也可能發生在沒有生育、第一次懷孕時間較晚、停經後使用雌激素或飲酒的女性身上，而乳房緻密度較高的女性比較容易罹患乳癌。

曾經罹患乳癌者更有可能再次罹患乳癌，另外一些非癌性的乳房疾病，如非典型增生或小葉原位癌都會增加乳癌的風險。

因為治療癌症而對胸部進行放射治療，從治療後10年會增加罹患乳癌的風險，罹患乳癌的風險取決於輻射劑量和接受輻射的年齡，接受輻射的年齡與獲得的風險成反比，如果是在青春期接受放射治療，由於乳房正在形成，罹患風險就會增加。

生活方式和習慣

缺乏運動也會增加罹患乳癌的風險，對於南印度人群的一項病例對照研究發現與不做家事的女性相比，常做家事的女性罹患乳癌的風險較低。缺乏運動者會增加22%乳癌的死亡率，常運動者能減少了34至53%死亡率。

研究也證實肥胖與乳癌風險增加有關，特別是更年期後停經後的女性，因此維持健康的體重非常重要。

從過去20年的許多流行病學研究有發現飲酒與乳癌風險增加有關，每天喝大於35至44克的適度飲酒會增加46%乳癌的風險。青春期每天只喝一次也會增加了7%罹患乳癌的風險，懷孕女性最好能夠禁酒。

仍需要進一步研究的因素

雖然目前口服避孕藥與乳癌風險之間關係仍然不清楚，不過最近一項研究顯示，與從未使用口服避孕藥相比，使用口服避孕藥會增加31%浸潤性乳癌風險。使用口服避孕藥等於或小於5年與大於5年的女性罹患乳癌風險分別是19%和56%。

目前已知抽菸會增加罹患心臟病和肺癌的風險，但是尚未證實與乳癌風險增加有關。不過在一項早期研究發現，相對於從不抽菸者，曾經抽菸者會增加6%乳癌的風險。

另一項研究也發現抽菸對乳癌風險的影響與其抽菸的時間有關，特別是在青春期或月經初經年齡開始抽菸的女性，每增加20包年（20年中每天吸一包或在過去10年中每天吸兩包）會增加11%乳癌的風險，有乳癌家族史的女性更應該戒煙。

基因不再是引發乳癌的主導者，基因只是腳本，後天的表觀基因學影響更深。乳癌風險增加不單與家族史有關，還與個人健康狀況、生活方式及不良嗜好等表觀基因學有關，只要有健康飲食、正常體重、適度運動及戒菸限酒都能減少罹患乳癌的風險。

抗癌新知, 乳癌 靜態連結網址 引用 (0)

年輕女性乳癌風險評估(2)：遺傳諮詢和基因檢測

保羅

2022 八月 26

・BRCA 1/2突變

帶有BRCA 1/2基因突變者都是屬於乳癌高度風險族群。2016年澳洲研究顯示一般人中致病性BRCA 1/2突變率為0.65%，其中BRCA 1是0.20%，BRCA 2是0.45%。帶有BRCA 1/2突變女性一生中罹患乳癌的風險非常高，根據美國兩項研究中發現，帶有BRCA 1基因突變的女性到70歲時罹患乳癌風險是55%至65%，而帶有BRCA 2基因突變的女性是45%至47%。在美國一般人中只有13%人會罹患乳癌。至於帶BRCA 1或BRCA 2基因突變的女性至70歲時罹患卵巢癌的風險高達30%，但是美國一般人只有1%人會罹患卵巢癌。因此帶有BRCA 1和BRCA 2基因突變的女性罹患乳癌風險會大幅增加，約佔全部乳癌的5%到10%。

在2021年一項國外文獻報告中，引用台灣的資料來分析台灣的乳癌BRCA 致病性變異，顯示台灣乳癌族群中BRCA致病性變異的機率是3.8%，並確定了台灣一般人中BRCA致病性變異的機率是0.53%，如果分開來看BRCA 1是 0.13%，BRCA 2是0.40%，BRCA 2比BRCA 1有較高的罹患乳癌的機率，與其他亞洲族群相似，但是這項分析對象只有1,517人，其結果只能做為參考用。

