中醫介入如何減少癌症治療相關的副作用？

秀傳紀念醫院中醫部 李伊婷醫師、秀傳醫療體系彰化院區癌症醫院院長 張正雄院長

2024 三月 29

抗癌之路幾經波折，隨著我們對癌細胞的了解，相應而生現代醫學治療之道，從手術、化療、放療傳統途徑，再到近代所發展出的標靶、免疫治療，不變的是這是一場邪正相爭的腫瘤征戰血淚史，端視癌症敵軍招兵買馬之力是否強勢，以及患病者本身正氣後援力能否及時補充。在台灣的醫療環境裡，十分有特色的是癌症患者能夠在原有的西醫常規治療裡，同時接受中醫的治療，當人體成為殺戮戰場，一方殺敵，一方支援，中西醫整合治療成為良好的切入途徑。

中醫經常性介入的癌症患者照護

根據治療進程的不同，分為初診斷、手術前後、化療、放療、標靶、免疫治療、追蹤期，儘管中醫治療視人體為整體觀點，但由於癌症敵軍過於強勢，因此對應不同的治療策略，中醫師經常針藥灸同步使用，以求能夠達到陰陽氣血平衡。

 

初步探討，中醫在癌症整合醫療中的治療方式可概分為四種：第一、但凡與腦（神經系統）相關，針灸治療效果好，第二、但凡與腸（消化系統）相關，中藥調理效果好，第三、外用中藥的途徑有藥膏、藥浴，第四、骨骼肌肉、疤痕組織有針刀施作。 

 

癌症患者在照護期間有各種短中長期副作用需要處理，尤其體能的維護、生活品質的提升與抗癌成效相關，舉例而言，經常性介入的中醫照護有：

1. 體質調理（臟腑虛損、癌毒、痰濕血瘀）：中藥、針灸
2. 腸胃調理（噁心嘔吐、食慾不佳、腹瀉、便秘）：中藥
3. 心神安定（難入眠、淺眠易醒、多夢）：中藥、頭皮針、耳針、耳豆、雷射針灸
4. 末梢神經病變（手腳麻木）：中藥、針灸、雷射針灸、足浴
5. 疤痕組織（手術疤痕影響肢體活動角度）：針刀、針灸、浮針
6. 皮膚病灶（手足症候群、龜裂、水泡、脫屑）：藥膏、中藥
7. 骨骼肌肉疼痛：針灸、針刀、拔火罐
8. 扶正抗癌：中藥、拔火罐、艾灸

 

中藥體質調理

癌症的腫瘤本質在中醫的觀點中是有八綱辨證屬性的，腫瘤本質有屬性、癌指標也有屬性、化療標靶藥物也有屬性、體質狀態也有屬性，這些屬性有傳統的患者體質辨證，而癌症治療新藥出來，就要研究藥物機轉以及在人體的反應，推導可能的藥物屬性，最後總結綜合判斷，給予癌症患者合乎當下治療過程中的辨證體質用藥。

 

如果說癌症的產生是體內的致癌基因與抑癌基因表達失衡，那麼這一場人體正邪相爭的戰爭勢必兩敗俱傷，中藥針對體質調理的介入點經常著眼於陰陽平衡，其中又以扶正為最大特色，最大可能地將校正人體陰陽失衡。常見中醫有六大方法針對癌症的體質調理：扶正祛邪、清熱解毒、活血化瘀、軟堅散結、化痰祛濕、養心安神，細部探討治療法則其中機轉，第一、扶正祛邪，提升正氣有利免疫平衡，是中醫調理癌症患者的用藥核心；第二、清熱解毒，減少氧化壓力和腫瘤發炎；第三、活血化瘀，減少過度的新血管生成與增加免疫細胞浸潤，進而增強免疫療法；第四、軟堅散結，調節腫瘤微環境中的細胞外基質；第五、化痰祛濕，透過中藥恢復代謝失衡並刺激祛痰和抗發炎活性；第六、養心安神，調理負面壓力，減輕患者心理壓力、緩解焦慮有助於抗癌。 

 

一直以來中西醫看待人體的方式不同，透過人體生理機轉所設計的西醫用方，與全人觀點的中醫辨證論治，如何共同合作以達治療最佳成效？體質調理根據治療階段、西醫用藥、年齡、八綱辨證，使用不同中醫策略進行，呼應中西醫整合治療力求相輔相成，而不相互排斥干涉，避免用藥時造成藥物交互作用，影響療效。這是建立於實證為基礎的現代中醫治療，有別於民間口耳相傳特殊草藥秘方。

 

針灸治療於藥物引起的周邊神經病變

化療引起的周邊神經病變是常見的治療副作用，尤其是感覺神經，患者會出現皮膚異常感覺，無論是在手指或腳趾末梢出現刺痛、麻木、觸覺異常，如針刺、鈍痛、踩在砂石上⋯⋯等等異常感受，是十分常見影響生活品質的治療副作用。

 

周邊神經病變以四肢末稍為主，遇寒加重。麻感為氣血不足，遇寒濕加重，問診經常主訴碰冰水肢體麻感加重；木為感覺不仁，考慮痰濕堆積，有些癌症患者手指腳趾末梢觸感軟嫩浮腫見證痰濕。當患者發生相關神經症狀可即時獲得針灸治療，使得治療成效大大提升，當開始出現神經麻木即給予治療的成效較好，副作用遺留時間縮短。

 

針灸治療藥物引起周邊神經病變背後的原理是止痛與改善損傷，第一、刺激身體產生止痛內啡肽，而且沒有成癮的風險，第二、改善神經損傷部位的神經功能，並修復背根神經節的感覺神經細胞體受損。研究結果顯示平均40-60%民眾接受針灸治療後，神經病變引起的麻木感有顯著改善，針灸治療每週2-3次可改善症狀，建議一週2次並持續兩個月作為一個療程，即使是一週1次也有顯著改善效果。因為針灸能夠改善神經受損，因此除非再次進行化療產生新的損傷，治療至症狀完全解除或減輕後並不會復發。

藥膏治療於藥物引起的手足症候群

手足症候群是一種化療或標靶治療後常見的皮膚疾患，屬於藥物引起的皮膚毒性反應，表現為皮膚水泡、紅腫、脫皮、出血，由於肢體的紅腫熱痛，中醫經常辨證屬於浸淫瘡，或為痹證中之熱痹、濕熱痹，急性期緊抓血分熱毒論治，治以清熱解毒，緩解期著重皮膚養護、健脾除濕，慢性期須注意損傷修補，加強皮損用藥。若能於起病初始即快速緩解皮膚毒性反應，可大幅減少後期損傷膚表所需修復時間。

皮膚見證處理可內外兼具，一方面以中藥進行病勢調理，另一方面外顯皮損塗抹合適藥膏，為此我們設計專屬於手足症候群的藥膏--紅玉膏，以清熱解毒與扶正生肌藥物搭配，含有特殊樹脂藥材血竭，有活血散瘀、定痛、止血生肌的功效，藥物配伍共同達到清血熱袪瘀阻、養血生肌斂瘡之功效。

 

小針刀治療於疤痕組織引起的功能性角度受限

癌症患者經常接受手術切除腫瘤，根據手術影響深淺與範圍，由於人體原先筋膜為連續性的結構組成，後續因疤痕結構出現不同程度的功能性角度受損。我們經常遇到求診者為頭頸癌術後患者，頭頸部構造十分複雜，光是咽部就有呼吸、吞嚥、發聲三大功能需求，加上其餘身體部位肌肉皮瓣的重建縫補，使得這群患者在後續疤痕照顧上更顯不易，而疤痕組織引起的肢體活動角度受限，造成關節活動疼痛進而導致生活不便，許多頭頸癌癌友因此吞嚥困難、體重下降、頸部活動疼痛，生活機能遭剝奪因而終日抑鬱寡歡。

 

小針刀與傳統針灸針相似，特點為進針端為一刃面，因此兼具有針、刀、鏟的功能，透過鬆解組織沾黏和纖維化的疤痕，除了改善局部氣血循環，更能解除病理性組織張力，透過有經驗的中醫師選擇適當的操作部位，能夠大幅改善關節活動角度，減輕因疤痕沾黏導致的角度受限與疼痛。

 

總結

不可諱言，抗癌是一條心傷之路，中西醫整合介入是為了糾正癌症患者氣機逆亂，使之重回人體平衡。現今醫療科技對於腫瘤治療已向前大幅邁進，無論是存活率、疾病無惡化存活期、治療反應率均有長足進展，但是醫療人員與癌友均不會只滿足於活下來，而是要如何活得更好。透過中西醫整合治療，能給予罹癌患者中西醫療不同的切入角度與治療強項，在扶正與抗邪之間增加癌友存活期與更好的生命品質。

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運動真的可以降低癌症風險嗎？

保羅

2024 三月 26

過去十五年，人們開始關注運動的好處，現在越來越多人認為「運動就是良藥」，因為運動不但可以改善血液循環、幫助控制體重、減輕壓力並改善情緒，而且可以防癌，甚至於也可以減少癌症病患的復發風險。

然而，到目前為止很少有大型的前瞻性臨床研究，一般的臨床試驗病例數較少、追蹤時間較短、一次只關注單一癌症族群、或不考慮對全因死亡率的影響等，可信度仍然有所爭論。

因此，美國紀念斯隆凱特琳癌症中心的資深研究員Jones博士和他的同事試圖利用 PLCO 篩選試驗的數據來解決其中一些問題。研究結果在今年二月《Cancer Cell》雜誌上發表，事實上這一篇論文已經在去年8月發表在《美國臨床腫瘤醫學雜誌》上。

Jones博士和他的團隊獲得了 PLCO 的批准，可以分析 11,480 名無攝護腺癌、肺癌、結直腸癌或卵巢癌病史的受試者中，在追蹤期間，罹患癌症後運動是否與一般死亡率以及癌症特異性死亡相關。為了檢查「運動量反應」，運動被分為沒有運動(27%)、低於運動指引(35%)、符合運動指引(22%)，以及超越運動指引（16%）四類。其中只有 38% 的患者被定義為運動者，即每週中等強度運動 ≥4天，每次平均持續時間 ≥30分鐘及/或每週 ≥2天劇烈強度運動，平均每次持續時間 ≥20分鐘。

在追蹤期間，4,374 名運動者中共有 33%患者死亡，而 7,106 名不運動者中則有 45% 患者死亡。運動者診斷後的中位整體存活期為 19 年，不運動者只有 14 年，差異在診斷後 5 年內出現，並持續至少 20 年。

與不遵守運動指引相比，遵守指引可使「全因死亡」風險降低 25%、「癌症死亡」風險降低 21%、「其他原因死亡」風險降低 28%。

在整個追蹤期間，非運動者的5 年累積「癌症死亡」率為16%，而運動者降低到12%。「其他原因死亡」率也分別為6.4%和2.4%。 

運動量對於各種癌症的影響其實相當複雜：整體來看，運動量與「特定原因死亡」率之間呈負相關關係。與不運動相比，對於「全因死亡」率，在低於指引的運動、達到指引和超過運動指導值則分別降低25%、35% 和36%；對於「癌症死亡」率，則分別降低19%、25% 和 33%；對於「其他原因死亡」率，則分別降低29%、42% 和 37%。

