胃食道逆流的診斷&治療,它會造成食道癌 ?


基隆醫院副院長羅景全醫師

2021 元月 14

胃食道逆流或逆流性食道炎又簡稱為胃酸逆流。常見的定義就是胃中的內容物主要是胃酸往上逆流至食道,導致胸口灼熱、火燒心、或溢酸水等不適症狀,甚至產生食道黏膜糜爛、潰瘍等併發症,嚴重的患者甚至會在夜晚睡眠時被嗆醒。胃食道逆流的症狀,又分為典型症狀的胃酸逆流胸口灼熱,及非典型的咳嗽、胸痛、喉嚨有異物感(臆球症)、氣喘等,這類非典型者多數胃鏡(上消化道)檢查食道並無黏膜受傷。而胃食道逆流又可根據胃鏡檢查有無食道黏膜受傷,區分為有食道黏膜受傷的逆流性食道炎 erosive esophagitis,EE);以及看不出食道黏膜受傷的“非糜爛性逆流性食道炎”(non-erosive reflux disease, NERD)。更複雜的分類可能要根據食道酸鹼值及電阻測定區分為食道有胃酸侵犯有食道黏膜受傷之糜爛性逆流性食道炎、有胃酸侵犯無食道黏膜受傷之非糜爛性逆流性食道炎、微酸無黏膜受傷但症狀明顯之敏感性食道炎、儀器檢測沒有胃酸逆流到食道但病人自覺有胃酸逆流症狀之功能性心口灼熱等。
隨著飲食西方化,國人肥胖程度增加,民眾及醫師對逆流性食道炎疾病的認知與了解,該病症在台灣的盛行率逐年增加,大約有10%~20%,健檢病人胃鏡檢查發現有胃食道逆流疾病的比率可到20%。目前診斷逆流性食道炎的主要依據就是臨床症狀(問卷)及胃鏡檢查發現。
 
胃食道逆流疾病病因機轉多元而複雜,其中之一是由於胃和食道間的括約肌(賁門)出現鬆弛,通常是伴隨裂孔疝氣(hiatal hernia)使賁門無法完全收縮關緊,患者一部分的胃會因為賁門開口鬆弛或疝氣,因而讓部分胃部進入胸腔,此種異常結構與老化與肥胖密切相關。還有胃食道交接的括約肌發生不正常的放鬆也是原因,另外懷孕與變胖也會增加腹部壓力,因而讓賁門處容易出現鬆弛的問題。食道蠕動功能下降例如硬皮症患者,胃排空延遲,例如糖尿病患者,胃在無阻塞狀況下,胃內消化的食物團或食糜停留超過正常時間都是原因。若是胃排空延遲的患者需意避免攝食高脂、油膩食品,這會讓病情更加嚴重。刺激性的食物、增加胃酸分泌的水果(柳丁、葡萄柚、番茄、鳳梨)、過甜食物、抽菸、喝酒或是高油脂食物,皆會刺激胃酸分泌,有些人喝茶喝咖啡也會讓胃食道逆流更加嚴重。部分藥物也會加重胃食道逆流,像一些治療氣喘、高血壓鈣離子阻斷劑等藥物。體重過重或肥胖更是胃食道逆流治療成效差或易復發之原因。

診斷胃食道逆流最常見的方法就是接受胃鏡檢查。檢查後可將胃食道逆流疾病大致分類為三類:
(一)糜爛性食道炎:可見食道黏膜受損、發炎,糜爛、甚至潰瘍。
(二)非糜爛性逆流疾病:內視鏡下食道黏膜正常,但患者依然有酸水逆流,火燒心等症狀。
(三)巴瑞氏食道(Barrett’s esophagus):食道長期被胃酸刺激,小腸柱狀表皮細胞取代了正常食道黏膜的鱗狀上皮細胞,通常需切片經病理檢驗來證實。患者未來有增加罹患食道腺癌的風險。

 
直接使用抑制胃酸的特效藥氫離子幫浦阻斷劑(proton pump inhibitor,PPI)來治療,也是一種對胃食道逆流疾病的診斷與治療方式。也就是服用抑制胃酸的PPI有效,多數屬於胃食道逆流疾病。但這樣的作法問題有二,第一︰如果要用到PPI特效藥,依健保規定須於胃鏡下看到逆流性食道炎或胃十二指腸潰瘍,健保才給付四個月用藥,第二個問題:台灣的食道癌與胃癌都居國人10大癌症,不做胃鏡自行買藥需特別小心,特別是有吞嚥困難、吞嚥疼痛、貧血、體重減輕等症狀,應該先接受胃鏡等相關檢查。

