治療胃潰瘍或胃食道逆流的氫離子幫浦抑制劑會增加死亡風險？

保羅

2022 十月 07

在2018年Haastrup的研究發現長期使用PPI似乎會增加幽門螺桿菌及沙門氏菌和彎曲桿菌的感染風險。也有一些研究顯示使用 PPI會增加肝病和肝癌的風險，但是這些過去的研究都是屬於回溯性研究。

美國麻省總醫院和哈佛醫學院胃腸病學家及醫學教授Chan和他的研究團隊一直從事關於PPI的研究，一系列研究結果都給予PPI藥物正面評價，認為長期使用PPI並不會增加疾病或死亡的風險。

譬如在2017年的研究顯示 PPI不會導致癡呆，這項研究結果反駁了2016年一項使用德國健康保險資料庫所進行大型藥物流行病學研究結果，此項研究結果確定了癡呆症與長期間PPI使用的關係。

在2018年他們的研究也發現經過調整生活方式因素和適應症後，PPI使用與中風風險間沒有顯著關係。

接下來，在2020年在三個大型前瞻性研究的受試者中，使用PPI或H2受體阻抗劑（H2RA）與結直腸癌風險無關。

此外，2021年他們在學會報告使用PPI的時間越長，全因死亡率和癌症、呼吸系統疾病和消化系統疾病導致的死亡風險越高無關，但與腎臟疾病導致的死亡有關。

今年，研究團隊更進一步進行了一項前瞻性研究，從將2004年至2018年參加「護士健康研究」的50156名女性和參加「衛生專業人員追蹤研究」的21731名男性為研究對象，來探討長期使用PPI與疾病、全因死亡率和特定原因死亡率風險增加的關係。平均追蹤了13.8年，有22125名參與者死亡，其中4592人死於癌症，5404 死於心血管疾病，12129人死於其他原因。

與其他研究不同，研究利用一種改良式的統計的方法以避免原發病偏差。PPI使用評估是將每個問卷週期之前的時間排除在外。

在研究期間，有10998名女性（21.9%）和2945名男性（13.6%）使用PPI治療，在研究期間PPI的使用情形，女性中增加了約三分之二，在男性中增加了一倍多。

在沒有考慮延遲時間的初步分析中，與不使用PPI者相比，使用PPI者的全因死亡率增加了19%，癌症死亡率增加了30%，心血管疾病的風險也明顯增加13%，呼吸系統疾病增加了32%，消化系統疾病增加了50%。但是應用上6年的延遲時間再來分析發現PPI與全因死亡率和特定原因死亡率風險之間相互作用沒有關係，但是腎功能不好會增加2.45倍死亡的風險。

經過排除掉原發病偏差後，PPI的使用對增加疾病、全因死亡率和特定原因死亡率風險無關。因此胃潰瘍及胃食道逆流患者使用上可以放心，使用PPI不會增加這些風險。在這裡要強調的是，儘管如此，使用PPI要有節制，一旦臨床症狀改善後，就不必要繼續使用。

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淺談乳房的癌前病變

高雄榮總 一般外科 曾彥敦醫師

2022 九月 30

根據國民健康署統計，在2017年，新診斷乳癌個案為14,217人，是婦女癌症發生率第一名，相當於每天約39位婦女被診斷為乳癌。相較於2007年新確診人數的7,500人，這十年間乳癌確診人數多了一倍。乳房癌前病變中的乳管原位癌佔了乳癌的16%，不過原位癌遠端轉移及死亡是所有乳癌預後最佳的（<1%）。

本篇要討論的是「乳房的癌前病變」。從正常乳管細胞演變至乳癌前，有一系列過程。一開始是乳管增生，然後是非典型乳管增生（atypical ductal hyperplasia, ADH），當癌細胞侷限於管腔內，而沒侵犯出基底膜（basement membrane），稱為乳管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS），一旦跨出基底膜，就是所謂的侵襲性乳管癌（infiltrating ductal carcinoma, IDC）。再進展到侵襲性乳管癌之前的病變都可以稱之為乳房的癌前病變。

 

如何察覺乳管原位癌 

臨床上，乳管原位癌不易藉由觸診發覺，大部分（80%）確診患者是經由乳房攝影及其他影像檢查，可能會發現大小不一、排列不規則的鈣化點。一旦發現鈣化點，真空抽吸粗針切片或是定位導引局部手術取出病灶，即可診斷。

在診間，常常被問什麼是鈣化點？正常情況，鈣沉積在骨頭為主，若是沉積在乳房，則會被乳房攝影發現，包含乳腺、乳小管增生、乳房有受傷疤痕等。大部分都是良性鈣化，但有少數是早期癌症的可疑鈣化，放射科醫師會針對鈣化點的形狀和邊緣是否規則、鈣化的分布情況，來加以判讀，分成0∼5層級（BI-RADS分級），如果是0（未完整的影像），則需要回到乳房專科門診做進一步的乳房超音波檢查或是局部放大攝影，如果是3（可能為良性），則需要6個月追蹤檢查，如果是4（懷疑惡性）、5（惡性），則強烈建議做切片檢查。

 

有一些罕見原位癌患者是以乳頭不正常分泌物，尤其是帶血分泌物，或是呈現濕疹病變，也就是柏杰氏症（Paget's disease）。這僅佔所有乳癌的1∼4%，好發於50∼60歲女性。這是癌細胞經由乳管侵蝕乳頭，造成乳頭紅腫、潰瘍；從影像上難以察覺，常常被當成乳頭濕疹，但是擦了藥物卻無法改善，如果每天稍加留意乳頭分泌物，可以幫助早期乳管原位癌的診斷。

 

誰是高危險群 

乳管原位癌和乳癌的危險因子類似，包含有特殊家族史（一個以上女性親屬在40歲之前診斷出乳癌、有多代診斷為乳癌或是卵巢癌、一位男性親屬罹患乳癌），本身曾罹患乳癌、初經太早來（12歲前）、停經太晚（55歲後）、沒有生育或是超過30歲生育的女性。

 

另外，如果帶有BRCA1和BRCA2突變基因的患者，乳管原位癌也有可能發生在年輕的族群上。

至於針對停經後長期補充荷爾蒙的患者，原位癌不像侵襲性乳管癌，目前沒有明確的研究證據可以證實比較高。其他像是停經後肥胖、缺乏運動、過量飲酒、常攝取高脂食物，曾接受胸部放射線治療、子宮內膜癌、卵巢癌患者則是次高危險群。

病理型態分類 

 

乳管原位癌主要分成五型：面皰型（comedo）、篩板型（cribriform）、微乳突型（micropapillary）、乳突型（papillary）、實心型（solid）。

 

分類

高度惡性通常意味著非整倍的染色體，雌激素和黃體素受體陰性，增生速率快，第二型人類上皮生長因子受體（HER2）過度表現、p53基因突變、周邊基質組織淋巴血管增生。

低度惡性表示雙倍染色體，雌激素和黃體素受體陽性、增生速率慢，（HER2）陰性、p53基因無突變。中度惡性則是介於低度和高度惡性中間。低、中、高度也代表開完刀之後的復發程度。

乳管原位癌的治療 

主要分為局部治療及全身性治療。

 

・局部治療

一、部分乳房切除術加上放射線治療。

二、全乳房切除術。

 

全乳房切除術後存活率不錯且復發率較小（<1%），部分乳房切除相較於乳房全切除，比較不會有術後出血、傷口感染等問題，美觀上更是全切除無法取代的。

 

早些年，大家的觀念是腫瘤切乾淨，把命保下來再說。不過不少患者命保住了， 但是要面對脫下衣服後，乳房凹陷以及長長的疤痕。近年來，乳癌整形式腫瘤切除手術（oncoplastic surgery）、內視鏡乳房切除術，讓傷口更小、更美觀，也降低患側胸壁緊繃的問題。但不是每位患者都適合接受部分乳房切除術。

 

下列幾種情況不適合接受部分乳房切除術： 

1. 腫瘤散布在不同象限。
2. 如果癌症相對於乳房來說，佔的比例太大，無法取得安全距離（2mm）時，則不適合部分切除。
3. 乳頭有癌細胞侵犯。

 

部分乳房切除術加上放射線治療

在Giannakeas V觀察型研究中，收案140,336原位癌病人，部分乳房切除術加上放射線治療，相較於只做部分切除或是全切除的病人，對降低乳癌的死亡率有幫助（1.7% vs 2.3%）。

美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, NSABP）在B-17臨床試驗中證實，放射治療可以降低同側的復發率（8.9% vs 19.4%），但無法增加整體存活率。