・TP53基因突變

約每 5,000到 20,000人中會有一人具有TP53基因突變，帶有TP53 基因突變的女性在60歲時罹患乳癌的風險高達49%到85%，約佔乳癌的34%，而美國女性平均一生罹患乳癌的風險約為13%。大多數帶有TP53基因突變的乳癌的特徵是早發性的，診斷時的中位年齡是34歲。帶有TP53基因突變者也是屬於乳癌高度風險族群。

・ATM基因突變

ATM基因突變可能會引發「共濟失調毛細血管擴張症」，但是非常罕見，ATM基因突變約40,000到100,000人中只有1人，然而一般人帶有單個 ATM基因突變的機率約為1%。帶有ATM基因突變的女性罹患乳癌的風險會增加20.9%，而且這些乳癌被認為是早發性的，以及會增加雙側乳癌的風險。帶有ATM基因突變者是屬於乳癌中度風險族群。

・CHEK2突變

但有CHEK2突變的女性罹患乳癌屬於中度風險群族，約為23%到48%，而帶CHEK2的男性會增加罹患攝護腺癌的風險。其中CHEK2*1100del 突變最常見於東歐和北歐，大約每100到200人中有1人，在北美較少，333到500人中有 1人，不過東亞人的發病機率目前不明。

・PALB2基因突變

雖然 PALB2 基因突變在普通人群中很少見，但帶有PALB2基因突變的女性比未帶有PALB2 基因突變的女性，到70歲時被診斷罹患乳癌的風險增加35%，而研究估計家族性乳癌患者的患病率為 1-2%。

如果妳檢測時發現帶有這些基因突變的話，請不要恐慌，現在醫學有很多方式可以因應，請看下一篇的詳細說明「如何早期診斷、早期治療高危風險的乳癌」。

抗癌新知, 乳癌 靜態連結網址 引用 (0)

年輕女性乳癌風險評估(1)：妳知道自己罹患乳癌風險機率嗎？

保羅

2022 八月 26

女性乳癌風險評估包括評估女性一生中罹患癌症的風險，包括家族史、血液檢查、討論與乳房有關的任何變化及乳房檢查，根據現有研究文獻都認為這種篩檢方法可以最大程度地降低死亡率。

美國女性終其一生發生乳癌的機率是八分之一（13%），而台灣女性終其一生發生乳癌的機率約為十二分之一(8.3%)，由於乳癌發生人數近年來急速增加，對於年輕女性的乳癌風險評估非常重要，但是由於台灣對於年輕女性乳癌風險評估尚未完整建立，因此可以引用外國資料作為參考。

現在已經有很多工具可以分類乳癌的風險，但是大多過於複雜，所以我們還是簡單介紹美國「國家癌症資訊網」（NCCN）指引，希望能給予年輕女性有關乳癌風險的自我評估。

首先介紹相關的名詞：依據血親等級的國際分法：

• 一等親是指在遺傳學定義是和自己有50%的基因相同的人，包括父母、兒女及兄弟姊妹。
• 二等親是指祖父母、孫子女、阿姨、姑姑、舅舅、叔伯、姪兒女、外甥/外甥女、同父異母或同母異父的兄弟姊妹。

家族史風險分類

・低度風險

通常跟一般人的風險一樣。低度風險是家族史裡沒有一等親或二等親親屬患有乳癌或卵巢癌或一位在50歲後被診斷出單側的乳癌的二等親女性親屬。只要遵照醫生的建議進行乳房攝影檢查和其他乳房檢查，最好保持健康體重，定期運動並做出其他選擇以降低風險，可以跟妳的主治醫師或家庭醫師討論，也不需要進行遺傳性乳癌和卵巢癌的遺傳諮詢和檢測。

・中度風險

略高於一般人的風險，但來自這些類型家庭的大多數女性不會罹患乳癌或卵巢癌。家族史裡有一名或兩名一等親或兩名二等親女性親屬患有單側乳癌，兩名親屬在 50 歲後被診斷出或一名或兩名一等親或二等親親屬患有高惡性度攝護腺癌，是屬於中度風險。與低度風險家族史的女性相比，中度風險略有增加，因此需要按照醫生的建議進行乳房攝影檢查和其他乳房檢查，乳房攝影檢查可能提前40至49歲就開始。最好保持健康體重、定期運動並做出其他選擇以降低風險。最好跟妳的主治醫師或家庭醫師討論，對於這種類型的家庭通常不需要遺傳性乳癌和卵巢癌的遺傳諮詢和檢測，除非是德系猶太人或東歐猶太人血統的家庭。