按癌症癌症類型劃分的死亡率：符合國家指引的運動可降低乳癌、子宮內膜癌、頭頸癌、血液惡性腫瘤、攝護腺癌和腎癌患者發生「全因死亡」率的風險；並且可降低頭頸癌和腎癌的「癌症死亡」率；也可降低乳癌、結腸癌、子宮內膜癌、血液惡性腫瘤和攝護腺癌的「其他原因死亡」率。

總之，符合美國國家指引的運動者與癌症風險之間的關聯隨著不同的癌症類型而有變化，但無論癌症狀況如何，都會降低「全因死亡」率的風險。譬如，運動者癌症診斷後的整體存活期比不運動者多活5 年，其差異在診斷後 5 年內出現，並持續至少 20 年。

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中醫醫學在癌症治療的進展

臺北榮民總醫院 傳統醫學部 龔彥穎部主任

2024 三月 22

要瞭解中醫學在癌症的治療之前，我們先來瞭解中醫如何看待癌症，古代醫家對於疾病的認識多由觀察而來，在《黃帝內經‧靈樞》對腸瘤的古文描述：「有所結，氣歸之，衛氣留之，不得反，津液久留，合而為腸瘤。」這看似抽象的古文，卻可跟現代醫學對癌症形成的概念有奇妙相似之處。

我們可將「結」理解為代謝週期異常的細胞群，應該進入凋零死亡週期被代謝掉的細胞，可能因基因突變或致癌因素等原因產生不凋亡的特性，這些細胞群便成為結；「氣歸之」以現代醫學概念來說，即是指這些異常細胞會誘使血管新生，使得身體的營養、氣血皆往異常細胞供應，間接使癌症病患體力削弱、體重下降；「衛氣留之」，衛氣的功能就像現代醫學免疫防衛的角色一樣，讓身體具有屏障防衛的作用，能避免外來致病源，也可剷除體內各種異物，是人體的一股正氣，但是具有不凋亡特性的細胞組織，是不被免疫系統辨識的異常組織（免疫逃脫），這些無法被免疫系統清除的異常組織只能留在體內順勢發展；任由異常組織成長形成惡性腫瘤後人體的代謝功能無法返回正常運作模式，則為「不得反」；身體代謝紊亂使得「津液久留」，生理性水份滯留體內而成病理性的水腫、痰，甚至讓周邊組織產生慢性發炎反應；綜合以上病機發展便「合而為腸瘤」。

 

由上述古文與現代醫學的結合思考可以理解到，中醫對於癌症的理解並不僅限於腫瘤本身，而是對人體整體的思考，要知道中醫對人體整體的思考，最能體現的莫過於中醫診斷學中「望、聞、問、切」中的問診，其中《十問歌》：「一問寒熱，二問汗……。」要辨別病患現況最重要的兩點即是寒熱與汗。記得先前提到的「衛氣」，在《靈樞》中有明確的描述：「衛氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開合者也。」主要功能包括護衛肌表，防禦外邪、溫養肌肉、皮毛、調節汗腺、汗液的排瀉與調節溫度的功能，即概括了寒熱與汗的概念。中醫對人體甚至癌症病患最主要的思考即是「正氣存內，邪不可干」，體內衛氣可以讓身體調節寒熱與汗液排泄功能正常運作，打造免疫系統正常運作，進而帶動代謝正常的人體環境，即可讓病邪或是腫塊癌症等病不易存於體內。 

 

理解到中醫對癌症形成的看法與調節人體正氣的觀念後，便可來制定中醫治療的策略。調節人體整體正氣（提升免疫辨識），即「扶正」是重要關鍵，但在腫瘤與癌症發展的同時，可理解為有著血管新生的異常腫塊且常造成病理性痰飲與慢性發炎的狀況，勢必得對局部腫瘤採取策略，即所謂的「祛邪」。

 

在「扶正祛邪」的治療策略中，應要先祛邪再扶正。使用清熱解毒治法，來抑制腫瘤發炎或是身體慢性發炎反應，並幫助肝臟排除代謝產物；使用活血化瘀治法，來改善身體血液循環並降低血液黏稠度，讓身體能供應足夠氧氣給正常細胞；更可使用軟堅散結藥物，調整結締組織代謝並抑制腫瘤生長，使用祛痰利溼藥物，加速病理性代謝廢物的清除，以上祛邪的功能，主要是降低腫瘤對人體的繼續侵害並預防轉移。扶正時則以加強體內正氣為主，並可提升免疫細胞識別癌細胞的能力，透過補氣中藥可提高人體白血球數量，使身體能恢復免疫功能，改善放化療後疲憊等不適反應。

 

以現代醫學的發展與中醫學概念結合，中醫學對於癌症的認識與治療則有更新且明確的見解。現代中醫會依照腫瘤部位、病理類型、生長速度等綜合考量，將癌症再做陰陽寒熱的細分。於身體偏上部、偏表的腫瘤多半屬於熱性癌症，而內臟腫瘤，如胰腺癌、腎癌等，多屬寒性的癌症；在病理類型方面，同一器官的癌症，因病理形態不同，亦有寒熱之分，以肺癌為例，病理表現為鱗狀細胞癌，多為熱性癌症，而肺腺癌因病程中較易出現胸水等症狀，則大多歸為寒溼性的癌症；在腫瘤生長速度部分，容易被發現或發病時間短的，多偏屬陽證，若腫瘤發病時間長且不易被發現，則多屬陰證。可藉由中西醫學概念的結合，讓中醫在介入癌症治療時，更有依循。

 

癌症患者從確診開始，可能面臨到手術、放射線治療、化學治療、標靶藥物、免疫治療等西醫治療方式，其實在各個癌症發展或是治療的階段，中醫大致都有可以幫忙改善癌症病患的方法。

癌症病患於手術治療後，往往在切除腫瘤的傷口周圍會有大量的發炎介質，進而出現發熱、變紅的狀態，此時傷口的通透性增高，容易出現腫脹，而且再經歷手術後，身體的氣血損耗較大，氣虛能導致推動血液循環力量不夠，血虛則使血球生成不足、出現傷口修復變慢等狀況。若這時中醫介入，可配合清熱解毒藥物來降低發炎反應，改善局部發熱；使用祛痰利溼藥物，加速局部廢物代謝，改善局部腫脹；再利用扶正法，使用一些補氣血藥物，促進血球生成與血液循環，達到術後的中醫調理，可加快復原的時間與提振修復時的精神。

 

化學治療期間，可能會發生噁心、嘔吐、腹瀉等腸胃道症狀，通常使用扶正法，可緩解不適；若是使用紫杉醇可能發生不同程度的關節肌肉疼痛，在《黃帝內經》病機十九條中「諸寒收引」，與《瀕湖脈學》中「緊為諸痛主於寒」，可理解關節肌肉疼痛多為寒邪引起，方可推敲紫杉醇藥物應偏屬寒類藥物，此時可使用舒筋散寒搭配活血通絡法可改善緊痛等症狀；若是使用艾瑞莎、抗癌妥可能引起皮膚乾燥、紅癢或口腔潰瘍、手足症候群等，可於「諸澀枯涸，乾勁皺揭，皆屬於燥」理解此類藥物藥性偏燥，可使用滋陰潤燥法改善皮膚乾燥皺裂、紅癢、口腔潰瘍；更有癌症病患於化療期間出現癌因性疲勞、骨髓造血功能抑制等問題，在中醫學中認為白血球屬陽，紅血球為陰，紫杉醇藥物常引起白血球降低，可知偏寒類藥物易傷人體陽氣，另外像是健擇偏屬熱藥，對人體損傷也較大，常使全血指標皆降低，這些引起骨髓造血功能抑制，血球偏低，連帶影響人體的精氣神，而有癌因性疲憊的症狀出現，此時扶正的補氣養血法，正是中醫介入的好時機，可提升全血數值並改善癌因性疲憊。

放射線治療後，癌細胞凋亡產生代謝廢物，常會造成發炎反應與免疫抑制，中醫可利用清熱解毒藥物降低發炎反應，讓好的正常細胞得以及早修復，用祛痰利溼藥物加速死癌細胞與廢物代謝，降低後續組織纖維化，再用扶正培本法，調節免疫，加速免疫系統修復；針對放療後會導致局部皮膚炎，已有中藥外用藥膏─紫雲膏對預防放療後皮膚炎有效與安全性的臨床研究，結果顯示紫雲膏可降低第二與第三級放射性皮膚炎的發生率，且不會引起不良反應。

 

若病患處於標靶治療期間，可能會發生皮疹、皮膚乾燥、口腔炎、甲溝炎或是腹瀉等問題，由上述症狀可知標靶藥物偏熱偏燥，所以中醫治療方面，可使用滋陰清熱、涼血活血等藥物，來改善皮疹、皮膚乾燥與發炎等問題。

 

賀爾蒙療法部分，由於不同的藥理機轉藥物會引起不同的副作用，但可歸納出幾種類型，抗雌激素的泰莫西芬，可能會出現臉潮紅、發熱、月經不規則等類似更年期症候，可使用養陰疏肝補腎法處理，也可能出現靜脈血栓、子宮內膜病變等，多使用活血祛瘀法來應對；芳香環酶抑制劑的復乳納可能另外會出現肌肉關節疼痛、骨質疏鬆或胃腸道症狀，補腎健脾疏肝法來緩解症狀；促黃體刺激素釋放激素的柳菩林或雌激素受體拮抗劑可能會有頭痛等不適症狀，多是因為肝經鬱結引起，可使用疏肝解鬱法來緩解。

 

而中醫的免疫療法最主要體現在「扶正」，可以調節免疫，扶固正氣，是中醫藥調節免疫的關鍵，已有期刊探討β-葡聚醣如何作用於人體免疫與癌細胞，在某些中藥裡含有β-葡聚醣成份，可作用於免疫細胞上多種型態的受體、激活各種信號通路，促使單核細胞、巨噬細胞、樹突細胞、自然殺手細胞和嗜中性粒細胞都參與免疫調節，包括啟動先天和後天性免疫反應，以達到扶固正氣、調節免疫的功效。

針灸療法方面，美國癌症資訊網已將針灸作為癌症疼痛控制建議之一，哈佛大學癌症研究所亦證實：針灸可改善癌症治療後遺症。其主要適應範圍有癌症術後疼痛、噁心、嘔吐、便秘、瘙癢與神經病變，並可改善關節疼痛等等，提升癌症患者的生活品質。

 

