大腸直腸癌的預後與腫瘤的病理分期有關。近年來，手術技術的進步，例如全結腸繫膜切除(Total Mesocolic Excision, TME)增加淋巴結廓清率、達文西微創手術，搭配上蓬勃發展的標靶藥物，例如Bevacizumab(Avastin®)、Aflibercept(Zaltrap®)、Regorafenib(Stivarga®)等血管內皮細胞生長因子(Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF)抑制劑，及Cetuximab(Erbitux®)、Panitumumab(Vectibix®)等上皮細胞生長因子接受器(Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR)抑制劑等，大幅改善了大腸直腸癌的治療效果。第一期大腸直腸癌經手術切除後，五年存活率可達90% 以上，第二及第三期則為60-70%及30-40% ，第四期大腸直腸癌指的就是有遠端轉移腫瘤的病人，這一群罹患晚期大腸直腸癌的病人，五年存活率則低於5%。但是，如果大腸直腸癌的遠處轉移只侷限在肝臟，經過適當的手術及化學治療，五年存活率仍可提升至40%左右。因此，增加臨床醫師及一般大眾對於大腸直腸癌合併肝臟轉移的認識，對於改善病人的照顧和存活機會，都會有極大的幫助，本文藉由文獻回顧及臨床經驗，提供讀者作為參考。

 

手術前評估
大腸直腸癌的診斷主要藉由下消化道內視鏡檢查及病理切片，確診後再進行腹部及骨盆腔電腦斷層(CT)或磁振造影(MRI)進行臨床期別之判定。電腦斷層大致可發現大於1公分的肝臟轉移腫瘤，若病人合併有脂肪肝或肝轉移腫瘤小於1公分，就可能必須藉由搭配特殊顯影劑的磁振造影才能夠偵測。術前影像檢查的目的之一，是評估原發及轉移的腫瘤是否可以完全切除，原則上，臨床期別為第二或第三期的大腸直腸原發腫瘤，仍以手術切除治療為主。除非是直腸原發腫瘤，根據腫瘤與周圍組織的侵犯程度，與肛門口的距離，可以考慮在手術前，先使用同步放射線與化學藥物治療(Neoadjuvant concurrent chemo-radiotherapy, CCRT)，再進行手術切除。手術後的病理期別若仍為第二或第三期，則必須在手術後加上輔助化學治療。

 

在評估大腸直腸癌的肝轉移病灶時，如果預期能夠完全切除肝轉移腫瘤、達到安全距離1公分以上、且術後仍能維持正常的肝臟功能，則此肝轉移為可切除。大腸直腸癌合併肝轉移進行手術切除，可以顯著增加病人的存活率、甚至有少數病人是可以被治癒的。根據美國肝胰膽協會(American Hepato-Pancreato- Biliary Association, AHPBA)的指引：肝轉移腫瘤分佈在同一肝葉、三顆以下的肝轉移腫瘤、最大腫瘤小於5公分，皆可考慮做手術切除。至於肝轉移腫瘤與正常肝組織的距離是否需1公分以上，目前的研究指出，只要手術後的病理檢查，在肝臟切除邊緣未發現殘存的腫瘤細胞，病人的存活率皆可顯著進步。肝轉移腫瘤切除後，如何確保肝臟功能仍能正常運作，這是一個困難的課題，主要是因為此類病人常合併有脂肪肝，再加上化學治療、標靶治療藥物的肝毒性，術後肝功能預測變得非常不容易。臨床上，我們可以藉由計算肝轉移腫瘤切除後，剩餘肝臟的大小(Future Liver Remnant, FLR)，以及術前靛氰綠滯留測試(ICG test)，來預估術後肝臟功能狀況。目前的共識是FLR大於25-30%、且ICG test 15分鐘的殘留率在10%以下，術後發生肝衰竭的機會較小。

不過，即便診斷時大腸直腸原發腫瘤及肝轉移腫瘤都是可切除的狀況，臨床醫師也會安排術前肺功能檢查、心臟檢查，並考量病人其他共病症、日常體能狀況，給予個別化的建議。

 

