血液幹細胞移植依幹細胞的來源可分成自體血液幹細胞移植(以下簡稱自體移植)及異體血液幹細胞移植(以下簡稱異體移植)，異體移植又可依捐贈者的來源不同，分成HLA相合兄弟姐妹間移植，HLA相合之非親屬移植，以及HLA不相容之移植(包括目前很多醫院積極發展的半相合移植)，以下會就這幾個移植的適應症及目前發展的現況問題做一簡單的介紹。

自體移植

用自己的血液幹細胞移植給自己，最主要的用途在於重建高劑量化學或放射治療後的造血系統。因此最主要的適應症是治療復發的淋巴癌及多發性骨髓瘤。目前，用高劑量化療搭配自體移植，仍是治療復發的瀰漫大B細胞淋巴癌及復發的何杰金氏淋巴癌的首選。這樣的自體移植，大約可以救回50~60%的病人。治療的成功與否取決於移植前能否有效的控制淋巴癌，如果病人是頑固型淋巴癌，對先前治療都無反應，即使做了自體移植，還是很容易就復發，所以如果病人的淋巴癌對傳統化學治療反應不好，比較建議參加臨床試驗，或使用新的抗癌葯物(含標靶葯物及單株抗體，如Ibrutinib, Lenalidomide, Venetoclax, Polatuzumab, Brentuximab等)，有反應，再來做自體移植。T細胞淋巴癌，特別是一般常見的PLCT, NOS以及AITL，因為打傳統的CHOP化療復發率非常高，因此一般建議在第一次緩解時，不要等復發，就先做高劑量化療及自體移植。多發性骨髓瘤在經過第一階段的誘導治療後，一般仍建議做自體移植，雖然無法根治疾病，但可以延長整體存活時間。除了上述疾病，少數嚴重的自體免疫疾病，在歐洲也有人用自體移植來治療，但在台灣因健保不給付，國內的經驗仍非常有限。目前，由於新葯及細胞治療的快速發展，很多葯物可有效控制頑固癌細胞。例如，Bispecific antibody (BiTE), antibody-drug conjugate(ADC)，及CAR-T，未來如果這些葯或細胞治療上市後，須要重新思考移植的時機會 (先用新葯或細胞治療，無效再移植？或是先移植，無效再用這些高貴的新葯?)；一樣的情況也發生在多發性骨髓瘤，自體移植的研究都是10-20年前做的，近10年來，開發出許多新葯，如Anti-CD38 monoclonal antibody，新一代的Proteasome inhibitor，新一代的IMiD…等，未來還會有Anti-BCMA BiTE，CAR-T…等，有了這麼多新的、效果更好的葯物，我們還需要再做自體移植嗎？如果要做，何時是最好的時機？這些問題目前都很難給出正確的答案。筆者認為，台灣對新葯的給付多所限制，且使用都有一定的年限，時間一到，就不能再用下去，不像臨床試臨中，葯物都用到疾病惡化才停葯。因此，所有的抗癌武器，都要好好利用，不要輕言放棄！

 

異體移植

用別人(健康人)的血液幹細胞移植給病人，不僅清空病人原來骨髓內的好、壞細胞，也藉此重建一套新的免疫系統。由於癌症病人自身的免疫系通常存在某些缺陷或漏洞(所以才會讓癌細胞冒出來)。因此，新的一套免疫系統，常比病人原本自身的免疫系統，有更強的抑癌作用，此即所謂的graft-versus-Leukemia/Lymphoma (GVL) effect；然而，新的免疫系統也有可能辨識出病人體細胞(如皮膚、腸胃道上皮、肝細胞…等)與自己的差異，進而攻擊正常的體細胞，造成移植後嚴重的排斥反應，即所謂的移植物對抗宿主疾病(graft-versus-host disease, GVHD)。為了要避免這種排斥反應，捐贈者與病人的人類白血球抗原(HLA)完全相合是必需的！也因為移植的風險與副作用相對都高，因此異體移植也常保留給”復發高風險族群＂、＂己復發＂或＂頑固型＂血液惡性腫瘤病人使用。此外，移植前為了清空骨髓，病人須接受超高劑量的化學或放放射治療，年紀太大或身體重要器官(如心、肝、肺)功能有缺損者，常無法承受，因此異體移植，常需要＂慎選病人＂。近年來，移植免疫學以及細胞分離術都有長足的進步，今天，我們已可成功跨越HLA不合的障礙，成功完成移植而又不至於發生嚴重的排斥反應。例如，利用Post-transplant cyclophosphamide (PTCy)方案，就可輕鬆完成HLA半相合移植(如父母與子女間的移植)。利用精確的細胞分離術，挑選出造血幹細胞(CD34 selection)，去除Naïve T細胞(CD45RA depletion)，一樣可以在不使用大量免疫抑制劑的情況下，完成半相合移植，不但很少嚴重排斥，免疫重建也很快，大幅減少移植後的感染問題。由於這些移植方式的進步，異體移植的應用也推進到許多年紀大的病患，且因為不再受HLA配對的限制，幾乎所有須做移植的病人都可以找到合適的捐贈者。因此，在歐美、台灣，乃至筆者所在的醫院，異體移植的人數在近幾年都有大幅的提高。此外，過去老年人得急性血癌，由於大都無法用傳統高強度化療來達到緩解，因此也無法直接進行異體移植。但現在，有很好的標靶葯物，例如Venetoclax合併Azacitidine, 就可以讓70%老年急性骨髓性白血病病患達到緩解，取得異體移植的門票，未來，如何用更安全、有效的方案讓這群病人成功完成異體移植，將會是一個很重要的課題。

近年來，很多新葯的研發上市，也讓人開如質疑有高度風險的異體移植在科技發達的今年是否還有其必要性？筆者認為，絕大多數的新葯、標靶治療，與傳統的化學治療合併使用，是可以更有效控制疾病，但要讓血癌根治，目前似乎仍做不到，異體移植仍是許多病患最後救命的武器。唯一的例外是CAR-T細胞治療，某些頑固的急性B細胞淋巴性白血病，CAR-T可以根治病人的血癌，但這畢竟是少數，絕大多數病人做完CAR-T細胞治療，血癌還是復發！哪些病人做CAR-T就好，哪些病人做完CAR-T還要接著做異體移植，仍是目前很令人因擾的問題！未來，CAR-T的技術也會持續進步，或許有機會真的可以取代異體移植。