「有轉移嗎？」這是病人由胃腸科醫師轉介來門診時家屬常問的一句話。表示大家對癌症已有相當的認識，一旦轉移，情況就不樂觀。各種癌症轉移的方式不同，譬如說胃平滑肌癌喜歡由血液轉移，所以常跑到肝臟。而甲狀腺乳突癌是否有淋巴轉移則並不影響術後存活率。

胃癌呢？一般我們講的胃癌通常是指胃腺癌，因為它占所有胃癌的95%。在可作根治性切除的病人約60%已有淋巴腺轉移。此處所謂”根治性切除手術”是醫學術語，並不是說根治了胃癌，指的是肉眼看得見的病灶全切除。實際上癌細胞在1公克(1立方公方)時已有少量的癌細胞蔓延全身，只是其間身體血液中有自然殺手細胞會殺掉一部份；而落腳處如肝臟，內有庫式細胞會與之爭戰。癌症會不會復發則取決於這些轉移的“少量癌細胞” 是否會生存、茁壯進而影響生命。

這樣看來，大部份胃癌的擴散是先經由淋巴系統，所以要不要清除淋巴腺便成了爭論的焦點。回顧胃癌手術的歷史，1940年代美國學者嘗試擴大切除範圍(即切除整個胃，部份肝臟、胰臟、大腸、橫膈膜，但未做淋巴腺廓清)，結果除了增加手術合併症及死亡率之外並沒有如預期的提升患者存活率。1962年日本學者則從切除(廓清)淋巴腺著手，日本學者宣稱成果斐然，存活率比起只把胃切除者提高三倍之多。這樣的結果很難令西方的學者信服，因為切了那麼大範圍的手術都不能提高存活率，何況只增加廓清淋巴腺就提升存活率。由於在腫瘤分期中淋巴腺轉移數會影響期別，所以廓清淋巴腺，會得知更多的淋巴腺是否轉移，如果轉移較多則影響期別。因此日本同期別的存活率比西方高，是來自期別轉移，而不是真正的提高存活率。要真正的比較手術效益，必須作前瞻性隨機分組臨床研究才能確定淋巴腺廓清的效益。

一開始有兩個小型研究：南非和香港。最近歐洲以荷蘭及英國為主亦有兩個大型計劃，我們也在1993年，美國Cady教授的建議之下進行研究。至目前為止，大家都同意淋巴腺廓清會增加手術合併症及死亡率。至於存活率，我們是第一個也是唯一證實淋巴腺廓清能提升存活率者。為什麼會有這麼大的差異呢？當初我們在設計實驗時就想到既然探討淋巴腺廓清效益，就應把重點放在淋巴腺轉移的高危險群，即進行期癌症(即排除早期癌)病人身上。就好像衛生署將流感疫苗施打在老年人、癌症病患這些免疫力弱的高危險群一樣。而參加試驗的醫師需經過嚴格訓練。

淋巴腺廓清手術將胃癌病患的5年存活率提升6%，全面改變了外科教科書的觀念，也改變胃癌手術的策略，今後淋巴腺廓清將成為胃癌手術的一部份。這個手術的合併症為傳統只切除胃病灶的2.5倍，但卻可以提升存活率，而且必須在胃癌手術量多的醫院，由受過良好訓練的外科醫師實施。淋巴腺廓清的範圍必須擴大到離開胃遠一點的淋巴腺，就是沿著總肝動脈，脾臟動脈，腹腔動脈，肝十二指腸韌帶的淋巴腺(如圖)。

既然淋巴腺廓清的範圍擴大，切除的淋巴腺數量一定會增加。一般主張淋巴腺廓清手術切除的淋巴腺要超過15個，但我們的經驗有少數病例會少於15個，而切除淋巴腺最多的病例曾到111個，最重要的是前述範圍的淋巴腺一定要切除。擴大淋巴腺切除範圍會不會影響生活品質？諸如胃口會不會改變，食物的軟硬度，食物的量，每天飲食的次數，每次吃飯的時間，飯後腹部舒服嗎？有沒有燒心現象？常常拉肚子或便秘嗎？失眠嗎？減少多少體重？有無吞嚥困難或頭暈？這些現象在手術後半年達到最高點，一年後慢慢回復，直到二年後漸趨穩定。

關於術後身心健康方面，譬如是否能返回工作崗位？能否維持日常生活吃飯洗澡，看起來健康自信滿滿，外觀平靜或憂鬱？有無配偶或親友的支持？剛得胃癌時這些狀況都很差，後來逐漸恢復直至2年後平穩。不過最重要的一點是不論手術後生活品質及身心健康，淋巴腺廓清與否都一樣。

影響胃癌預後最重要的因素是腹膜擴散，只要癌細胞浸潤並穿透胃壁，腹膜復發的機率就很高。我們的研究顯示淋巴腺廓清的效果最好的族群是在癌細胞尚未浸潤至胃壁的外緣(即漿膜面)的這一組。因此，一旦有藥物能降低腹膜擴散及血行性轉移，將更能彰顯出淋巴腺廓清的效益。