乳癌的病理報告要注意什麼?


台北榮民總醫院 一般外科 蔡宜芳醫師

2011 五月 13

乳癌的發生人數逐年攀升,一旦得知自己被診斷為乳癌,除了配合醫師安排檢查與治療外,病患應對自己的腫瘤型態有充分的認知,選擇對自己最適合的治療。同樣是乳癌,可以根據荷爾蒙接受體或基因過度表現的有無而分為不同的亞群,預後不盡相同,治療的方向與可應用的藥物也有差異。現行的國際治療共識也依據一些臨床病理特徵,給予後續治療的用藥建議。也因此,病理報告的重要性不只是知道腫瘤分類是哪一種而已,還告訴臨床醫師與病患許多可供參考的重要資訊。面對乳癌,唯有充分了解您的腫瘤型態與行為是什麼,才能知己知彼。究竟在閱讀病理報告時需注意哪些重點呢?以下簡單說明在求診過程中,病患可能會遇到的有關病理報告的問題。

一、細胞學檢查
如果臨床上摸得到腫塊或超音波下可見低迴音區域,醫師可能會使用細針施行抽吸細胞學檢查,以抽取少量組織或脫落的細胞,好處是過程快速簡單,可以初步得知腫瘤是否為惡性,缺點是不一定可以拿到足夠細胞來診斷,也很難區分病灶屬於侵犯癌或原位癌。細針抽吸細胞學檢查特異性可接近100%,但偶爾仍有偽陽性或偽陰性出現,需要配合臨床觸診和影像學檢查綜合判斷。細針抽吸最大的功能是用來確認惡性病灶而非用來診斷良性病灶,因此,細胞學檢查即使是良性診斷而臨床上仍懷疑惡性時,仍需做進一步粗針穿刺或切片檢查來確認才是。

二、乳癌的組織病理
不論是利用粗針穿刺或手術切片,所取得的組織在顯微鏡下的病理發現,有許多因子跟臨床預後有非常密切的關係,閱讀病理報告時應注意下列幾項:

1.組織型態/病理分類
乳癌的組織型態首先得區分為非侵襲性或侵襲性癌,非侵襲性即所謂的原位癌,原位癌的預後比侵襲性癌好很多,5年存活率幾乎可以達99%,甚至100%,而原位小葉癌(LCIS)更因為預後良好,追蹤15年發展為侵襲性癌的機會約只有21%,臨床上被認為可以當作一種生物標記來看待。侵襲性癌以侵襲性腺管癌佔最多,預後也較差,其他如管狀癌、黏液性癌等預後則較佳。

2.腫瘤大小
指整個腫瘤的範圍大小(腫瘤大小與臨床疾病分期有關,也就是TNM系統中的“T”)。若為原位癌,不管整個腫瘤多大,臨床病理分期都只能算為零期(Tis),但原位癌範圍越大,越有機會合併侵襲性癌,需仰賴病理醫師仔細地檢視標本的所有範圍,避免遺漏侵襲性癌的存在,尤其有時會出現小於0.1公分的侵襲性癌,亦即所謂的顯微侵襲(microinvasion,T1mic),只有在顯微鏡下可觀察到。此外,T1是指腫瘤小於2公分,臨床分期多屬於第一、二期;腫瘤介於2到5公分屬T2;大於5公分以上為T3,出現T2和T3病灶則臨床分期至少是第二期以上;若腫瘤大於5公分,臨床上又合併有皮膚病灶或胸大肌的浸潤則歸屬T4,臨床分期至少是第三期以上。

3.分級(grading)
腫瘤細胞分級是對腫瘤細胞分化程度的評估,分為三級。現行的方法是依據腺管形成的比例、細胞核型態及細胞分裂數目的多寡給予不同程度的計算分數,再將分數相加得到總分,總分3-5屬於第一級,6-7屬於第二級,8-9屬於第三級。等級越高,分化程度越差,5年存活率較差,無疾病存活期也較短。

4.淋巴血管侵犯(lymphovascular invasion)
指在淋巴管或動靜脈的管腔中發現有腫瘤細胞的浸潤,文獻上認為有淋巴血管侵犯的腫瘤較具侵襲性,容易有淋巴結轉移或遠端轉移的機會,預後也較差。

