談年輕人的乳癌


台灣乳房醫學會 秘書長 歐陽賦醫師

2011 五月 13

乳癌已連續四年名列女性第一好發癌症,每年有超過六千名新增病例,而且以每年百分之七到八的速度,持續增加中。乳癌在過去的二十多年間,發生率由1980年的每十萬女性每年11.72人到2005年的每十萬女性超過50人,發生率增加到近5倍,顯示乳癌是現今婦女醫療保健及癌症防治的重要課題。相較於西方國家的乳癌,台灣的乳癌患者有“年輕化”的趨勢,國人乳癌診斷年齡的中位數介在45~49歲之間,遠小於西方國家的70至74歲,台灣小於四十歲以下的乳癌患者比例為百分之十六點六,美國是百分之八,小於三十五歲的年輕型乳癌病患比例,台灣為百分之九,是美國的四點五倍,可見乳癌並不是中老年人特有的疾病。而在其它亞洲國家罹患年輕乳癌的比率普遍較高,除了人種應是重要因素以外,生活飲食習慣的不同也一直被認為扮演重要的角色。

臨床研究上發現年輕型乳癌患者有幾項特徵:
第一、自我及臨床乳房檢查不易:由於患者年紀輕,乳房較為緻密,乳腺較易呈現結節狀,且受生理週期影響,較易出現不明的良性腫塊以及纖維囊腫變化,以致臨床醫師較難發現真正可疑的腫塊,大約只有1/3左右的乳癌可以被觸診出來;而在老年的乳癌,由於乳腺較為疏鬆,臨床上約85%的的乳癌可經由醫師觸診區分良惡性。
第二、影像篩檢不易:在西方國家,乳房攝影為最多臨床試驗証實可以早期發現乳癌並減低其死亡率的工具,然而在年輕的乳房,由於較為緻密,乳房攝影的檢查成效大打折扣,其“敏感度”據一篇研究報告指出,在50歲以下的女性約只有55%可以明顯看出惡性變化,22%無法判定,而另外23%為“偽陰性”,完全看不出乳癌的可能,相對於50歲以上的婦女約達85%可以看出或懷疑惡性病徵。相反地,乳房超音波檢查其“敏感度”在年輕乳癌較年老的乳癌要好(90% vs 75%),導致我們對年輕女性做乳癌篩檢時,多以乳房超音波為主要工具。
第三、在美國的研究,年輕乳癌(<35歲)發現時的腫瘤通常較大,平均約2公分,較多為第二、三期的乳癌,而年紀較大的族群,腫瘤平均大小約1.5公分,較多第零期及一期的乳癌,但是根據2005年台灣癌症資料庫統計的結果,卻發現這樣的差異並不存在,不管年輕或年老的乳癌都是以第二期最多,這樣的結果顯示在年紀較大族群的乳癌篩檢工作上,我們的水準落後美國甚多,但在較年輕的族群,或許是西方缺少有效的篩檢工具,才使得東西方乳癌篩檢的成效都不理想。
第四、年輕型乳癌其細胞惡性度較高,在相同期別下,預後較差,而且較易侵犯淋巴腺或沿乳管擴散,也較多荷爾蒙受體為陰性的乳癌。

在乳癌的危險因子方面,年齡、早來經、晚停經、少生育、荷爾蒙使用、油炸及高熱量的食物等等環境及生長因子的影響跟年老的乳癌較為有關,而年輕乳癌一般被認為跟基因的遺傳或突變有關。在乳癌的人口之中,根據西方的研究,約有5~10%與家族遺傳的基因突變有關,其中以BRCA1、BRCA2抑癌基因的突變最受到大家注意。然而在台灣,我們卻缺少大量的基因篩檢資料,因此國內年輕的乳癌患者是否跟西方國家一樣具有這兩個抑癌基因的突變或者另有原因則不得而知。此外有些家族雖沒有明顯的基因突變,但是同一家族之中也有多人發生年輕型乳癌,這些人致病的原因除了基因的因素外,也跟同一個家族曝露在相同的環境危險因子有關,這種乳癌的比例據推估約15~20%。

在乳癌的治療方面,年輕型乳癌有以下特點:
第一、接受乳房保留手術的比例較高:對於腫瘤較小,位置較邊緣的腫瘤,部份乳房切除加上放射治療是標準的處理方式,對於一些無法接受放射線治療(如懷孕的年輕女性)或無法進行保留手術的乳癌,乳房全切除之後立即重建乳房為目前最受歡迎的處理方式。
第二、保留手術後局部復發的比率要比年紀較大的族群高:年輕型的乳癌在組織學上也有個特點是容易沿乳管擴散,估計約有25%的乳癌會有所謂的“廣泛性乳管內原位癌分佈”(extensive intraductal component),這些病人在術前要是沒有完整而小心的檢查,很容易在開完刀不久之後就乳癌復發。整體而言,保留手術局部復發的比率在年輕型乳癌約16%,約為40歲以上乳癌(約7%)的兩倍以上,在國內根據高雄醫學大學的統計,乳房切除術後立即重建的病人比接受保留手術的病人要有較好的無病存活率,也呼應了此一現象。
第三、荷爾蒙治療:針對荷爾蒙受體陽性的乳癌,常利用抗荷爾蒙的藥物來抑制乳癌細胞的生長,目前可供選擇的藥物中,不外三大類,第一類乃促性腺激素釋放荷爾蒙類似劑(GnRH agonist)主要作用在腦部下視丘,可抑制卵巢女性荷爾蒙的分泌;第二類為所謂的SERM(選擇性動情激素受體調節劑,selective estrogen-receptor modulator)如泰莫西芬(tamoxifen),與女性荷爾蒙產生競爭性抑制;第三類為芳香酶抑制劑(aromatase inhibitor)主要用於抑制停經婦女的週邊組織產生女性荷爾蒙。由於作用機制不同,前兩者可用於停經前乳癌, 一般可併用且效果較好,後二者可用於停經後乳癌,但不建議將兩者併用。
第三、生育的考量:傳統的化療、放射治療及荷爾蒙治療都會影響生育能力,甚至增加畸胎的風險。因此對於具生育力且還有懷孕打算的年輕乳癌患者,乳癌治療之後是否還能懷孕?治療對胎兒及母親的安全性及等待治療結束所必須延遲的時間,都是考慮的重點。不同化療藥劑對生育力的影響隨著年齡而有所不同,在35歲以下,化療之後約有9成的女性在一年內月經可以回復,而35~40歲這個年齡層,月經回覆正常的比例驟降至約50%,而90% 40歲以上的乳癌在化療之後會出現早發性停經。化學治療藥物中,Epirubicin(小紅莓)發生停經的比率要比CMF處方來得低些。目前尚無証據証實在懷孕期間,所引發的荷爾蒙變化會增加乳癌的復發機會,但是治療多久之後才懷孕對胎兒或母親會比較“安全”?目前也尚未有定論。不過一般認為,乳癌復發的風險會隨著間隔時間而減少,所以最好能2~3年之後才懷孕。至於停經前荷爾蒙治療的標準泰莫西芬由於有致畸胎的可能,不宜於懷孕時服用。因此若要等待完成全部的乳癌治療有時要花費5年之久,而生育力又與年紀成反比,因此治療前保留卵子、胚胎或者卵巢組織等保存生育力的方式,可能是值得考慮而又兩全齊美的方法。

總之,國人的年輕型乳癌發生率較高,在診斷的工具、手術治療、與後續藥物治療選擇上,有許多有別於停經後的乳癌,是我們必須特別注意與考量的,如此才能提供年輕型乳癌患者較佳的照顧。