如何降低男性患結直腸癌的風險？

保羅

2022 十二月 15

結直腸癌是世界第三大常見惡性腫瘤和第四大常見癌症死亡，男性在一生中每23人就有1人會罹患結直腸癌，而女性是每25名中就有1名。在台灣，結直腸癌發生及死亡人數，每年都呈現快速增加的趨勢，佔全癌症發生率及死亡率的第1位及第3位。

雖然結直腸癌的篩檢和治療目前有所改善，但降低發生風險的新預防策略仍然相當重要，因為預防勝於治療。越來越多的證據顯示飲食是結直腸癌重要的危險因素而且可以改變，紅肉和加工肉類會增加風險，而富含膳食纖維的食物能降低風險。但是很少考慮到植物性食物營養品質，並非所有植物性食物都是健康的，例如精製穀物、糖果和含糖的水果飲料都會增加結直腸癌的發生率。

最近，考慮到植物性食物的品質，已經制定了植物性食物品質制定植物性飲食指數來評估植物和動物性食物的攝取量：「整體植物性飲食指數（PDI）」，還有包括全穀物、水果、蔬菜、植物油、堅果、豆類、茶和咖啡等「健康植物性飲食指數（hPDI）」和包括精製穀物、果汁、馬鈴薯和添加糖等「不健康的植物性飲食指數（uPDI）」。而這三種飲食指數都對動物性食物給予負面評價，但根據其營養品質對植物性食物則有不同評價。

雖然以前的文獻顯示植物性飲食可能可以預防結直腸癌，但植物性食物的營養品質對這樣關係的影響還不是清楚，特別是在種族和民族多樣化的人群中。最近韓國慶熙大學生命科學與科學學院Kim教授和他的研究團隊探討了結直腸癌的風險與「PDI」」、「hPDI」和「uPDI」的關係。

研究分析了1993年至1996年間從美國夏威夷和洛杉磯招募到多種族群組研究中的成年人，共有79,952名男性，平均年齡是60歲，93,475名女性平均年齡是59歲。其中30.2%男性受試者是日裔美國人、25.8%是白人、24.0%是拉丁裔、13.0%是非裔美國人、7.0%是夏威夷原住民，利用問卷資料計算了PDI、hPDI和uPDI三種指數。

結果顯示在平均19年追蹤中，有4976（2.9%）人罹患結直腸癌，把攝取植物性食物者分成5等份，結果發現在男性中，與食用最少的植物性食物者相比，每天平均食用植物性食物者罹患結直腸癌的風險降低了23%，而每天平均食用健康植物性食物者降低了20%。但是沒有發現男性的「不健康的植物性飲食指數（uPDI）」，及女性植物性飲食的營養品質與結直腸癌風險有關係。

研究也發現，植物性飲食的營養品質與男性結直腸癌風險之間的關係會因種族和民族而有所差異。在日裔男性中，每天吃健康植物性食物最多者的結直腸癌風險比每天吃最少者能降低20%。而在白人男性中，那些吃最多健康植物性食物罹患直腸癌風險比吃最少者將低了24%，左側結腸和直腸腫瘤的負相關性強於右側腫瘤。不過沒有發現植物性飲食與非裔美國人、拉丁裔或夏威夷原住民男性的結直腸癌風險有關。而且男性「不健康的植物性飲食指數（uPDI）」 會增加直腸癌風險，但是不會增加結腸癌風險。

總而言之，這項研究顯示，富含健康植物性食物和低不健康植物性食物的飲食可以降低男性患結直腸癌的風險，雖然這種關係的強度會因為種族、民族和腫瘤部位而異，而且也沒有發現健康的植物性飲食與美國女性罹患結直腸癌風險有關。因為台灣的結直腸癌發生率佔全癌症的第一位，女性也是第二位，因此即使是女性也應該注意多吃健康植物性食物才能減少結直腸癌的發生風險。

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要改善長新冠 我應該怎麼吃？

臺北榮總 營養部 舒宜芳營養師

2022 十二月 08

隨著台灣感染新冠肺炎人數日益增加，大多度過前4週的急性期並逐漸好轉，有部分病人在康復後可能因病生理學變化、急性感染造成免疫系統失調與發炎而引起後遺症，影響日常生活，常見造成呼吸、血液、心血管、神經、精神、腎臟、皮膚等系統，一些新出現的、復發或持續的症狀或失能，統稱為「新冠肺炎急性感染後症候群」，大部分於12週內痊癒，但也可能持續超過 12 週以上。

英國研究發現，只有近30％的病人染疫後能無症狀地復原，即大約70％的人會產生各種慢性不適，導致生活品質下降。其中肌肉流失無力、疲勞、食慾不振、體重下降和味覺/嗅覺改變，都可能對病後營養狀況造成極大的影響，因此要改善這些惱人的症狀到底該怎麼吃才對？以下就來說明。

 

什麼是新冠肺炎急性感染後症候群(長新冠)？有那些症狀？

「新冠肺炎急性感染後症候群」在美國疾病管制與預防中心（CDC）定義為初次感染後4週或4週以上，有新出現、復發或持續性的症狀，稱為「後COVID 症狀」（Post-COVID Conditions），而英國國民保健署則稱為「長新冠」（Long COVID）。最常出現的症狀包括：肌肉無力/疲倦（53.1%）、喘（43.4%）、認知情緒障礙/腦霧（40％）、關節痛（27.3%）、胸痛（21.7%）、咳嗽（15.4%）、嗅覺/味覺異常（13.1%）及掉髮等等。統計指出 32～87 %的染疫者在急性期後至少有 1種以上的症狀，甚至有研究指出 55 %的病人有超過 3 種以上的症狀，世界衛生組織WHO則估計大約百分之10-20染疫者，症狀會持續數周甚至數個月。

 

依據不同症狀之飲食改善策略

1.體重下降肌肉流失或掉髮

1. 充足的蛋白質與熱量：我們在門診遇到許多康復者有肌肉流失、體重快速下降或掉髮的現象，情況嚴重者甚至會演變為肌少症，因此每餐都需要有足夠的優良蛋白質，建議至少含有15-30g，相當於攝取2-4兩的肉或魚類 (約半個-1個女性手掌大小的雞、鴨、魚、肉等，如果有吃蛋或黃豆製品則肉類可以減少，如1個蛋或半盒盒裝豆腐，可以取代1兩肉)，若有食慾不振發生，建議少量多餐，正餐之間可補充如蒸蛋，或用牛奶與豆漿等高蛋白飲品取代白開水等，都可以增加蛋白質與熱量的攝取。
2. 烹調多用油炒或油煎提高熱量：建議選擇橄欖油、芥花油、苦茶油等富含單元不飽和脂肪酸的健康好油，增加烹調使用量，或補充堅果(如腰果、開心果、核桃)、種子類(如芝麻、南瓜子)等。
3. 補充口服營養補充品：對於體重急速下降、肌肉無力又食慾極差的患者，可視情況補充營養補充品，建議一天補充達400大卡並含有至少30g蛋白質的營養品，且持續至少1個月，而曾經入住加護病房的病人或體重流失大於5% (例如80公斤者減輕4公斤)，則建議提高到每天600大卡，並持續補充超過2個月，針對營養補充品部分，如果不知如何選擇，可諮詢營養師或醫師。 

2.焦慮、失眠、注意力不集中、認知功能障礙等精神及神經發炎相關症狀(味覺/嗅覺改變)

研究發現採用地中海飲食可以抑制發炎，調節免疫並緩解上述症狀！地中海飲食泛指希臘、西班牙、法國和義大利南部等地中海沿岸各國之飲食，飲食特性為大量蔬菜、水果、海鮮、五穀雜糧、堅果和橄欖油、乳製品或發酵乳品，並飲用適量紅酒、鼓勵多喝白開水、規律運動等等；然而建議少量的豬、牛肉、甜點及含糖飲料等，為一種富含高纖、抗氧化、高鈣、好油脂、少精製糖的飲食型態。地中海飲食的份量建議：白肉(魚肉、海鮮與家禽類等) 每周6兩、雞蛋每周2-4顆、豆類每周至少2份 (1份如豆腐半盒、傳統豆腐3方格、豆漿190cc或1片五香豆干)、乳製品2份 (低脂乳製品為佳，1份如牛奶、低脂奶粉3湯匙、優酪乳240cc、優格210公克或2片起司片)、堅果每天1-2湯匙、多選全穀類 (如燕麥、糙米、薏仁、紅藜)、水果每餐1-2個女生拳頭大小、蔬菜每餐八分滿到1碗、選用初榨橄欖油(在台灣類似油脂如芥花油或苦茶油)；甜點每周不超過 2 份 (1份如一片蛋糕、一個甜甜圈或一個布丁)、紅肉 (如豬、牛、羊肉) 每周少於6兩、加工肉品每周少於1份 (1份如培根1片)。