・高度風險

並不是這個家庭中所有女性都會患乳癌或卵巢癌，但風險遠高於一般人。在家族史裡有一個（或多個）一等親或二等親親屬：在45歲或以下女性被診斷患有乳癌；女性在60歲或以下診斷出三陰性乳癌；雙乳原發癌；同一親屬患乳癌和卵巢癌；男性乳癌；卵巢癌、輸卵管癌或原發性腹膜癌；胰腺癌；在父系或母系其中1邊有大於或等於兩位近親得到乳癌，其中至少有一位在50歲以前診斷出患有乳癌；在父系或母系其中一邊有大於或等於三位或三位以上罹患任何年齡的乳癌或高惡性度攝護腺癌。通常會建議對這類家庭進行遺傳性乳癌和卵巢癌的遺傳諮詢和檢測。

由於這是美國資料，目前台灣相關資料還沒有完成，而且美國乳癌年齡中位數是62歲，但是台灣是56歲，比美國小6歲，但是美國將45歲或50歲作為一個風險界線，在45歲或50歲前罹患乳癌的風險越高，台灣是不是應該將界線提前？目前看來沒有必要，因為更年期前的乳癌跟家族性乳癌比較有關，而更年期後的乳癌受到少年或年輕時的生活型態的後天性因素影響有關。

如果妳自我評估後是屬於乳癌高度風險，除了進行遺傳諮詢以外，還需要做哪些基因檢測的項目呢？請看下回分解。

抗癌新知, 乳癌 靜態連結網址 引用 (0)

高血壓的非藥物治療—腎交感神經阻斷術

淡水馬偕 心臟內科 李應湘醫師

2022 八月 26

一般民眾熟知，高血壓需要透過調整飲食與生活形態，搭配降血壓藥物來控制。根據台灣心臟學會治療指引建議，舒張壓超過140毫米汞柱可先調整飲食和生活作息，若一個月後血壓仍偏高，建議藥物控制；若超標160毫米汞柱以上，應積極治療。超過6成患者使用兩種不同類型的藥物才能達標，即使有複方藥物，仍有患者要吃4-5顆藥物以上。然而，高血壓藥物種類吃越多，患者容易忘記吃，甚至抱怨副作用，如頭暈、腳水腫、性功能障礙等，最終導致無法定時服藥而血壓無法良好控制。

腎臟在血壓的調控中扮演相當重要的角色，一般來說，大腦會透過交感神經下指令，控制腎臟賀爾蒙分泌來調節血壓。若腎臟交感神經過度活化，會導致腎臟賀爾蒙分泌增加，提升鈉和水份的再吸收、導致血壓升高。目前已發展出導管介入治療，也就俗稱的 「高血壓導管治療」（Renal Denervation, RDN），藉由阻斷腎交感神經活性以達到降血壓效果。

 

除了少數高血壓患者，是因為腎上腺的腫瘤必須使用開刀切除，或是遺傳性的主動脈狹窄，大部份的高血壓患者都可以考慮導管治療。這是一次性的、微創侵入性、但是效果是終生的，可達到長期穩壓的效果，可以把它想像藥效超長的藥物。至於何時運用，牽涉到每個人不同的選擇、不同的用藥習慣和生活環境等，如果在舊有控制方式無法長期完美控制血壓時，是可考慮的使用時機。

 

高血壓導管治療是以局部麻醉的方式，類似心導管手術方式，從鼠蹊部打針穿刺入血管，接著把導管沿著血管伸到腎動脈，透過導管上的放射無線電波能量，把附著在血管上的交感神經阻斷掉。高血壓導管治療的特點是手術傷口小，平均一個半小時可完成手術，術後隔天即可出院。術後患者一定要定時量血壓，醫師也會追蹤監測24小時血壓、腎功能狀況，並用電腦斷層監測腎臟血管狀況。

 