腫瘤細胞的形成與發展是非常複雜的，更有因為自身情緒問題推進了癌症病情的發展，在中醫輔助治療下可使用疏肝解鬱、養心安神的藥物來幫忙調解情緒狀態。在面對複雜的癌症病情時，須多種西醫治療對策並存，若能加入中醫學的陰陽寒熱等理論辨證，使用中醫藥或配合針灸治療，當可協助癌友們改善西醫治療的後遺症，並能藉由調節個體免疫，讓身心達到較好的狀態，以利完成整個西醫療程，共創有效控制癌細胞生長的全人治療。

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只是運氣不好才得癌症嗎？

保羅

2024 三月 20

近幾十年來癌症一直是人類死亡的主要原因，然而正常細胞究竟是如何發生惡性轉化，目前仍然不明，對癌症預防產生難題。

很久以前我們也報導過，美國生物資訊學博士Tomasetti博士 和腫瘤學醫學博士Vogelstein教授在2015 年及 2017 年，依據他們研究的數據發表了癌症的成因：癌症的發生只有三分之一可歸因於環境因素或遺傳傾向。三分之二是由於「運氣不好」，即分裂、增殖的幹細胞偶然隨機突變造成的，他們將癌症視為「壞運氣」的理論，在當時引起了熱烈的爭論。

「運氣不好」的理論是假設癌症風險完全是由幹細胞分裂的次數決定，但忽略後天、外在環境因素的影響，因此有局限性。

最近的博士畢業生Christopher Minteer 和前耶魯大學助理教授Morgan Levine 探討DNA 甲基化的表觀遺傳改變，與老化和癌症風險之間的關聯，其研究結果發表在《科學進展雜誌》最近期刊上。

簡單來說，表觀遺傳組是指細胞如何在不改變 DNA 序列的情況下控制基因活性的一組基因蛋白，會受飲食、生活方式和有毒物質等的影響，進而改變基因的功能，可能增加癌症的風險。

先前的一項研究顯示細胞 DNA 的改變與老化和癌症風險有關。Minteer博士的研究團隊進一步的研究發現一種可分離與老化和癌症相關的甲基化特徵，稱為「細胞分裂和複製誘導的指紋」(CellDRIFT)，這種指紋隨著年齡的增長且在多個組織中增強，特別在腫瘤組織。

因此，他們進行一項針對重複複製的胎兒和初代星狀細胞，以及甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌、胰腺癌和結腸癌細胞中在分裂時的CellDRIFT變化。

結果發現這種指紋不但在癌症患者的衰老和惡性組織中增加，甚至於在容易形成腫瘤的正常組織中也升高。這顯示CellDRIFT的出現早於是腫瘤形成，可能可以作為早期癌症檢測。此外，他們還發現它的存在會縮短癌症病患的生存率，也可以作為預後的指標。

CellDRIFT 特徵是逐漸出現的。它隨著時間的推移緩慢增加，這意味著 CellDRIFT 增量可能會受內、外在環境因素（例如接觸致癌物質）而變化，在不改變DNA序列變化狀況下，影響基因活性，增加癌症形成的風險症。可以反駁癌症是運氣不好，在細胞分裂時，細胞內的DNA 序列本身偶爾發生突變引起的。

總而言之，「癌症是運氣不好造成」的理論無法解釋環境因素的影響。在這一項研究中發現了一種稱為 CellDRIFT的漸進式甲基化特徵，會受內、外在環境因素的影響，而在容易形成腫瘤的正常組織和癌症組織中升高，不僅可以作為早期癌症檢測，而且可以作為癌症的預後指標。

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明星病大解密！淺談發炎性下背痛—僵直性脊椎炎

臺北榮總 過敏免疫風濕科 歐道昇醫師/陳明翰主任

2024 三月 14

每個人多少都有遇過下背痛，也許和運動傷害，也許和退化有關，但其實還有一種特殊的類型，它的特徵是不動更痛，動就改善，叫做發炎性下背痛，也是娛樂新聞版面上常常曝光的「明星病」，今天，就讓我們談談僵直性脊椎炎，以及不可不知的細節。

僵直性脊椎炎的特色

僵直性脊椎炎在亞洲人的盛行率大約是每一萬人中有17人，主要好發於男性，但隨著近年來診斷技術進步，女性病友的比例正逐漸接近男性。發病年齡多介於二十歲到四十五歲之間，困擾著正值事業巔峰的青壯年族群。許多患者都有家族史，親屬之中有罹患僵直性脊椎炎的人更容易發病。

 

最困擾僵直性脊椎炎病友的主訴，莫過於下背痛了。僵直性脊椎炎的下背痛，特色是清晨最痛，而且起床後僵硬超過三十分鐘，有時要在床上打滾，活動許久後症狀才改善。另外也有病友抱怨久坐就有下背僵硬的情形，與一般休息下背痛就會改善截然不同。

 

即使如此，下背痛還是一個常見的病痛，原因也五花八門，可以是肌肉拉傷、脊椎退化、脊椎骨脫位等等，不一而足，有時難以跟僵直性脊椎炎區分。不分種族、國家，都有許多僵直性脊椎炎的病人在發病後經歷十年病痛，疾病才得到診斷。對症狀較不容易區分的病人來說，這是不容易得到診斷的疾病。

下背痛之外，常見僵直性脊椎炎症狀尚包括：

1. 薦腸關節炎：位於屁股的薦骨和腸骨關節疼痛、腫脹。
2. 指炎：手指或腳趾疼痛、腫脹，狀似香腸，俗稱香腸指。
3. 周邊關節炎：膝蓋、腳踝、肩關節等周邊關節因發炎而疼痛、腫脹。
4. 肌腱炎：腳跟、手肘、肩膀肌腱等大型肌腱因發炎而疼痛、腫脹。

若症狀嚴重，這些肢體疼痛的程度足以讓許多病友無法正常行走、自行活動，嚴重者坐輪椅不起。

僵直性脊椎炎是全身性的自體免疫疾病，所以除了肌腱、關節的發炎，也有可能出現「關節外症狀」，如：

1. 前葡萄膜炎：瞳孔附近的眼球構造發炎，症狀是眼白發紅、疼痛、畏光、視力受影響。也有鞏膜炎等眼睛其他構造發炎的案例。
2. 腸炎：大腸、小腸、胃發炎而引起嚴重不適，如腹痛、腹瀉、血便、噁心想吐。

疼痛是主觀的、有些病友的感受比較遲鈍。當病程進展緩慢、疼痛不明顯而沒有引起病友注意而就醫時，可能出現的長期併發症或共病，如有：

1. 骨質疏鬆：發炎體質讓骨質流失，更容易因跌倒、重量壓迫而骨折。
2. 心血管、腦血管病變：發炎體質加速血管硬化阻塞，更早出現心肌梗塞、四肢血管硬化狹窄、中風等血管病變。
3. 限制性肺病：因為長期發炎未得到控制，引起胸廓關節黏連、融合，而限制胸腔擴張、進而影響呼吸。
4. 頸部滑脫：因為長期發炎未得到控制，使頸部第一、二節脊椎骨因破壞而不穩定，遇到突然受力不均而頭、頸錯位，是需要緊急就醫的急症。
5. 脊椎骨骨折：脊椎融合形成「竹竿病」，突然受力時脊椎因缺乏彈性而折斷。

僵直性脊椎炎是很複雜的疾病，這些症狀如何評估辨認、正確區別，需要尋求醫師的建議。

僵直性脊椎炎的起因

僵直性脊椎炎起因於自體免疫體質驅使免疫細胞攻擊「肌腱及韌帶附著骨頭之處」，過敏免疫風濕科稱之為「接骨點(enthesis)」。發炎過程長期、緩慢，而且會刺激骨質異常增生，形成「接骨點骨刺(enthesophyte)」。位於脊椎骨附近的接骨點骨刺又被稱為「脊椎韌帶骨刺(syndesmophyte)」。

 

當疾病經歷十多年、數十年的病變而沒有接受治療，脊椎的接骨點骨刺彼此融合、黏連成一體，脊椎就會從原本一節一節像鞭子一樣的正常構造，變成一整根像竹竿一樣的「竹節狀脊椎(bamboo spine)」。所以僵直性脊椎炎也俗稱「竹竿病」。

 

除了接骨點之外，四肢的肌腱及韌帶本身、連接骨頭和骨頭之間的關節，也可能會有不等程度的發炎。所以屁股、膝蓋、腳跟、腳踝、腳趾、肩膀、手肘、手指都可能因為發炎而疼痛、腫脹。這些地方都可能因為長期發炎沒有得到妥善控制而出現「接骨點骨刺」。

 

至於最初「自體免疫體質」的成因，詳細機轉目前仍不得而知，已知跟家族遺傳、抽菸、腸道細菌、腸壁黏膜、接骨點上的微小損傷有關。

僵直性脊椎炎的治療

僵直性脊椎炎的治療需要許多面向同時努力，主要的三個面向為：改善生活習慣、復健、藥物。

改善生活習慣最重要的是戒菸、避免二手菸，菸的成份會讓全身發炎的自體免疫體質雪上加霜，不利於疾病控制。

復健運動是僵直性脊椎炎治療的重中之重，因為適度伸展、活動關節可以保持關節的活動度，有氧運動則可以維持體力、肌力。泳池裡的運動特別能達到僵直性脊椎炎患者需要的效果。不過正確的復健方式需要花時間跟醫療人員學習。

 

僵直性脊椎炎的藥物包括：

1. 消炎止痛藥：減少肌腱、關節發炎可以減緩發炎造成的病變。
2. 傳統口服免疫調節藥：調節自體免疫體質以減緩發炎造成的病變。
3. 局部類固醇注射。
4. 生物製劑、小分子抑制劑：當傳統治療仍不能理想控制病情時，生物製劑和小分子抑制劑是較新的特效藥，廠牌及種類繁多，使用前也有帶狀皰疹疫苗、潛伏肺結核檢查等需要事前準備的功課。若對這類治療有興趣，應與自己的醫師討論。

結論

僵直性脊椎炎的症狀可以很劇烈，也可以很和緩，長期慢性病變不一定會引起病友注意而就醫，但各式各樣可能出現的狀況絕對值得病友重視。竹竿病、頸椎滑脫的後果都很嚴重。而若能配合治療，絕大多數患者的病情都可以被控制得很好，病友們可以像明星一樣事業有成、生活多采多姿，過得與常人無異。所以一旦被診斷僵直性脊椎炎，最好的作法是規則回診追蹤、把握發病初期讓疾病得到妥善控制。

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雌激素受體陽性乳癌的內分泌治療需要延長多久？

保羅

2024 三月 12

依據2011年Davies博士的報告，約 70% 的乳癌為雌激素受體 （ER） 陽性。同一年Abe博士的報告，對於 ER 陽性、人類表皮生長因子受體2（HER2）陰性患者使用抗雌激素Tamoxifen（泰莫西芬）輔助治療 5 年後，長達 15 年追蹤，已證明可降低40%復發率以及30%死亡率風險。 2015年Bradley博士也報導，在對停經後婦女使用芳香酶抑制劑取代Tamoxifen時，可以減少約33%的復發率及15%的死亡率。然而，許多病患仍然有復發的風險，因此，延長內分泌治療可能有所幫助，但是到底要延長多久目前仍然有所爭議。