5.淋巴結轉移
腋下淋巴結是否有轉移,在乳癌的治療上一直是很重要的一環,2002年AJCC第六版將TNM系統中的“N”改為以淋巴結轉移的數目來區分,N0指沒有腋下淋巴結轉移,N1指有1-3顆淋巴結轉移,N2為4-9顆淋巴結有發現轉移現象,若有10顆以上淋巴結轉移,則定義為N3。傳統的腋下淋巴結廓清術會將胸小肌外側(level I)及下方(level II)的淋巴結全數清除,病理報告中所判讀的淋巴結總數至少須大於10顆以上,淋巴結轉移的數目才具可信性。若手術中採行先哨淋巴結切片術,淋巴結判讀總數則不在此限。先哨淋巴結切片術因為只有拿少數幾顆淋巴結,病理醫師可以系列細切,增加了發現顯微轉移的機會,顯微轉移亦即小於0.2公分的轉移部份,目前臨床意義尚未釐清。

6.邊緣狀態
侵襲性癌施行乳房保留手術或原位癌施行廣泛性切除的病理報告會增列此項,主要原因是只切除部分乳房的手術,邊緣建議距離腫瘤部份達1公分以上,若邊緣小於1公分,在顯微鏡下病理醫師會列出腫瘤細胞與邊緣的最近距離有多少,再由臨床醫師判斷是否要再行手術切除更多的邊緣,或行放射線治療等等。

7.荷爾蒙接受體(ER/PR)
乳癌與荷爾蒙接受體的表現有著非常密切的關係,大量的文獻報告早已證實荷爾蒙接受體是一重要且獨立的預後因子。雌激素接受體(estrogen receptor, ER)及黃體素接受體(progesterone receptor, PR)的判讀在本院從2001年起已是病理報告的標準項目。利用免疫組織化學染色法(immunohistochemistry stain, IHC)判讀荷爾蒙接受體在組織內表現的程度,再依此決定是否給予如tamoxifen或芳香環酶抑制劑等荷爾蒙治療。

8.HER2/neu
HER2/neu其結構是一橫跨細胞膜的接受體,乳癌的病患約有25%具有HER2/neu腫瘤基因過度表現的情形,在治療上提供了良好的標的。現行以IHC染色法作為判讀HER2/neu的常規方法,由於IHC染色法有時仍會有偽陽性或偽陰性的情形,美國的NCCN治療共識中建議操作及判讀的實驗室須定期接受檢測以確認方法及判讀品質無誤,在這樣的實驗室中若結果為0或1+即代表HER2/neu陰性,3+為HER2/neu陽性,若結果為2+則建議再做螢光原位雜交技術(fluorescence in situ hybridization, FISH)確認腫瘤基因是否有過度表現。HER2/neu陽性的病患在統計上來說,預後較陰性病患來得差,但在其單株抗體trastuzumab (Herceptin)應用於臨床之後,顯著改善了HER2/neu陽性患者的存活率及無疾病存活期。也因此,HER2/neu的表現與否在臨床上是決定是否使用標靶治療的關鍵之一。

以上只簡單列出目前歐美的治療共識中,與病理報告有關、同時會決定治療方向的幾項重要參考依據。事實上,病理醫師所列的報告內容往往更詳細,包括腫瘤壞死、顯微鈣化點、特殊染色等,這些內容以後是否也是重要的預後因子,則留待未來更多研究來證實。簡言之,閱讀病理報告時,腫瘤大小、淋巴結轉移數目決定了臨床分期;荷爾蒙接受體及HER2/neu表現與否則決定除了化學治療之外,是否需給予荷爾蒙治療或標靶治療。而腫瘤分化程度、淋巴血管侵犯之有無等等,則幫助臨床醫師判定病患的乳癌風險高低,從而決定是否需要化學治療或化學治療該給何種處方。乳癌的治療因為研究的蓬勃發展而有顯著的進步,發現罹患乳癌之後,千萬不要諱疾忌醫,應該積極面對並與醫師討論,選擇最適合自己的治療方式,才有機會戰勝它!