依據全球追蹤3000多名患者高血壓導管治療後，三年平均24小時血壓下降9左右毫米汞柱，門診血壓下降15至18毫米汞柱，可降低10-15%的中風機會。高血壓導管治療從2004年發展至今，雖為侵入性治療，經十多年研究觀察發現，意外地非常安全，做了治療幾乎不會帶來額外或長期副作用，從全球性研究觀察三年以上沒有任何危險訊號。至於治療後血壓的降幅與幾項關鍵面向有關，第一，本身血壓有多高，因為每一種治療的降壓都有極限，每個人都不相同，如果本身的血壓已超過該治療所能得到效果的極限，很可能需要其它的方式來幫忙；第二，體質不同效果不同；第三，生活作息是否良好；第四，血壓會隨年齡增加，高血壓導管治療並非保證一輩子不用吃藥為目標，更重要是能夠長期保護器官不受損。 目前台灣高血壓學會及台灣心臟科學會共擬共識建議高血壓導管治療適用於5類患者：（一）頑固型高血壓患者（二）患有高血壓併發症導致器官受損者（三）藥物順從性不佳者（四）藥物耐受性差或因藥物副作用導致治療困難的患者（五）次發性高血壓治療後仍然難以控制的患者。

 

許多人高血壓長期難以控制，也因為治療充滿挫折感，降低服藥意願。常見長期下來因血壓過高導致主動脈剝離或引發其他心血管疾病。此類主動脈剝離患者經常因為體內交感神經較常人更活潑，腎臟對於血壓的調控較常人來得更高，若能提早用導管治療效果好，血壓有機會下降12 至15毫米汞柱。因為一旦剝離就不可恢復，若有機會提早治療，就能避免永久性的併發症。

 

最後提醒︰「高血壓是很普遍的現象，大約25%人都有，國健署統計卻只有五成控制得當。」血壓起伏波動風險最高，呼籲患者務必穩定服藥，切勿自行停藥。尤其冬季氣候影響，血壓恐波動大，應檢視生活型態，吃天然、少鹽的食物、適量攝取富含鉀離子的蔬果、確保睡眠、壓力正常，並規律服藥、量血壓，說不定有機會調降藥物，若上述遵守都不能控制，高血壓導管治療會是一種選擇。

 

高血壓常沒有症狀，若不治療恐增加出血性中風、心肌梗塞、心臟衰竭和主動脈剝離等疾病風險，養成量血壓習慣也是一大重點，不少人一到醫院緊張血壓飆高，「白袍高血壓」會讓醫師判斷失準，每日早晚量測血壓兩次，連續量測七天，把握七二二原則，如果超過平均130到180汞柱毫米即是高血壓。詳實記錄血壓，醫師才可依照「血壓日記」數值調整治療方針。

衛教專欄, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

新藥介紹：Talazoparib (Talzenna, 達勝癌)

北榮腫瘤科 陳天華醫師

2022 八月 18

依據108年衛生福利部國民健康署癌症登記報告顯示，女性乳癌年齡標準化發生率及死亡率分別為每十萬人口81人及13人，為臺灣女性好發癌症的第一位及死亡率的第二位。傳統上，復發及轉移性乳癌的治療，依照乳癌的分型的不同 (管腔細胞A型、管腔細胞B型、HER2陽性型、三陰性型)，可以選擇適合的藥物治療進行組合治療(CDK4/6抑制劑、抗賀爾蒙抑制劑/ 抗體、抗HER2抗體/標靶藥物/抗體藥物複合體、化療藥物、免疫治療)。隨著近年來分子診斷及基因檢測技術的進步，帶有BRCA生殖系基因突變(BRCA germline mutation) 的乳癌族群開始受到重視。根據多個族群研究顯示，BRCA突變約佔整體乳癌患者的 5%。須懷疑帶有BRCA生殖系基因突變的臨床表現包含乳癌發生年齡小於45歲、三陰性乳癌發生年齡小於60歲、多次或雙側乳癌、過去曾患有卵巢癌、家族癌症史(乳癌、攝護腺癌、胰臟癌、卵巢癌)。由於對於BRCA突變機轉的瞭解，治療也因 PARP抑制劑的出現而帶來突破。

藥物機轉及藥物動力學

帶有BRCA生殖系基因突變的族群，一生中會有50% -80%的機會罹患乳癌，以及30%- 50%的機會罹患卵巢癌。BRCA基因最主要的功能為修補DNA雙股斷裂，帶有BRCA生殖系基因突變的族群，一旦成對的BRCA基因都突變而失去功能，就會容易導致基因體不穩定，進一步導致癌症的產生。