需要再延長5年嗎？

早期的一些臨床研究數據顯示，使用5 年的輔助內分泌治療後，再加上五年的Tamoxifen或芳香酶抑制劑可以減少約10%到20%的乳癌復發率和10%的死亡率。然而，長期服用內分泌藥物仍然有其不良反應，譬如Tamoxifen有引發血栓形成和子宮內膜癌，或芳香酶抑制劑引發的骨折等風險。因此，是否能在持續改善乳癌復發以及死亡率的風險下，只要再延長兩三年內分泌輔助療法可以嗎？

在2018年和2021年分別有對雌激素受體陽性乳癌患者在接受任何內分泌輔助治療 5 年後，隨機分配接受芳香酶抑制劑延長治療 2到2.5 年或 5 年兩組的IDEAL和SALSA兩個臨床試驗。結果顯示，各組之間無疾病存活率、整體存活率或無遠處轉移存活率沒有顯著差異，反而增加了五年組的不良反應風險，譬如骨折的發生率增加了35%。

現在是個人化的醫療時代，是否低風險、中等風險、高風險的每一位雌激素受體陽性乳癌病患都一律要接受再延長2到3年的內分泌輔助療法嗎？

最近瑞典Bekes博士發表的一篇回顧性論文顯示，對於大多數患者來說，7至8年的內分泌治療可能代表了療效和副作用之間的最佳平衡。但是，並不是都適合每一個病患，尤其是高風險者。

作者引用2022年美國癌症學會的乳癌內分泌輔助療法指引說明，如果患者患有淋巴結陰性乳癌，並且已接受 5 年內分泌治療而沒有復發證據，則只有兩種預測工具來指導有關延長內分泌治療的決策。

一種是稱為「5年後臨床治療評分（CTS5）」的網路的計算器，可以依據患者的年齡及腫瘤大小、病理分級和淋巴結陽性數量的腫瘤特異性數據，分成低、中和高風險組來幫助做出有關延長內分泌治療的決定。

另一種「多基因特徵是乳癌指數（BCI）」，可作為完成 5 年輔助內分泌治療後患者延長輔助內分泌治療的效益預測指標，但是只限於淋巴結陰性或1-3 個淋巴結陽性乳癌患者。

整體而言，沒有淋巴結轉移或轉移在三個淋巴結之內等中度 （病理分類第二期）復發風險的雌激素受體陽性、HER2陰性乳癌患者，接受5 年內分泌治療沒有復發，則建議持續延長2到3年的內分泌治療； 對於淋巴結轉移超過3個以上等高度 （病理分類第三期）復發風險患者，可以考慮完成 10 年的內分泌治療。

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頸椎退化性疾病和頸椎轉移性腫瘤：原因、症狀和手術治療

臺北榮民總醫院 神經外科 郭昭宏主治醫師

2024 三月 08

引言

頸椎退化性疾病和頸椎轉移性腫瘤是兩種常見但不同性質的疾病，它們影響著頸椎。頸椎退化性疾病通常是由於年齡相關的變化和長期的頸部應力引起的，而頸椎轉移性腫瘤則是惡性腫瘤擴散到頸椎的結果。本文將探討這兩種情況的原因、症狀、診斷和不同的治療選擇，並針對介紹手術的治療方式做說明。

頸椎退化性疾病

原因

頸椎退化性疾病，也就是一般所認知的骨刺，之所以稱之為骨刺，是因為增生的骨頭或突出的椎間盤壓迫，像是刺到神經，而引起臨床症狀，主要由以下幾個因素引起：

1. 年齡： 隨著年齡增長，頸椎會自然發生退化性變化。椎間盤變得脫水和脆弱，韌帶和肌肉也變弱，導致頸椎穩定性降低。
2. 頸部受傷：先前的頸部受傷或外傷可能會增加頸椎退化性疾病的風險。
3. 不健康的生活方式：長期不健康的生活習慣，如不正確的坐姿、缺乏運動和吸煙，都可能導致頸椎問題。

症狀

頸椎退化性疾病的症狀通常包括：

• 頸部疼痛：持續的頸部疼痛是最常見的症狀。疼痛可能會輻射到肩部和上背部。
• 頸部僵硬：頸椎退化性疾病可能導致頸部的活動範圍受限，使頸部感覺僵硬。
• 步態不穩：頸椎神經中樞的壓迫，會導致患者的平衡感不好，導致走路的步態會受到影響。
• 四肢症狀：頸椎神經中樞的壓迫，初期會引起上肢的症狀，會合併四肢麻痛，進而引起無力的症狀。

診斷

診斷頸椎退化性疾病通常需要醫生執行以下步驟：

1. 病史和理學檢查：解患者的病史，症狀的持續時間和嚴重程度，檢查頸部穩定性和運動範圍。

2. 影像學檢查：X光、磁振造影和電腦斷層等影像學檢查可以幫助醫生查看頸椎的結構，並確定是否存在問題，如椎間盤突出、增生的骨刺、或是其他的原因。

3. 神經檢查：醫生可能會執行神經檢查，以評估神經功能是否受到損害，也會藉由電生理的檢查利用機器來客觀的評估神經的狀況。

 

治療

治療頸椎退化性疾病的方法包括保守療法和手術療法，具體取決於病情的嚴重程度和患者的需求。

 

保守療法

1. 藥物治療：包括非類固醇消炎藥物（NSAIDs）和鎮痛藥物，以減輕疼痛和發炎反應。
2. 復健治療：物理治療可以制定個性化的治療計劃，以加強頸部肌肉，提高穩定性，並改善頸部的不適。 

手術療法

對於那些保守療法無效或症狀嚴重的患者，手術會是下一個需要評估的選項。以下是一些常見的手術治療選擇：

1. 椎間盤切除術：是治療頸椎退化性疾病的一種常見手術方法。在此手術中，醫生經由顯微手術移除壓迫的椎間盤，來減輕頸部疼痛和恢復神經的正常功能。
2. 頸椎融合手術：是治療嚴重頸椎退化性疾病的選擇之一。在這種手術中，將兩個或多個椎體固定在一起，以增加頸椎的穩定性。藉由骨釘與骨板，來固定椎體，以促進融合。融合手術可以幫助減輕疼痛，但也可能限制頸部的活動。
3. 人工椎間盤置換術：是一種相對新的手術方法，旨在恢復頸部的運動和功能。在這種手術中，醫生會藉由椎間盤切除術來移除退化的椎間盤及增生的骨刺，然後將人工椎間盤置入以替代受損的椎間盤。除了減輕頸部疼痛和恢復神經的正常功能，同時保持頸部的運動性。
4. 椎弓減壓手術：頸椎退化合併韌帶肥厚增生會導壓迫神經，頸椎的後位手術合併椎弓減壓術可以緩解神經壓迫的症狀。在這種手術中，部分椎弓會被移出，以釋放壓力以減輕神經壓迫，並會置入骨釘以維持頸椎的穩定度。

頸椎轉移性腫瘤

原因

頸椎轉移性腫瘤是一種惡性腫瘤擴散到頸椎的情況。主要的發生原因有二：

1. 惡性腫瘤：患者本身因惡性腫瘤正在治療中，轉移性腫瘤可以發生在身體的各個部位，當它們擴散到頸部時，就會引起頸椎轉移性腫瘤。
2. 癌症病史：曾經患有癌症的患者有較高的機會出現頸椎轉移性腫瘤。

症狀

頸椎轉移性腫瘤的症狀包括：

• 頸部疼痛：惡性腫瘤擴散到頸椎時，常常伴隨著劇烈的頸部疼痛。
• 神經症狀：頸椎轉移性腫瘤可能會壓迫周圍的神經，導致神經症狀，如手臂無力、麻木和運動受限。

也會因會腫瘤壓頸椎神經而合併有頸椎退化性疾病的症狀產生。

 

診斷

診斷頸椎轉移性腫瘤通常需要進行以下步驟：

1. 病史和理學檢查： 詢問患者的病史，特別關注癌症病史。理學檢查可以評估是否有頸椎轉移的可能性。
2. 影像學檢查： X光、磁振造影和電腦斷層等影像學檢查可以幫助醫生查看頸椎的結構可以幫助確定是否存在頸椎轉移性腫瘤，也可以藉由全身的骨骼掃描來評估是否有頸椎的轉移性腫瘤
3. 癌症指數：藉由抽血的評估可以知道是否有腫瘤復發或移的可能性。
4. 切片檢查：當原發的腫瘤部位未明，可藉由切片檢查來確定轉移性腫瘤的原發位置，以確認是否存在惡性腫瘤擴散到頸椎。

 

頸椎轉移性腫瘤手術

治療頸椎轉移性腫瘤的目標是減輕疼痛、緩解症狀、控制惡性腫瘤的生長，並提高患者的生活品質。無論是否有接受手術治療，得知原發腫瘤的部位才能確切地進行治療，但手術的療效並不會影響原發腫瘤治療的效果與預後。

 

頸椎轉移性腫瘤的治療通常需要多方面的評估與團隊合作，以制定最適合患者的治療計劃。手術在某些情況下可能是必要的，特別是當惡性腫瘤對頸椎穩定性造成嚴重影響或壓迫重要的神經結構時。

腫瘤切除手術旨在切除惡性腫瘤，恢復頸椎的穩定性並減輕壓迫神經結構的壓力。在手術中，為維持術中的安全性，會進行神經電生理訊號得監測以避免在腫瘤移除時造成神經功能損傷，將腫瘤組織完全或部分切除，並確保周圍結構的穩定性。有時需要進行植入物的使用來支撐頸椎。

如果腫瘤切除手術後頸椎變得不穩定，會執行頸椎融合手術，以增加穩定性。使用骨釘與骨板，合併椎體取代物的置入，有助於確保頸部在手術後能夠保持穩定，促進康復。

 

輔助治療

手術本身並不能治療轉移性腫瘤，僅是解除神經壓迫，減緩神經壓迫的症狀。對於轉移性腫瘤的的治療也會根據原發的部位而做適切的化學治療，通過殺死癌細胞來控制惡性腫瘤的擴散，至於頸椎轉移的部分，可以經由放療來控制局部的惡性腫瘤的生長。術後的復健也會依照術前的神經受損狀況來幫助患者回復肢體的運動功能，改善生活品質。

 

結論

頸椎退化性疾病和頸椎轉移性腫瘤是兩種不同性質的頸椎問題，但都可能對患者的生活造成嚴重影響。及早診斷和治療對於改善患者的症狀和生活品質至關重要。患者應密切關注頸部健康，定期進行體檢，遵循醫生的建議，以確保獲得最佳的治療結果。手術治療是其中一個重要的選擇，可以有效處理嚴重的頸椎問題，但患者應在和醫生充分討論後做出適合的治療決策。