 

全乳放射治療後的併發症與處理

放射治療後常見的副作用是在第二、三週照射部位紅腫、皮膚緊繃，第四到六週皮膚顏色變深、搔癢，這段期間需要特別注意皮膚的狀況。建議照射部位保持乾爽、洗澡用淋浴、避免過熱洗澡水、清乾後，可以用乳液保濕、穿著透氣的衣服、避免過緊的衣服造成皮膚摩擦，這期間也盡量不要照射太陽、保持腋下乾爽。

 

・全身系統性治療

乳管原位癌中約有75%有雌激素受體、黃體素受體陽性，癌細胞常藉由雌激素及黃體素到達癌細胞的受體而滋養長大，給予抗荷爾蒙藥物（抗雌激素—泰莫西芬）主要是阻斷荷爾蒙受體這條路徑，進而降低同側及對側乳癌的發生率。

化學治療及標靶治療目前對乳房原位癌沒有顯著幫助，若是荷爾蒙受體陰性，給荷爾蒙治療是不會有幫助的。

 

泰莫西芬（tamoxifen） 

泰莫西芬可以針對停經前及停經後的患者使用，能降低術後同側乳癌復發率，也能降低對側乳房癌變。目前的使用量是一天20mg，如果患者無法忍受其帶來的副作用，則建議改為兩天吃一顆，約一天5mg。

其副作用為熱潮紅及盜汗、月經不規則、陰道有分泌物、外陰乾燥及搔癢、噁心嘔吐等胃腸不適等症狀；少數患者服用後有血管栓塞及子宮內膜增厚、甚至子宮內膜癌的風險。

 

芳香環酶抑制劑（aromatase inhibitor, AI） 

包括安美達（anastrozole）、復乳納（letrozole），主要針對已停經的患者，但其帶來的副作用有骨質流失、腹瀉、噁心、熱潮紅、盜汗等。

NRG Oncology/NSABP B-35 trial試驗結果顯示，乳管原位癌患者接受芳香環酶抑制劑對比泰莫西芬有較低的復發率，且十年無乳癌存活率較佳，但是十年存活率和泰莫西芬一樣大約是92%。不過目前在美國僅建議使用泰莫西芬，台灣健保署亦規範芳香環酶抑制劑僅用於侵襲性乳管癌。

 

手術後追蹤

乳管原位癌與侵襲性乳管癌一樣，術後追蹤都是相當重要的一環。一般建議術後前三年，平均每三個月至六個月回診，由專科醫師追蹤檢查。術後四到五年可以六個月至一年回診檢查，之後則每年固定回診追蹤，術後乳房攝影追蹤建議一年檢查一次為佳。如有服用泰莫西芬，患者也需定期於婦產科專科醫師追蹤子宮內膜狀況，而平時的乳房自我檢查更是每位女性患者應該每個月定期檢查的。

結語 

乳管原位癌是零期乳癌、主要靠乳房X光攝影早期發現。只要手術切面邊緣安全距離大於2mm、病理組織惡性度低及術後荷爾蒙治療，大部分病人預後非常良好。配合乳房專科醫師治療，遵從醫囑、不選擇偏方，維持良好習慣，才能有效降低乳癌復發率。

 

Narod團隊研究了100,000名乳房原位癌患者，20年原位癌死亡率只有3.3%，20年同側乳癌復發率為5.9%，對側乳癌再發率為6.2%。因此術前早期發現，術後穩定追蹤病情，選擇對疾病治療最佳的方式，往往都會有不錯的結果。

 

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長期食用豆類食品會增加乳癌的風險嗎？

保羅

2022 九月 30

大豆含有金雀異黃酮（genistein）和大豆苷元異黃酮（daidzein isoflavones）。而異黃酮是一種植物雌激素，在結構上與人類17β-雌二醇相似，與雌激素受體結合和啟動雌激素受體可能會促進乳腺細胞增殖，因而增加罹患乳癌的風險。

在1990年代後期所發表文獻顯示，富含金雀異黃酮和大豆異黃酮的大豆分離蛋白刺激了去卵巢無胸腺小鼠的荷爾蒙受體陽性乳癌生長，同時也發現到異黃酮有抑制乳癌荷爾蒙抑制劑的功效。因為這些研究的發現所以認為食用金雀異黃酮可能會增加高危險群女性罹患乳癌的風險，並且惡化乳癌倖存者預後，因此都不建議女性食用豆類食品。

因此大豆在營養領域中備受爭議及廣泛討論，但是由於過去30年來發表的大量大量的文章，且經常相互矛盾的研究，這可能是因為各個研究中大豆攝取量的不同、數據異質性及研究對象有不同特徵等，導致研究結果不一。

因此，長期食用大豆真的會增加乳癌的風險嗎，特別是罹患乳癌女性病患？

最近很多的研究顯示攝取豆類並不會促進乳癌的風險，可以從幾方面來探討：

• 從健康者的乳房生物標記研究發現大豆異黃酮對乳房X光檢查密度或乳腺細胞增殖沒有明顯的影響。
• 從觀察性研究發現診斷後食用大豆對乳癌存活者是安全的，食用大豆與降低乳癌復發和死亡風險相關。
• 在區域流行病學方面，傳統飲食是大豆食品的部分亞洲國家中，乳癌發生率比歐美國家低，推測是異黃酮具有抗雌激素作用，可能有保護作用。

在2022年的一項統合分析將2003年到2021年有關於豆類與乳癌相關523篇文獻中篩選出符合具有前瞻性的研究，分析異黃酮和大豆的攝入量及可能對乳癌的影響，將不論種族、有足夠的證據證明異黃酮攝取量，並且有對照組等嚴格條件的8篇研究加以分析，結果發現大豆或大豆異黃酮的攝取量越高，罹患乳癌的比例就越低，也可以降低停經前和停經後女性罹患乳癌的風險。

而在豆類分離蛋白的作用機制研究方面也有很大的進展，研究發現大豆異黃酮已被證明不依賴雌激素受體，而經由其他途徑來減少乳癌細胞的生長。金雀異黃酮也具有抗血管生成和抗發炎特性，因此可以抑制乳癌的生長。

因此，美國癌症學會和美國癌症研究所、世界癌症研究基金會和加拿大癌症學會等都得出結論，罹患乳癌的女性可以安全的食用豆類製品；而且異黃酮還有多種好處，除了可以降低癌症風險以外，還可以緩解更年期症狀和改善記憶力等。總之，食用豆類製品對一般女性和乳癌存活者都是安全的。

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住在城市裡的人如何舒緩壓力？

保羅

2022 九月 30

2011年研究發現居住在城市中居民，其參與壓力處理的大腦中樞區域「杏仁核」活動增加，但是居住在農村地區因為在壓力較小啟動較少，也直接證明了住在城市中會有較高的精神健康障礙。

那該如何緩解壓力呢？找朋友訴苦或一邊吃垃圾食物、喝酒或是看無聊的電視？現在有更好的方式能解決這個問題。

在2017年一項研究顯示居住在森林附近的城市居民具有生理上更健康的「杏仁核」結構，因此能夠更好地應對壓力。

自然環境是否真的會影響大腦呢？最近德國Lise Meitner環境神經科學小組的研究有了答案。

研究招募63名健康受試者，包括29名女性和34名男性，年齡在18至47歲，平均年齡是27歲。

研究人員首先讓這些受試者進行了幾次練習，其中兩項在研究中進行了討論。 在第一次練習中，受試者觀看了15張男性和15張女性面孔的圖像，描繪了恐懼和中立的面部表情。而在第二次練習中，讓這些受試者進行心算，時間限制被設計為剛好超出受試者的認知能力，主要是要讓受試者處於社會壓力中。

並且讓受試者在城市裡繁忙的街道中與森林環境中步行一小時，每位受試者在步行之前和之後都接受了磁振造影檢查來測量大腦啟動。

研究結果顯示杏仁核在恐懼與中性表達觀察任務中，根據行走環境的不同而有不同啟動，杏仁核活動在自然環境中散步後會減少，但是在城市環境中行走後會保持穩定，這顯示自然環境對與壓力相關的大腦區域能夠產生有益的影響。

研究結果證實了之前假設的自然環境與大腦健康之間有正相關。但是有趣的是，這些在城市步行後大腦活動反而保持穩定，並沒有增加，與普遍認為暴露在城市裡會增加額外壓力的觀點相反。