 

Talazoparib的作用為抑制聚腺苷酸二磷酸核糖基聚合酶Poly ADP-ribose Polymerase, PARP），也就是目前PARP抑制劑的一員。PARP為一重要的修補單股DNA缺損的蛋白質，會造成癌細胞內部累積的DNA單股斷裂皆會無法修補，接下來這些DNA單股突變都會變成雙股斷裂；一旦帶有成對BRCA突變的癌細胞接觸到PARP抑制劑，由於癌細胞本身即缺乏有效修補雙股斷裂的能力，這些快速增加的DNA雙股斷裂將會不斷累積，最終造成癌細胞無法執行正常功能而凋亡。這也就是Talazoparib的藥物機轉，目前對於這一類型的機轉我們統稱為 “合成致死” (Synthetic lethality)。

 

此藥口服使用後在體內約一至二小時可達藥物最高血中濃度，半衰期約90小時，約在第二到第三週內達到穩定濃度。其代謝途徑為透過氧化、糖化等，大多數透過腎臟排出體外。

 

臨床試驗：EMBRACA 

EMBRACA為一跨國性、第三期、隨機分配臨床試驗，收錄的病人族群為無法接受根治性治療之非HER2陽性乳癌患者，曾接受過紫杉醇或蒽環類藥物治療，且帶有BRCA生殖系基因突變。此臨床試驗共收錄 431位乳癌患者，且隨機分派兩組：一組接受Talazoparib治療、一組接受其他標準化學治療(Capecitabine截瘤達、Eribulin賀樂維、Gemcitabine健澤、Vinorelbine溫諾平，四選一)。所收錄的病人中，賀爾蒙受體陽性乳癌及三陰性乳癌約佔各一半的比例，約20%的病人曾經接受鉑金類藥物治療，約60%病人已接受過一線以上非以根治為目的之化學治療。

 

臨床試驗的結果顯示，287人接受talazoparib 治療，144人接受標準化學治療 (約40% 使用截瘤達、約40% 使用賀樂維)。接受此藥的病人相較於接受標準化學治療的病人，其中位數無惡化存活期由5.6個月進步至8.6個月，疾病惡化機率下降46%；一年的無疾病惡化比例，分別為talazoparib組37%、標準化療組20%。其整體存活率則分別為 22.3個月以及19.5個月，死亡率約下降24%，惟未達到統計上的顯著意義。約62% 接受talazoparib的病人可以使腫瘤縮小，相較之，約僅27%接受標準化療的病人可以使腫瘤縮小。

 

接受Talazoparib 的病人以及接受標準化學治療的病人，幾乎都會出現程度不一的副作用。然而，嚴重的副作用在兩個組別中都約為30%，嚴重且跟藥物相關的副作用在兩個組別中都僅約9%。因為副作用而需要停藥的人數，在talazoparib 組中約占6%，在標準化療的組別中佔約9%。對接受talazoparib組別的病人，第三及第四級以上之副作用 (第三及第四級副作用較嚴重)，包含：貧血(39%)、中性球低下(21%)、血小板低下(15%)、白血球低下(7%)、以及淋巴球低下(3%)。其餘非血液性之副作用多以第一至第二級之副作用為主，包含疲倦、噁心、嘔吐、頭痛、腹瀉、便秘、以及食慾不振等等。

簡言之，在這一群帶有BRCA 生殖系基因突變的非HER2陽性乳癌患者中，相比於使用化學治療，使用talazoparib 將可有效減少疾病惡化的機會，且藥物使用的安全性在可以接受的範圍內。根據上述的臨床試驗結果，美國食藥署於2018年10月16日正式核准talazoparib使用於無法根治、且帶有BRCA生殖系基因突變的非HER2陽性乳癌患者。

用法用量

此藥使用為一天口服一次，每次劑量1mg，隨餐或者非隨餐使用皆可。對於有中度腎功能損傷（肌酐酸清除率，CCR 30~59 ml/min）的患者，藥物劑量需調降至每日一次、每次0.75mg。輕度肝功能損傷的患者無須調整劑量，中度及重度肝功能損傷的患者則無明確建議。

 