 

3. 其他注意事項

1. 飲食均衡多樣化使維生素、礦物質達到每日100%的需求量：如果食慾不佳、攝食不足或飲食不均衡，可以考慮補充綜合維他命。
2. 選擇富含omega-3的食物：如鮭魚、鯖魚、鯡魚，還有堅果中的核桃及亞麻仁籽、奇亞籽等都是豐富的來源，可以降低發炎反應。
3. 維生素D：研究發現新冠肺炎確診者，維生素D缺乏率高達76%，豐富的食物來源包括鮭魚、鮪魚、鯖魚、蛋黃等，若攝取不夠又日曬不足，每日可補充維生素D 400 IU (國際單位)
4. 充足水分：每公斤體重至少30cc水分，以60公斤而言，約需1800 cc，一般民眾每天約1.5-2.5公升的水量。
5. 規律運動：除了熱量、蛋白質攝取足夠之外，建議還應該加上規律運動，特別是肌耐力的運動，如舉啞鈴、握力器或彈力繩等，可以改善肌肉無力及降低肌少症發生的風險，規律運動同時也可以提升免疫力及改善食慾，一舉數得。

兒童新冠肺炎急性感染後症候群的飲食

雖然兒童感染新冠肺炎的機率較低，症狀輕微也恢復較快，但因為近幾個月來台灣兒童感染新冠病毒的人數也明顯增加，因此政府也開始為幼兒及兒童接種疫苗，希望防止中重症的發生。兒童急性感染後症候群症狀也很多元化，如：疲累、注意力不集中、頭痛、呼吸困難等，以上症狀可能影響學習。根據英國公共衛生學院調查，在核酸檢測呈陽性15周後，2-14%的青少年仍然感到疲勞、呼吸急促和持續頭痛；以色列的調查也發現，部分兒童在6個月後仍有症狀。到目前為止，兒童新冠肺炎急性感染後症候群相關研究並不多，因此如果發生長新冠相關症狀，可參考成人飲食原則處理之外，建議家長還要特別留意孩子成長的營養需求，可依據國健署針對嬰兒期、幼兒期、學童期及青春期等不同時期之營養相關建議，以幫助兒童維持健康成長，如果發現有成長遲滯，體能不佳，建議及早諮詢醫師與營養師，給予適當協助。

 

結語

隨著台灣感染新冠肺炎人數增多，有新冠肺炎急性感染後症候群(長新冠)困擾的人也快速增加，除了相關症狀影響日常作息外，也導致生活品質下降，急需醫療專業人員來協助恢復他們的整體健康狀況，因此中央健康保險署和衛生福利部共同推動「COVID-19染疫康復者門住診整合醫療計畫」，責成各大醫院開設相關門診，以臺北榮總「新冠肺炎康復後整合門診」為例，來到此門診會以病人為中心，不但可以評估疾病狀況，接受包括胸腔、感染、神經內科、精神科、復健科、心臟科、皮膚科等等相關醫師看診，安排各項檢查及給予藥物治療，還有營養師評估病人營養狀況，提供個別飲食建議，改善營養不良、體力不足、肌肉耗損和發炎狀況，一次解決病友所有的困擾，以期優化新冠肺炎急性感染後症候群的整體恢復情形。

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化療期間運動對癌症病患安全嗎？

保羅

2022 十二月 08

以前的觀念是病患在化療期間或化療後最好能盡量休息，儲備精力對抗癌症，但是最近這種觀念已經完全改變了，因為運動可以保持病患的心肺健康，提高生存機會。過去曾有文獻指出常運動的癌症病患可以降低全因、心血管和癌症的死亡率，因為運動會刺激肌肉細胞中線粒體的產生，可以供應身體能量，運動也可以增加氧氣循環，讓身體能夠更有效地使用能源。

但是癌症病患什麼時候可以開始運動？在化療期間也可以運動嗎？化療是標準的癌症治療方式，但是常伴隨著很多負面的副作用，化療會降低病患的峰值攝氧量（peak oxygen uptake），峰值攝氧量就是最大攝氧量，是指身體每公斤體重在運動過程中使用氧氣的最大消耗量，我們可以根據峰值攝氧量來衡量心肺健康情況。以前也有研究指出在癌症治療期間，峰值攝氧量會下降高達25%，因此是不是可以在化療期間透過運動來恢復峰值攝氧量？

荷蘭格羅寧根大學醫學中心腫瘤學家Walenkamp博士和他的團隊研究探討了這個問題，對接受化療的癌症病患進行了一項為期五年研究，來評估運動的時機是否對心肺健康產生影響。

將受試者隨機分為兩組，A組是在12週的化療期間開始接受監督運動計劃，在化療後再進行12週的家庭運動。B組是在完成化療後才開始24週的運動計劃。受試者的運動類型包括固定式自行車、舉重機、自由舉重及羽毛球等。

266名受試者分別是乳癌、睾丸癌和結腸癌及淋巴瘤病患。試驗結果顯示A組的峰值攝氧量、健康相關的生活品質和肌肉力量的下降都比B組低，只下降了一半左右，並且在治療後3個月都已恢復正常。相比之下，B組的峰值攝氧量下降時間較長，不過在化療三個月後開始運動者也有一些改善。研究也發現，化療期間和化療後進行運動這兩組在完成運動訓練一年後都恢復了正常心肺健康，峰值攝氧量兩組之間沒有差異。 

研究也發現在化療期間運動者感覺比較不會疲勞，而且化療藥物副作用也減輕很多，病患還能有更好的心臟和呼吸功能以及更強的肌力。

總之，不論在化療期間和化療後進行運動，都在完成運動訓練一年後恢復了正常的心肺健康。因此化療期間適當運動可以減少疲勞和峰值攝氧量、肌肉力量和健康相關的生活品質的下降，而且可以加速化療後改善心肺健康。

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肺癌篩檢能提高20年存活率至80%

保羅

2022 十二月 08

肺癌是癌症主要死因，根據美國肺臟學會的資料，肺癌平均五年生存率是18.6%，有超過一半的肺癌病患在診斷後一年內死亡，主要是因為晚期診斷。有機會治癒的早期肺癌只有16%，由於早期肺癌在臨床上沒有症狀，因此常常被病患疏忽而沒有到醫院檢查就診。

目前雖然有標靶治療及免疫治療讓在晚期癌症治療有很大的進展，但是減少癌症死亡的最佳篩檢工具，仍是在症狀出現之前經過低劑量胸部斷層來進行早期診斷。雖然篩檢不能預防癌症的發生，但在可以在較早期發現，比較有機會經由手術切除可以完全治癒。

美國紐約市西奈山伊坎醫學院放射學Henschke博士和他的同事多年持續研究低劑量斷層攝影檢測癌症的有效性。研究人員為了促進早期肺癌進行胸部斷層，而努力促成國際早期肺癌行動計劃成立（I-ELCAP）。

從1992年開始的I-ELCAP是多機構、跨國研究計劃，已經招募了來自80多個機構的 87,416名受試者，利用前瞻性研究來評估現在、以前及從不抽菸的受試者的健康狀況，這些受試者每年接受低劑量胸部斷層篩檢。

在2006年，I-ELCAP研究顯示接受斷層篩檢發現肺癌的病患10年存活率是 80%。現在更進一步分析20年的存活率。在1,285名被診斷早期肺癌受試者的20年存活率為80%，其中83%是第I期。

從影像學觀察到的肺結節，除了大小以外，還可以用形態學來分類為實質性結節、部分實質性結節及非實質性結節。在其中139名有非實質性結節和155名有部分實質性結節肺癌受試者中的20年存活率是 100%，但是991名實質性結節的肺癌受試者存活率只有73%。

在臨床分期中，第一期I A期 (1A)受試者肺癌存活率是86%，而對於腫瘤平均直徑為10毫米或更小的病理1A期20 年生存率是92%。

這個研究結果與2006年發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的10年研究結果一致，接受低劑量胸部斷層篩檢的肺癌病患存活率能達到80%。證實了定期跟及早期篩檢的重要性。

根據2022年美國肺臟學會一份新報告，只有不到6%的高危險群抽菸者有按照衛生機關的建議每年接受肺癌篩檢，這也是為什麼肺癌五年的存活率這麼低的原因。因此美國預防服務工作組 (USPSTF)建議每年對50至80歲有20包年的抽菸史而且現在還在抽菸或在15年內戒菸的成年人應該接受低劑量胸部斷層篩檢。包年是指一生中抽了多少支菸，一包等於20支菸。如果過去20年中每天吸一包或在過去10年中每天吸兩包，就是20包年。