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PRRT-Lu177肽受體-放射性核素治療與發展介紹

臺北榮總 核醫部 姚珊汎醫師

2024 三月 01

核醫精準醫療在近年來備受關注，其中不僅僅是由於診斷技術，造影藥物的開發，在核醫治療領域也有突破性的發展。其中最先嶄露頭角的便是我們這次要介紹的肽受體-放射性核素治療。自從一百多年前埃利希博士提出了神奇子彈的想法，認為是否有可能有極其精準的藥品可以對於病灶直接的攻擊而不會傷害到正常的組織；這個想法直到了半個世紀前放射性碘131的使用，才有了初步的樣貌、對於治療目標造成破壞而對人體的影響卻不太大。後來半世紀的基礎研究與開發直到20世紀尾聲有些核種藥物的問世，在臨床上被開始使用，但仍然沒有獲得非常滿意的效果。直到21世紀初，歐洲藉由較為彈性的法規以及對於核醫藥品開發具備高度的研發能量且半世紀來不斷的研究與開發，使得核種治療在歐洲蓬勃的發展與使用。PRRT-肽受體-放射性核素治療便是在這個情況中進入臨床使用，這半世紀來的心血結晶直到歐洲與美國分別在2017及2018年拿到了使用的執照，此療法才在世界上逐步被大家所使用。台灣也在2021年2月通過了PRRT-Lu¹⁷⁷藥品的使用，學名Lu-¹⁷⁷ DOTATATE，商品名Lutathera 鎦癌平。

至此，到底PRRT-Lu¹⁷⁷肽受體-放射性核素治療是什麼樣的原理又可以治療怎麼樣的對象呢?所謂的肽受體指的是一股胜肽鍊，具備結合在細胞上體抑素接受體的能力，其中80%的神經內分泌腫瘤表面會有此接受體的高度表現。而將該胜肽鍊結合了放射性物質，便可利用此特性進行造影或是治療。在診斷上，臨床可以使用Ga⁶⁸-DOTATATE 此正子藥品進行全身的檢查，針對此神經內分泌腫瘤有完整的評估，提供臨床醫師進一步治療的考量。而對適合的患者，則可以使用治療藥品Lu¹⁷⁷-DOTATATE治療。

 

北榮在2020年由腫瘤醫學部的專家對核醫部提出需要準備進行該項治療，由於臨床病人有迫切需求，且藥品通過在即；隨後兩部門便合作著手進行準備。由於這放射性物質鎦-177此前並沒有在台灣臨床使用過，相關的輻射防護議題、員工訓練以及病患照顧等等須全面通盤考量與準備。終於在2021年9月16日當天完成台灣第一例PRRT治療(同日台大亦有同步進行之治療)；到目前已完成9位患者共29次治療，為目前台灣進行此項自費治療之首。

 

根據至2015年台灣國家衛研究院統計資料神經內分泌腫瘤發生率為每十萬分之三點一六二人，男性發生率為每十萬分之三點六一二，女性發生率為每十萬分之二點七四八，好發於50歲以上之中老年人族群，多數出現在胰臟或小腸等腸胃道器官，但也可能出現在身體的其他部份，如肺臟、胃部、結直腸等。臨床上，我們可根據病人是否出現荷爾蒙相關的症狀而將神經內分泌腫瘤區分為「功能性」及「非功能性的」兩種；而組織病理上將腸胃道神經內分泌腫瘤根據Ki67或Mitotic index的不同，把疾病分成：第一級神經內分泌腫瘤，第二級神經內分泌腫瘤，第三級神經內分泌腫瘤/癌，第一級及第二級神經內分泌腫瘤是分化好的腫瘤，而第三級神經內分泌腫瘤/癌是分化差的癌症。這種腫瘤初期可能沒有症狀或是非常輕微、無特異性，通常被當作一般病痛，等到發現時已經發生轉移或出現癌症症狀，往往為時已晚。如能早期發現，手術切除是有效的方法，其他治療方法包括化學治療或標靶治療等亦各自有其應用的地方；不過，對於此類神經內分泌腫瘤的治療總有其限制，尤其對於已經散在多處轉移的病人，完整治療十分困難。針對這種困難的情況、2017年新英格蘭醫學雜誌 (The New England Journal of Medicine) 發表了PRRT的第三期試驗的總結報告，其中指出：對於轉移性神經內分泌腫瘤的病患在接受PRRT治療下。能降低79%的疾病進展或死亡風險。在病患之整體存活期，給予 60 mg octreotide之病患整體存活期的中間值為 27.4 個月，而 Lutathera 結合 30 mg octreotide 治療組別之病患整體存活期的中間值截至 42 個月時仍有超過一半以上的病患存活。

 

關於治療過程及細節方面：由於治療藥品具有放射活性、注射時需要在規定的輻射屏蔽空間內進行藥物的施打；且藥品注射後病人的尿液亦會帶有放射活性、最初具有高度活性的廢液須收集在核醫內部的廢水槽，待其衰變後符合法規再進行排放。藥品注射過程需要緩慢輸注約30-40分鐘、可經由周邊血管注射且在注射前需要併用含胺基酸藥品已達到腎臟保護的效果。注射完得於病房內觀察一晚，以觀察其是否有出現類癌危機(Carcinoid crisis)，便可及早進行介入治療。治療後會使用核醫單光子造影儀(SPECT)進行造影確認腫瘤是否如計畫般吸收治療藥品以達效力。整個治療每兩個月進行一次共四次，期間會追蹤治療藥品吸收狀況及病人肝腎及血球功能的評估，如遇到病情變化治療效力不彰、亦可能提早終止治療改以其他療法接續。

 

本院治療一名個案是年約50歲女性診斷為直腸類癌併有多處肝轉移，經賀爾蒙治療，肝臟射頻燒灼及栓塞治療後仍無法有效控制其轉移病灶。在2021年9月進行第一次PRRT治療到2022年完成四次治療，期間每次治療後造影皆顯示腫瘤尺寸與數量改善，直到治療完成及2023年評估皆顯示有所改善，甚至有部分腫瘤已完全消失。

而整體治療不適的部分是在治療期間的幾個小時內，由於輸注保護腎臟的氨基酸藥品會給患者帶來輕微的腸胃不適，臨床會給予止吐劑5-HT3抑制劑以改善症狀；在藥品注射及住院當日，目前治療過的患者皆給予治療過程平順的評價。需要特別注意的是，有觀察到在輸注胺基酸藥品後病患有鉀離子升高及代謝性酸血症的表現；如果患者腎臟功能不良，在治療期間需要額外追蹤鉀離子變化。

 

目前針對PRRT-Lu¹⁷⁷肽受體-放射性核素治療的適應症是針對第一~二級神經內分泌腫瘤且經過體抑素類似物(Somatostatin analogue)治療無效之體抑素受體(Somatostatin receptor)陽性的胃腸道胰腺神經內分泌腫瘤；而治療前至少4週需停用長效體抑素類似物(例如長效octreotide)。唯必要時可以給予短效octreotide，但必須在開始使用LUTATHERA之前至少24小時停止使用。治療後的4至24小時內，需肌肉注射長效octreotide 30 mg直至疾病惡化或治療開始後最多18個月。

 

未來發展除了有更多針對腫瘤本身的受體開發的藥物外，亦有新的核種正在進行臨床試驗，另外針對第三級神經內分泌腫瘤/癌的治療效力，以及針對手術前的前輔助性治療，或是結合標靶、化療等等的臨床試驗都在進行中，期待未來可以提供更多治療的可能性。

 

PRRT-Lu¹⁷⁷肽受體-放射性核素治療是個在國內仍然還在持續不斷的發展，但臨床上已是個成熟的治療，針對適合的神經內分泌腫瘤個案可以提供安全、舒適且具有良好效果的治療方式，治療前須經臨床醫師以及多專科團隊共同討論擬定治療計畫，以期達到最好的效果以及病人利益的最大化。

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為什麼40年來美國乳癌死亡率降低了58%，而台灣不降反升？

保羅

2024 二月 27

過去幾十年來，美國乳癌死亡人數一直在下降，但是不知道什麼措施讓讓死亡率成功下降及下降程度多寡？

史丹佛大學醫學（腫瘤學）助理教授Caswell-Jin 醫學博士和其他研究人員，使用「癌症介入和監測建模網路(CISNET) 」調查1975 年至 2019 年間美國 30-79 歲女性的乳癌死亡率。其研究結果發表在最近的《美國醫學會雜誌網路開放》期刊上。

所謂「癌症介入和監測建模網路」是由美國國家癌症研究所於 2000 年建立，旨在了解癌症監測、篩檢和治療對發病率和死亡率的影響。

事實上CISNET 研究人員已經在2005 年和2018 年報告，美國乳癌篩檢和I 至III 期乳癌治療的改進與乳癌死亡率的降低有關。 然而，轉移性乳癌治療的變化與乳癌死亡率降低之間的關係尚不清楚。

研究人員使用了四種電腦乳癌模擬模型，分析國家綜合癌症網路結果 (NCCNO) 資料庫檢索到從1975 年至 2019 年間的 82,252 名乳癌患者的數據，其中 7,740 名患者出現轉移性復發。

研究模型模擬顯示，美國乳癌死亡率降低了58%。其中，轉移性乳癌的治療、I-III期乳癌的治療和乳房X光篩檢，分別降低了29%、47% 和25%。

不論雌激素受體 (ER)/ 第二型人類上皮成長因子接受器蛋白(Her2) 狀態如何，乳癌轉移性復發後的中位乳癌特異性存活期估計為 3.2 年。 轉移復發後的ER 陽性 (+)/Her2陰性(−) 乳癌，平均乳癌特異性存活期為3.7 年；ER+/ Her + 乳癌為4.9 年；ER−/ Her 2+ 乳癌為3.5 年；ER−/ Her − 乳癌的模型範圍為1.6年。

轉移復發後乳癌特異性存活中位數的最大變化發生在2000年至2019年期間，無論 ER/Her2 狀態如何，從1.9年延長到3.2年。其中，ER+/ Her 2+ 乳癌患者的平均改善為 2.5 年；其次是 ER+/ Her2−和ER− / Her2+ 患者，都平均改善 1.6 年； ER−/ Her2− 轉移性復發乳癌患者的存活率改善最小；只有0.5 年。

總體而言，基於四種模擬模型分析，與1975年的介入措施相比，2019 年的乳癌篩檢、I 期至 III 期乳癌治療以及轉移性乳癌治療的進步，使美國乳癌死亡率降低了58%。

根據 109  年國民健康署統計，台灣有 15,259 人罹患乳癌，女性乳癌年年增加，標準化發生率仍然是蟬聯 18 年第一；有2,655名女性死於乳癌，為婦女癌症死亡率第三位。台灣的醫療在治療I至III 期乳癌以及轉移性乳癌的成績不遜於歐美，然而這16年以來標準化死亡率仍然上升約20%。主要原因可能是乳房篩檢，雖然國民健康署推廣45-69 歲婦女 2 年一次乳房攝影檢查，但是婦女參與意願不高，只有 33.8%。此外，台灣婦女罹患乳癌的好發年齡約在55到56歲，比歐美國家年輕10歲，可能是忙於工作或者家庭的因素而忽略了乳房篩檢。