使用藥物時所產生的副作用包含疲倦、貧血、中性球低下、血小板低下、噁心、嘔吐、頭痛、腹瀉、便秘、血糖異常、肝功能異常以及食慾不振等。若是患者無法耐受副作用，可逐步調降劑量，第一次可調降至每次0.75mg，若是依舊無法耐受，則可逐步調降至0.5mg 以及0.25mg。值得注意的是，若有以下較嚴重副作用，包含血色素小於8g/dL、血小板小於50,000/uL、中性球小於1,000/uL、第三或第四級其他副作用，則需停藥直至狀況改善後才可以重新開始使用藥物。

 

特別的是，有極少數的病人(0.3%)於使用此藥後出現骨髓分化不良症候群及急性骨髓性白血病的情形。簡言之，使用此藥除須了解相關的副作用外，亦應定期回診檢查血液、腎功能、肝功能等，以避免嚴重之副作用產生。

健保給付規定

目前我國健康保險已有給付使用，其給付規定為：限用於治療同時符合下列條件之18歲以上局部晚期或轉移性乳癌病患：

1. 曾接受前導性、術後輔助性或轉移性化療者，或是無法接受化療者。
2. 具生殖細胞BRCA 1/2突變者。
3. 第二型人類表皮生長因子接受體(HER2)、雌激素受體(ER)及黃體素受體(PR)均呈陰性者。

給付核准後，每三個月須再進行影像檢查，若是腫瘤無惡化才能繼續申請。

 

結語

Talazoparib 為一新型機轉之標靶藥物，已經臨床試驗證實對於帶有BRCA生殖系突變的非HER2乳癌患者有相當好的療效，可作為標準化療以外的參考選項之一，乳癌的病友亦可至門診與醫師詳細討論相關的BRCA基因檢測與治療選項。

新藥專欄, 衛教專欄 靜態連結網址 引用 (0)

每週運動150分鐘，集中在兩天內可以嗎？

保羅

2022 八月 18

近日，美國哈佛大學和中國大學的研究人員探討了「週末勇士」和其他時間體力活動模式，與全因和包括心血管疾病、癌症的特定原因死亡風險之間是否有相關。這項大型的美國全國性前瞻性群體研究，從1997年到2013 年，共有 350970名參與者在美國國家健康訪談調查中自我報告身體活動狀況，平均年齡為41.4歲，其中女性50.8%、非西班牙裔白人67.8%。依照參與者自我報告的活動量分組：將每週中度運動小於150分鐘或強度運動小於75分鐘列為「活動不足組」，或每週中度運動150分鐘或強度活動75分鐘以上者列為「活動達標組」。

「活動達標組」再進一步分類：每週 1〜2 次的活動模式被歸類為「週末勇士組」和活動模式每週3次或3次以上列為「定期活動組」。與「活動不足組」相比，「活動達標組」顯示較年輕，可能是男性、較更瘦、不曾或戒菸者和目前飲酒者居多，並具有更高的教育水平、收入，以及更好的自評健康。與「定期活動組」相比，「週末勇士組」更年輕，以更有可能是男性、西班牙裔、目前吸煙者、超重或肥胖、教育水平和收入較低居多。「週末勇士組」的體力活動時間中位數為 每週240分鐘，而「定期活動組」為 每週420分鐘。

綜合上述，總共有350978 名參與者，追訪時間是10.4年。其間21898人死亡，其中4130人死於心血管疾病，6034人死於癌症。若與「活動不足組」相比，「週末勇士組」的全因死亡風險降低了8%，而「定期活動組」降低了15%。從心血管疾病和癌症死亡風險來看，「週末勇士組」分別降低了13%和6%，「定期活動組」則降低了23%和12%。在持續時間和體力活動強度方面，與「活動不足組」相比，有更長持續時間和體力活動強度的「定期活動組」的全因和特定原因死亡率較低。而調整了整體中度到強度的體力活動的次數後，與「定期活動組」相比，「週末勇士組」的全因和特定原因死亡率相似。

這項大型前瞻性的研究結果強調，維持規律的身體活動可以降低全因和特定原因死亡風險。最重要的是，這些研究結果顯示：無論中度到強度運動量是分散在週間，或是集中在少數幾天內，健康益處可能沒有顯著差異。對於平日工作忙碌，沒有辦法定期進行身體活動的人來說，這些發現很重要。

