認識卵巢癌

常見的女性生殖系統癌症有子宮頸癌、子宮內膜癌及卵巢癌。根據最新的癌症報告指出，2019年台灣共有1,677名卵巢癌患者、其中683名病患過世，名列女性十大癌症第7名。

卵巢癌好發在停經後或55-75歲的婦女，在初期時並沒有明顯的症狀，也缺乏有效的篩檢工具。因此大部分的卵巢癌被診斷時，已是第三期以上，死亡率相對較高，可說是婦女朋友們「沉默的殺手」。即使近年來因為醫療的進步，化學藥物治療，甚至加上標靶治療的發展，第三期卵巢癌病人平均五年存活率仍僅約40%左右。

發生原因與危險因子

卵巢癌發生的確切原因至今仍不清楚，但已發現的危險因子包括未曾懷孕過的婦女、較晚生育或較晚停經的婦女、曾得過乳癌的病人、有卵巢癌家族史的人。

而部分卵巢癌也被發現與基因有關，最常見的即為BRCA1/BRCA2 基因異常。約有15％之卵巢癌患者呈現此基因異常。研究顯示若 BRCA1 異常，則終生罹患卵巢癌機率為40％ ; 而若 BRCA2 異常，則終生罹患卵巢癌機率為20％。

臨床症狀

早期癌細胞侷限於卵巢時，症狀非常輕微而幾乎不可察覺。當腫瘤逐漸長大，才有可能會出現一些壓迫性的症狀。而最常見的包括腹部腫脹感、消化不良、下腹部不適、容易飽足、噁心想吐或是便秘等腸胃道方面的症狀。另外，也可能因為壓迫到神經而引起腰痛或坐骨神經痛。若腫瘤超過一定大小或開始有腹水生成時，則甚至可從外觀發現腹部明顯隆起，且也可能會有呼吸困難或嘔吐、無法進食等更明顯的症狀。

不過這些症狀很容易與一般腸胃道疾病有所混淆，因此當有症狀於求助腸胃科醫師之後仍無法改善時，可至婦產科做更進一步的檢查。

診斷

可以骨盆腔內診評估是否有可觸摸之卵巢腫塊再輔以超音波檢查。超音波的檢查方便快速，可用其初步評估卵巢腫瘤的大小、形狀、結構以及血流豐富程度。若有懷疑惡性的可能，則應進一步使用電腦斷層或核磁共振檢查，評估腹腔內是否有其餘的病灶。

 

另外，也可參考腫瘤指數的變化（如：CA125）；但值得注意的是，停經前的婦女，其CA125的上升可能有很多種原因，包括月經期間、懷孕期間、子宮肌瘤、子宮內膜異位症，甚至是腹腔內的發炎皆有可能導致上升。而有許多早期卵巢癌的患者其CA125並不會有所變化，因此腫瘤指數僅可用作參考以及確診癌症後，治療的追蹤憑據。

 

然而，以上的診斷工具皆僅可懷疑為惡性腫瘤，並不能當作確定的診斷。最直接的診斷方式是腹腔鏡或者剖腹探查用肉眼直接檢查卵巢和四周的情形，並送冷凍切片檢查，證實是否為卵巢癌。

手術治療

手術治療是是卵巢癌治療中非常重要的一環。若術中冰凍切片證實為卵巢癌，則應進行完整的手術分期（包括子宮、雙側卵巢輸卵管、骨盆腔及主動脈旁淋巴結以及網膜摘除），並盡可能切除所有卵巢外的癌組織。有時候，為了達到理想的減積狀態，甚至有可能切除部分腸子，而減積的程度也對於後續的治療十分重要。

藥物治療

化學治療

手術後，依據分期、細胞型態以及分化狀況來決定是否需要後續的輔助性化學治療。化學藥物可以把殘存的癌細胞殺死或延長復發時間達到治療效果，目前以紫杉醇 (Paclitaxel) 合併鉑金類藥物卡鉑(Carboplatin)治療卵巢癌的效果最佳。而治療時程大約三週施行一次，第一期患者建議施行三至六次，第二到四期則為六次。

化學治療所引發的副作用因人而異，至少大約有50%的病人會有些副作用反應。常見的副作用反應是噁心和嘔吐、落髮以及骨髓抑制造成的血球低下。而其中紫杉醇類的藥物，則可能會造成周邊神經的病變而導致手腳麻木或是感覺異常。

 

而在完成六次標準的化學治療之後，會確定治療反應並定期追蹤，檢查有無復發之情形。復發性卵巢癌的治療則視復發情況與間隔時間長短選擇以手術或是化學藥物作為治療。現今對於復發性卵巢癌可使用的化療藥物有很多，不過紫杉醇合併鉑金類藥物仍為首選。若病人之前使用含鉑藥物進行化學治療後超過6個月以上才復發，就稱作是對鉑金類藥物敏感的疾病(platinum sensitive)，所以可再使用紫杉醇合併卡鉑治療(Carboplatin + Paclitaxel)。若病人使用含鉑金類的藥物進行化學治療後不到6個月就復發，則被定義是對鉑金類藥物有抗藥性的疾病(platinum resistance)，所以就必須更換化療藥物，此時通常會單獨使用topotecan、liposomal doxorubicin等第二線藥物，或選擇新的臨床試驗用藥。