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素食或生酮飲食者的免疫力比較好嗎？

保羅

2024 二月 27

以前的一些研究顯示，不含動物產品、高纖維、低脂肪的純素飲食可以降低發炎和心臟病風險，而含有高脂肪動物蛋白並限制碳水化合物的生酮飲食，可能有益於某些癲癇類型並減少神經發炎。最近的研究也顯示，飲食會影響腸道微生物群，而微生物群落的改變會影響到人體的免疫力，然而會改變何種免疫力？如何影響？仍然不清楚。

人體的免疫系統分成兩部分：身體感知一般威脅，做為「第一道防線」抵禦各種病原體的「先天免疫系統」；以及透過日常生活中接觸和疫苗接種而建立起病原體特異性免疫的「後天免疫系統」，或稱為「適應性免疫系統」。

因此美國國立衛生研究院Link 博士的研究團隊，探討短期換成純素或生酮飲食如何影響我們免疫細胞的組成和活性，其研究結果於2024 年發表在頂尖雜誌《自然醫學》的期刊上。

研究人員招募了 20 名健康成年人，將他們分成兩組。 每組都遵循素食或生酮的特定飲食兩週，然後再過渡到另一種特定飲食兩週。 這種獨特的交叉設計可以直接比較同一參與者對兩種飲食的個人反應。

研究人員發現，在短短兩週內，純素和生酮飲食都會引起免疫細胞組成和基因表現模式的顯著改變；純素飲食促進了與先天免疫相關的反應，包括先天性的自然殺手細胞的活性和抗病毒反應。另一方面，生酮飲食增強適應性免疫反應，例如增加T細胞活化，和濃化B 細胞、漿細胞以及 自然殺手細胞。

 

與純素飲食相比，生酮飲食影響血液以及組織中含有更豐富的蛋白質，以及多樣化；同時也觀察到了參與者腸道內微生物群落的代謝變化和轉變。

雖然這一項研究結果，支持純素和生酮飲食在免疫功能和微生物組健康中發揮了強大作用，但是研究只有兩週的時間，長期實施純素和生酮飲食是否有負面的影響尚不清楚，有可能會導致人們缺乏某些特定的營養素。因此一些專家建議，在進行任何飲食計畫前，最好先諮詢醫療保健專業人員，評估個人健康狀況、識別潛在風險或與藥物的相互作用等，再由專業人員制定符合個人化營養計劃。因為某些健康狀況，如糖尿病、自體免疫疾病或腎臟疾病，需要特殊的飲食控制，才不會加重現有病症或帶來額外風險。

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夫妻臉 (2)：夫妻在一起是「彼此互補/異性相吸」，還是「物以類聚」？

保羅

2024 二月 16

相戀的情侶和配偶之間，是因彼此間的不同之處被吸引的「彼此互補、異性相吸」？還是「物以類聚、人以群分」，因為相似的特徵而互相吸引呢？

最近，心理學和神經科學系以及行為遺傳學研究所（IBG）的Horwitz博士生團隊挑戰這個問題，他們對先前的研究和自己的原始資料進行了回顧或統合分析，並將結果發表在頂尖雜誌「自然·人類行為」上。

為了進行統合分析，他們研究了 199 項研究中的 22 個特徵，其中包括850 萬不與小孩同住的父母、訂婚夫婦、已婚夫婦或同居夫婦，此外，他們還使用英國生物銀行的資料集研究了英國79,074對男女伴侶的 133 種特徵，探討包括教育水準、智商、政治和宗教觀點、飲酒、吸煙、藥物濫用、親和性、責任感、外向性、神經質、開放性、身體質量指數、身高、腰臀比、抑鬱、糖尿病以及廣泛焦慮等特徵與現象，在情侶和配偶之間是否有相似性。

在這兩項分析中，研究人員發現異性情侶和配偶在包括教育水準、智商水準、政治和宗教觀點等特徵上，顯示出特別高的相關性。

在不良習慣方面，吸煙者、過度飲酒者以及禁酒者，也顯示出高度相關性。從這裡可以看出，不健康的行為可能具有影響性，一方會從另一方身上學到一種習慣。不過，在藥物濫用方面則沒有發現出相關性。

身體特徵的相關性不如行為特徵那麼密切，但它們還是具有相關性：高個子傾向選擇高個子伴侶，矮個子傾向選擇矮個子伴侶；身體質量指數也有類似的情況，但是腰臀比並不呈現正相關。

至於在情緒和心理狀況方面，親和性、責任感、外向性、神經質、開放性和憂鬱傾向，異性情侶和配偶之間的一致性雖然比較低，但還是呈現出相關性。此外，糖尿病的罹患也有相關性。

總之，這兩項研究結果顯示，在調查的所有特徵中，異性情侶和配偶之間幾乎沒有發現異性相吸的證據，相反的，有 82% 到 89% 的特徵相似。其中，在對先前研究的統合分析中，研究人員沒有發現到令人信服的證據證明異性吸引的任何特質。不過在英國生物銀行樣本中，他們確實發現了一些似乎存在負相關性的特徵，儘管這種相關性很小。

研究人員認為，「物以類聚、人以群分」，越來越多異性情侶和配偶之間擁有共同的教育程度、信仰和價值觀，相似的身體特徵、情緒和心理狀況、以及不良習慣，這一趨勢可能會擴大社會的鴻溝。

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夫妻臉 (1)：夫妻住在一起會罹患同樣的疾病嗎？

保羅

2024 二月 09

表觀遺傳學說明，表觀基因可以調控致癌和抑癌的基因組，而表觀基因又受生活方式和環境的影響，配偶夫婦擁有相同的生活方式和環境，那麼他們長久住在一起會患了相同的疾病嗎？

最近中國北京協和醫學院基礎醫學院林博士的研究團隊，以2,020對夫婦為研究對象，探討中國北方居民的空腹血糖、總膽固醇、高密度脂肪、低密度脂肪、三酸甘油脂、尿酸、超重/肥胖和身體活動等心血管危險因素的配偶相似性。結果顯示除高血壓外，在幾個心血管危險因素中觀察到顯著的夫妻關聯，其中高空腹血糖、缺乏身體活動的相關性最強，此外，年齡與配偶超重/肥胖狀態也有很緊密的相關性，尤其是50歲或以上相關性更強。這一項研究結果發表在2023年的「國際公共衛生雜誌」上。

事實上，2008 年義大利DiCastelnuovo研究員的團隊已經進行了一項統合分析，其結果發表在當年的「美國流行病學雜誌」上。這項研究針對71篇論文，以及超過100,000對、大部分以歐美夫婦為對象，探討「配偶對主要冠狀動脈危險因素是否有一致性？」結果顯示，高血壓、吸煙、糖尿病和肥胖，以及高三酸甘油脂、總膽固醇、高密度和低密度脂蛋白膽固醇等主要冠狀動脈的危險因素，配偶皆有一致性，但與最近林博士發表的論文不太一樣的是，在這項研究裡，高血壓在配偶之間還是有很高的相關性。

那麼，亞洲配偶是否也與歐美配偶一樣有相似性？

2021年，日本東北大學中谷直樹教授的研究團隊，使用日本和荷蘭的公共生物庫、以生活在普通社區的已婚夫婦為研究對象，探討他們在生活方式與健康之間的關係，這項國際聯合研究結果發表在當年8月26日的「動脈粥狀硬化」雜誌。

他們的研究團隊納入蘭生命線 (Lifelines) 群組研究的28,265 對配偶和日本東北醫療大銀行組織 (ToMMo) 群組研究的5,391對配偶，探討配偶在包括吸菸、飲酒、運動等生活習慣、體重、腰圍、肥胖程度（體重指數）、血壓、總膽固醇、三酸甘油酯、HDL-膽固醇、LDL-膽固醇等測試值、高血壓、糖尿病和代謝症候群等心臟代謝危險因子方面的相似性。

研究數據顯示，包括高血壓在內的心血管疾病和代謝疾病風險在配偶之間是相似的，而且日本和荷蘭的研究結果也是相似的。

總而言之，配偶夫婦擁有相同的生活方式和環境，長久住在一起，同樣受到多種心臟、代謝危險因子的影響，會罹患相似的心血管疾病和代謝疾病風險，歐美和亞洲皆然。譬如，妻子有不健康的生活方式和心臟代謝疾病，那麼她們的丈夫容易患上同樣的行為或疾病，反之亦然。下次你 (妳) 去身體檢查時，何不帶上你 (妳) 的伴侶呢？ 

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後新冠肺炎時代我們還要打疫苗嗎

臺北榮民總醫院 感染科 林邑璁主任

2024 二月 07

全球新冠病毒感染的疾病自2019年12月開始形成全球的大流行，2020年1月30日世界衛生組織將COVID-19列為國際關注公衛緊急事件，這幾年病毒經過多次的變異，在全球造成相當大的傷亡，也對全球的經濟人類生活模式等各方面造成非常重大的影響。針對新冠病毒的疫苗也很快速的發展，隨著疫苗的普及化，以及大量人口的自然感染所造成的雙重免疫力，世界各國逐漸以常態防疫模式面對疫情，也逐步恢復正常的生活。2023年5月WHO正式宣布結束COVID-19為國際關注公共衛生緊急事件，但這不代表新冠病毒已經不再有威脅，它仍是存在各國的社區，每隔一段時間就在社區造成一波感染人數多的疫情。

整個疫情的進展中，藉由疫苗和藥物的普及來減少住院和死亡的人數，在人類回歸正常生活扮演了最重要的角色，特別是疫苗在疾病防治的部分更是重要，所有的統計數據都顯示，死亡者大多數都是沒有完整施打疫苗的人。在防疫常態化的今日，新冠病毒對於高齡者和免疫低下的族群仍具有相當大的威脅性，死亡率仍是比其他族群高相當多，因此仍要有一定的自我防護措施，一旦有症狀早期篩檢早期給予抗病毒藥，疫苗的施打更要照著最新的建議來進行。因為病毒不斷地變異，加上疫苗造成的免疫力是會隨著時間減退的，因此目前疫苗的保護力只有短暫的，但是對於重症和死亡的保護力可以較長久且持續，惟隨著時間其防護力仍然會消失，這也是何以高危險群每年都要再施打疫苗追加劑的原因。

WHO 2023年5月就提出建議使用單價XBB.1衍生譜系作為新疫苗抗原成分，以提升對抗主流病毒株之免疫保護力，目前同年10月國內外主要流行病毒株多為XBB的演化病毒譜系。另依莫德納的實驗報告，XBB.1.5 COVID-19 疫苗對於目前正流行的變異株，包括XBB.1.5、XBB.1.16、XBB.2.3.2，以及 EG.5.1等皆具免疫保護力。