台灣國民健康署今年增加新服務是對肺癌高風險的民眾可以接受低劑量胸部斷層篩檢，具備下面條件的民眾：

1. 有肺癌家族史：50至74歲男性或45至74歲女性，父母、子女或兄弟姊妹經診斷是肺癌，如果有吸菸，應同意接受戒菸。
2. 有重度吸菸史：50至74歲吸菸史達30包年以上，有意願戒菸（如果有吸菸情形，應同意接受戒菸服務）或戒菸未達15年的重度吸菸者。

有上述的肺癌風險因子且具健保身分之民眾應該要每2年1次接受低劑量胸部斷層攝影篩檢，建議附合條件的民眾應該到各醫學中心胸腔部來定期接受篩檢。

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燒燙傷的基本處理

臺北榮總 整形外科 林之勛醫師

2022 十二月 02

燒燙傷造成皮膚的傷害，若範圍太大會造成皮膚保護力喪失，造成脫水及容易感染；傷口癒合後更會形成疤痕造成外觀醜形及功能喪失等影響。常見燒燙傷的原因可分生活上及工作上所造成。生活上常因熱水、熱湯、熱油、熱鍋等接觸所造成灼傷。其他還有像是機車排氣管燙傷或用火不甚導致火焰燙傷。嚴重的如瓦斯氣爆。工作上常見燒燙傷原因為一般電灼傷，電弧傷或高壓電傷及化學灼傷，通常會導致較嚴重的傷害或死亡。密閉火場傷患則需評估有無吸入性灼傷。其他如化學性灼傷則發生率較低。

 

人體皮膚可分為表皮、真皮及皮下組織層。表皮為皮膚的最外層，最主要由角質細胞組成，內含黑色素細胞。最外層的角質層可以防止皮膚遭受外界傷害。

真皮層內有皮膚附屬器官如汗腺，皮脂腺及毛囊等源於真皮層深部，另外亦有血管、神經，藉此感受壓力、溫度、痛、癢。皮下組織主要內含脂肪，亦有血管及神經。其作用為内墊和緩衝及隔絕體內外溫度。

 

燒燙傷的嚴重程度主要由燒傷深度及面積來作為評估依據。燒燙傷深度共分四度，一度燒燙傷的深度只有表皮層，只有皮膚的紅腫，仍有疼痛感，但復原快，一般不會留下疤痕； 二度燒燙傷深度在真皮層，依真皮層深淺可再分為淺二度（顆粒真皮）及深二度（網狀真皮），二度燒燙傷後皮膚表面會產生水泡，仍有疼痛感。淺二度復原較深二度快，較不會留下疤痕。深二度復原時間較久，有時需植皮手術才能痊癒。三度燒燙傷深度為整層皮膚包含皮下脂肪層，皮膚因全層壞死，呈現白色皮革樣或焦炭狀，疼痛感喪失，無法自行癒合。四度則深至肌腱，肌肉及骨頭甚至有神經及血管曝露等，皮膚呈現焦黑，失去局部知覺。深二度以上可能造成排汗功能喪失。

 

在處理任何燒燙傷時，應先保持冷靜做各種正確的緊急處理，才能減低燒燙傷對皮膚所造成的傷害。燒燙傷時的緊急處置主要依據“沖、脫、泡、蓋、送”口訣，若為接觸性燙傷，務必先除去覆蓋在灼傷部位的衣物（邊沖水邊脫也可以），隨即用冷水沖洗燙傷部位約30 分鐘。但不需要全身浸泡在冷水中。因為全身浸泡在冷水中容易造成體溫散失(尤其是小孩子)。再以乾淨的毛巾拍乾受傷部位後，使用乾淨的毛巾包裹後立刻就醫。也不要在灼傷的皮膚上塗抹任何藥膏、如牙膏、醬油、萬金油等。遇到熱液燙傷，可以流動的自來水沖洗或浸泡在冷水中，以達到快速皮膚降溫的目的；不可把冰塊 直接放在傷口上，會使組織受傷。充分泡濕後小心除去衣物，可用剪刀幫忙剪開衣物，並保留有沾黏的部份。有水泡時不要弄破。繼續浸泡於冷水中至少 30 分，可減輕疼痛。但對燒傷面積大或年齡較小的，則不要浸泡太久，以免體溫下降過度造成休克，而延誤治療時機。之後用乾淨的布單或紗布覆蓋，不要任意塗上外用藥或偏方，以免傷口感染。即使只是受到輕微的燙傷，最好也要到設置有整型外科的醫院求診。火焰燒傷時可用棉被或大布單包住。此時切勿奔跑，以免助長火勢。同時雙手掩住臉部就地臥倒。臥倒後滾動或只以大塊布巾包住滅火。等火熄滅後，再依熱液處理方法處理。

燒燙傷面積評估主要根據九的法則，大人及小孩略有不同。一度或淺二度傷口一般不需住院，除非傷口面積過大或在不易照顧之部位，例如手部、腳部或會陰部等。二度或三度燒燙傷體表面積超過10-15%以上則需住院接受輸液治療。若傷口面積超過15-20%（大人20%, 小孩15%），合併吸入性灼傷，高壓電傷，嚴重化學性灼傷等則需入住至燒傷加護中心接受輸液治療及電解質和尿量監測。若燒傷部位在肢端或軀幹呈環形分布，三度以上，需特別住意有無腔室症候群，需緊急接受焦痂切開或筋膜切開，避免深部組織缺血壞死及橫紋肌溶解症。

一度或淺二度燒燙傷傷口因仍有上皮細胞存在，約一至二週可自行癒合。一般一或二度的燒燙傷傷口，於急診初步處理後，可考慮使用紗布，燙傷藥膏(sulfasil)，及其他吸收性敷料的使用。若直接使用紗布覆蓋於傷口，在換藥時會易形成沾黏及疼痛。燙傷藥膏含水量較高且有抗菌之作用，可作為初步換藥之選擇，外面再覆蓋紗布或綿墊。清潔傷口時以無菌生理食塩水，以棉棒或濕紗布加以擦拭即可。深二度以上傷口則需適當傷口重建來加速癒合，如皮膚移植甚至皮瓣移植。小兒燒燙傷若面積沒有超過10%，可以保守換藥即可，除非傷口位於會影響日後發育部位，如關節等處，需考量加速其傷口癒合以減少疤痕增生及生長限制。敷料的選擇主要還是依據傷口面積，深度，滲液多寡及有無感染等因素來考量。若傷口滲液較多，可考慮吸收力較大的纖維型敷料，外面再覆蓋紗布或綿墊。

皮膚移植由正常皮膚處取分層或全層皮膚移植至傷口處作覆蓋。分層皮膚只取到部份真皮層，因此取皮處可自行癒合，一般使用傷口敷料來作照護，減少換藥次數及疼痛。取皮處可自四肢，軀幹或頭皮處等。移植皮膚的區域則保持傷口環境濕潤，約一至兩週皮膚可生長上去。分層皮膚可取的範圍較大，適合較大面積的傷口重建，但因缺少真皮組織，之後疤痕處會較明顯。全層皮膚取皮處無法自行癒合，因此能取的範圍較小，常見的取皮處如耳後，鎖骨上或腹股溝等處。全層皮膚因有真皮組織，移植後傷口疤痕會較使用分層皮膚來得好。若為大面積燒燙傷，通常沒有足夠的自體皮膚可以重建，可考慮異體捐贈皮膚作為暫時的覆蓋。其他如微小皮膚或自體表皮細胞培養等技術亦可應用在無足夠自體皮膚供皮區的情況下。植皮癒合後的傷口較為乾燥，應以保濕產品或乳液等加以塗抹照護。

燒燙傷後疤痕需長時間的照護及復健。皮膚在燒燙傷後的恢復過程中，會有疤痕組織產生及攣縮的問題，這些問題在部份深層及全層皮膚燙傷更加嚴重。疤痕一般需三到六個月後才會比較穏定。完全成熟要一年以上。增生性疤痕會造成局部凸起，硬，癢，痛及緊繃感等。初期的照護以按摩，壓迫（如彈性壓力衣、束套、矽膠墊、塑膠面具等）或使用矽膠藥膏及矽膠貼片。初期的增生性疤痕亦可於病灶內注射類固醇來降低其發炎反應，減少纖維組織增生及達到讓疤痕組織變軟的目的。雷射治療可改善其血管增生和泛紅。疤痕若產生較嚴重的疤痕攣縮變形，可考慮副木的使用，它可將肢體固定在功能位置，以達到預防或矯正關節攣縮變形，長時間牽引疤痕組織，以恢復關節角度，增加關節活動度。副木的使用應常與復健科醫師及治療師討論，以預防潛在的風險與達到最好的預後。