在城市步行後的大腦活動能保持穩定，有一些心理學家認為是不常運動的人在1小時的身體活動能夠抵消城市中散步帶來的負面影響，住在城市還是有壓力的。

那為什麼需要在自然環境中步行一小時呢？短時間步行是不是也有效果？研究計畫主持人說明因為這些受試者大部分是西方人、受過教育、工業化、富有和是民主黨人等一些不習慣身體活動的人，如果超過這個時間就會很累。

又有證據顯示壓力生理指標如壓力荷爾蒙皮質醇，在自然中步行15分鐘後會降低，因此可能只需要步行15到30分鐘就足夠了，而且可能也不需要在城市邊緣的森林自然環境中步行，在城市綠地、公園散步也可以。

這項研究證實了城市設計的重要性，城市中應該創造更多更方便的綠地來提高居民的心理健康和福祉。

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病患應該知道︰乳癌腋下淋巴結處理考量

高雄市立大同醫院 陳芳銘副院長

2022 九月 23

醫師我一定要接受腋下淋巴結手術，不可以只把乳房腫瘤切除嗎？聽說開刀後手臂會水腫而且不能提重物、量血壓…。

如果乳癌擴散轉移，通常會首先轉移到腋下的淋巴結。了解癌症是否已擴散轉移到妳的腋下淋巴結是臨床分期重要且必要的一部分，有助於醫師制定最適合妳的治療計畫。如果妳被診斷出患有乳癌，重要的是要了解癌症擴散的程度。為了幫助查明癌症是否已經擴散到乳房範圍外，腋下的一個或多個淋巴結（腋窩淋巴結）會被切除並再進行病理切片檢查，這是乳癌分期的重要的一部分。如果淋巴結已有癌細胞轉移且超出三顆以上，癌細胞極有可能擴散到身體的其他部位，此時可能會需要進行更多的全身性影像檢查。醫師也會建議採用更積極多種藥物及放射治療組合的治療計畫，以降低復發或轉移的風險，或加入臨床試驗接受新的藥物治療。

腋下淋巴結病理切片可以經由不同的方式進行，取決於是否有觸診到淋巴結腫大、乳房超音波影像上的表現、乳房腫瘤大小以及其他因素。

 

腫大腋下淋巴結切片

如果腋下已觸診發現淋巴結腫大，或超音波影像上有異常的淋巴結變化，則可以在檢查室經由超音波導引，以細針抽吸或粗針穿刺切片檢查淋巴結中是否存在癌細胞。

 

腋下淋巴結手術的種類

即使腋下沒有觸診到腫大的淋巴結，或超音波影像上沒有異常的淋巴結變化，目前乳癌診療指引共識仍然需要腋下淋巴結切除進行病理檢查，以確認是否有癌症轉移。有兩種不同的方式來完成-前哨淋巴結切除是最常見的方法，僅切除少數有被染色或帶有放射標記的淋巴結。或在某些情況下，進行腋窩淋巴結清除術。淋巴結手術通常作為切除乳癌的主要手術的一部分進行，但有時也可能作為單獨的手術進行。

 

前哨淋巴結摘除切片

前哨淋巴結摘除切片現在是最常被施行的腋下淋巴結手術，也是原位癌或未合併有無法移動固定的腋下淋巴結腫大時（cN2）的標準手術。在進行乳癌根除術中的乳房部分或全手術前，乳房外科醫師將帶有微量放射性物質和/或藍色或螢光染料注射到腫瘤周圍區域或乳頭周圍區域，之後數分鐘內染料或放射性物質將沿著癌細胞可能轉移的相同乳房淋巴管路徑引流到腋下淋巴結，也代表癌細胞可能擴散到的腋下淋巴結(即所謂前哨淋巴結)，乳房外科醫師會探尋並切除這些帶有放射訊號或被染色的數顆淋巴結送病理切片檢查。

 

前哨淋巴結摘除切片可以說是精準醫療之外科篇，大大的減少手臂淋巴水腫的發生率，又能提供正確的淋巴病理分期。前哨淋巴結摘除切片建議在以下情況施行：乳房原位癌，早期乳癌腫瘤大小 5 公分以下(cT1-2）、無腋下淋巴結轉移(cN0)或早期淋巴結轉移(cN1)。早期乳癌腫瘤兩公分以上或腋下淋巴結穿刺切片陽性，以及局部晚期乳癌在新輔助全身性抗乳癌藥物治療有療效反應後，腋下腫大淋巴結消失（ycN0），也可以先施行前哨淋巴結摘除切片。如術後病理報告證實腋下淋巴結已經完全沒有癌細胞或僅剩原位癌，達到病理完全緩解，便不需進行腋窩淋巴節廓清術，這也是術前接受新輔助全身性抗乳癌藥物治療的好處之一。

 

取下的淋巴結接著會被送至病理科，由病理醫師在經過固定包埋染色細切至玻片上，在顯微鏡下仔細檢查切除的淋巴結是否存在癌細胞。有時這過程是在手術期間完成的。前哨淋巴結中沒有癌症，癌症擴散到其他淋巴結機率變很低，因此不需要進一步的淋巴結廓清手術。如果在全乳切除術後，前哨淋巴結中發現有至少一顆，或在乳房保留術後前哨淋巴結中發現有兩顆以上淋巴結有癌細胞轉移，同一區域的其他淋巴結可能也有癌細胞，因此外科醫生會繼續進行腋窩淋巴節廓清術。

 

對於乳房保留手術後，哨兵淋巴結轉移數量為兩顆以下之患者，在以下幾種情況下預計可進行放射治療︰(1)乳房全切除術後哨兵淋巴結僅有少量癌症（不超過2.0毫米）轉移，或(2)早期乳癌腫瘤兩公分以上或腋下淋巴結穿刺切片陽性，以及(3)局部晚期乳癌在新輔助全身性抗乳癌藥物治療後，術後病理報告前哨淋巴結中沒有癌細胞轉移。因為乳癌局部放射治療及全身性藥物治療的進步，在上述這一類病人中，已可大幅減低乳癌復發風險及增加存活率，因此，此類病人不建議進行腋窩淋巴節廓清術。

 

腋窩淋巴節廓清術 

考量淋巴分期準確性及對乳癌治療存活預後的影響，雖然會增加手臂淋巴水腫的風險，下列情形乳房外科醫師依據現在的治療指引，會建議施行腋窩淋巴節廓清術，以檢查更多淋巴結是否存在癌細胞。(1)早期乳癌術前合併有腋下淋巴結腫大或腋下淋巴結穿刺切片陽性，預計接受乳房全切除手術；(2)早期乳癌腫瘤大小5公分以上（cT3），術前合併有腋下淋巴結腫大(cN2)，預計接受乳房乳房保留手術 ; (3)早期乳癌腫瘤大小5公分以下（cT1-2），合併有或無腋下淋巴結轉移(cN0-1)；(4)乳房保留手術後有二顆以上哨兵淋巴結轉移;(5)乳房全切除術後淋巴結有大於少量癌症（2.0 毫米）的轉移;(6)新輔助性全身治療後乳房全切除或部份切除術後有一顆以上前哨淋巴結中發現有癌細胞轉移;(7)炎症性晚期乳癌。

 

乳癌局部治療及全身性藥物治療在全世界科學家醫師的努力下，正以前所未有的速度持續在進步，早期乳癌治療後復發的機率持續下降，腋下淋巴結手術的必要性也有可能改變。例如在回溯性的臨床研究中，有越來越多證據支持七十歲以上的第一期管腔A型乳癌，如超音波未發現有腫大淋巴結即不需接受淋巴結切片手術。目前臨床試驗也在研究新輔助性全身治療後，乳房全切除或部份切除術後有1-3顆前哨淋巴結中發現有癌細胞轉移，不需施行腋窩淋巴節廓清術。在強調醫病共享決策的情形下，病友可以跟臨床醫師討論對自己最適合的治療計畫，以達到療效反應與生活品質均衡的乳癌治療。

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哪種乳癌亞型的腦轉移風險最高？

保羅

2022 九月 23

在2017年一項使用2010至2013 年「監測、流行病學和最終結果計劃」（SEER），收納了243,896名乳癌病患的數據研究中發現：HR陽性/ Her2陰性（luminal-A）、HR陽性/Her2陽性（luminal-B）、HR陰性/Her2陽（Her2+） 和三陰性乳癌（TNBC）等不同乳癌亞型分別增加4.30%、5.89%、8.31%和9.12% 腦轉移的風險。但是這項研究並沒有分析從乳癌診斷到腦轉移的時間，最近加拿大的研究則補充了這項資料。