手術介入時機：大腸直腸手術 vs 肝轉移切除 vs 化學及標靶藥物治療
當大腸直腸原發腫瘤及肝轉移腫瘤是可切除時，先切除大腸直腸原發腫瘤，術後進行輔助性化學治療，3-6個月後再進行肝轉移腫瘤的切除評估是傳統作法。這種作法會面臨幾個問題：第一，大腸直腸原發腫瘤切除後，恢復期等待輔助性化學治療的時間，肝轉移腫瘤的情況可能持續惡化，而導致肝轉移腫瘤成為不可切除的狀況; 第二，有些病人會因為化學治療的併發症，而延遲肝轉移腫瘤的開刀時機。因此，目前此作法只保留給原發腫瘤造成症狀(例如：阻塞) ，但因為多重共病症及手術風險而不適合同時接受肝臟切除的病人。如果同時進行肝切除手術的危險性在可接受範圍，一次手術同時進行大腸直腸及肝轉移的腫瘤切除，會是理想的選擇。至於術前是否需做前導性化學治療，目前仍沒有定論，現在的臨床決策較傾向於使用FOLFOX作6個週期的前導性化學治療，於前導性化學治療後兩個月內進行原發及肝轉移腫瘤的切除手術。手術後的輔助性化學治療，相較於密切追蹤觀察，對病人整體存活率及腫瘤復發率的影響，統計上並無顯著的差異，但使用FOLFOX作為術後輔助性化學治療，對於高風險病人(例如：三個肝葉以上肝轉移)仍然有機會增加病人的整體存活率。

 

有些病人的肝轉移腫瘤處在可切除及不可切除之間(Borderline resectability or potential resectable)，此時建議進行手術前化學及標靶藥物的降階治療(Conversion or downstaging therapy)，處方選擇則比照大腸直腸癌第四期的建議。FOLFOXIRI作為化學治療的骨幹，在文獻回顧中最為有效，可是考量此種化學治療的毒性及副作用，並非每個病人都可以接受，因此選用FOLFOX, CAPEOX, FOLFIRI, 5-FU/Leucovorin, 或Capecitabine alone，都是可行的。至於標靶藥物的選擇，有臨床試驗顯示，在不考量病人RAS基因的突變情況下，使用Bevacizumab(Avastin®)搭配FOLFOXIRI可達到最佳效果，但仍可根據病人RAS基因突變的情形，考慮改用EGFR抑制劑 。降階治療成功率約為一成至四成，某些試驗甚至可達到六成，之後再接受手術切除，對病人的整體存活率仍有顯著的幫助。

 

無法手術的情況：多重肝轉移、肝外轉移
傳統上，大腸直腸癌合併肝內及肝外轉移時，全身性化學及標靶治療是建議的治療準則。但近年來有些研究指出，如果原發性腫瘤及所有轉移腫瘤能夠達到完整切除，對於整體存活率及腫瘤復發率仍然有幫助。如果病人年紀較大、共病症多、無法承受手術、全身化學及標靶治療的毒性及副作用、或是化學及標靶治療無效者，目前可使用局部治療的方式，延緩肝轉移腫瘤導致肝臟衰竭的時程。可使用的局部治療包括無線射頻燒灼術(Radiofrequency ablation, RFA)， 微波燒灼術(Microwave ablation)，血管栓塞術(Trans-arterial chemoembolization, TACE)，放射栓塞術(Radio-embolization)，以及肝動脈灌注化療(Hepatic artery infusion, HAI) 等方式。無線射頻燒灼術對於3公分以上、大血管周邊、及橫膈膜下方的轉移腫瘤，會有較高的復發及併發症機率，因此不建議使用。在無法切除肝轉移腫瘤的狀況下，使用特殊載體包覆運送化療藥物Irinotecan (Drug eluting beads preloaded with irinotecan, DEBIRI)進行血管栓塞的局部治療，能夠降低化療藥物帶來的全身毒性，研究上也可增加總體存活率及延緩腫瘤造成肝衰竭的時間。對於化學及標靶治療無效的病人，使用釔90(Yttrium 90, Y90)進行放射栓塞術，也是一項可能有效的治療。

 

總結
大腸直腸癌合併肝轉移時，如果能夠進行外科手術切除，對於總體存活率及腫瘤復發率皆有顯著的益處。手術時機的選擇目前沒有很好的指引作為參考，原則上建議使用前導性化學治療後再同時進行原發及轉移腫瘤的切除，針對高復發風險之病人，建議在手術後加上輔助性化療。降階療法可使用於有切除機會的病人身上。至於廣泛性肝臟轉移或是肝外轉移，目前認為若是原發及所有轉移腫瘤皆可切除乾淨，仍可以選擇手術治療，若無法完全切除，則必須使用全身性化學及標靶藥物治療。當病人無法接受全身性化學及標靶治療時，也可以考慮局部緩解性治療。

 

治療大腸直腸癌合併的肝轉移，需要肝臟外科、大腸直腸外科、腫瘤內科醫師們的合作，才有機會替病人擬定最適合的治療計劃，同時為許多未解的問題，找尋最佳的解答。