若傷口完全癒合，清醒的病人可做主動的關節運動、協助被動的關節活動，及肌力訓練，以維持關節的活動度，避免攣縮發生。主動關節運動還可以幫助腫脹的消除、預防攣縮、維持關節角度、肌肉力量及功能。同時鼓勵病患早期下床行走以及獨立完成日常生活的活動等。日常生活活動執行可建立病人對治療的信心。如果病人意識不清無法配合指令活動，則由旁人執行被動關節活動以維持關節活動度。

總結，燒燙傷須根據深度及面積作即時處理，由專科醫師判斷深度給予適當治療，避免傷口癒合延緩。傷口癒合後應積極照護疤痕組織及即早復健來恢復日常生活。

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針灸可長期緩解乳癌病患使用芳香環酶抑制劑引起的關節疼痛

保羅

2022 十二月 02

每年有上萬的荷爾蒙接受體陽性乳癌病患接受芳香環酶抑制劑（Aromatase Inhibitors，AI）治療，這些藥物可以降低乳癌復發風險，但是必須長期服用五到十年，而且超過一半病患會出現副作用，如嚴重的關節疼痛和僵硬，因此需要停止使用或減少藥物劑量。

針灸可以增強內源性大麻素系統藥物的釋放、幫助減輕疼痛和副交感神經系統的參與等作用機制已被證實。臨床上也已經被證明可以幫助接受癌症治療的病患來減輕疼痛、壓力和焦慮及改善整體健康情況。

那針灸能減輕罹患早期乳癌的停經後女性與使用AI引起的關節疼痛嗎？

2018年時哥倫比亞大學Vagelos博士和他的同事針對226名使用AI後引起「簡明疼痛量表最嚴重疼痛（BPI-WP）」評量至少為3分的中度至重度關節疼痛的早期乳癌病患進行試驗。BPI-WP評分的分數0到10計分，分數越高表示疼痛越嚴重。

受試者被隨機分配進行真針灸，假針灸（在非穴位針刺）或不針灸等3組。真針灸組或假針灸組每週進行兩次治療，持續六週，然後每周進行一次，持續六週。治療停止後，所有受試者在第24週和第52週之間接受了10次針灸治療。主要研究目標是評估6週的BPI-WP評分，如果分數能降低 2 分已被確定有臨床意義的變化。

結果發現在真針灸組中有將近60%的女性因為使用AI引起的相關關節疼痛獲得改善，而假針灸組和對照組約只有一半，具有統計學意義差異。

那接受針灸緩解的乳癌病患與AI引起相關關節疼痛有沒有長期的療效呢？

為了解開這些謎題，將這個試驗繼續延伸到52週，並且將結果發表在最近JAMA期刊上，不同的是這次不是在6週評估BPI-WP分數，而是在52週評估節疼痛評分分數是否持續改善。 

結果發現在試驗開始時平均關節疼痛評分是真針灸組6.77分、假針灸組6.38分及不針灸組6.4分，試驗開始52週後，平均關節疼痛分數分別降低了2.72分、1.46分、1.55分。而且針灸唯一的副作用是輕度瘀傷。真針灸組約有47%和假針灸組約有25%的受試者表示有輕微瘀傷。

針灸能明顯降低乳癌病患使用AI引起相關的關節疼痛，而且這種疼痛在針灸治療停止後仍然能持續40週，證明針灸治療確實對病患有長期幫助，針灸不僅能夠減少乳癌倖存者的疼痛，還可以讓病患持續堅持接受荷爾蒙治療來延長生命。

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癌症病患打嗝常被忽略

保羅

2022 十二月 02

約有15到40%的癌症病患會出現打嗝，這是由於有些化學藥物或腫瘤侵犯到膈肌所引起的，而這些藥物或腫瘤引起的不良事件可能會干擾到病患進食、呼吸和睡眠，導致疲憊、脫水和營養不良等，其中約有5%會出現嚴重症狀，甚至會導致死亡。但是很多腫瘤專家卻不常注意到，就算知道病人打嗝，也可能得不到有效治療。

最近全球排名第一最佳醫院mayo clinic的腫瘤醫學專家Aminah Jatoi博士和他的研究團隊發表了癌症病患打嗝的頻率和症狀，以及評估臨床醫生對打嗝認知的臨床研究。

其中一篇針對320名打嗝癌症病患加以研究分析，平均年齡是63歲，大部分是胃腸道癌症。結果顯示大多數病患打嗝都是短期的、輕微的症狀。但是有39%的病患症狀會出現持續一週或更長時間，其中15%的病患會持續四週或更長的時間呈現更頻繁的症狀。有三分之一的病患呈現失眠和疼痛，約有十分之一病患會到急診或醫院求助治療打嗝。也就是說大多數人打嗝似乎是無關緊要，但在少部分癌症病患是一個嚴重的問題。

另外一篇是針對癌症醫療保健提供者的調查評估，分析了臨床醫生對有臨床意義的打嗝和對打嗝治療的認知，以及目前的治療方式是否有達到病患的需求。

調查684名臨床醫療人員中在過去6個月內是否有照顧過10多名有臨床意義打嗝為研究對象，所謂有臨床意義的打嗝是指這些病患的打嗝持續超過48小時或由癌症或癌症治療引起。其中113名符合條件的醫護人員中，有90人完成調查，包括42名醫生、29名護士、15名執業護士和4名醫師助理。

結果發現打嗝是一個未被充分認識的問題。在回答資格審查問卷的每年照顧超過1000名患者的醫療保健專業人員中，只有16.5%的人員在過去6個月內照顧了10多名持續打嗝的癌症病患，比例遠低於以往約有15%至40%癌症病患會有打嗝症狀的調查，這一項發現證實打嗝並未得到醫療保健專業人員的廣泛認識。此外，研究人員也發現打嗝會增加病患的焦慮、疲勞和睡眠問題，還會降低工作或學習的效率，打嗝的症狀比噁心和嘔吐更嚴重。又，在治療方面醫師認為目前的治療方式還是無法滿足病患的需求，需要開發更多的緩和治療。

總之，雖然癌症病患的打嗝大部分臨床症狀都很輕微，但少數部分病患的打嗝是很大問題，醫師及護理人員必須加以重視，而且目前治療嚴重打嗝的緩和治療方法沒有充份滿足病患，還需要開發新的治療方式來讓病患有更多的選擇。

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淋巴水腫新療法：微創超顯微淋巴管—靜脈吻合術

高雄長庚醫院 國際超顯微淋巴水腫治療中心 楊家森主任

2022 十一月 24

目前全世界罹患淋巴水腫的病患已知約介於1億4千萬至2億5千萬人。淋巴水腫的病患數眾多，但大部份罹病的患者甚至醫護人員對於此疾病的成因及如何能妥善治療此疾病的認知卻相對的不足。造成淋巴水腫原因除先天性的淋巴水腫之外，在已開放國家中，後天的因素常見於癌症患者，像乳癌、子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌等婦科的癌症或是男性的攝護腺癌及睪丸癌。在執行癌症手術時，為了癌症的分期診斷及阻斷癌細胞擴散的途徑，淋巴廓清術成為癌症手術時所必須執行的術式。但執行此術式時所切除的淋巴結不可避免地破壞了淋巴系統回流的途徑，導致淋巴回流受阻而產生淋巴水腫。後續所需的放射線或化學治療也進一步地增加罹患淋巴水腫的機率。目前淋巴水腫的治療依舊是醫學上的一個難題。在已開放國家中，約有2成乳癌及4成婦癌病患將在接受癌症治療後罹患淋巴水腫；就台灣而言，每年約新增4000～5000例。臨床上如有高度懷疑，可在醫師病史詢問後，經由理學檢查及核子醫學科的淋巴攝影檢查（Lymphoscintigraphy）來確認是否為淋巴水腫。一旦確診為淋巴水腫，建議及早接受治療，避免因年齡的增長及慢性淋巴水腫，增加了罹患蜂窩性組織炎機率。一般而言，淋巴水腫雖鮮少危及性命，卻能造成極度不適與生活品質低落。

