頭頸癌是台灣常見惡性腫瘤之一，依據2020年台灣癌症登記資料，每年約增加八千多例頭頸癌新病患，發生率占台灣全部癌症第六位。近年文獻報告，頭頸癌病患治療後，約10%有上呼吸消化道狹窄，約26%曾有肺炎之病況發生，約40%至76%有不同程度之吞嚥困難，可見其吞嚥問題比一般非癌症患者明顯高出許多，因此也越來越被重視。

頭頸癌包括口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌及唾液腺癌等，而上呼吸消化道位於頭頸部中，具有重要的吞嚥、呼吸、言語等功能，維持基本日常生活，因此頭頸癌病患多會面臨治療前、中、後的吞嚥困難，除了腫瘤本身會造成吞嚥問題，治療方式亦是造成吞嚥異常的原因。無論是根除性手術、放射線治療或同步放射線化學治療，多數病患在治療中或治療後有相關的後遺症，例如：手術治療會改變吞嚥相關解剖構造，可能造成嘴唇、牙齒及牙齦、上顎及下頷、舌頭、口底、臉頰，咽部、喉部等部位的解剖構造缺損；放射線治療或同步放射線化學治療，可能造成口腔黏膜發炎、味覺改變、口乾、牙關緊閉、頭頸部淋巴水腫、肌肉纖維化或神經病變等，皆可能導致攝食、咀嚼、吞嚥及水分營養維持等問題。

 

目前頭頸癌治療，多由多專科團隊，提供整合式治療服務，對頭頸癌病患而言，治癒腫瘤是最優先的考量。而本院頭頸癌治療團隊成員包括耳鼻喉科醫師、放射線科醫師、放射腫瘤科醫師、藥物治療科醫師、重建整形外科醫師、牙醫師、語言治療師、護理師、營養師、心理師、放射師等組成，除了注重腫瘤治癒率外，改善病患治療後之吞嚥問題，同樣被重視。畢竟吞嚥為人類最重要及基本功能之一，吞嚥功能評估及治療亦需透過團隊合作，共同提升病患生活品質，提供跨專業團隊治療服務，其中語言治療師占了極重要之角色。

 

手術切除腫瘤，造成解剖構造缺損，可能會有多種吞嚥問題。例如：唇部切除手術可能會導致流口水、液體由嘴角漏出；牙齒及牙齦切除手術可能影響咀嚼功能；上顎及下頷切除手術除了影響咀嚼功能外，也可能造成食團逆流到鼻腔；舌頭、口底及臉頰切除手術可能會有食團堆積在口腔內，造成食團處理、攪拌及後送問題；咽部及喉部切除手術可能會造成食團卡在喉嚨、無法吞嚥、需一直吐口水、咳嗽、喝水嗆咳、需多次吞嚥才能吞乾淨、食團誤入呼吸道，造成吸入性肺炎；術後淋巴水腫影響呼吸功能及吞嚥動作；以上各種吞嚥障礙都有可能造成脫水、營養不良、體重減輕、反覆感染等現象。

 

放射線治療或同步放射線化學治療，雖保留了吞嚥相關解剖構造，但吞嚥相關功能仍會受損，仍然可能會形成多種吞嚥問題。例如：口腔黏膜炎造成吞嚥時疼痛；味覺改變影響進食；口乾造成無口水嚥下食物及容易蛀牙；牙關緊閉造成食物放入口腔困難；治療及藥物毒性引起的淋巴水腫，降低咽喉部的感覺，影響吞嚥動作，造成吞嚥異常；肌肉纖維化減弱舌根肌肉後縮與後咽壁接觸的力量，讓食團卡在喉嚨，也影響吞嚥咽部期啟動及喉部上抬動作，容易造成吸入性肺炎，嚴重者甚至導致死亡，其影響甚鉅。因此，針對病患問題，提供吞嚥評估及積極的吞嚥治療，已被廣泛重視，成為頭頸癌治療不可或缺的一環。

 

吞嚥是一個精細且複雜的神經傳導動作，需多種肌肉協調控制，連續之吞嚥過程，可區分為四個階段，分別為口腔準備期、口腔期、咽部期及食道期。

• 口腔準備期：將食物咀嚼形成食團，依個人習慣，時間可長可短。口腔癌患者可能因手術，改變口腔結構，嘴唇無法閉合，牙齒牙齦及舌頭功能受限，食物無法被咀嚼成食團等，造成吞嚥困難。
• 口腔期：透過舌頭和上顎的擠壓動作，將食團由口腔部往後運送，此由大腦皮質控制，為吞嚥之自主期。口腔癌或口咽癌患者可能因手術或治療，造成舌頭運動受限或上顎缺損，無法完成食團後送，或提早進入咽部期等，造成吞嚥問題。
• 咽部期：食團經由咽部進入食道，由腦幹吞嚥中樞控制，約小於1秒的時間，為吞嚥非自主期。口咽癌、下咽癌或喉癌患者，可能因喉部關閉不全，咽喉結構及感覺改變，造成食團誤入氣管，或是環咽肌打開不足，造成食團殘留在下咽部等，亦會造成吞嚥障礙。
• 食道期：食團進入食道後透過蠕動，約8至20秒時間進入胃部。頭頸癌患者除併有食道癌外，較少會有吞嚥問題在食道期。

