如何加強肺癌治療的戰果?談肺癌放射線治療的現況


國泰綜合醫院放射腫瘤科兼腫瘤治療中心 吳錦榕主任

2011 六月 10

前言
一般而言肺癌可分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌,非小細胞肺癌第Ⅰ至ⅢA期以手術治療為主,手術後若腫瘤太近手術切除的邊緣或邊緣有癌細胞侵犯,同側縱膈腔和或有肺門下淋巴結轉移(N2)或淋巴結膜外侵犯及手術時發現不可切除的第Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期的患者,則需要接受手術後單獨放射線治療或同時給予放化療(同步放射及化學治療)。第ⅢB期患者需給予同時放化療為主。第Ⅳ期患者可以配合化學治療並給予姑息性的放射線治療。小細胞肺癌分為侷限期和擴散期。小細胞肺癌以化學治療為主依期別給予輔助性、預防性放療或姑息性放療。

非小細胞肺癌(NSCLC)手術輔助之放射線治療
除了肺尖部腫瘤外,加上手術前放射線治療的結果並無法超越單獨手術切除的療效。而手術後放射線治療在有縱膈腔淋巴結轉移者可以改善治療結果(和單獨手術成果相比)。縱膈腔有淋巴結轉移者,接受手術後放射線治療能明顯地減少局部復發率。對於期別為ⅢA(N2)之非小細胞肺癌,手術後放射線治療可改善局部無復發率及所有存活率。

邊緣可切除之NSCLC患者同時併用放化療經過2-4 個星期後,再接受手術切除。結果認為有很高之手術切除率(76%)及3年存活率(27%)。

不能手術的非小細胞肺癌(NSCLC)之根治性治療,因為內科嚴重疾病和技術上無法切除之Ⅰ或Ⅱ期非小細胞肺癌病患在接受放射線治療後2年存活率為34-46%、5年存活率為6至32%。

連續多次加速放療(每日三次,一次1.5葛雷(Gy),共給12次,總劑量為54葛雷)可改善局部控制和存活率。每日低劑量cisplatin或每週合併放射線治療可改善局部控制率和存活率比單獨放射線治療好。

每日兩次放療(每日二次,一次1.2葛雷,總劑量為69.6葛雷)並未比傳統每日一次(2葛雷)總劑量為60葛雷有較好的存活改善,中值存活分別為12個月及11.4個月,5年存活率分別為6%及5%。

非小細胞肺癌之放化療
許多研究報告合併放化療對不能開刀之非小細胞肺癌是有好處的。

第一個以引導性化療(cisplatin和vinblastine)給5星期加上第50天時給予放療(6週內給30次,總劑量為60葛雷)和迅速放療但無化療作比較的研究,顯示加上引導性化療可明顯改善存活。第二個RTOG+ECOG也有同樣結果,引導性化療有些微統計學上明顯改善存活率。另一個研究也可以引導化療使用3個月週期之Vindesine、cyclophosphamide、cisplatin和lumustine加上放療(每週治療4次,每次劑量為2.5葛雷,總劑量為65葛雷)與單獨放療(方法一樣)但在第一天作治療。發現引導性化療可改善存活,且統計學上有明顯減少遠處轉移率,但無改善局部控制率。

而研究也顯示同時放化療可改善腫瘤局部控制率且有較好之存活率,改善治療結果需依靠腫瘤之局部控制。同時放化療之患者的中位存活時間為16.5個月。相反地,接受其他治療者為13.3個月。在同時放化療這一組的存活率明顯較好。因此,目前治療準則對無法切除之NSCLC之患者建議考慮同時放化療當作標準治療的方法。

非小細胞肺癌(NSCLC)之標靶分子治療

Liao等人對於48位預後不好之NSCLC給予放療合併 COX-2  inhibitor celecoxib,這個計劃celecoxib每日劑量由200mg到400mg,600mg最後到800mg。在37位評估患者中可見到14位有完   全反應和13位部份反應,餘10位為穩定或進行性疾病。實際局部  無進行性疾病存活率為在放療後1年為66% ,2年為42%。

非小細胞肺癌(NSCLC)之預防性腦部照射(primary cranial irradiation ,PCI)
預防性腦部照射(PCI)給的劑量為在2星期內給10次,總劑量為20葛雷,由於不能手術之肺腺癌或大細胞肺癌有很高的機率併發腦轉移。因此,在這類高危險患者使用預防性腦照射可能有幫助。研究顯示PCI似乎可以減少非小細胞肺癌的腦部轉移,但對整體存活並無太大影響。Russell等人對PCI的研究認為對於有高風險腦轉移的患者接受PCI,僅能減少腦內擴散的機會,但對存活率毫無影響。