高雄榮總「國際超顯微淋巴水腫中心」專注於微創的超顯微淋巴管-靜脈吻合手術（Lymphaticovenous anastomosis, LVA）來治療淋巴水腫。LVA屬於生理性重建的手術。顯微重建外科醫師需使用高倍顯微鏡將患肢的淋巴管分離出來後與鄰近的小靜脈做吻合，重新建立淋巴液回流之替代道路，讓滯留於肢體造成腫脹的淋巴液由此通道回流至靜脈系統，進而改善肢體腫脹所引起的不適及減少罹患蜂窩性組織炎的機率。LVA手術時需在受脂肪擠壓的空間先將直徑僅0.3至0.8mm的淋巴管與靜脈游離出來，再精準地一針針進行縫合，用心計較的是小於0.05mm誤差，追求的是滴水不漏的吻合，其中的難度，如人飲水冷暖自知。超顯微手術不單是挑戰顯微重建醫師的手術技巧，更是對其耐心的極限考驗。LVA手術時間約需6-8小時，傷口約5公分且術後幾乎不疼痛，住院天數約三至四天，且術後隔日即可下床。LVA是目前所有治療淋巴水腫手術中，有著傷口小、對病人傷害最小、恢復時間快之優點。術後一星期可恢復正常日常活動，術後二星期可恢復正常運動。另外，術後照護需在術後約一星期穿戴量身定做的減壓彈性襪，由外給予患肢持續且均勻的壓力，可加速淋巴回流並幫助因多年水腫而撐鬆的軟組織塑型，以期恢復原本外觀。減壓彈性襪一般建議穿戴時間為白天活動期間至晚上梳洗前。減壓彈性襪在淋巴水腫術後改善後會有鬆脫的情況，需將排扣扣至第二排時，則需修改彈性襪以保持壓力，協助患肢持續消腫。大家極其重視的減壓彈性襪穿戴期間及術後恢復期則因個別淋巴管大小、殘存功能、及所接的淋巴管數目而異。

 

其中團隊最新研究發現，單側下肢淋巴水腫的病人除了患肢外，正常對側肢也會出現肌肉水腫的現象。其研究已發表於美國外科學院官方期刊（JACS）。該論文為目前全世界第一篇針對21位單側下肢淋巴水腫病人在術前及術後進行核磁共振檢查來比較患肢與對側肢的體積及組織變化。過去醫學界從未提及單側下肢淋巴水腫的病人會出現肌肉水腫，甚至會連帶影響正常對側肢的肌肉。當肌肉水腫變嚴重時肌肉腔室壓力會持續增高造成病人身體不適。研究發現患肢接受淋巴管靜脈吻合手術(LVA)後不只患肢，連對側肢深層的肌肉水腫均有明顯改善。研究團隊也近一步證明了局部淋巴水腫能造成全身氧化壓力增加及基因表現異常。而患者在接受LVA手術後，部分氧化壓力的marker 將會下降，並且部分不正常基因表現亦會恢復正常。此一重大發現暗示著未來或許可在病人尚未發生淋巴水腫前阻斷可能引起淋巴水腫的路徑。

 

儘管已證實局部淋巴水腫會造成全身性的影響，但仍有許多醫學之謎待解，為何病患接受超顯微手術後，氧化壓力及基因異常都可以獲得改善？另外根據統計，婦科癌症術後，約有四成的病人會發生淋巴水腫，平均五年會出現下肢淋巴水腫。乳癌病人則有20%會出現淋巴水腫，其中八到九成的患者術後兩年內就會發生。可見癌症病患一樣接受了淋巴廓清術，並不是每個病患都會罹患淋巴水腫，基因遺傳或許在淋巴水腫中也扮演了一定程度的角色。

 

高雄長庚團隊研究分為三部曲，首部曲發現下肢淋巴水腫的病人會造成深層肌肉水腫，進而影響對側肢肌肉及身體健康。第二部曲則是探討引起局部淋巴水腫的因子，證明它確實會造成全身性的影響。未來準備進行的第三部曲則將針對機轉進行研究，解開局部淋巴水腫的謎團。中醫「黃帝內經」中提出「上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病」的觀念，即醫術最高明的醫生並不是擅長治病的人，而是能夠預防疾病的人。這即是第三部曲的最終目標，希望找到致病機轉，預防局部淋巴水腫的發生。

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乳癌倖存者在診斷後多久懷孕才安全呢？

保羅

2022 十一月 24

結果顯示與沒有癌症的孕婦相比，懷孕的癌症倖存者在分娩住院期間死亡率更高，每十萬名孕婦中有58人死亡，對照組只有5人，還會增加嚴重孕產婦疾病、剖腹產、引產、妊娠毒血症、早產、絨毛膜羊膜炎、產後感染、靜脈血栓栓塞和胎動減少等，這項研究證明癌症倖存者懷孕是高風險的。

那乳癌病患呢？在2021年法國Labrosse博士和他的研究團隊認為一旦診斷出乳癌後就應立即提供充分的避孕諮詢，並在追蹤期間內重新評估，以確保有效保護患者免受意外懷孕的風險。而對於希望懷孕的病患應該給予建議延遲懷孕，並提供讓病患安心的相關資訊。

延遲懷孕要多久時間呢？

2022年美國德州大學MD Anderson癌症中心和德州大學健康科學中心Jorgensen博士分析乳癌診斷後1年或更長時間初次生產的孕婦和新生兒的健康狀態。

研究人員使用加州資料庫追蹤了2000至2012年年齡在18至45歲間的30,021名女性，這些女性被診斷有第一到第三期期乳癌，其中有553人符合納入條件，並在診斷後至少1年受孕，並與另外納入1,659名沒有乳癌的女性當作對照組來比較。

針對各種因素進行調整後，兩組孕婦及新生兒健康並沒有明顯差異。乳癌的治療對孕婦影響不大，因為乳癌治療通過手術或胸部放射治療，這些治療可能不會影響生育能力，也不會影響懷孕；化學治療也對孕婦及新生兒沒有影響。兩組之間的差異是罹患乳癌者接受剖腹產的比例更較高（45.6% vs. 40.1%），但剖腹產組女性生產的新生兒發病率也沒有差別。

這是一項新的回顧性研究，證明乳癌不會破壞懷孕期間母親和新生兒的健康。在乳癌診斷後至少一年後懷孕的女性與對照組相比也不會比較容易發生早產、孕婦及新生兒疾病，即使是接受剖腹產。總之，在乳癌診斷後1年的女性病患，考慮懷孕可能是安全和合理的

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診斷乳癌後如何改變生活方式來降低死亡風險

保羅

2022 十一月 24

許多罹患乳癌的病患都希望找尋更好的生活方式來減少復發及死亡的風險，雖然目前已知體重、飲食和運動與乳癌後的復發及死亡的風險有關，但是希望有更多的證據來證實這些論點。

英國倫敦帝國理工學院公共衛生學院流行病學和生物統計學系Doris S. M. Chan，目前也是倫敦帝國理工學院世界癌症研究基金會及美國癌症研究所的專案聯合首席研究員，長期以來一直從事於系統評價和統合分析關於飲食、營養和身體活動對於癌症的影響，來提供給民眾生活方式和政府公共衛生政策的建議。

由於每年十月是全球乳癌防治宣傳月，Chan博士和他的研究團隊特別在《國際癌症雜誌》上發表4篇論文，分別探討體脂肪、身體活動、飲食，這三個因素是否會影響在乳癌診斷後的生存。

維持正常體重

為了觀察體重和體脂肪，研究回顧了226項研究，包括超過456,000名被診斷罹患乳癌的女性病患，結果發現在診斷後有較高的身體質量指數（BMI）會增加全因死亡率、乳癌特異性死亡率和第二原發性乳癌。BMI每增加5 kg/m2，風險分別增加7%、10%及14%。女性有較寬的腰圍和較大的腰臀比會增加全因死亡率及乳癌風險。

身體活動

為了了解身體活動對乳癌預後的影響，分析23項觀察性研究，包含39,000多名乳癌女性病患，大多數研究只限於體育活動，如有氧運動、步行和跑步，對其他類型活動的研究相當有限。研究發現代謝當量（MET）每增加10個單位，全因和乳癌特異性死亡率的風險分別降低了15%和14%。代謝當量是指運動時的代謝率與靜止時的代謝率之比，1個單位也被定義為每公斤體重每分鐘消耗3.5毫升氧氣，大概相當於1個人在靜止狀態下坐著，沒有任何活動時，每分鐘氧氣消耗量。

飲食

研究回顧了108項研究，包括超過151,000名女性。關於飲食因素的目前數據有限，除了健康飲食模式、異黃酮和膳食纖維攝取量及血液中的25(OH)D濃度外，無法得出任何結論。大豆異黃酮可能能夠降低全因和乳癌的死亡風險及復發的風險，每天攝入2毫克能分別降低4%、17%和25%的相對風險。膳食纖維可能能夠降低全因死亡率風險，每天攝入10克能降低相對風險13%。體內有更高的維生素D濃度可能能降低任何原因和乳癌的死亡風險，血液中如有10納摩爾/升（nmol/L），則能降低相對風險分別是7%和6%。

乳癌診斷後如果有較高體脂肪會增加全因死亡率、乳癌特異性死亡率和第二原發性乳癌的風險，因此乳癌病患應該要盡可能維持標準體重，避免肥胖及體重過重。從有限但具有啟發性的文獻分析顯示身體活動是有益的，可以降低乳癌女性病患的全因死亡率和乳癌特異性死亡率。在飲食方面，出人意料之外的是，到目前為止相關的臨床試驗研究有限，除了健康飲食模式、大豆異黃酮和膳食纖維攝取量及血液中25(OH)D濃度外，還沒有其他文獻證據能夠為乳癌倖存者來制定的可以遵循的營養指南，不過儘可能均衡攝取飲食就可以減少乳癌診斷後復發及死亡的風險。 