 

吞嚥評估包括非儀器及儀器評估兩大類。非儀器評估包括吞嚥篩檢及臨床吞嚥評估。現行吞嚥儀器檢查，包括吞嚥攝影檢查、纖維內視鏡吞嚥檢查、咽部壓力檢測、超音波、閃爍攝影術、肌電圖、頸部聽診法、血氧計等，可以提供較客觀檢查，區分病患主觀之吞嚥困難或是臨床上懷疑的吞嚥問題，亦可以偵測臨床評估中，無法察覺之無症狀滲入或吸入氣管之現象。其中以吞嚥篩檢、臨床吞嚥評估、吞嚥攝影檢查、及纖維內視鏡吞嚥檢查等吞嚥評估，被廣泛運用於臨床上使用。簡述如下：   

 

吞嚥篩檢

由語言治療師或受過訓練的醫護人員執行，可提供間接訊息，得知有吞嚥障礙，提早發現高危險群，安排進一步吞嚥評估。

 

臨床吞嚥評估

由語言治療師執行，該評估分為吞嚥測試前檢查及吞嚥測試兩部分。吞嚥測試前檢查需收集病歷上資料、病史詢問、並進行口腔功能及喉部功能評估(觀察發聲、吞口水、呼吸狀態、有無氣切管或使用呼吸器等等)。透過吞嚥測試前檢查，決定是否進行吞嚥測試。在吞嚥測試時需觀察(1)病人對食物的反應；(2)攪拌及咀嚼食物時的口腔動作；(3)是否出現咳嗽、清喉嚨及呼吸的變化(4)吞嚥測試過程中分泌物量有無改變；(5)進食量及用餐時間；(6)呼吸和吞嚥的協調性。  

 

吞嚥攝影檢查

可由放射科醫師、放射師及語言治療師共同執行，經由吞嚥攝影檢查，評估不同體積、不同質地食團在口腔、咽喉及上食道吞嚥過程，此檢查須有放射線攝影設備及較大空間設置，會有低劑量放射線之暴露。可同時給予病患回饋，並提供適當的吞嚥治療策略。

 

纖維內視鏡吞嚥檢查

由耳鼻喉科醫師及語言治療師共同執行，藉由纖維內視鏡，可觀察咽喉部吞嚥功能及解剖構造，雖無法觀測口腔期的動作，以及咽部期吞嚥啟動時的吞嚥動作，但可依據食物殘留的位置，推測病患吞嚥生理功能，在內視鏡影像導引下，測試病患吞嚥不同體積、不同質地食團的能力，模擬平常進食狀況。本科應用此檢查，作為頭頸癌病患治療中與治療後追蹤的吞嚥監控(如圖一)，以訂定後續吞嚥治療的策略。

 

吞嚥障礙之病患在接受過語言治療師評估之後，治療著重在以下三點：(1)應採用何種營養處置？鼻胃管灌食？胃造廔灌食？由口進食？(2)若需吞嚥治療，應採用何種治療方法？代償性治療或是口腔運動?直接或間接治療?(3)應採用何種特定的治療策略？

 

無論採用何種治療方案，目標都是在提供充足的水分和營養供給，並在安全吞嚥的前提下，重建口腔進食能力。臨床上常被使用的治療策略如下表：

本團隊於2018年至2019年間，針對頭頸癌住院病患分析，由病房護理人員以頭頸癌病人吞嚥困難篩檢表進行吞嚥篩檢，篩檢結果為高危險群，或醫師評估可能有吞嚥問題的個案，均轉介至語言治療師，進行吞嚥評估及治療。結果發現2018年67位有放置鼻胃管之住院病患，經語言治療師評估及訓練後，可移除鼻胃管，安全地恢復由口進食者，共41人(61%)；2019年62位有放置鼻胃管之住院病患，經語言治療師評估及訓練後，可移除鼻胃管，安全地恢復由口進食者，共48人(77%)；明顯可見在團隊合作下，即早介入治療，可改善病患吞嚥狀況，降低頭頸癌病患治療後管灌飲食之依賴性。

 

吞嚥生理機能，和病患之日常生活息息相關，本團隊在推行治療前、中、後，施行吞嚥評估及訓練，也不斷地修正相關流程，常用之纖維內視鏡吞嚥評估檢查，由耳鼻喉科醫師與語言治療師共同執行，並製作說明，向病患解釋吞嚥相關檢查之必要性，近年文獻也證實，在治療前給予頭頸癌病患吞嚥相關訓練，可以維持治療後吞嚥功能，降低鼻胃管或胃造口之使用，畢竟吞嚥治療，在維持吞嚥機能是頭頸癌治療不可或缺的一環，藉此提升頭頸癌病患治療照護品質。