加拿大研究人員篩選了安大略省的醫療資料，以確定在2009年至2018年間初次罹患轉移性乳癌女性中接受腦轉移放射線治療病患的累積概率，及在診斷後到發生腦轉移的時間，經過19.3個月追蹤，結果有3916名病患被確定為初次罹患轉移性乳癌。

在這些病患中，有549人（14%）接受了立體定向放射外科手術或全腦放療來治療腦轉移。從乳癌各種亞型來看，以Her2陽性/HR陰性者的腦轉移累積發生率最高，達34.7%，其次是Her2陽性/HR陽性者的28.1%和TNBC的 21.9%，而HR陽性/Her2陰性者只有12.1%。

從診斷轉移性乳癌到接受腦部放療的中位數時間約為15個月，但各個乳癌亞型有所不同，Her2陽性/HR陽性者從診斷到首次腦轉移放射線治療的中位數時間是19.8個月，HR陽性/Her2陰性者是16.8個月，Her2陽性/HR陰性者是15.0個月，TNBC是7.5個月，未知的亞型是14.1個月。

診斷後中位總體生存期是19.3個月，Her2陽性/HR 陽性者是27.8個月，HR陽性/Her2陰性者是26.2個月，Her2陽性/HR 陰性者是22.9個月，TNBC的生存期最低，只有8.8個月，未知亞型是13.2個月。

如果不接受腦部磁振造影（MRI）的預防性早期篩檢就必須靠臨床上症狀來推測是不是可能轉移到腦部，包括頭痛、大腦控制的感覺變化如口齒不清、視力模糊、平衡問題、頭暈或任何其他不尋常的記憶問題、情緒或性格改變、癲癇發作、中風等，另外也有些症狀包括身體一側突然虛弱或麻木、頭痛、說話困難、視力改變、頭暈或失去平衡。

這個研究顯示不同乳癌亞型的腦轉移發生率和發展時間，可以做為未來潛在的腦轉移檢查的參考，具有臨床上的意義，研究認為Her2陽性/HR陰性和TNBC轉移性乳癌病患可能是接受預防性腦轉移篩檢的理想人選。

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電視、電腦和手機發出的藍光可能會加速衰老

保羅

2022 九月 23

現今LED已成為電視、電腦和手機等螢幕及黑暗環境的主要照明工具。人類有大部分清醒時間都暴露在LED照明的藍光下，是不是對人類健康會造成潛在危害呢？

目前有越來越多的證據顯示藍光可能會損害人體，例如急性藍光暴露可能會導致專門視網膜的光感細胞產生氧化壓力（oxidative stress）和死亡，會引發青光眼、視網膜變性和年齡相關性黃斑病變等疾病。那如果長期、過度暴露在藍光下，是否也會對我們身體內其他細胞和組織造成危害呢？

最近從果蠅實驗中能給我們一些提示，俄勒岡州立大學Yang及Giebultowicz博士的團隊進行一項果蠅研究，來分析基本細胞功能是不是可能會受到人工照明發出的藍光影響。

為了了解為什麼高能量藍光會加速果蠅衰老，他們將暴露在藍光下的果蠅與完全處於黑暗的果蠅為期兩個禮拜，進行代謝物濃度進行比較，來探討慢性藍光是否會影響到果蠅頭部視網膜以外組織中的代謝途徑。

他們觀察到暴露於藍光下14天的果蠅頭部在代謝常態中發揮著重要作用的幾種代謝物的濃度有顯著改變，他們發現到促進每個細胞功能和生長的代謝物琥珀酸（succinate）濃度增加，但是沒有辦法被利用；而負責神經元之間交流的麩胺酸鹽（glutamate）濃度降低了，顯示大腦神經退化。

研究也發現暴露在藍光下的果蠅會開啟壓力保護基因，而壓力會引發加速衰老，可能導致它們早死，但是那些一直處於黑暗中的果蠅壽命反而更長。

這一項研究結果顯示在暴露於藍光的果蠅中，細胞正常運作必需的特定代謝物質濃度產生了變化，而導致大腦神經退化和加速衰老。雖然這只是一項以果蠅為對象的研究，但果蠅和人類細胞中的信號化學物質是相同的，因此可以推論長期、過度暴露在藍光下可能也會對人體產生影響，因此最好避免過度使用電視、電腦和手機，才能抵抗衰老。

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痛風急性發作的處理

北榮風濕免疫科 孫易暄醫師

2022 九月 16

痛風是最常見的發炎性關節炎，先前台灣健保資料庫研究推估台灣痛風盛行率約為1~6%左右，且以男性居多。另外也有文獻顯示台灣原住民的痛風盛行率高出漢人族群許多。造成痛風的最主要風險因子為高尿酸血症，然而高尿酸血症僅約10％會有痛風關節炎。大量飲酒、高嘌呤食物攝取(如海鮮、紅肉、內臟等)、手術、藥物、惡性腫瘤化療後等都為急性痛風發作的誘發因子。

痛風的診斷標準目前是根據2015年美國風濕病醫學會以及歐洲風濕病聯盟共同制訂的。只要曾經發生過一次關節或黏液囊的腫脹、疼痛或觸痛加上在有症狀的關節或黏液囊中出現尿酸結晶或痛風石即可診斷為痛風。然而關節液抽取有時不一定可以施行或者臨床上沒有發現明顯痛風石，此時就會使用一套較為複雜的診斷流程。此診斷流程主要分為臨床症狀、實驗室檢查以及影像學檢查。臨床症狀包含是否曾經有關節炎發作在腳踝或足中段或第一蹠趾關節、發作時是否關節有紅腫痛、發作時是否激烈疼痛在24小時內緩解或症狀在14天內緩解、兩次發作時無症狀、或是否有痛風石等。實驗室檢查主要為血液尿酸值或關節液分析看到尿酸鈉鹽結晶。影像學主要為患部關節或黏液囊曾出現尿酸沉積以及影像上發現有痛風相關的關節損傷。經由複雜的記分方式超過8分以上即可診斷痛風。由於此診斷流程較為複雜，一般醫師常以臨床症狀搭配血液尿酸值或影像來做診斷。

 

痛風急性發作時，一般而言，治療首選為秋水仙素和非類固醇消炎止痛藥為主，如果有對非類固醇消炎止痛藥過敏，嚴重腎功能不全或是對於秋水仙素有副作用時，這時可以考慮短期使用類固醇。飲食控制約只能下降血中尿酸值約1mg/dL，因此降尿酸藥物的使用往往是必需的。痛風發作不代表就需要開始使用降尿酸藥物，目前降尿酸藥物使用的適應症為1. 皮下有痛風石 2. 影像上有因為痛風造成關節破壞 3. 痛風發作一年兩次以上，有以上三種其一才會考慮使用降尿酸藥物。

 

然而在某些情況下如中度到重度的慢性腎臟疾病，尿酸值超過9mg/dl或尿路結石，即使首次痛風發作，經由醫師評估後也可能會使用降尿酸藥物。至於無症狀的高尿酸血症，一般則不建議使用降尿酸藥物。降尿酸藥物機轉為減少尿酸生成以及促進尿酸排出兩種。減少尿酸生成常見藥物為allopurinol以及febuxostat。Allopurinol是台灣造成藥物過敏最常見藥物之一，有些醫師在使用藥物之前會檢測HLA-B*5801，有此基因病人較易對此藥物有過敏情況。另外一種減少尿酸形成藥物為febuxostat，此藥物相對allopurinol比較不會造成過敏，但健保給付規範較為嚴格，給付標準為對於促進尿酸排泄藥物(Benzbromarone)反映不佳，尿酸值仍高於6.0mg/dL，慢性腎臟病 (eGFR＜45 mL/min/1.73m2或serum creatinine≧1.5mg/dL)，或具尿酸性腎臟結石或尿酸性尿路結石或痛風石，或肝硬化之痛風病人以及痛風石病人使用時需於病歷上詳細記載部位(需有照片或X光攝影檢查)。 促進尿酸排泄藥物則為Benzbromarone，此藥物如果腎功能不佳或是尿路結石患者應避免使用。在初次使用降尿酸藥物時，往往會建議合併使用低劑量秋水仙素至少三個月，來減少痛風復發。最後癌症病患在化學治療之後有時可能會出現腫瘤溶解症候群，造成高尿酸血症狀況，此時會使用Rasburicase來使尿酸轉變成更具水溶性，使其從腎臟排出。

 

癌症合併痛風病患進行治療時可能會造成血液尿酸值變高，因此會建議病患進行生活習慣調整，減少酒精攝取、低嘌呤飲食、減少含果糖飲料及食物攝取。如果體重過重也會建議減重。若病患合併有高血壓，藥物部分會建議盡量不要使用Hydrochlorothiazide當作降血壓藥物，因為此藥物可能會增加尿酸值，而Losartan則為降血壓藥物優先選擇。