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慢跑對心血管系統的影響

臺北榮總 心臟內科 黃金洲教授

2022 十一月 18

自從 2008 年的美國人體能活動指南(Physical Activity Guidelines for Americans)，開始建議每周至少進行75分鐘高強度或150分鐘中等強度的有氧運動，相當於每週 7.5代謝當量小時，認為這樣的體能活動可以對健康帶來顯著的益處，因此開始帶動了民眾對於體能活動對於健康影響的關注。而在這幾年來，慢跑逐漸變成熱門的全民運動，也更值得我們去了解這類運動對於心血系統的影響。

 

體能活動對健康的影響

在一個2015年發表的研究中，嘗試去探討休閒時間體能活動與死亡率之間的劑量反應關聯性，並探討增加體能活動程度相關的益處或危害的上限。該研究匯集了自1992至2003年國家癌症研究所隊列聯盟(National Cancer Institute Cohort Consortium)的6項研究數據，共納入661,137名男性和女性和 116,686 例死亡病例，追蹤時間的中位數為14.2年。與沒有休閒時間體能活動的人相比，即使休閒時間體能活動低於每週推薦最低7.5代謝當量小時的人，死亡風險也能降低 20%；休閒時間體能活動在推薦最小值 1-2 倍的人，死亡風險可降低 31%；休閒時間體能活動在推薦最小值 2-3 倍的人，死亡風險可降低 37%；休閒時間體能活動在推薦最小值的 3-5 倍的人，死亡風險可降低 39%。由此得知，休閒時間體能活動在推薦最小值的 3-5 倍的人，可以得到死亡率降低的最大益處，然而與推薦的最小值1-2 倍的人相比，額外的好處增加並不多(31% 對39%)；當休閒時間體能活動超過推薦最小值的10倍或以上時，並沒有證據顯示會有危害。該研究的結論是休閒時間體能活動可以得到最大益處是在推薦最小值的3-5倍，另外對於休閒時間體能活動很多的人也不需要特別去限制。

在哥本哈根市心臟研究(Copenhagen City Heart Study)中，用前瞻式的研究調查每週休閒時間體育活動的持續時間與全因死亡率之間的關聯性。該研究共有8,697 名健康成年人完成了一份關於休閒體育活動的綜合問卷，記錄包括網球、羽毛球、足球、手球、自行車、游泳、慢跑、健美操、健身俱樂部活動、舉重和其他運動的休閒時間體育活動的持續時間(每週分鐘)，追蹤時間的中位數為25.6年。若將每週2.6至4.5小時的休閒時間體育活動設為參考組相比，休閒時間體育活動 0小時的人，全因死亡風險增加的風險比為1.51；休閒時間體育活動0.1至2.5小時的人，全因死亡風險增加的風險比為1.24；休閒時間體育活動超過10小時的人，全因死亡風險增加的風險比為1.18。該研究的結論是每週休閒體育活動持續時間與心血管和全因死亡率是U型關聯，每週參與2.6至4.5小時的人的全因死亡風險最低，這表示應該推廣休閒體育活動，但對於每周休閒體育活動過多可能出現的潛在風險也應該納入考慮。

慢跑與心血管事件的關係

在哥本哈根市心臟研究中，也包含參與不同類型運動和休閒體育活動的詳細問卷，可以用前瞻式的研究評估不同種運動對於預期壽命的改善是否有差異，該研究針對8,577名參與者的全因死亡率進行長達25年的追蹤。與久坐不動的組別相比，不同類型運動的多變量調整預期壽命延長分別為：網球9.7歲，羽毛球6.2歲，足球4.7歲，騎自行車3.7歲，游泳3.4歲，慢跑3.2歲，健美操3.1歲，健身俱樂部活動1.5年。該研究的結論是各種不同類型運動對於預期壽命改善會有顯著不同的影響，有趣的是涉及更多社交互動性質的運動種類似乎會帶來更多的預期壽命改善。但因為這個研究僅是一項觀察性研究，是否是因果關係並不能確定。

 

在哥本哈根市心臟研究的一部分，自2001年以來，針對 1,098 名健康慢跑者和 3,950 名健康非慢跑者進行了前瞻性的追蹤，目的是探討慢跑者的慢跑速度、慢跑量和慢跑頻率與長期全因死亡率之間的關係。與久坐不動的非慢跑者相比，每週慢跑1至2.4小時有最低的死亡率(多變量校正後的風險比0.29)。慢跑的最佳頻率為每週2至3次(風險比0.32)或每週 ≤ 1 次(風險比0.29)。最佳配速為較慢配速(每公里大於7分27秒)(風險比0.51)或平均配速(每公里5分20秒到7分27秒) (風險比0.38)。該研究再依照慢跑速度、慢跑量和慢跑頻率將慢跑者分為輕度慢跑者、中度慢跑者和劇烈慢跑者。輕度慢跑者的死亡率最低(風險比0.22)，其次是中度慢跑者(風險比0.66)和劇烈慢跑者(風險比1.97)。該研究的結論是慢跑劑量和全因死亡率是U型關聯，輕度和中度慢跑者的死亡率低於久坐不動的非慢跑者，劇烈慢跑者的死亡率與久坐不動組的死亡率沒有統計學差異。

馬拉松健康嗎?

 

關於長距離跑步對於心血管系統是否能帶來好處，目前仍然存在許多不同的觀點，新聞媒體也常常報導在馬拉松比賽中發生重大心臟事件或運動型中暑等危及生命的事件，讓許多人對於馬拉松對健康的影響產生疑慮。

於前瞻性的RACE PARIS登陸研究中，分析自 2006 年至 2016 年期間在巴黎地區所舉行的 46 場馬拉松、半程馬拉松和其他長距離比賽，共計包含1,073,722 名跑步者的資料，透過醫療記錄回顧和採訪倖存者來確定發生的事件。該研究發現危及生命的事件、運動型中暑和重大心臟事件的發生率分別為3.35/100,000、1.02/100,000和2.33/100,000，包括18例心臟驟停(1.67/100,000)。分析心臟驟停的主要病因，最多的原因為心肌缺血(11/18)，包括急性冠狀動脈血栓形成(6/11)、穩定性動脈粥樣硬化冠狀動脈疾病(2/11)、冠狀動脈剝離(1/11)、異常連接(1/11)或心肌橋(1/11)。在發生心肌缺血相關的重大心臟事件的參與者中，有三分之一在賽前就有臨床症狀。關於戶外氣溫的影響，當氣溫較高(≥20°C)的狀況下會比氣溫較低的狀況更容易發生運動型中暑。至於空氣汙染的影響，在高污染指數的情況下重大心臟事件的發生更為頻繁(6.78/100,000對2.07/100,000，優勢比3.27)。整體來說，在RACE PARIS登陸研究中的死亡率並不高(每100,000人中有 0.19 人)。

 

在此篇文獻中，也另外針對8個長跑登陸研究的16,223,866名跑步者進行統合分析，發現長跑相關的心臟驟停發生率(每10萬人中0.82人)和死亡率(每10萬人中0.39人)也都不高。本研究的結論是長跑相關的危及生命的事件雖然嚴重，但仍然很少見，如果能注意跑步者參賽前的臨床症狀、外部空氣污染和氣溫可能會降低其發病率。

運動指引

根據2020年歐洲心臟學會所發表的運動指引，建議所有健康成人應該每周至少進行150分鐘中等強度或75分鐘高強度有氧運動或其等效的組合，也建議在一周內進行多次鍛煉，即每週4-5天，或甚至能夠每天規律運動。

針對高血壓患者的運動建議，如果血壓控制良好，除了中等或劇烈的有氧運動外(每周至少30分鐘，每週5-7天)，也建議每周能進行3次以上的阻力訓練，以降低血壓和心血管疾病風險。但是對於收縮壓大於160毫米汞柱的血壓控制不良高血壓患者，除非血壓能得到控制，否則建議不要做高強度運動。

 

針對糖尿病患者的運動建議，有氧訓練和阻力訓練都能促進骨骼肌、脂肪組織和肝臟的長期適應，從而增強胰島素作用。因此建議除了中等或劇烈的有氧運動外(每周至少30分鐘，每週5-7天)，也建議每周進行3次以上的阻力訓練，以提高胰島素敏感性並降低心血管疾病風險。

 

對於罹患心血管患者的運動建議，還是需要諮詢醫師的意見，討論適當的運動型態和強度比較安全。

結論

慢跑或其他的體能活動可以對心血管系統帶來許多好處，但需要注意自身的疾病和身體狀況量力而為，才能獲得最大的心血管益處。此外，也需要選擇安全的慢跑環境，包括注意空氣污染的嚴重程度和氣溫是否太熱，才能降低可能的健康危害。