標靶藥物

隨著醫療的進展，卵巢癌的治療又多了標靶治療藥物這個武器，其中包括Bevacizumab以及PARP inhibitor (Olaparib或Niraparib)。標靶治療是針對有利於癌細胞生長和存活的特定基因、蛋白質或組織環境的治療方法。由於藥物具針對性，因此對正常細胞的損害較小。在卵巢癌的治療過程中，當患者完成化療之後，可以利用標靶藥物來進一步控制病情，這階段稱為「維持治療」。

 

1.Bevacizumab: 

Bevacizumab(Avastin癌思停)是抗血管內皮生長因子標靶藥。藉由中和血管內皮生長因子(VEGF)，阻斷它和內皮細胞上的血管結合，減少腫瘤血管生成，因而阻斷腫瘤組織所需的血液、氧氣和其他養分，以達到抗癌效果。搭配傳統化療也可增加療效。

 

癌思停可加入晚期卵巢癌之初次化學治療，以及後續的維持性治療，也可用作復發性卵巢癌的治療。研究顯示可延長無疾病進展存活期大約四個月，增加生活品質，但有少數病人會發生高血壓、血栓或腸穿孔等併發症，因此在使用時也需格外小心。

 

目前健保已有給付某些條件之下的使用。可與Carboplatin及Paclitaxel合併，作為曾接受過第一線含鉑類藥物(Platinum-based)化學治療間隔6-12個月內再復發之治療，接著單獨使用bevacizumab治療，可以作為含鉑藥物具感受性之維持性治療。對於卵巢癌的患者，無疑是一大福音。

2.PARP inhibitor:

另一個卵巢癌藥物治療的里程碑則為Poly ADP-ribose polymerase（PARP）抑制劑。PARP抑制劑主要作用方式，是干擾癌細胞的DNA修復，尤其在上述所提到BRCA1/BRCA2基因突變或是同源基因重組修復缺損(Homologous recombination deficiency, HRD)的患者，效果尤佳。

 

DNA是雙股的，雙股DNA破損(DNA Double-strand Break, DSB)對DNA是很大的傷害，如果沒有盡快修復，會影響DNA雙股螺旋結構，並對細胞產生嚴重的影響。當DSB發生時，同源重組修復基因(Homologous Recombination Repair, HRR Gene)能將雙股DNA正確修復。而BRCA基因在這類型基因中尤其重要，若發生基因變異導致蛋白質功能喪失，破損的雙股DNA將無法正確修復，就會發生癌變。而PARP為一種DNA修復酶，負責DNA雙股螺旋中的單股DNA斷裂修復(Single Strand Break Repair, SSBR)，在DNA受損的早期，即會啟動細胞中對DNA受損的修補反應。

 

一般情況下，癌細胞單股DNA斷裂，可經由PARP進行修復。給予PARP抑制劑，在DNA複製時，單股DNA斷裂會進一步形成雙股DNA斷裂，在具有BRCA基因或HRD的病患中，此雙股DNA的斷裂又無法正確修復，最後就會造成癌細胞死亡。

 

Olaparib (Lynparza)以及Niraparib (Zejula)即為PARP抑制劑。根據臨床研究證實，在針對具有BRCA1/2 基因變異的卵巢癌病患，進行首次維持性治療，使用Olaparib治療組的無疾病進展存活(PFS)，比使用安慰劑的控制組的PFS要多過3年以上，其風險值降低70％。

 

目前這類的PARP抑制劑，可用在晚期卵巢癌之第一線維持性治療，以及復發性卵巢癌之維持治療，而患者皆需對含鉑化療有完全或部分反應。健保對於Olaparib也有相當條件的給付開放，可單獨使用於具下列所有條件的病患做為維持治療：(1)對第一線含鉑化療有治療反應後使用。(2)具生殖細胞或體細胞BRCA 1/2 致病性或疑似致病性突變。(3)第三或四期之上皮性卵巢癌、腹膜癌或輸卵管癌，限用兩年。

結語

晚期卵巢癌復發的機會高，術後接續化學治療合併使用抗血管新生標靶藥物，有助提升治療效果。化學治療結束後，則可維持標靶治療，有助於延緩復發、延長存活期。卵巢癌固然有一定的發生率及死亡率，但隨著醫療的進展與藥物的開發，有愈來愈多的武器來對抗卵巢癌，健保也在某些條件下開放給付這些藥物的使用，而造福更多卵巢癌的患者。