抗癌新知, 其他 靜態連結網址 引用 (0)

乳癌放療後會誘發第二種惡性腫瘤的風險嗎？

保羅

2022 八月 18

近30年來歐美國家對於早期乳癌外科治療方式由傳統犧牲乳房的「改良型乳房根除術」或「單純性全乳房切除術」改為局部切除腫塊加上摘除腋下淋巴結以保住乳房外型的「乳房保留手術」，不僅可以保留病患乳房的美觀，而且可以維持正常心理健康。

從1985年開始，歐美幾項有名的臨床試驗證明「乳房保留手術」的無疾病存活期及整體存活期與傳統「改良型乳房根除術」並沒有差異，因此現在已成為早期乳癌手術的另一種選擇，但是「乳房保留手術」後都必須加上放射治療來降低局部復發率或增加長期存活率。

因此延伸出另一個問題是乳癌接受放射治療會不會增加輻射量而誘發第二種惡性腫瘤（Radiation-induced second malignancies，RISM，又稱為繼發性惡性腫瘤）的風險？

最近日本國家量子科學與技術研究所QST醫院Okonogi博士發表的一篇回顧性研究，收納了從1961年至2006年間手術術後接受放射治療超過5年的702名乳癌病患，探討接受放射治療5年後誘發RISM的風險。經過9.7年追蹤，臨床數據顯示，與普通人群相比，病患的RISM增加了2.71倍。這些RISM包括肺癌、結直腸癌、胃癌、卵巢癌、食道癌和膀胱癌（乳癌除外）。此外，與一般人相比，這些病患發生對側乳腺癌的風險雖然增加，但沒有統計學上的意義。總而言之，日本乳癌病患在接受放射治療後引發RISM的風險略高於普通人。

 

關於RISM的問題在20世紀後期已經被注意到了，很多研究證實乳癌的放射治療會增加RISM的風險。由於正常組織暴露在較高的輻射下，可能誘發惡性腫瘤。而RISM主要發生在位於受輻射區域附近的器官中，比如食道癌、肺癌等；如果輻射劑量過高可能引發白血病。

在2011年義大利一項研究包含了5,248名接受放射治療的乳癌病患中，五年後發生不包括對側乳癌的RISM風險增加了1.22倍，在停經後接受治療的女性中風險最為明顯，增加了1.61倍。其中白血病最高，增加了8.13倍，其次是實體癌，增加了1.84倍。

與一般人相比，接受放射治療的乳癌病患會增加RISM的風險，現在又延伸了另外一個問題，跟沒有接受放射治療的乳癌病患相比較，是不是也會增加風險？

在2015年Grantzau和Overgaard的一項包括299,883名乳癌病患的統合分析中有44%接受放療，另外56%則無，結果顯示，與沒有接受放療的乳癌病患相比，接受放射治療者增加了1.22倍 ”不包括對側乳癌” 的RISM風險，即使在診斷5年後，風險仍然維持在1.12倍，而常見的癌症是肉瘤、食道癌和肺癌。

但是在2017年美國的一項研究中卻得出不同的結果，研究納入374,993 名乳癌病患，其中 154,697名接受放療，經過8.9年的追蹤，有13%出現RISM。接受放射治療和未接受者的RISM風險分別為12%和14%。接受放射治療的乳癌病患的初始診斷年齡比未接受者更年輕，中位年齡分別是58歲和62歲，而發生RISM中位年齡分別為68歲和72歲。其中以食道癌、肉瘤、惡性黑色素瘤最多。總體來看，與普通人相比，接受或不接受放射治療的乳癌倖存者的RISM風險增加。接受放射治療的RISM有小幅度增加，特別是在年輕時接受放射治療且追蹤時間延長的病患中最為明顯，這個研究不只量化了接受放射治療後RISM風險非常小，也證明了放射治療有長期安全性。

這些研究都顯示輔助性的放射治療在乳癌的治療上扮演重要的角色，能夠控制局部腫瘤及延長整體存活期，遠遠超過在治療5到15年後罹患RISM的風險，因此適合接受放射治療的乳癌病患，最好還是聽從醫師指示接受治療 。

抗癌新知, 乳癌 靜態連結網址 引用 (0)