 

痛風雖然在沒發作時沒有特別症狀，但是一旦發作往往會造成病人極大的困擾，癌症病患若曾經有痛風病史，由於接受癌症治療的關係，常常會合併高尿酸血症，因此也容易痛風發作，建議病患若有相關痛風症狀可以跟腫瘤專科醫師或風濕免疫科醫師討論相關治療與用藥。

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每天喝兩至三杯紅茶也能像綠茶一樣降低死亡的風險嗎？

保羅

2022 九月 16

茶含有咖啡因，有人認為大量飲用可能會有害身體。但是茶還富含多酚和類黃酮等抗氧化劑，可以減輕壓力和發炎，因此可以降低罹患心臟血管疾病和癌症的風險。

雖然茶在健康上有益處，但是要喝綠茶好還是紅茶好呢？有關茶與死亡率的大型觀察性研究都集中在日本或中國等綠茶更受歡迎的國家，但是飲用紅茶的族群喝茶與死亡風險之間的關係仍然不明。

在2020年一項研究使用英國生物銀行（UK Biobank）資料庫發現紅茶和綠茶的飲用量增加能降低總膽固醇和低密度膽固醇、載脂蛋白B和提升高密度膽固醇有關，可以降低心臟血管疾病的風險，紅茶和綠茶的作用是相似的。研究還發現喝茶可以降低血壓，但是沒有提到喝茶與死亡率的關係。

美國國立衛生研究院國家癌症研究所Inoue-Choi和她

的同事也使用英國生物銀行資料庫來分析喝紅茶與全因和特定原因死亡之間的關係，以及咖啡因代謝遺傳變異對潛在的影響，因為英國人普遍有飲用紅茶的習慣。

研究包括498,043名40至69歲的參與者，並完成了2006年至2010年的問卷調查，利用自我報告的問卷調查茶飲用量和死亡原因的相關性，包括癌症、所有心血管疾病、缺血性心臟病、中風和呼吸道疾病。幾乎85%的參與者都有喝茶，其中89%喝紅茶、7%喝綠茶，大多數的人每天喝2到5杯的茶，每天喝5杯以上有19% （1杯茶等於125到150毫升（公克））。

經過11.2年的追蹤，結果顯示與不喝茶者相比，每天喝2杯或更多杯紅茶，不論加或不加牛奶，以及咖啡因代謝率較慢者中，都可以降低12%的全因死亡風險。相對於不喝茶者，每天喝1杯或更少、2 ~3、4 ~5、6 ~7、8~到9，和10杯或更多杯者的全因死亡風險，分別降低了5%、13%、12%、12%、9%和11%。而每天喝3杯以上的大量喝茶者並沒有再降低更多的全因死亡風險，有可能是因為有抽菸、一般健康狀況較差，吃更多的紅肉和加工肉有關。

在特定原因死亡方面，研究還發現每天喝2杯茶以上死於心臟血管疾病、缺血性心臟病和中風的風險較低，但是喝茶與癌症與呼吸系統疾病死亡之間並沒有關係。

每天喝2至3杯紅茶可以降低死亡風險，即使與牛奶或糖一起飲用，甚至咖啡因代謝率較慢者也是一樣。但是喝超過3杯，但對健康沒幫助，反而出現一些症狀如緊張、顫抖、睡眠中斷、胃灼熱或高血壓，因此建議每天喝2至3杯紅茶就足夠

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新冠病毒疫苗可以保護肺癌患者嗎？

保羅

2022 九月 16

最近接受包括莫德納或輝瑞BNT的冠狀病毒mRNA疫苗的肺癌患者的研究顯示，健康成年人注射疫苗，針對野生型新冠病毒的保護性抗體方面是有效的。然而，對於肺癌患者，新出現的變異新冠病毒的免疫反應，目前研究還不是很清楚。因此，美國喬治亞州亞特蘭大埃默里大學醫學院 Rafi Ahmed 教授的研究團隊探討了肺癌患者在使用冠狀病毒mRNA疫苗接種兩劑、加強免疫後（雙加強），對新冠病毒野生型病毒，和新出現的Delta、Beta和奧密克戎(Omicron)變體的中和抗體反應。

他們的研究包括 82 名肺癌患者和 53 名接種冠狀病毒mRNA 疫苗的健康成年志願者來對比，並使用 Meso Scale Discovery (MSD) 測定和活病毒焦點減少中和測定 (FRNT) 的方法，以進行評估與新冠病毒特異性結合和中和抗體反應。研究結果顯示：雖然大多數肺癌患者在接種冠狀病毒mRNA疫苗後產生的結合和中和抗體效價與健康的疫苗接種者相當，但 25% 的患者反應較差，導致效價比健康對照組低了 6到 7 倍。研究人員還發現，18% 的人根本沒有檢測到抗體存在。另外，與新冠病毒野生型相比，針對Delta、Beta，特別是Omicron 變體的中和抗體效價顯著降低。

加強疫苗接種增加了與新冠病毒野生型和 Omicron 的結合和中和抗體效價，但抗體效價在 2~4個月後下降了 5 到 7 倍。由於Omicron 變體的迅速傳播，這些數據凸顯了肺癌患者對抵抗此變體病毒的憂慮。慶幸的是，雖然年齡大於70 歲的患者的保護人體對抗外來的微生物的免疫球蛋白G效價較低，但接受免疫檢查點抑制劑治療、化療或兩者組合治療的患者對抗體反應沒有顯著影響。

總之，雖然大多數肺癌患者對新冠病毒疫苗接種確實有正常反應，然而仍有4分之1的患者對疫苗接種反應不足，潛在的擔憂是沒有臨床特徵和生物標記可以事先預測患者對疫苗接種的反應。因此我們給肺癌患者的主要建議是要接種疫苗、再加強免疫（雙加強，注射3劑或者4劑），並且檢查他們的中和抗體效價，如果中和抗體效價降低可以考慮再接種疫苗。一旦感染新冠病毒的患者，不論他們的效價達到或超過健康成年人的 80%或者比健康成年人低，都應該去看醫生，並考慮使用具有緊急使用授權的 Paxlovid (帕克斯洛維德) 進行治療。至於肺癌患者要設法保護自己避免暴露於危險環境，譬如避免人群聚集的場所及大型室內活動等。還有，坐公車或捷運等公共場所時應戴口罩。

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新冠肺炎-面對後清零時代

北榮一般內科/感控室 黃鈴茹醫師

2022 九月 08

新冠肺炎(嚴重特殊傳染肺炎)自2019年橫空出世，改變了全球的生活，然而新冠肺炎病毒經過2年多的演化，目前在臨床上所造成的影響與2019時已經有所不同了，目前台灣的防疫策略也從疫情初期採取全面的圍堵（簡稱清零防疫作為）到今年初開始調整策略走向減災減害作為（簡稱減災/減害防疫作為)，本文將回顧台灣的防疫作為，而現階段一般民眾將如何因應後清零時代也會作簡單的介紹。

2019年疫情爆發時，疾病嚴重程度較高，同時因為是全新的病毒，沒有有效的抗病毒藥物或是疫苗可以作預防，此疾病的傳染力高，在還未有臨床症狀時就開始具有傳染能力，因此台灣在2020年初採用決戰境外的模式，對從高風險地區回國的風險對象進行管制隔離，因此當全球還來不及反應時，台灣已將風險對象進行良好的管理，檢疫隔離的時間隨著對病毒特性的了解調整為14天的檢疫隔離加上7天的自主健康管理，而罹病個案皆為住院治療，有嚴格的解除隔離條件，而醫院與養護中心為免疫力不足與年長者集中的住所，為避免群聚事件造成醫療量能衝擊，也同步執行嚴格的人流管理，而其他世界各國在沒有適當的隔離檢疫措施下，2020年初可以看到其他國家有大量個案湧入醫療院所造成醫療體系的崩塌，同時也排擠其他原先因急重症需要使用醫療體系的癌症與慢性病患，這些現象使人們將新冠肺炎病毒視為洪水猛獸，避之唯恐不及，各國開始進行邊境管理，試圖打斷病毒的傳播途徑。

 

