前言

台灣的乳癌發生率逐年上升。根據台灣衛生福利部國民健康署的統計數據，2017年時，台灣女性乳癌的發生率為每十萬人中約63.9人，而2010年時則是每十萬人中約50.1人。這顯示了乳癌在台灣女性中的盛行程度有逐年增加的趨勢。另外，亞洲地區的停經前乳癌發生年齡較歐美年輕，其中台灣與美國相比，台灣乳癌發生年齡多發生在35至50歲，美國則為45-75歲。乳癌的危險因子有: 長期使用避孕藥、初經年齡早、晚期停經、沒有生育、30歲後才生第1胎、未哺乳或乳癌家族史等。另外，不健康的生活方式也可能增加乳癌的風險，如高脂肪飲食、缺乏運動、肥胖，以及過度飲酒。

乳癌治療方式有手術、放射線治療、化學藥物治療、免疫藥物治療、抗賀爾蒙治療與標靶治療。乳癌根據賀爾蒙受體{Estrogen receptor(ER)/Progesterone receptor(PR)}、與第二型人類表皮生長因子受體(HER2)會有不同的分子亞型，治療方式也會有所不同。

 

第四期乳癌是指癌細胞已經轉移到鄰近組織或其他遠端器官（如肺、肝、骨骼等），若是賀爾蒙受體陽性、HER2陰性的乳癌個案，目前轉移後的第一線治療為抗賀爾蒙治療加上細胞週期素激酶抑制劑（CDK 4/6抑制劑）。

CDK4/6抑制劑介紹

細胞週期素激酶（cyclin-dependent kinases, CDK）是調節細胞分裂週期的重要蛋白質；利用CDK4/6抑制劑可以透過抑制細胞分裂週期來抑制癌細胞，並延緩賀爾蒙抗藥性的出現。台灣衛福部已核准三個CDK4/6抑制劑，此三種口服標靶藥物，分別是愛乳適（Ibrance）、擊癌利（Kisqali）、捷癌寧（Verzenio）。

 

三種CDK4/6抑制劑，均經全球性大型臨床試驗證實可以合併芳香環轉化酶抑制劑（aromatase inhibitor）或法洛德注射劑（Fulvestrant，雌激素受體拮抗劑）做為內分泌初始治療或於內分泌治療後發生疾病進展時，可以顯著增加腫瘤反應率以及延長無疾病進展存活期。

 

口服CDK4/6抑制劑能有效延緩疾病惡化，維持生活品質，且副作用較化學治療少，是對抗晚期賀爾蒙受體陽性、HER2陰性乳癌的利器。

CDK4/6抑制劑的治療效果

賀爾蒙受體陽性、HER2陰性轉移性乳癌單純使用第一線抗荷爾蒙治療的客觀反應率約30%，且無疾病無惡化存活期約為9~12個月。此類個案，若是第一線治療便合併使用CDK4/6抑制劑，客觀反應率約50至55%，疾病無惡化存活期大概在2至2.5年，整體存活期約5年，且可有效延後病患接受化療的時間超過4年。如果已經用過一種抗癌藥物，第二線才開始使用CDK4/6抑制劑，客觀反應率約20-30%，疾病無惡化存活期差不多12-14個月，整體存活期約3年。CDK4/6抑制劑三款藥物的治療成效相近，差別在於使用方式、藥物副作用與健保給付規定。分別介紹如下：

1.CDK4/6抑制劑使用方式

三種CDK4/6抑制劑均為口服藥物，便利性高，其服用劑量與方式略有不同。愛乳適要隨餐服用，另外兩者可隨餐或空腹服用

 

2.CDK4/6抑制劑常見副作用

愛乳適及擊癌利有較明顯的血液相關副作用，治療期間要定期抽血監測血球。捷癌寧則是腸胃道副作用較常見，可能出現腹瀉症狀。另使用擊癌利時，要留意肝功能異常及心電圖出現變化。

 

3.CDK4/6抑制劑的健保給付規範

目前僅有愛乳適及擊癌利有健保給付，給付條件如下:

1.做為停經後乳癌婦女發生遠端轉移後之全身性藥物治療，必須完全符合以下條件： 

(1)荷爾蒙受體為強陽性： ER 或 PR >30%。 

(2)HER2 檢測為陰性。 

(3)經完整疾病評估後未出現器官轉移危急症狀且無中樞神經系統轉移。

(4)骨頭轉移不可為唯一轉移部位。 

(5)病患目前未接受卵巢功能抑制治療 (如停經針)，且滿足下列條件之一： 

Ⅰ. 年齡滿 55 歲。 

Ⅱ. 曾接受雙側卵巢切除術。 

Ⅲ. 雌激素與濾泡刺激素血液檢測值在停經後數值範圍內。

以每人終生給付 24 個月為上限。

如何善用CDK4/6抑制劑

1. 停經前患者，若不想切除卵巢，以治療效果而言，停經針的功效等同於卵巢切除，只是若不接受卵巢切除，便無法申請健保給付的CDK4/6抑制劑。因此，若是停經前患者，不想切除卵巢，可以使用停經針加上自費CDK4/6抑制劑，仍然可以獲得一樣的治療成效。
2. 另外，目前健保給付CDK4/6抑制劑的年限只有24個月，屆時便得要依照當下的疾病狀態與經濟條件，與您的主治醫師討論，如何調整藥物，以達到控制疾病與降低經濟毒性的衝擊。
3. 針對只有骨頭轉移的個案，最新研究指出，第一線或是第二線使用CDK4/6抑制劑，兩者總體的存活時間是一樣的。因此，若有經濟壓力的問題，可以與主治醫師討論，第一線的抗賀爾蒙藥物是否可以只使用芳香環轉化酶抑制劑，若發生疾病進展後再使用CDK4/6抑制劑，自費使用的總金額便會降低，且若出現臟器轉移，便可以申請健保給付。
4. 若是器官轉移危急的個案，雖然健保不給付CDK4/6抑制劑，但是臺大醫院 盧彥伸醫師針對此類型停經前個案，於2022年發表使用芳香環轉化酶抑制劑合併停經針與擊癌利可以顯著提升無疾病進展存活期的中位數達到24個月，而對照組化學藥物治療則只有12個月，可以下降46%的疾病惡化風險。因此，若有器官轉移危急的情形，又無經濟壓力，建議使用擊癌利，以達到更好的治療成效與維持生活品質。

高風險早期乳癌的治療策略

對於第四期乳癌的治療方針，主要為控制疾病與維持生活品質。然而，針對早期乳癌的治療方針，則是期望可以治癒與降低轉移風險。過往，賀爾蒙受體陽性、HER2陰性乳癌的抗賀爾蒙治療，主要依靠諾瓦得士錠或是芳香環轉化酶抑制劑，但仍有2至3成的患者會發生復發。研究顯示，復發患者中約3成是在手術後兩年就復發，超過8成以上是在術後5年內發生，若出現腋下淋巴結轉移、腫瘤較大、Ki-67指數高或腫瘤細胞分化程度差等情形發生，就有可能屬於「高復發風險族群」。

 

研究顯示若是高復發風險族群，抗賀爾蒙治療合併兩年捷癌寧相較單獨使用抗賀爾蒙治療降低復發風險達34%。台灣衛生福利部也在2022年核准捷癌寧適用於荷爾蒙受體陽性、HER2陰性且淋巴結陽性、高復發風險的早期乳癌患者的術後輔助治療。所謂高復發風險指的是腋下淋巴結大於等於4顆陽性，或者1-3個腋下淋巴結陽性但腫瘤大於5 cm、腫瘤分化程度第3級、細胞分化指數Ki-67≥20%，這3項中的其中之一。

若是高風險早期乳癌個案，目前健保沒有給付捷癌寧，若想降低復發風險，可以與醫師討論所有的藥物選項(如：是否有遺傳性BRCA1與BRCA2突變)與相關副作用。最後，高風險個案，若想降低復發風險，化學藥物治療仍然是標準治療方式，目前並無數據指出捷癌寧可以取代化學藥物治療。

 

六、結語

整體而言，乳癌的治療是個別化的，根據每位患者的狀況，如患者的整體健康狀況、癌症期別、乳癌分子亞型等進行制定。早期診斷和治療能夠提高治療成功的機會，並增加存活率。若是第四期乳癌，治療目標主要是延緩疾病的進展，緩解症狀，提高生活品質，並延長患者的生存期。

最後，與醫療專業人員密切合作，全面了解治療選項，並討論可能的風險和益處。此外，心理和社會支持也是重要的，可以幫助患者和家人面對乳癌帶來的挑戰。