美國CDC於9月12日宣布，建議5歲及以上的每個人，不論先前接種多少劑疫苗或是未曾接種過疫苗，都應該再接種1劑最新版的mRNA COVID-19疫苗(2023年至2024年的版本)，此最新的疫苗其中包括了新冠病毒的mRNA可以在體內去製造出omicron XBB.1.5變異病毒株的棘蛋白，它屬於單價疫苗，也就是只會去製造出一種病毒株的抗原，希望接種後可以防止COVID-19引起的嚴重疾病。上一版的疫苗是包含新冠病毒的原始病毒株以及omicron變異病毒BA.4和BA.5，此雙價的Pfizer-BioNTech以及Moderna疫苗，就不再使用。此外關於蛋白質次單元疫苗Novavax，其安全性以及不良反應是相對於mRNA疫苗比較少的，目前在美國已經有以XBB.1.5變異病毒株的棘蛋白為抗原的新版(2023年至2024年的版本)的疫苗，12歲以上的人如果先前接受過任一種COVID-19疫苗，可以選擇再追加一劑Novavax疫苗；如果過去未曾接種過COVID-19疫苗，建議接種兩劑Novavax疫苗。過去以原始病毒株棘蛋白作為抗原的Novavax疫苗，目前不再使用。

對於中度和重度免疫力低下的族群，過去曾施打至少兩劑疫苗者，美國CDC建議要施打此新的XBB.1.5 mRNA疫苗，如果先前未施打或僅施打一劑疫苗者，就要分別施打三劑或二劑的XBB.1.5 mRNA疫苗。

這裡所指的中度和重度免疫力低下的族群包括但不限於：實體腫瘤和血液系統惡性腫瘤的積極治療者、對疫苗反應不佳的血液系統惡性腫瘤（慢性淋巴細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、多發性骨髓瘤、急性白血病）、接受實體器官移植並接受免疫抑制治療者、接受嵌合抗原受體(CAR)-T細胞治療者、接受造血細胞移植後2年內、中度或重度先天性免疫缺陷患者、HIV感染者其CD4細胞計數低於200/mm3或未經治療的HIV感染者、使用大劑量皮質類固醇者、使用移植相關免疫抑製藥物、使用免疫抑制的癌症化療藥物、使用具免疫抑制作用或免疫調節作用的生物製劑者。

許多的癌友，都是屬於免疫力低下的族群，大家會疑問疫苗接種和接受相關癌症治療藥物的時間點是否需要有間隔，關於這個問題目前沒有非常明確的建議，美國CDC建議對於接受免疫抑制藥物治療的患者，不應該因此而延遲接種疫苗，希望他們在開始或恢復免疫抑制治療前至少2周接種疫苗。對於持續接受B細胞清除療法的患者(例如rituximab, ocrelizumab)，應在下一次預定治療前約4周接種疫苗。而接受嵌合抗原受體-T細胞治療者以及接受造血細胞移植者，如果在治療前或治療期間接種了疫苗，應在移植或CAR-T細胞治療後至少3個月開始再次接種疫苗，依未接種疫苗者的時程表來接種。對於接受B細胞清除療法的患者，如果在治療期間接受疫苗者，也可考慮治療完成後6個月再次接種疫苗。

從以上美國CDC的建議，我們可以知道免疫力低下的族群是疫苗施打的重點對象，需要接種的疫苗次數也多於一般的民眾，須考慮更多的因素在裡面，所以務必要和醫師好好討論這方面的議題。我們期待未來能透過血清學檢測抗體或是細胞免疫檢測或B細胞相關功能檢驗，來評估免疫低下的患者對疫苗接種的免疫反應，並用來指引臨床上的疫苗施打策略，很可惜目前臨床上沒有這樣的準則，目前都還在研究的範圍。

美國對於所有年齡層都施打追加疫苗的政策來自於模型推估如此可避免更多的住院和死亡，我們知道疫苗加強劑的主要作用是預防嚴重疾病，因此高危險群的人，例如高齡或免疫力低下的人，接種疫苗會有最大的好處，甚至於每年可能需要不止一劑的加強劑。但科學界對於非高風險族群的疫苗施打策略意見就不一，因為低風險族群住院和死亡的風險本來就很低，再施打加強劑疫苗預防重症和死亡的好處就很有限了，但支持低風險族群施打加強劑的專家認為加強劑可以暫時減少低風險人群的感染風險，儘管防止感染的時間是有限的；另外加強劑還可以縮短COVID-19的病程，進一步減少病毒的傳播。不同於美國的全民施打策略，大部分的歐洲國家例如英國、法國、德國等，只針對高風險族群建議在秋天施打COVID-19疫苗追加劑，也有專家認為，美國廣泛性的COVID-19疫苗追加劑策略，反而不利於提升高風險族群的疫苗覆蓋率。疫苗追加劑的施打對象未來仍是一個會爭議的問題，但全球的專家都有共識的是高風險族群一定要接種新版的疫苗，因此癌友們配合目前政府的政策去接種新的XBB.1.5疫苗追加劑，一定是好處遠大於風險的。

台灣的疫苗政策和美國的概念是一致的，是非常的先進的，考量國內本土併發症中65歲以上民眾佔7成以上，疫苗施打的目的仍是於降低COVID-19產生的重症和死亡風險，和美國一樣台灣自2023年秋天施打的加強劑疫苗也是最新的Moderna疫苗(莫德納)，也就是XBB.1.5的COVID-19單價疫苗，國內目前沒有XBB.1.5的COVID-19 Pfizer-BioNTech單價疫苗。建議2023年9月至2024年9月全民接種1劑(除滿6個月至未滿5歲幼兒未曾接種者接種2劑)莫德納XBB.1.5疫苗。時程自9月26日優先開放65歲以上民眾接種；接著10月2日起再開放醫護人員接種；最後10月11日起開放滿6個月以上全民接種。滿5歲以上的民眾不論過去是否接種疫苗，再接種1劑此XBB.1.5的COVID-19單價疫苗，但曾接種者與前1劑間隔至少要12週。如果最近感染過的人，建議確診者可自發病日起或確診日起12週且無急性症狀後，再接種疫苗。莫德納XBB.1.5疫苗接種後還是可能會有些副作用，就像接種之前的莫德納疫苗一樣，但是嚴重的不良反應是很少見的。對於疫苗所含活性物質或賦形劑無嚴重過敏反應史，或先前接種莫德納疫苗沒有發生嚴重過敏反應者，都可以去接種。至於過去的莫德納原病毒株單價疫苗與雙價BA.4/5疫苗及BNT原病毒株單價疫苗接種都將停止。此外，秋冬是呼吸道疾病流行季節，符合資格對象除了COVID-19變異株疫苗之外，流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗也可以接種。莫德納XBB.1.5疫苗、流感、及肺炎鏈球菌疫苗可同時分開不同部位接種，亦或間隔任何時間接種，若同時接種三種疫苗，同手臂兩針建議距離至少2.5公分。總之，在高風險的民眾，包含高齡以及免疫力低下者，全世界的共識都是秋冬要再施打最新的疫苗追加劑，目前新冠病毒對高風險族群仍然有相當威脅的狀況下，施打疫苗仍然是最有效最可靠防止重症的方法。

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細胞治療於特管辦法下的發展、突破與倫理

中國醫藥學院 細胞治療中心張伸吉 主任

2024 二月 07

過去數十年，癌症一直蟬聯10大死因的首位，即使經過醫界及公衛系統的不斷努力，國人癌症的發生率卻不見下降。傳統四大癌症治療手段分別是外科手術切除、化學治療、放射電療和標靶藥物，雖然這些療法的確讓癌症病人的5年存活率增加，然而，癌症並沒有因此銷聲匿息，反而治療所帶來的痛苦令患者畏懼。令人不禁想問，我們真的用對策略嗎？此外，以殺死癌細胞為目標的高劑量放、化療或標靶藥物，一旦出現抗藥性後，癌細胞會變得更加兇猛，最後導致死亡，這也讓癌症研究者不得不重新思考對抗癌症的新策略。

免疫細胞治療的緣由

自從1890年代William Coley發表最早的癌症免疫療法以來，利用人體免疫系統控制癌細胞一直是醫界努力的目標。2009年，來自美國默菲特癌症中心（Moffitt Cancer Center）的蓋騰比（Robert A. Gatenby）在Nature期刊發表一篇名為〈改變對弈癌症的策略〉（A change of strategy in the war on cancer）的文章，建議「控制癌症」的策略可能比「治癒癌症」更適當。以免疫細胞抑制癌症，不僅有全身性、專一性的優勢，更具低副作用及個人化醫療的準確性，完全符合「控制癌症」的策略，可以將癌症化為一種可控制的慢性病。過去的十年中，免疫檢查點抑制劑（ICI）的發展，實現了免疫癌症治療的可能性。ICI的成功，更刺激了近期免疫細胞療法的大量研究。然而，我們發現，ICI仍有兩大限制：1.免疫相關毒性，造成明顯的毒性；2.僅部分患者有治療反應。因此，其他種類的免疫治療仍被大量需求，所幸衛福部在2018年公告法源基礎，開放特定癌症病人自體免疫細胞療法，宣示進入癌症免疫治療的新階段。

 

免疫細胞治療特管辦法之內容

台灣於2018年9月6日經由衛福部公告「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或管理辦法」修正條文(特管辦法)，將6種安全性可確定、成效可預期、且源自自體、非基因工程改造過之細胞治療項目，歸類為特定醫療技術進行管理，預期對台灣的細胞治療發展將產生顯著的影響。其中「自體免疫細胞治療」的項目中，可針對經標準治療無效之血液惡性腫瘤、經標準治療無效之第一至第三期實體癌、及第四期實體癌三種適應症，經由醫療機構(包括診所與各級醫院)擬訂施行計畫向衛福部申請核准後，由符合施行細胞治療技術醫師執行，提供病人多一種自費常規治療選擇。本文將對特管辦法之訂定下、自體免疫細胞的臨床應用與發展，及在醫療端的注意事項進行探討。

 

細胞療法簡介

細胞療法是將取自人體之細胞 (自體或異體)，經體外培養等程序擴增細胞數目，再輸回病患體內，以達到治療目的的方式。此次特管辦法開放的6項細胞治療技術，除了癌症以外，還包括缺血性腦中風、皮膚燒傷、退化性關節炎、脊髓損傷等多項。比如自體軟骨細胞移植用於膝關節軟骨缺損、自體脂肪幹細胞移植用於大面積燒傷及困難癒合傷口等。因安全性考量，此次特管辦法所開放的細胞治療範圍僅限於自體免疫細胞與自體幹細胞；摒除異體細胞容易產生的免疫排斥、免疫失控與感染的高風險副作用。同時自體幹細胞也僅限於成體幹細胞，排除分化力強、穩定度低的胚胎幹細胞。目前臨床研究集中於免疫細胞及幹細胞，其中最為國人關注的還是自體免疫細胞治療，因為對於現有療法效果不彰的癌症病人來說，是最後的一線救命希望。