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抽菸者幾歲前應該戒菸？

保羅

2022 十一月 18

在台灣，年輕男性吸菸率在18歲隨著年齡上升，在46至50歲為最高峰，每3個男性就有1個吸菸；在女性吸菸率方面，以21至25歲年齡層為最高，每13個女性就有1個吸菸。根據統計台灣高中生的傳統紙菸吸菸率8.4%、國中生是3.0%，在2019年使用電子煙人數也高達5.7萬人，比2018年上升31.6%。

加州大學家庭醫學和公共衛生系名譽教授John P. Pierce和他的研究團隊探討兩個問題：長期以來都知道抽菸者越早戒菸越好，但是並沒有一個具體數據什麼時候戒菸最好？美國不同人口群體的抽菸和戒菸模式差異很大，但關於抽菸的危害和戒菸益處會不會有所差異？

研究使用了美國國家健康訪談調查從1997至2018年間的資料，這項調查是監測美國人口的健康狀況及國家死亡指數的問卷調查。納入551 ,388名受試者，平均年齡是48.9歲，這些受試者包括現在抽菸者、以前抽菸者和從不抽菸（一生中抽菸少於100支），研究在分析時也注意到受試的種族、年齡、種族和性別。

在追蹤期間共有74,870人死亡，現在抽菸者是從不抽菸者的全因死亡率增加了2.8倍，在男女上全因死亡率相似（男性 49.1%；女性 50.9%）；但是種族和民族有差異，非西班牙裔白人抽菸者全因死亡率最高，是從不抽菸者的3倍；西班牙裔和非西班牙裔在內的非白人抽菸者的死亡率略低，分別是2.01和2.19倍。

從年齡上來看，在45歲之前戒菸與從不抽菸者相比，雖然會增加21%的死亡風險，但是與繼續抽菸者相比，相對風險降低了90%；在 45至64歲戒菸比從不抽菸者增加了47%的死亡風險，但是與繼續抽菸者相比，相對風險降低了66%；在35歲前戒菸者的死亡率與從不吸菸者的死亡率非常接近。

該研究也發現戒菸時間越長，死亡率越接近從不抽菸者的死亡率，平均戒菸9年者比現在還在抽菸者死亡率降低了50%，戒菸超過15年比還在抽菸者能降低90%的死亡率。

這個研究中40%的曾經抽菸者的死亡和超過60%的現在還在抽菸者的死亡可歸因於抽菸，曾經抽菸者有70%的癌症死亡、60%心血管疾病死亡及90%以上的下呼吸道疾病死亡都可以歸因於抽菸。因此抽菸是健康的殺手，盡可能不要抽菸，即使是電子煙，而吸菸者越早戒菸越好，盡可能在35歲以前就戒菸，可以降低死亡率，保持長壽。

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口服避孕藥都會增加所有乳癌亞型的風險嗎？

保羅

2022 十一月 18

雖然有一些研究認為使用口服避孕藥會增加乳癌的風險，但是也有其他研究顯示並不會增加風險，例如在2021年一項報告顯示在25歲前使用口服避孕藥反而降低了9%罹患乳癌的風險。最近瑞典一項研究也顯示使用荷爾蒙避孕藥罹患乳癌的絕對風險很小。

而乳癌是一種異質性疾病，具有多種內在腫瘤亞型，從分子腫瘤標誌物的聯合表達可以證明，乳癌的亞型包括雌激素受體陽性（ER+）、雌激素受體陰性（ER-）、HER2陽性（HER2+）和三陰性（TN）乳癌等。

口服避孕藥引發乳癌風險是不是與乳癌亞型有關，因此各個研究才會有不同的結論呢？最近波蘭盧布林醫學大學Bara´nska博士和他的研究團隊為了解決這個問題，他們檢索了MEDLINE (PubMed)、Embase 和 Cochrane 圖書館資料庫及到2020年為止發表的相關文獻中，統合分析了符合條件、有病例對照的19項研究，從這些研究得到了乳癌亞型資料來估計風險。

 

分析發現過度使用口服避孕藥會增加37%三陰性乳癌的風險，以及20%雌激素受體陰性乳癌的風險。但是雌激素受體陽性乳癌的風險卻明顯降低了8%，HER2陽性乳癌的風險也降低了5 %。可能是某些乳癌亞型對口服避孕藥不會產生這些不良副作用。

此外，研究也發現25歲以下開始使用口服避孕藥與三陰性乳癌風險明顯增加相關，雌激素受體陽性乳癌風險則不受影響；然而在25歲以上才開始使用口服避孕藥則導致三陰性乳癌風險略有增加，而雌激素受體陽性乳癌風險略有降低。

從使用時間來看，使用口服避孕藥超過5年會導致三陰性乳癌和雌激素受體陰性乳癌的風險在統計學上顯著增加，而HER2陽性乳癌的風險則不受影響。。至於服用口服避孕藥不到5年的女性，對三陰性乳癌以及雌激素受體陰性乳癌的風險，雖然微不足道，還是會增加。不過口服避孕藥使用時間較短反而明顯降低雌激素受體陽性乳癌風險；儘管不顯著，也降低了HER2陽性乳癌的風險。

因此，從這個統合分析發現使用口服避孕藥會對各種乳癌亞型產生不同的風險，乳癌亞型之間的差異可能受到不同致癌機制的影響，這篇研究說明了使用口服避孕藥可能會增加一部分女性罹患乳癌的風險。

一般女性是不是還要使用口服避孕藥來避孕呢？原則上我們是不贊成，特別是乳癌高風險的女性以及乳癌的倖存者，最近丹麥的研究也發現乳癌病患治療後還有7%會繼續使用口服避孕藥，應該要盡可能使用其他避孕方式來避孕。

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精準打擊癌細胞的魔法導彈──抗體-藥物複合物(ADC)

北榮 腫瘤科 吳紋綺醫師

2022 十一月 11

近年來，抗癌治療不斷推陳出新，關於癌症治療的研究也方興未艾。抗癌戰爭中，傳統化學治療當屬內科最早的武器，採取通殺戰術，務求大量殲滅迅速增殖、分裂不受限的癌細胞。化療源於第二次世界大戰時，科學家發現，在芥子氣洩漏汙染區，罹難者的骨髓細胞消亡殆盡，便由此發想，利用改造的芥氣類烷化劑治療惡性骨髓細胞不斷增生的白血病。經由不斷的研究，目前已有數十種化療藥物問世，透過不同的機轉來抑制癌細胞增殖分裂。可惜的是，細胞毒殺的化療藥物缺乏專一性，只要快速分裂中的細胞，無論正常/癌細胞，就會被攻擊消滅。人體細胞分裂最快速的區域包含黏膜、皮膚、骨髓、肝臟，也因此在試圖控制癌症的同時，患者往往需承受化療最為人詬病，也聞之色變的副作用：噁心、嘔吐、腹瀉、骨髓抑制、以及肝功能受損。

標靶藥物的蓬勃發展，始於1970年代單株抗體的誕生。這類藥物能分辨正常和癌細胞表面的細微不同標誌，即所謂的「靶」，進而針對癌細胞增生、分化、轉移、不凋亡以及與血管新生有關的各種訊息傳導路徑，產生高專一性的破壞或阻斷，最終抑制腫瘤細胞的生長。不同於化療，標靶藥物不會無差別地摧毀正常細胞。然而，供辨識的靶通常侷限於細胞表面，而狡猾的腫瘤細胞會突變，產生耐藥性，甚至完全抗藥。

為了取上述二類藥物的精華：化療的強力細胞毒殺以及標靶藥的高專一性，新一代的抗體-藥物複合體於焉誕生。

抗體-藥物複合體

抗體-藥物複合體(Antibody-drug conjugates, ADCs)，顧名思義，其原理即是將具有標靶專一性的單株抗體，與高毒性的小分子化療藥物連結，利用抗體的標靶性將小分子化學藥物帶到特定標誌表現的癌細胞，透過細胞膜表面的特定受體進入細胞，在癌細胞內釋放小分子強力化學藥物，毒殺癌細胞。