典型的變化是胃酸使食道下端接近胃食道交接的黏膜產生破損或糜爛,這種人大約只佔有典型症狀者的30%,其嚴重度最常見的分類是使用洛杉磯分類,從A到D,A最輕微,D最嚴重,他們對藥物治療效果較佳。另外70%胃鏡檢查並無食道黏膜破損或糜爛,但不代表他們沒有胃食道逆流,只是相對的他們胃酸侵襲食道的情況較不嚴重,但症狀不一定較輕,這些人服用氫離子幫浦阻斷劑,約40-70%有效,另外30%療效不佳。這些人如果安排測量食道胃酸的檢查,通常其食道下端無明顯胃酸逆流的情形,就是與正常人相當,也就是正常,難怪他用抑制胃酸的PPI效果不好,他感覺胃酸逆流,但其實沒有。值得一提的,病人如果沒有胸口灼熱胃酸往上衝到胸口典型症狀而只有咳嗽、喉嚨有異物感等非典型症狀,他對抑制胃酸的PPI效果不好,因為這些症狀的源頭多非胃酸造成的。
 
胃食道逆流治療的目標有四項:1.癒合胃酸逆流所造成的食道黏膜發炎及潰瘍,2.維持食道黏膜不再受傷及潰瘍,3.改善生活品質,4.減少逆流性食道炎長期下來所產生之併發症如食道狹窄、巴瑞特氏食道、減少食道腺癌之發生。
治療胃食道逆流仍以服藥為主。藥物治療是以抑制胃酸的PPI為主,通常為每日服用一次,針對有黏膜受損的逆流性食道炎需使用8周藥物之治療,服藥的時間一般是早餐前半小時,但如果逆流之症狀多在晚上睡覺時,一天一次可考慮改在晚餐前服用。少數患者需要一天服用兩次才能見效,如果服用兩次達一到兩個月都不見效,很高的比例接受食道酸鹼測定顯示並非胃酸逆流,只是症狀類似。服藥八周後即能視症狀是否已經改善來逐漸停藥,停藥後可依症狀之再發生來決定是否需再服藥,也就是有症狀才服用。但如果有洛杉磯分類C、D等級或有巴瑞特食道,需服藥更久,且接受定期胃鏡追蹤。服藥時症狀改善或消失即算有效,停藥症狀又來表示復發。最嚴重者,一天沒服藥就胃酸逆流,這類病患在經過詳細評估可考慮手術或內視鏡手術來治療,服藥無效者不適合以手術方式來治療。現在最新的抑制胃酸特效藥為鉀離子幫浦阻斷劑(簡稱P-CAB),在PPI成效不佳或有副作用時或可考慮使用。在維持症狀緩解不復發上除了使用PPI或半量PPI,也可以使用乙型抗組織胺拮抗劑(H2-receptor antagonist,H2RA)。促進蠕動之藥物只有輔助的角色,治療上就是以抑制胃酸為主。使用PPI最常見之副作用為便秘或腹瀉,也增加細菌性腸炎及困難梭菌感染,多年長期使用有報導顯示會增加骨質疏鬆與骨折的風險,在此建議仍需經由醫師診治後服用。
 
在預防胃食道逆流加重或復發上,避免用餐後就躺下睡覺、避免睡前飲食吃消夜、避免油膩及甜食、減輕體重與腰圍、少吃流質或稀飯,戒菸少酒,都是我們日常生活中能夠注意,可以經由生活調整來改善胃食道逆流症狀及減少逆流復發及減少藥物的服用。
 
慢性發炎皆增加癌症之風險,反覆糜爛性逆流性食道炎可造成食道狹窄、黏膜表皮變性產生巴瑞特食道,增加食道下端腺癌的發生,所以不少胃食道逆流患者擔心自己會得到食道癌。目前國人胃食道逆流的發生率雖增加,但與胃酸逆流引起發炎或巴瑞特食道,因而發生食道下端腺癌的總數並無明顯增加。如果擔心,因為有胃酸逆流症狀而每一兩年就接受胃鏡檢查,如發生巴瑞特食道或早期食道腺癌,皆可早期診斷早期治療。值得一提的,國人的食道癌,多屬與菸、酒、檳榔相關的鱗狀上皮細胞食道癌,目前已是男性是國人前十大癌症死因,不可輕忽。因胃酸逆流所造成之糜爛性食道炎、巴瑞特食道所相關的食道腺癌,在國人食道癌中佔少數,但仍需積極預防及治療。