療效之外的思考:談癌症疼痛管理的策略


臺北榮總 陳三奇醫師

2021 四月 09

前言-積極的緩和醫療能幫助病人活得更久更好
緩和醫療(palliativecare)包括疼痛控制、精神支持與相關症狀緩解,譬如噁心或嘔吐…等,因為積極的緩和治療可以顯著延長癌症患者2到3個月的存活期,這樣的療效甚至與抗癌藥物有一樣的效果。為什麼緩和醫療可以達到這樣的效果呢?舉例來說當病人有嚴重的癌症疼痛,會造成食欲不振,進而營養缺乏、抵抗力下降,這些連鎖效應會加速病人的死亡。相反的,如果病人接受良好的疼痛控制,就可以改善這些狀況。又例如,病患貧血,會造成呼吸困難,給予輸血補充血色素,可以改善病人呼吸的狀況,也會改善體能,改善病患的生活品質,也就有機會延長病人的存活期。如果病人因為化學藥物治療造成血球低下,使用白血球生長激素可以讓白血球提早上升,下降病人因為感染造成的死亡。因此緩和治療是一種積極的支援性治療(bestsupportivecare),配合患者主要的抗癌治療,帶給病人帶來更多好處。過去許多人把緩和治療與安寧治療混為一談,其實安寧治療(hospicecare)的概念,大多是用在末期癌症患者,讓患者在臨終的時候得到比較舒適的照護,而緩和醫療則能儘早給予越好。而在所有的緩和醫療包含的內容當中,癌症的疼痛控制屬於最重要的部份之一。
疼痛的定義
國際疼痛研究協會對疼痛的定義為:一個與實際或潛在組織損傷相關,或類似相關之不愉快的感覺與情緒經驗。由此可知疼痛並不限於有具體的組織傷害,只要病人感受到疼痛的感覺,就應該相信患者的主訴,也就是說可疼痛一種很主觀的感受。所以腫瘤科醫師在面對患者的疼痛,必須相信病患的主訴,甚至需要主動的關心,而且對於患者的不舒服,需要具備同理心去傾聽。
 
癌症疼痛的定義
因為癌症引發的疼痛,稱之為癌症疼痛(cancer pain)。在癌症患者主訴疼痛的時候,醫師必須先進行疼痛的評估。疼痛評估最重要、且最常被忽略的一點,就是進行疼痛的鑑別診斷。並非所有癌症病人的疼痛都是屬於癌症疼痛,所以醫師必須瞭解病患的腫瘤位置以及轉移的器官,才能判定疼痛是否與腫瘤相關。因為患者也有可能是因為其他疾病而引起疼痛,這時候若沒有做出適當的診斷,給予適當的治療,病患的疼痛往往無法得到緩解。舉例來說,病患因為淋巴結轉移造成腎水腫,而有腰酸背痛的感覺,假如沒有對於腎水腫做出合適的引流,只是一味的給予止痛藥,這樣病患的疼痛就無法得到改善。

癌症疼痛的評估
因為疼痛是一種主觀的感覺,所以病患的疼痛強度有時候很難具體化的表達,因此可以使用疼痛量表(numericglobalratingofchangescale)來作為評估的工具。疼痛量表將疼痛的指數分為1到10分,疼痛指數1至3分屬於輕度疼痛,4至6分屬於中度疼痛,7至10分屬於重度疼痛,如此一來,就可以量化病人的疼痛程度,方便醫療人員與患者的溝通。此外,患者疼痛的頻率、疼痛的部位、一天當中發作的時段、每次疼痛發作的時間長度,都是疼痛評估的重點。
 
癌症疼痛的給葯原則
癌症疼痛的給藥原則,包括:口服優先,長效藥物搭配短效藥物,依照病人的疼痛程度給予適當強度的止痛藥。值得一提的是,以前的止痛藥使用原則,強調三階段式給予,也就是先嘗試低強度的非鴉片類止痛藥,如療效不佳,才加強到中強度的止痛藥(即弱鴉片類藥物),若效果仍然不佳時,才使用強鴉片類的止痛藥物,而強鴉片類藥物往往是治療患者癌症疼痛的最核心的藥物。然而,最新的觀念已經不強調三階梯式的止痛藥給予,而是強調依照病人的疼痛程度給予適當強度的止痛藥,也就是說,如果病人的疼痛屬於嚴重疼痛,那就應該考慮直接給予強鴉片類藥物,而不需要從低強度的止痛藥慢慢開始,這樣才可以迅速的讓病人的疼痛得到及時的改善。
 