2021年隨著疫苗與藥物的開發，面對新冠肺炎病毒人類有了武器可以對抗，但因初期疫苗與藥物的數量不足，全球開始進入搶防疫物資的狀態，而新冠肺炎病毒的易變特性，其傳播力增加，無症狀的感染者數量增加，使防疫的措施更為困難，台灣在2021年5月19日因國內疫情升溫迎來全國三級警戒，一直到7月27日因疫情獲得控制的將三級警戒調降至二級警戒，在非三級警戒期間，台灣的社區基本上是安全的，一般民眾只要非處理邊境相關業務或醫療相關事務，其得病的風險都很低。在這階段，一般民眾只要戴好口罩，打好疫苗，得病的風險相對都很低。

 

而歐美國家由於錯失第一階段的時機難用邊界管理達到清零防疫，但因為有疫苗與藥物使得歐美回歸過去日常生活的腳步較台灣快，生活上的防疫限制也較台灣鬆散，由於現今整體條件與2019年不同，台灣也開始思考如何逐步調整防疫策略，今年三月放寛了境外隔離檢疫天數，此政策也開啟了台灣進入減災防疫策略的旅程。

 

減災防疫策略的重點為避免短期產生大量重症病例，對於傳播風險相對較低的個案採用自主健康管理模式，國內的重大改變為接觸者調查部分由原先的有症狀開始往前回朔4天調整為往前回朔2天，此時追蹤染疫來源已不是疫調重點，疫調重點為高得病風險的接觸者進行居家隔離，而發病風險最高為接觸後三天，因此居家隔離的前三天嚴格禁止外出，而接觸後第4天到第7天如有必要外出則應進行快篩，快篩陰性方可出門，此為密切接觸者3+4方案。

 

第二重大的改變為五月初對於親密接觸者的匡列原則，由於同住者被傳染的風險最高，因此親密親觸者的匡列以同住者為主，而其他職場與學校的一般密切接觸者則列為自主應變對象，是否需要停止上課或是上班則以機構與企業本身的應變方案作處置，原則上不再由衛生局開立居家隔離通知書，而自主應變對象最重要的做為是有呼吸道症狀需要進行快篩檢查。

 

第三重大改變為確定輕症染疫者則根據本身病況不同，進行3天的隔離再加上4天的自主健康管理，由於病毒感染後輕症較多，不需藥物治療也不需住院，因此國內也開始規劃實施對輕症確診者的居家照顧。

 

然而在醫療住院部分與醫療長照機構的感染管制現階段仍無法比照社區進行放寬，最主要的原因是因為這些機構的入住者大多為年長或免疫力不佳的病患，為染疫後容易轉為重症新冠肺炎，因此在醫院內的感染管制措施仍比社區要嚴格，目前入住醫院的患者與陪病者仍需進行新冠肺炎的篩檢，在醫院的感染管制措施尚未放寬前，病友如有住院的需求除需依照醫院的規定進行篩檢外，如與其他病患共住同一病室也要注意口罩的佩戴，與同病室者之間的呼吸道禮儀，同時不同病床的陪病者要注意高風險行為(如同桌吃飯或未戴口罩長時間聊天)，而非必要的住院與急診訪視也要儘量避免。

 

從這些改變我們可以了解目前對待新冠肺炎疫情不需要過度緊張，根據今年一月到五月初的本土個案分析其中99.75%的病人都是屬於輕症個案，原則上只需要休息與症狀治療即可，不需要住院或是抗病毒藥物治療，然而如果本身為癌症治療患者或是需要照顧癌症患者的親友仍應盡可能降低自身被感染的風險，戴口罩、勤洗手仍是預防傳染性疾病最重要的兩個簡單策略，口罩在預防一般接觸的飛沫感染仍有一定效果，而目前認為在一般的行為接觸雙方都戴口罩是可以降低傳染風險，所以病友在出入公眾場所或醫療院所仍應配帶口罩，同時養成勤洗手的習慣。

 

當病友自身有新增加且持續的呼吸道或感染的症狀，應先評估自己的健康情況，或與本身癌症治療的醫師進行討論，必要時得進行新冠肺炎感染的相關診斷，切勿因恐慌過度就醫或諱疾忌醫延誤了就醫時機，兩者都不是面對疾病的正確態度。

 

在適當的時機完成疫苗的接踵，目前在預防新冠肺炎重症最好的方法是接受完整的疫苗注射，不論是mRNA疫苗或是次單位蛋白疫苗在預防重症都有效果，由於目前台灣新冠肺炎疫情已不侷限在境外移入，同時無症狀的感染者增加，因此及時完成疫苗接種對於重症的預防是相當重要，然而癌症治療患者需要在疾病相對穩定的狀態下接受疫苗注射，如還未完成四劑的癌症病友應與自己的癌症治療醫師討論決定何時為適合接受疫苗注射的時機。

 

新冠肺炎病毒演化至今，在有疫苗接種的情況下，重症個案比例下降，在病毒社區化的情況下，癌症病友應做好自我的防護，戴口罩，勤洗手，在合適的時機完成疫苗接種，如有呼吸道與發燒症狀或有親友染疫，先評估再就醫，勿恐慌，平安的渡過後清零時代。

 

註:(此文為五月完成，根據當時的防疫措施撰文，如遇疫情相關問題，仍應前往相關機構或網站確認防疫作為)

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年輕女性乳癌風險的評估(5) 自我改變風險因素

保羅

2022 九月 08

經常運動

運動是維持健康和延長壽命的祕訣，運動可以保持體重，還可以降低高血壓、糖尿病血糖、心臟病發作、中風和多種癌症的風險。也可以減少關節炎疼痛和相關殘疾，降低骨質疏鬆症和跌倒的風險，更可以減少憂鬱和焦慮的症狀。而不運動的女性會增加乳癌的風險。

每個人每天需要多少運動量呢？6至17歲兒童和青少年每天需要60分鐘或更長的中等度至強度的活動，兒童和青少年需要有氧、肌肉強化和骨骼強化活動。而成年人每週需要150分鐘的身體活動，包括有氧活動和肌肉強化活動，每天 30分鐘，每週5天，如果每天進行劇烈運動，運動時間可以減半。如果經醫生批准，孕婦或產後婦女每週應該要進行至少150分鐘的中等強度有氧運動，例如快走，最好能分散到每天運動，例如每天30分鐘，每週5天。

什麼是中等度運動及強度運動呢？根據美國衛生與公眾服務部的《美國人身體活動指南引》是「任何讓你心跳加快的事情」都算適度運動。中等運動包括快走（15分鐘一英里）、掃地或拖地、隨意的速度騎自行車、與孩子玩耍及與伴侶一起打網球等。而強度運動會讓心率大幅增加並且呼吸急促而無法進行交談的劇烈運動，包括慢跑、跑步、游泳、滑冰、直排輪滑、騎車時速超過10英里或騎陡峭上坡、極具競爭力的運動如足球、籃球或足球、跳繩等。

保持健康的體重

根據衛福部國健署建議的「聰明吃」，包括多喝白開水，少喝含糖飲料、細嚼慢嚥、正常三餐、低脂少油炸、天天五蔬果、均衡飲食、睡前三小時不進食、 餐不過量（8分飽）、 多吃天然未加工食物，以及不吃零食宵夜甜點等。

減少暴露於雌激素的時間

乳房組織暴露在雌激素的時間越長會增加乳癌的風險，例如月經來得較早、停經較晚、首次懷孕年齡晚、從未進行過足月懷孕、從未生育等。

因此最好能夠及早懷孕，因為懷孕期間的雌激素濃度較低，可以減少乳癌風險，最好在 29歲前的懷孕第一胎；另外餵母乳時間越長，乳癌風風險就越低，專家建議最好能餵母奶12 個月；最好避免服用避孕藥，因為某些口服避孕藥含有天然雌激素和黃體酮，會增加患乳癌的風險。

不要喝酒

因為女性罹患乳癌的風險會隨著飲酒量的增加而增加，所有酒精飲料，包括紅葡萄酒、白葡萄酒、啤酒和白酒都與癌症風險有關。 

雖然2020至2025年美國人膳食指引建議達到法定飲酒年齡的成年人可以選擇不飲酒或適量飲酒，男性一天兩杯或更少，女性一天一杯或更少。但是如果你不喝酒，就不要開始喝酒，少喝酒更有益於健康。

還有其他因素，如抽菸、接觸可能導致癌症的化學物質、夜班工作等也會增加患乳癌的風險，都建議盡量避免。因此不論屬於高度風險、中度風險或低度風險，只要能健康飲食、適量運動、正常體重、戒菸限酒、心理平衡，都能減少乳癌風險。