 

・免疫細胞療法介紹

免疫細胞

免疫細胞包括樹突細胞（DC Cells）、T 淋巴細胞、B 淋巴細胞、殺手細胞（NK Cells）、巨噬細胞、單核細胞…等，是有關免疫機制運作的細胞，能識別抗原，產生後天性免疫回應，以此特點應用於醫療上發展出免疫療法，透過活化患者自身的免疫反應來治療疾病，目前以『抗癌治療』為主。

 

免疫藥物療法

免疫細胞療法和免疫藥物治療的作用原理不同，免疫細胞療法是將加工或擴增後的免疫細胞注射回患者體內，讓免疫細胞透過辨認腫瘤細胞上的特異抗原（靶點），進而產生免疫反應殺死腫瘤細胞；免疫藥物治療一般指的是免疫檢查點抑制劑，是透過阻斷 T 細胞上抑制性受體（如PD-1、CTLA-4）與腫瘤細胞表面配體（如PD-L1）的結合所產生之免疫抑制訊息，進而喚醒免疫細胞來殺死腫瘤細胞，增強其對腫瘤細胞的攻擊達到治療的效果。保疾伏(nivolumab)和吉舒達(pembrolizumab)是PD-1單株抗體。在沒有篩選過的晚期非小細胞肺癌病人，免疫檢查點抑制劑單獨治療的反應率大概都只有20%左右。

 

台灣自體免疫細胞治療

現開放的6種自體免疫細胞治療，取決條件是比較安全、副作用較少、文獻上稍微有點證據的，包括NK、DC、CIK、DC-CIK、TIL、γδ T 這幾種免疫細胞。以下分別介紹。

1. 樹突細胞重要的功能就是將抗原處理後展示給免疫系統的其他白血球細胞，是一種抗原呈現細胞；『樹突狀細胞』旨在逆轉免疫系統對腫瘤細胞的無知，來糾正免疫反應沉默。為此，我們取出腫瘤的 “危險信號”，也就是腫瘤抗原，直接將抗原記憶在患者的DC上，再回輸體內。如此人體就不再受腫瘤的蒙蔽，可以順利辨識出的癌細胞抗原呈現並活化T細胞來毒殺腫瘤細胞，進而消除攜帶抗原的的癌細胞，而不傷害到自身細胞。這就是施打DC來誘導免疫記憶的治療理論。目前DC的培養過程中，如何將血液分離術所獲得的原始DC或單核細胞，激化為有免疫功能的成熟DC，是關鍵步驟；有些實驗室已可以運用腫瘤突變基因產生的新抗原，用於加載到DC上，更加強DC對腫瘤的辨識力。
2. 細胞因子誘導的殺手細胞是一種經由細胞因子誘導而來且具有毒殺腫瘤細胞能力的新型免疫細胞，其被認為是同時具有T細胞(CD3)與NK細胞(CD56)表面分子特徵的新型免疫細胞，因此，CIK細胞同時具有NK細胞不受MHC抗原限制性的廣效抗腫瘤優勢，又具備T細胞強而有力的毒殺活性。CIK細胞更能夠辨識那些未有將抗原經由MHC呈現出來、無法被T細胞辨識與毒殺的腫瘤細胞。而CIK細胞毒殺腫瘤的機轉，是藉由釋放顆粒酶與穿孔素等毒性顆粒或是Fas/FasL凋亡途徑，誘導腫瘤細胞走向凋亡與壞死。目前有多項不同癌症的CIK細胞療法臨床試驗在美國臨床試驗數據庫註冊展開，用於肺癌、肝細胞癌、腎細胞癌、鼻咽癌、食道癌、結腸直腸癌、胃癌等癌症，並且通常會合併使用化療或是樹突細胞療法等治療策略。
3. DC-CIK細胞：結合CIK細胞與DC疫苗成為主動免疫的新治療策略。CIK細胞與DC共培養具有相互促進作用，明顯提高DC特異性的共刺激分子的表現和IL-12的分泌，進而提高CIK細胞對腫瘤細胞的毒殺活性。體外研究顯示腫瘤抗原敏感DC誘導的CIK細胞對肺癌細胞的殺傷活性明顯高於單純的CIK細胞。2019年美國杜克大學發表的臨床研究結果顯示病人接受DC-CIK合併化學療法之無惡化存活時間與總存活時間都優於只接受單一療法。
4. 免疫細胞運用在癌症治療上，最早有研究選用NK細胞，試驗對象是從黑色素細胞瘤開始，初期成果不錯，後來發現癌細胞會演化出偽裝機制，當NK細胞沒有足夠的數量或特異性時，對於癌細胞的毒殺能力就不佳。
5. 分離腫瘤浸潤淋巴細胞是一種透過切除腫瘤組織並分離其中的淋巴細胞，藉由體外的IL-2誘導，篩選出對於腫瘤具有高細胞毒性的成熟T細胞，再回輸到病人體內，達到提高免疫力的效果。2017年Lancet Oncology 發表了利用TIL技術治療葡萄膜黑色素細胞癌的臨床數據，效率高達35%，腫瘤控制率高達85%。針對發生率低，及難控制的葡萄膜黑色素細胞癌患者，不啻是一大福音。
6. γδ-T細胞是體內固有免疫中的一個重要T細胞群，廣泛分佈於消化系統和呼吸系統上皮組織內，末梢血中也有一定數量此種細胞。此細胞除了有與αβ-T細胞類似的一些功能特徵外，還有其他的一些獨特的功能，如識別抗原不需要MHC分子呈現，以至於γδ-T細胞能夠依據癌抗原以外的不同癌細胞標記物來辨識癌細胞以及其他不正常細胞，以攻擊癌細胞。2010年東京大學曾發表臨床一期的研究結果，顯示每兩周施打自體γδ-T細胞，平均施打6次，能有效的延長NSCLC復發病人的存活期。

 

免疫細胞的效果與腫瘤負荷量的關係

隨著對免疫系統和癌症之間相互作用的進一步了解，我們發現，越多的腫瘤負荷量會越容易抑制免疫系統的功能，尤其是T細胞。研究顯示，腫瘤細胞會吸引調節性T細胞和骨髓來源免疫抑制細胞，這兩種細胞會促使T細胞停止免疫反應，進而導致腫瘤細胞快速增長。此外，腫瘤細胞也會分泌許多會抑制T細胞功能的生物因子，如TGF-β，IL-10和VEGF。因此，一旦患者體內腫瘤細胞的數量越多，就越容易抑制T細胞功能，造成體內的T細胞即使認識癌細胞，也無法進行攻擊。腫瘤負荷造成的免疫抑制通常被認為是轉移性癌症中DC治療臨床反應率無法拉高的根本原因，約10-15%的反應率。

 

癌症的治療常以手術切除消除看得到的腫瘤，然而，有許多細微的癌細胞殘留在人體組織或血液循環，最終可能導致復發。手術後再加上輔助治療，以減少復發的機會。臨床數據中發現，接受輔助性DC治療的黑素瘤患者體內，有71%可以偵測到抗原特異性T細胞；相對的，在接受DC的轉移性黑素瘤患者中，僅23%可以偵測到。我們得到一個結論，與轉移性癌症相比，DC更適合輔助治療選擇。在中國附醫的經驗也得到類似的結果。

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台灣的勸酒文化，乎乾啦，好嗎？

保羅

2024 二月 06

在台灣各種交際宴會上都有敬酒與勸酒的風俗，這種陋習會引起肝病嗎？尤其是台灣有近半的人口喝酒會臉紅，因體內缺乏酒精代謝酵素 (ALDH2)，導致酒精的中間代謝物「乙醛」無法被正常代謝，這種毒性致癌物累積在肝臟中容易引發致肝病；此外，台灣有五分之一的人口是B型肝炎和C型肝炎病毒的帶原者，飲酒更會增加肝病的風險。飲酒的數量和持續時間是肝病發展的最重要危險因素之一，然而「飲酒模式」對肝臟的傷害，卻很少研究。

肝病是全球過早死亡的主要原因之一，世界上有2-3%的人口患有肝硬化或肝病。自COVID-19大流行開始以來，與酒精相關的死亡人數增加了 20%，已經成為嚴重的社會問題。

以倫敦大學學院Mehta教授為代表所領導的研究團隊，調查來自英國生物銀行 （UKBB）有飲酒習慣的 312,599 名受試者，探討個人的飲酒模式、遺傳特徵、糖尿病、和酒精相關肝病發生率之間的關聯。其研究結果發表在最近的《自然通訊》（Nature Communications）上。

他們將飲酒者分成輕度飲酒（女性<24 克/天，男性<32 克/天）、中度飲酒（女性≥24 克和 <48 克/天，男性≥32 克和 <64 克/天）、暴飲（女性≥48 克和 <72 克/天單位，男性≥64 克和<96 克/天單位），和重度暴飲（女性≥72 克/天，男性≥96 克/天）等四組，分別佔20%、42%、23% 和 15%。暴飲與重度暴飲者以男性居多，而且一周內飲酒頻率較低，更有可能不吃飯、純喝酒。

在12.6年的追蹤中，有 734 例罹患酒精相關性肝硬化和 136 例酒精性肝炎，這些風險都與每日飲酒量增加相關。酗酒和重度酗酒者，分別增加了2.37倍和3.85倍罹患酒精相關性肝硬化的風險；也分別增加了5.16倍和9.38倍罹患酒精性肝炎的風險；與輕度飲酒者相比，酒量超過限制的中度飲酒，雖然罹患酒精相關性肝硬化和酒精性肝炎的風險，分別增加了1.33倍和2.39倍，但沒有統計學上的意義差異。

研究人員依據去年John Whitfield 博士團隊開發出來的「多基因風險分數」，將受試者的得分分成低、中、高三組，得分越多罹患肝硬化的風險越高。結果顯示，與低得分組相比，中得分組、高得分組罹患酒精相關性肝硬化的風險分別增加了1.6和3.5倍。

研究人員也發現到在每個飲酒組中，多基因風險分數越是增加會導致酒精相關性肝硬化風險增加。 這在重度暴飲組中最為明顯，從最低得分組的3.53倍到最高得分組的12.82倍。

此外，研究人員發現糖尿病與大量酗酒和高「多基因風險分數」有明顯的雙向相加交互作用，導致酒精相關性肝硬化風險分別增加了4.69和 4.83倍。

酗酒、高「多基因風險分數」、糖尿病之間又有三向交互作用。與每個危險因子單獨作用相比，由於重度暴飲、對於「多基因風險分數」過高、和糖尿病共同存在而導致的酒精相關性肝硬化風險最高，高達24.39倍。

總之，這一項研究顯示，不僅僅是飲酒量，「飲酒模式」是更好的酒精相關性肝硬化肝病和酒精性肝炎風險指標。對於「多基因風險分數」過高、糖尿病病患，暴飲或醉酒會導致肝病，增加肝癌的風險。交際宴會的「乎乾啦」勸酒陋習，應該改善了吧！

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