小細胞肺癌(SCLC)的放射線治療
小細胞肺癌的治療以化學治療為主。放療的重要性在於小細胞肺癌的胸內腫瘤限於胸部時,研究顯示胸部放療在統計學上有明顯改善存活。合併化療和放療對於小細胞肺癌之縮小原發腫瘤和減少巨大淋巴結侵犯有顯著效果。同步放射化學治療雖然有最高之完全反應率,但卻帶來副作用增加的結果,特別是食道發炎和骨髓壓抑。因此,目前認為先做化療再做放射治療的接續方式可能是較好的治療方式。

胸部放療的劑量在合併使用化放療時為61.2葛雷。產生等級3到4之非血液毒性為超過50%。放療劑量61.2葛雷,18個月存活率為82%但50.4葛雷時僅為25%。

早期接受胸部照射者有明顯較好的存活率,且減少腦部轉移的機率。

接受引導性化療接著胸部照射或同時化放療,2年存活率同時化放療者為55%比較不同時化放療者35%為佳。

Mc Cracken等人合併靜脈內cisplatin、etoposide和Vincristine在兩個4星期週期內同時給予放療(5星期內,給予25次,總劑量為45葛雷) 且給予PCI併第三週期化療(cisplatin和etoposide)和加上化療藥物包括methotrexate、doxorubicin和cyclophosphamide給予12星期。154位患者在這種治療下得到很高存活率,2年為42%,4年為30%。

預防性腦部照射給予這些在化療後有完全反應者,2年無病存活率45%。這種合併方法使用每日二次放療顯示2年和4年存活率分別為54%和36%,局部控制率為96%。

小細胞肺癌之預防性腦部照射
預防性腦部照射是小細胞肺癌患者治療的一種重要角色。小細胞肺癌腦部轉移的危險性是每個月增加2%至3%可維持至18到24個月。

假如患者有神經症狀和病徵且被發現為腦轉移,此時可用放療成功的解除症狀。預防性腦部照射不但成功地治療小細胞肺癌有明顯的腦內轉移,且有效地解除腦部的轉移症狀,並減少疾病惡化機率。預防性腦部照射對長期存活是很重要因素,有接受PCI者有高且無疾病存活率及總存活率。

預防性腦部照射最低有效每次劑量和最低的總劑量似乎有較少之晚期神經精神之後遺症。

大部分晚期神經異常在小細胞肺癌治療後可能與疾病本身或化療有相關,與預防性腦部照射沒有關係。

肺尖(Apical Sulcus Tumors,AST)之放射線治療
過去30年來常被考慮作標準治療為手術前放療接著探索式胸腔切開術及盡可能切除腫瘤。有幾個研究顯示 AST用積極性放射線治療就可根治。

放射線治療的劑量必須小心地控制,因為AST比較接近危險器官。

對於T3或T4期別之非小細胞肺癌的肺尖腫瘤的研究,以先進行輔助放化療再接著手術切除, Rusch等人報告5年存活率為44%,且對先輔助化療有反應或穩定者存活率為54%,比無化療者之存活率僅為30%好。

不能切除之肺癌
對於未能切除之肺癌僅給予支持性療法,2年存活只有4%。karnofsky 80至100僅接受支持療法者無5年存活,但接受治療後的患者有11%可活3年, 8%可活5年。

姑息性放射線治療
大部份肺癌患者發現遠處轉移可產生壓迫症狀甚至威脅到生活。放療是最有效方法來減輕症狀。

從肝轉移所引發之疼痛可用放療來減緩症狀、其他腎上腺轉移所造成之背痛、側臂及腹痛,放療也常常提供迅速的緩解。

放療對於骨轉移之研究以肺原發癌轉移至骨頭最多。治療結果90%有某些緩解且超過一半患者疼痛完全消失。放療對於轉移至腦部之患者作姑息性之治療。完全緩解可達到35%至72%。有些好處者有65%至85%。

另外,肺癌患者有5%會有上腔靜脈綜合症候群,可以放療治療此症候群,。在幾天內便可解除呼吸困難的症狀,通常在3星期內,可解除85%至90%患者的症狀。

結語
肺癌放射線治療技術,從傳統二度空間放療進展至三度空間順形放射線治療 (3D-CRT)、強度調控放射線治療 (IMRT)、影像導航放射線治療 (IGRT)及呼吸調控之立體定位放射線治療 (SBRT)。肺癌放射線治療的進展,主要目的是更精準地將放射劑量集中到肺部腫瘤位置,減少週邊正常組織的放射劑量,降低副作用,提升生活品質。希望放射線治療在肺部腫瘤的臨床應用上,提供最大的好處和最少的副作用,讓患者得到最好的照顧。