台灣癌症疼痛治療的現況
在一個台灣癌症安寧緩和醫學會主導的研究中(2014),對台灣癌症疼痛門診病患之疼痛處置滿意度調查所進行的研究報告發現,在3289名癌症患者中發現了很高的疼痛發生率(47.6%),有高達80%以上的癌症疼痛患者對醫師的疼痛處置感到滿意,但仍有約32.4%的癌症患者疼痛未得到最佳的處置。由沈醫師等人發表的研究發現,這些被定義為藥物劑量不足的患者,對其身體機能及心理功能,皆有負面影響(1)。
 
癌症患者的疼痛控制無法得到最的處置,有很多可能的因素,在醫護人員方面,包括:不重視癌症疼痛治療,對疼痛評估的不充分,疼痛治療知識不足,使用管制藥物過度保守,對類鴉片藥物有所誤解……等因素,病人方面的因素包括:誤以為必須忍受疼痛,誤以為止痛藥會加速癌症惡化,止痛藥的遵從性不足,對止痛藥物認知不足,包括對成癮性、耐藥性、及副作用的誤解。以上這些因素,都會導致患者的疼痛控制不足,而影響患者的生活品質。
由陳鴻華醫師等人,在第24屆台灣癌症聯合學術年會所發表一個使用oxycodon的研究顯示,在不同癌症類別,使用止痛藥的平均劑量有所不同,這也許是來自於不同癌症的特性,舉例來說頭頸癌以及胰臟癌所使用的止痛藥劑量較高,肺癌的止痛藥劑量中等,大腸癌的患者平均止痛藥的劑量則較低。這暗示著低劑量與高劑量的止痛需求都是存在的,且不管病患所需要的劑量是多少,只要給予合適的止痛藥物,病患的疼痛指數都可以得到顯著的下降。值得一提的是,除了疼痛的改善,在這些患者,他們的焦慮狀態也得到顯著的改善(2)。
 
良好疼痛處置(Goodpainmanagement,GPM)
世衛組織指出,90%的癌症疼痛僅需藥物治療就能得到良好的控制。而疼痛評估則是疼痛處理最重要的部分,除了在用藥之前需要做完整的疼痛評估,在使用止痛藥物之後,仍然需要定期評估病人疼痛改善的狀況,如果患者疼痛的改善不如預期,就需要儘快調整藥物,以期患者的疼痛可以盡快達到控制。
 
蘇醫師等人發表的研究,把患者隨機分配到兩組,一組由照護醫師依據醫療常規給予止痛治療,另一組則是給予標準化的疼痛處置計劃,包括較頻繁的疼痛評估及藥物劑量調整,其研究結果發現,這兩組病患的疼痛指數都有明顯的改善,但接受疼痛處置計劃的患者,其疼通指數改善的程度較為明顯。其中,對照組中重度疼痛比率為處置計劃組約2倍,因此,中重度疼痛在疼痛處置計劃組有較好的改善比率。此外,對於使用強鴉片類的住院病患,疼痛處置計劃組有較高的病患滿意度。綜合上述,此研究證實規範化的疼痛評估計畫,對於癌症病患的疼痛控制有顯著的好處(3)。
 
在另一個觀察性研究指出,對於中重度疼痛的患者,規範化病房癌症疼痛評估,能使合適疼痛控制率(adequate pain control, APC)自治療前的63%,在24小時內增加到83%,達到顯著的改善,且於72小時達到88%。且規範化病房癌症疼痛評估,能使76%以上的突發痛患者,在用藥1小時內緩解至輕度疼痛。因此,在中重度疼痛的患者,更頻繁的疼痛評估及用藥調整計畫,可以更快速的緩解患者的疼痛。
 
結語
儘管在緩和治療觀念的推廣之下,大多數醫療人員對於癌症的疼痛控制的觀念已經非常熟悉,且絕大部分的患者都能得到良好的疼痛控制。然而,針對少數未能及時得到良好控制的患者,我們仍應積極推廣癌症疼痛的正確觀念。此外,規範化的疼痛處置計劃,很明顯的可以快速有效的改善患者疼痛狀況,但這樣的疼痛處置計畫目前尚未普及,這還有待大家持續的努力。