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空氣污染是非吸菸肺癌病患的危險因素嗎？

保羅

2022 九月 08

東亞不抽菸的女性肺癌發生率很高，根據台灣2019年的一項研究顯示台灣女性抽菸比例一直維持在5%，但是女性肺腺癌發生率從1995年的每10萬人7.05人增加到 2015年的24.22人。

在而不吸菸者罹患肺癌中，空氣污染可能是主要風險因素。在2013年國際癌症研究機構已經將室內和室外空氣污染中PM 2.5細懸浮微粒列為人類致癌物，但是在空氣污染暴露時間要多久才會引發肺癌呢？3年？15或是20年？

在2021年11月加拿大不列顛哥倫比亞癌症研究所Myers博士和發表了一項PM 2.5研究，比較曾經吸菸和不曾吸菸的肺癌病患的空氣污染累積暴露量。研究收納1005名肺癌病患，其中56%是女性，33%從不抽菸。

研究結果顯示，與曾經吸菸的肺癌患者相比，發現不曾吸菸的肺癌患者更為年輕；而從不吸菸的肺癌中，女性罹患肺癌風險高達4倍，亞洲人比非亞洲人增加6.5倍，罹患慢性阻塞性肺病或肺癌家族史的可能性較低，更多的室外PM 2.5暴露會增加1.8倍肺癌的風險，及接觸二手煙的風險較低。這項研究結果證明在評估肺癌的風險因子時，應該將累積暴露於環境空氣污染物的因素列入風險。

2022年8月，他們又在的國際肺癌研究學會（IASLC）的世界肺癌大會上發表空氣污染與肺癌診斷之間關係的研究，收納236名從不抽菸的女性肺癌病患進行分析，來比較從未吸菸的新診斷肺癌女性的3年和20年累積暴露量與肺癌的關係。這些參與者有190人（80.5%）是外國出生，71% 是亞洲人。

世界衛生組織（WHO）針對細懸浮微粒（PM2.5）所訂定的標準是10 µg/m³，從這項研究顯示在外國出生的加拿大女性190人中只有4人（2%）的3年累積PM 2.5暴露量大於 10 µg/m³，而38人（20%）的20 年累積PM 2.5大於 10 µg /m³。所有參與者的PM 2.5累積暴露量都大於5 µg /m³。

這項研究證實對PM2.5的環境空氣顆粒物累積暴露的短期評估可能會低估了長期暴露在污染下對健康影響，即使是20年的累積暴露於空氣污染也可能低估了對肺癌的影響，尤其是很長一段時間生活在PM2.5高暴露地區後才移居加拿大的病患。

這項研究的另外一個發現是與非EGFR基因突變肺癌相比較，發現較高的3年累積 PM2.5暴露與EGFR基因突變肺癌有很高的相關性，但是與較高的20年累積暴露無明顯相關性。而從這項結果可以推測亞洲女性肺癌帶有較高EGFR基因突變可能與環境的汙染有關。

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如何量血壓？高血壓診療的最新臨床證據

北榮心臟科 王維庭醫師/實證醫學中心 鄭浩民主任

2022 九月 02

根據國健署統計，18歲以上成人的高血壓盛行率達25.06%，平均每4人就有1人罹患高血壓，且高血壓是心血管疾病、腦中風、糖尿病、腎臟病等慢性病的共同危險因子。國人對於有無高血壓尤其年輕人對高血壓的認知率更是不足：根據2018年的統計，高血壓患者知道自己有高血壓的人是72.1％、19～45歲者只有14.4％，有接受治療者為89.4％、控制良好者僅佔49.9％。換句話說，這些患者控制真正達標者只有一半左右，三率(自覺率、治療率、控制率)控制仍然不夠理想。若能早期偵測，早期治療，能幫助我們遠離慢性高血壓帶來的器官損傷，甚至是心血管不良事件包括心肌梗塞、中風，與心血管所造成的死亡！

什麼是高血壓？血壓的正常標準範圍是多少？

血壓是心臟收縮和舒張時血液對血管壁所造成的壓力，衡量壓力是以毫米水銀汞柱(mmHg)為單位，心臟收縮時的壓力稱為「收縮壓」，心臟舒張時的壓力稱為「舒張壓」，不論收縮壓或是/合併舒張壓超過標準值都稱為高血壓。高血壓根據不同的致病原因可再分為「原發性高血壓」與「繼發性高血壓」兩種。

 

目前根據2022年台灣高血壓學會與心臟學會制定的治療指引，建議測量居家血壓，以居家血壓為目標其定義血壓如下：

分類	收縮壓		舒張壓
正常	< 120mmHg	及	<80 mmHg
血壓升高	120-129mmHg	及	<80 mmHg
高血壓
第一期	130-139 mmHg	或	80-89 mmHg
第二期	≧140 mmHg	或	≧90mmHg

控制血壓的目標應該為多少呢？

根據2022年台灣高血壓學會與心臟學會制定的治療指引，以居家血壓為目標其控制的目標，建議血壓控制如下：

居家血壓目標		血壓升高 收縮壓120~129 mmHg且舒張壓<80mmHg	第一期 收縮壓130~139mmHg或舒張壓 80~89mmHg		第二期 收縮壓 ≧140mmHg 或舒張壓 ≧90mmHg
第一階段 危險因子	<3項	<130/80	130/80		><130/80
	≧3項	<130/80	<130/80		<130/80
第二階段 糖尿病、慢性腎臟疾病第三期或高血壓引起器官損傷		<130/80	<130/80		<130/80
第三階段 動脈粥樣硬化性心血管疾病或 慢性腎臟疾病超過第四期、或糖尿病合併器官損傷或心房顫動		<130/80*	<130/80*		<130/80*

*如果可以耐受，建議<120/80mmHg

針對老年人的血壓，過去有許多的說法。根據2021年Systolic Blood Pressure Intervention Trial(SRINT)臨床試驗與許多系統性回顧與統合分析研究的文章指出，老年人若把血壓控制從140mmHg降低於120mmHg，能減少25%主要心血管事件。相似的結果在中國的STEP trial也被觀察到：血壓控制在110-130mmHg的60歲以上族群，比起血壓控制在130-150mmHg的病人，有較低的心血管事件發生率。

何時應該考慮控制血壓呢？

根據2022年台灣高血壓學會與心臟學會制定的治療指引，以居家血壓為目標。目前都是建議超過收縮壓130mmHg時，應開始控制小於130mmHg。

高血壓的原因

將近有9成的病患屬於原發性高血壓，推測原因與遺傳、性別、年齡或生活型態(如重鹽飲食、過胖、低活動、壓力、酗酒、抽菸等)有關。而繼發性高血壓患者約佔5%，主要原因如懷孕、腎臟血管疾病、主動脈狹窄、內分泌異常、庫欣氏症候群、甲狀腺疾病、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質醛酮症、睡眠呼吸中止症等有關。另外，若有服用口服避孕劑、雄性素、類固醇、抗發炎藥物、Ketoconazole(抗黴菌藥物)、免疫抑制劑(cyclosporin、Sirolimus、Tacrolimus)、部分身心科用藥、血管內皮增生因子抑制劑、安非他命、古柯鹼等藥物，也可能引發繼發性高血壓。

如何正確量測血壓？

正確量測和記錄血壓可以幫助醫師評估您的身體狀況，因此量測的時間點、姿勢和計算方式都很重要。可以依照以下建議的方式，每天記錄血壓。如果在診間測量血壓，為診間血壓；若在家量測，為居家血壓；若整天綁帶式血壓測量，則為24小時連續監測血壓。目前世界高血壓相關學會、台灣高血壓學會與台灣心臟學會，一致認同推薦居家血壓為建議的測量方式。推薦的原因在於：

1. 2020年美國心臟期刊研究指出，相較於診間血壓與24小時連續監測血壓，居家血壓預測心血管預後的信度較高。
2. 有些人到醫院會不自覺緊張、或是醫院環境吵雜，造成診間血壓高於居家血壓，若過去沒有高血壓診斷，為白袍高血壓；若已是高血壓治療中，發生醫院血壓上升，則定義為白袍效應。也有些高血壓病患相反，居家血壓高、診間血壓正常，為隱匿型高血壓。因此，希望能在家測量血壓，以便鑑別區分。除此之外，居家血壓也能發現藥物治療期間可能發生的姿勢性、飯後以及其他低血壓的事件。
3. 居家血壓自我監控，讓病患有參與疾病控制與對疾病的自覺，加上醫事人員團隊追蹤介入、遠端監測與用藥指導，更能配合藥物的治療與有效降低血壓。