ADC由三個關鍵成分組成：a.單株抗體，即具有標靶性的部分；b.小分子化學毒殺藥物，又稱為「payload」；c.最後是連結這兩個成分的連結子「linker」。首先，需要高精準度，因此，要挑對「靶」：細胞膜的表面上有許多抗原分子，科學家必須選擇有高特異性的腫瘤伴隨抗原，也就是在癌細胞才會顯著表現，在正常細胞低表現，甚至不表現的抗原，來做抗體的受體。「彈藥」由高效力的小分子化學藥物組成，在極小的濃度就能造成腫瘤細胞死亡，目前的藥物機轉包含造成DNA的損傷，以及干擾微小管的聚合，造成細胞週期停止。連結子則在ADC的穩定度上扮演至關重要的角色，要能讓單株抗體跟小分子藥物在血中緊緊結合，避免小分子藥物在血中濃度過高，又能在進入癌細胞後快速斷裂投放毒殺藥物。連結子分為可裂解及不可裂解兩類：ADC與癌細胞結合後，透過受體介導的內吞作用，而內化進入細胞內，帶有可裂解連結子的ADC會經由水解、蛋白酶切割、雙硫鍵切割等等的裂解作用而斷開，釋放小分子化藥造成毒殺作用；帶有不可裂解連結子者則須與溶酶小體結合，溶酶小體的酸性環境會促進抗體部位的介導蛋白質溶解，釋放細胞毒性藥物。

核准使用的ADC

目前超過十種的ADC通過美國食品藥物管理局(FDA)核准用於癌症治療，數十種已進入臨床試驗。

Brentuximab vedotin (SGN-35)，人工嵌合的抗CD30單株抗體與小分子毒殺藥物MMSE藉不可裂解的連結子連接，細胞內吞後，運送到溶酶小體，釋放MMSE干擾微小管的聚合，破壞有絲分裂，造成細胞週期停滯，誘發淋巴瘤細胞凋亡。SGN-35於2011年獲FDA，2012年獲歐盟EMA加速核准，用於治療自體移植後復發或難治型的CD30陽性何杰金氏淋巴瘤。至2018年更被核准治療第三/四期的何杰金氏淋巴瘤、未分化大細胞淋巴瘤、以及表現CD30的T細胞淋巴瘤，這也是第一個被核准於T細胞淋巴瘤的ADC。

Polatuzumab Vedotin (保癌寧)，以可被蛋白酶裂解的連結子，結合CD79b的單株抗體和MMSE，在2019年加速核准合併化學藥物bendamustine及標靶藥物莫須瘤，用於治療復發或頑固型的瀰漫性大B細胞淋巴瘤，並在2021年美國血液年會上發表了第一線治療瀰漫性大B細胞淋巴瘤的卓越成效。

 

Ado-Trastuzumab emtansine (T-DM1)，以不可裂解的連結子連接單株抗體Trastuzumab和毒殺性藥物DM-1，為第一個同時通過美國FDA及歐盟核准，應用於實體腫瘤的ADC。乳癌仍居全球包括台灣女性癌症的首位，而HER2(第二型人類表皮生長因子)強表現的乳癌約佔所有乳癌的20-25%。Trastuzumab (賀癌平)本就是針對HER2受體強表現的乳癌的標靶藥物，再接上抗微小管聚合的DM-1，使得T-DM1兼具兩種抗癌機轉，也讓T-DM-1獲得治療HER2陽性的轉移性和早期乳癌的適應症。可惜目前台灣健保尚未給付，需自費使用。

 

Fam-trastuzumab deruxtecan (DS-8201a)，以蛋白酶可裂解的連結子連接Trastuzumab和毒殺藥物DXd。DXd是一種DNA TOP1(拓樸酶1)抑制劑，拓樸酶的生理作用是解開DNA的雙股螺旋，使遺傳物質的轉錄可以開始，抑制DNA拓樸酶將使目標細胞無法複製。除了2019年被核准使用於HER2陽性的乳癌，也核准於使用於HER2突變的轉移性非小細胞肺癌，更於2021年核准於轉移性或局部晚期的HER2陽性胃癌及胃-食道交界線癌的第二線(含)以上之治療。

 

無法手術切除的三陰性乳癌，侵襲性高、復發率高、預後差，傳統上只能以化療治療。Sacituzumab Govitecan-hziy (Trodelvy®) 結合 TROP2(trophoblast antigen 2)抗體和SN-38 (抗癌藥物irinotecan的活性代謝物)，已被核准於三陰性乳癌的後線使用，且因為TROP2在許多抗藥性癌症都有高表現，目前已在進行多種實體腫瘤的臨床試驗。

ADC的未來與展望

ADC的設計複雜多變，除了主要的三個成分，連結子和抗體接頭的化學性質、藥物抗體比(drug-antibody ratio，DAR)，即一個抗體可以連接幾個小毒殺藥物，影響著ADC的脫靶率、代謝動力學、藥效學和治療窗口。水溶性和血液中的穩定性也須注意，因藥物是在溶液中製備及透過靜脈注射；而實體腫瘤微環境中的生物障礙：血管分化不良、基質緻密難穿透、腫瘤間液壓力，也使得實體腫瘤ADC的發展更加充滿挑戰。

 

ADC的發展過程，也不乏失敗的例子。如Gemtuzumab (Malotarg®)，在2000年即獲加速核准於治療急性白血病，卻因連結子不穩定，血中濃度及毒性太大而在2010年遭撤架；經給藥時間和劑量的改良，終於在2017獲FDA及2018 EMA的核准。

 

一言以蔽之，精準化癌症治療已是趨勢，ADC兼具高專一性和高毒殺力，已為部分頑固性及復發性的腫瘤帶來療效，有可觀的發展潛力，相信若能持續投入研究，必能為患者帶來更多福音。

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久坐也能減肥：比目魚肌訓練可以改善葡萄糖和調節脂質

保羅

2022 十一月 08

而無論身體活動量如何，久坐已經證明會增加心臟病、糖尿病、失智等風險。在美國有超過20%成年人和超過50% 65歲以上老年人都罹患糖尿病或糖尿病前期引起的代謝問題，而這些問題都是因為每天的肌肉代謝太低、久坐不動引起的。

 

現代人每天要坐上6到10 個小時，對健康危害非常大，除了每天運動外就沒有其他的方法嗎？

 

網路上流傳一些物理治療師教導老年人如何促進腿腳有力來恢復年輕時活力的影片，人一到中老年如果不常運動就會腿腳無力或膝蓋疼痛，走路不方便。解決的方法是雙腿比目魚肌訓練，即雙手扶著牆壁或扶著凳子，然後墊腳尖，腳跟抬起，再輕鬆放下，每天反覆練習，經過一段時期以後雙腿的活力就會改善。

這是真的嗎？是什麼原因呢？最近美國研究有明確的答案。

 

因為肝醣是肌肉動力的來源，吃碳水化合物和糖時，身體會產生肝醣，而肌肉將肝醣作為燃料，因為減肥時就會提倡要少吃碳水化合物，讓體內肝醣濃度降低，迫使身體使用脂肪作為燃料。

而比目魚肌是人體約640塊肌肉之一，從膝蓋下方延伸到腳跟的腿後部肌肉，功能是用來站立、行走、跑跳的姿勢肌肉，也能通過防止身體在腳踝處向前跌倒來減少站立所需的能量。

肝醣是促進肌肉運動的主要碳水化合物，但是比目魚肌不使用肝醣，而是使用如葡萄糖和脂肪的混合物當作能量，由於對與肝醣依賴度很低，因此比目魚肌可以長時間工作而不會疲勞。

美國休斯頓大學健康學家Marc Hamilton教授認為雖然比目魚肌只有體重的1%，如果多加運用可以將局部氧化代謝提高，讓血糖濃度明顯降低，脂肪燃燒增加，並且持續數小時，比運動、減肥和間歇性禁食等更能改善代謝健康。

Marc Hamilton教授運用比目魚肌伏地挺身（Soleus Push Up）進行研究，也就是坐在椅子上雙腳首先平放在地上放鬆肌肉，接著抬起腳跟到約30度，而腳前部保持原位，等腳跟抬到極限後被動縮回，目的是同時縮短小腿肌肉，同時比目魚肌被其運動神經元自然啟動。（https://youtu.be/yaK6TThRMdE）

這項研究收納了25名受試者進行兩個不同的實驗來比較。首先，讓久坐不動的受試者進行比目魚肌伏地挺身訓練長達四個半小時，這種訓練啟動比目魚肌的方式與站立或行走時不同。之後再從比目魚肌和股外側獲得了60個肌肉活體組織檢查來測量肝醣，結果顯示對肝醣的燃料貢獻很小。

接著將這25名受試者分成兩組，兩組都喝了一杯葡萄糖飲料，一組久坐不動，而另一組進行比目魚肌伏地挺身訓練，比目魚肌伏地挺身組其脂肪代謝的正常速率提升了，也降低了血液中的三酸甘油酯的濃度，血糖的偏移改善52%，攝入葡萄糖飲料後三小時內胰島素需求減少60%。

比目魚肌伏地挺身是一種代謝方式的創新，能夠維持升高的氧化代謝來改善血糖調節的能力，可與運動、減肥和間歇性禁食等治療方法相同，這項突破性發現可能可以改變久坐不動的生活方式。

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