如何正確的量測居家血壓呢？

根據722原則：

• 7：連續七天（如果沒有辦法，至少連續四天）
• 2：每天兩次，量測前休息5-10分鐘，
  • 早上：建議量測起床後一小時內，於解完小便，飯前與吃藥前量測。
  • 晚上：睡覺前一小時內量測。
• 2： 每次量測至少量兩次以上，每次間隔一分鐘。如果有心房顫動，至少三次以上。

居家量測血壓應注意事項：

1. 壓脈帶選擇：大小長度適中。寬度應符合上臂圍的40%，長度應符合上臂圍的80%。綁的位置在手肘上約1公分。

2. 量測之前應注意：

• 量測前脫除蓋在手臂上的衣物，避免捲袖子。
• 量測前30分鐘，勿激烈運動、抽煙、避免吃藥、喝含咖啡因或酒精飲料，並排空尿液。
• 平靜休息5分鐘。選擇有靠背的椅子，雙腳自然著地，避免懸晃或是盤腿翹腳。

3. 量測時，壓脈帶中間位置應與心臟等高 (約在胸骨中點)。

4. 量測前、中與量測時避免交談。

5. 如果是第一次測量，建議左、右兩手都量。若雙手血壓差值<15mmHg，取數值較高的那側。之後盡量固定時間量測。

6. 至少每12個月校正手臂綁帶式血壓機。

7. 對於手腕式或手指式血壓計目前看法不一。尚待更多的研究證據。

8. 如果雙手都無法量血壓，量大腿的血壓是可被接受的。一般來說下肢的血壓會高上肢的血壓約10-20%。壓脈帶的位置約在大腿中段。

高血壓造成的疾病風險

高血壓造成的疾病風險不容小覷，因血壓升高，血管壁承受的壓力越大，使得動脈內膜會增厚管壁會硬化狹窄，進而也會影響心臟的功能，增加心臟病風險，臨床研究發現高血壓使心血管疾病的發病率和死亡率增加了兩倍至四倍，猝死、梗塞、心衰竭和中風的機率也很高。除了心血管疾病，高血壓造成的併發症相當多，只要有血管經過的器官都會影響，包含腦、心、腎臟和眼睛，因高血壓會破壞微血管的管壁，而富含微血管的器官就像是腎臟和眼睛，進而影響腎臟功能、視網膜病變、腦病變等等。

6個預防和治療高血壓的方法

研究發現亞洲人收縮壓只要高於125mmHg，就有中風的風險，所以除了常常要監控血壓，且除了醫師會評估開藥之外，其實從改善生活型態對於血壓的控制也是有幫助的，根據2022年台灣心臟學會和台灣高血壓學會高血壓管理指引，有提到以S-ABCDE的生活型態調整方式協助高血壓患者控制血壓：

S-ABCDE生活型態調整方式	建議要點	預期可下降收縮壓的幅度
Sodium restriction控制鈉量	2-4公克/天	3.1mmHg/每公克鈉
Alcohol limitation 酒精限制	酒精當量，男20克/天，女15克/天	2-4 mmHg
Body weight restriction 控制體重	BMI：22.5-25.0	1 mmHg/每公斤體重
Cigarette smoking cessation 戒菸	戒菸	原本就該戒煙
Diet adaptation 飲食調整	DASH得舒飲食（推薦葉菜類植物與甜菜、牛油果、堅果、種子、豆類或豆腐），適度飲用咖啡、綠茶、黑茶、洛神花茶、石榴汁、甜菜汁與可可	10-12 mmHg
Exercise adoption 運動習慣	每週3-4天，每天至少40分鐘的有氧運動與阻力訓練	3-14 mmHg

減少環境因素，例如：暴露空汙或低溫，也可以幫助改善血壓控制。血壓藥物部分，仍建議複方藥物劑型優先，因為過去研究指出複方藥物可以減少病患忘記服藥機率，並增加服藥遵從性，獲得更好的控制血壓效果。

高血壓可怕的地方在於常常不會有症狀，因此會被大家所忽略，等到中風或心臟病發才來控制，其實都為時已晚。因此時時能居家監控血壓是十分的重要，也能了解自我的身體狀況，如果調整生活型態仍不能有效控制血壓，則建議進一步到門診與醫師討論使用藥物，切勿自行亂服藥或亂停藥，否則血壓再上升，會對心血管造成很大的傷害，甚至性命危險。高血壓所造成的併發症是可以預防的，請注意自己及親友的血壓是否偏高，大家一起使用722原則來減少高血壓對於全民所造成的危害!

 

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年輕女性乳癌風險的評估(4)：無法改變風險因素的對策

保羅

2022 九月 02

BRCA 1/2基因突變

如果有乳癌家族史或BRCA1和BRCA2等基因有遺傳變化，請與醫生討論降低風險的方法，帶有BRCA1/2基因突變的遺傳性乳癌和卵巢癌綜合徵的女性必須接受頻繁的篩檢，也稱為增強篩檢，來監測乳癌和卵巢癌的發生。包括從18歲起每月進行自我乳房檢查，自25歲起每半年由醫師進行乳房觸診，25歲起每年接受磁振造影，由於磁振造影不使用電離輻射，因此不會增加的癌症風險的問題。30歲開始每年做乳房攝影或超音波篩檢，建議磁振造影檢查和乳房攝影或超音波篩檢的時間是錯開的，也就是6個月進行乳房攝影或超音波篩檢一次，接下來6個月再進行磁振造影，並且每年接受卵巢超音波檢查。

依病患的意願可以分成接受預防性手術及增強篩檢。

預防性手術是指在完成生育後， 35歲到40歲時接受預防性乳房切除手術或加上預防性卵巢切除手術，只接受預防性雙側乳房切除可以降低95% 罹患乳癌的風險，但是不能降低罹患卵巢癌風險。只接受預防性雙側卵巢和輸卵管切除，可以降低乳癌風險降低約50%，罹患卵巢癌的風險降低90%。如果接受這兩種手術後，乳癌和卵巢癌的風險可以降至最低。

如果病患不願意接受預防性手術，就要接受持續性的頻繁乳癌篩檢，也就是增強篩檢，可以減少雙側預防性乳房切除手術的風險，可以降低35至40%雙側預防性輸卵管卵巢切除手術的風險，也能夠增加早期發現乳癌、早期治療的機會，治癒率更高。

並且要注意的是BRCA1/2基因突變還會引起胰臟癌、男性會引起攝護腺癌、悪性黑色素癌，因此要定期接受胰臟內視鏡超音波檢查或胰膽管磁振造影檢查。

TP53基因突變

TP53基因突變的Li-Fraumeni是一種罕見的遺傳性疾病，會引起乳癌、腦癌、惡性肉瘤和骨癌等家族遺傳性癌症發生的遺傳疾病。一旦帶有TP53基因突變，罹患乳癌的機率幾乎是100%，而且都是早發性的，診斷的中位年齡是34歲。因此建議20歲開始每年接受磁振造影檢查，30歲開始每年做乳房攝影或乳房超音波檢查。這些檢查時間是錯開的，不但可以減少預防性乳房切除手術的風險，還可以降低預防性卵巢切除手術的風險。

另外TP53基因突變還會引起腎上腺皮質癌、肉瘤、血液惡性腫瘤及神經中樞和胃腸道腫瘤，所以必須接受一年兩次包括實驗室檢查、肺功能檢查、胸部X光檢查、心電圖、乳房攝影或超音波檢查及尿液分析等身體檢查，還要每年的全身磁振造影檢查，包括皮膚和腦部，及每2到5年進行一次大腸鏡檢查。

ATM基因突變

ATM基因突變除了會引發乳癌外，還會增加胰臟癌和攝護腺癌的風險，所以40歲以後每年除了接受乳房攝影或超音波篩檢，和錯開時間的磁共造影檢查以外，還要接受胰臟內視鏡超音波檢查或胰膽管磁共造影檢查。

Chek2基因突變

Chek2基因突變除了會引發乳癌外，也會增加大腸癌和攝護腺癌的風險，所以40歲以後每年除了接受每年乳房攝影或超音波篩檢，和錯開時間的磁共造影檢查以外，還要每5年接受一次大腸鏡檢查。

帶有上面這些基因突變的乳癌高度風險的女性，可能比普通更容易罹患與輻射相關的乳癌，因為這些參與修復DNA斷裂的基因，可能是由暴露於輻射而引發基因突變。因此有乳癌高危風險的女性，特別是在30歲前接受過胸部（包括乳房）放射治療的癌症倖存者，應該向您的醫師詢問接受乳房攝影等診斷風險，是不是可以利用超音波或磁振造影來取代。

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