早期胃癌的內視鏡黏膜切除術與腹腔鏡胃亞全切除術


振興復健醫學中心 腫瘤外科 常傳訓主任

2009 六月 26

依據世界衛生組織統計,西元2004年以前胃癌是全世界最多的癌症,2005年以後減少為世界上第二位好發癌症,除了美國以外,在許多國家,胃癌仍是高盛行率的癌症,尤其在日本、韓國、巴西、中南美洲許多國家、北歐的芬蘭、冰島以及許多非洲國家胃癌仍是主要的好發癌症。依據衛生署統計,癌症一直是台灣十大死因首位,胃癌則逐年從第三位、第四位、第五位癌症發生率逐漸減少。這對國人似乎是一個好消息,但是在台灣發現胃癌時往往是中、晚期胃癌,於西元1996年在日本所有胃癌中早期胃癌佔50%,於西元2000年則佔60-70%,同ㄧ時期在台灣發現胃癌時早期胃癌只占10-30%。根據日本胃癌資料庫,五年存活率如下:第一期為90%至97.6%、第二期為70.4%、第三期為31.9%至56.7%、第四期為6.5%。根據西元2000年美國胃癌資料庫,五年存活率如下:第一期為58%至89%、第二期為34%、第三期為8%至20%、第四期為7%。不論日本與美國治療上之差異,相同的結果是東西方早期胃癌均有很高的存活率,中晚期胃癌則往往治療效果不理想存活率很低。與其他癌症比較,中晚期胃癌治療成績並不理想,對放射治療及化學藥物治療效果並不顯著,治療代價與花費偏高,存活率卻很低。

日本經驗值得台灣參考,日本是早期胃癌發現率最高的國家,日本一半以上甚至70-80%胃癌屬早期胃癌,在日本是以高品質胃部X光對比顯影攝影作為篩檢的工具,甚至裝於篩檢車上,大街小巷針對超過40歲以上的成年人,安排胃部檢查。台灣前往日本各科進修胃癌的醫師人數並不少,但是至今仍少有台灣醫院依照日本標準規範施行此高品質胃部X光對比顯影攝影。前台大王德宏教授早期嘗試以胃鏡作為篩檢胃癌的工具,篩檢胃癌的診斷率低,費用也高,並沒有長期施行下去。從以上的經驗讓我們知道治療胃癌最好的方法就是早期發現早期治療。我們應多加宣導,經由上消化道內視鏡檢查或高品質胃部X光對比顯影攝影來確認病灶是診斷胃癌最佳的工具。

早期胃癌
以早期胃癌來說,雖然早年西方國家和日本對於早期胃癌的病理診斷有所歧異,但近年來已漸漸認同日本在早期胃癌的觀察和分類。儘管如此,在內視鏡下的觀察仍是相當困難。早期胃癌在內視鏡下的影像,常常只是個邊緣不清楚、顏色較深的區塊,伴隨著表面約略的隆起或凹陷。
早期胃癌(early gastric cancer, 簡稱EGC)的定義源自1962年日本消化器內視鏡學會所訂"胃腺癌之浸潤侷限於胃黏膜層或黏膜下層",在這定義中並不考慮是否有淋巴結侵犯,因此並不一定是第一期胃癌。胃腺癌之浸潤侷限於胃黏膜層約有4%淋巴結侵犯之機率,胃腺癌之浸潤侷限於胃黏膜下層約有9%淋巴結侵犯之機率。因此"早期"胃癌的意義,事實上即指可"治癒"的胃癌,而與腫瘤大小、發病時間無關,甚至有很高機會長期存活。

早期胃癌的症狀並不明顯︰如一般上腹部痛、消化不良、或噁心、想吐,但體重不會減輕,與消化性潰瘍很相似。容易被忽視。理學檢查也沒有特殊異常,因為一般的血液常規檢查或生化檢查都在正常範圍內。只能靠高品質胃部X光對比顯影攝影或胃內視鏡檢查才有可能得到正確的診斷;尤其是近年發展出許多款高品質內視鏡窄頻影像系統(narrow band imaging system) 加放大內視鏡 (magnifying endoscope) 及內視鏡超音波在診斷上的應用補足了早期胃癌診斷上遇到的瓶頸。利用光線變頻使波長窄化,可突顯食道、胃表層粘膜微血管(enhance capillary network)及粘膜微細腺口形態構造(enhance mucosal pit pattern)的原理,藉以辨識粘膜表層最早期癌病變,加上放大內視鏡(放大80倍)使咽喉、食道、食道胃交接部及胃早期癌無所遁形。
 
提到胃癌的標準治療就是外科手術切除胃部及周邊侵犯組織,胃癌細胞完全清除,才有機會痊癒。化學治療、放射線治療等輔助療法,僅能幫助清除手術治療無法清乾淨的殘餘癌細胞。但是隨著愈來愈多早期胃癌被診斷,依照針對中晚期胃癌施行之標準胃癌手術,用於早期胃癌之治療並不完全適用,次全胃切除(subtotal gastrectomy)可得到滿意結果,如為多發性或在胃上端有侵犯,則考慮全胃切除(total gastrectomy)。如有淋巴轉移現象,則周圍淋巴結應徹底清除(radical lymphadenectomy)。手術的併發症多、併發症機率高、術後後遺症也多、甚至造成一定比率之死亡率,因此臨床內外科醫師思考早期胃癌之治療趨向縮小手術甚至嘗試使用內視鏡切除早期胃癌病灶,對一些不適合開刀或不願意開刀病人,可考慮採用。

內視鏡黏膜切除術
經內視鏡來治療早期胃癌早期大抵可分為兩種型式,一為局部破壞,包括 (A)雷射治療 (Laser therapy),如光線性療法 photodynamic therapy, PDT),或直接高溫燒灼法(photocauterization);(B)局部注射化學藥物,如注射酒精 (ethanol)或抗癌藥物等。局部破壞法之缺點為組織不能作病理檢查,少了一項進步評估的機會。一為局部切除法 (local resection),早期的黏膜刮除術 (mucosectomy, MST),或稱為內視鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection, EMR)和最新的內視鏡黏膜下分離術 (endoscopic submucosal dissection, ESD)發展以來,已可將早期腸胃道的惡性病變做徹底的切除,讓病患免於接受手術治療。「內視鏡黏膜切除術」方法的推出,目的是希望藉由內視鏡來治療早期胃癌症或者是黏膜下的腫瘤,以免除器官的切除;此外,希望可以一次切除所有病變組織,以免增加病變之再發,並減少穿孔及出血併發症的發生。

「內視鏡黏膜切除術」應用於早期胃癌,以分化良好之腺癌,小於1公分之扁平或凹陷型癌或小於2公分之隆起性癌為主。內視鏡黏膜切除術是指在內視鏡操作直視下,割除局部表淺胃壁病灶稱之。它最主要的目的是希望使用微創的內視鏡手術,達到腫瘤根除或組織取得的目的,而取代部份外科剖腹手術。黏膜切除術與外科手術比較起來,優點是恢復快,缺點是怕有影像學檢查不出來的淋巴轉移。但腸胃壁表淺病灶(早期癌)本來淋巴轉移的機率就較低,較不必擔心。根據文獻,早期胃癌之內視鏡黏膜切除術,復發率1.9 -2.0%,五年存活率可達99%。
  日本全國施行「內視鏡黏膜切除術」已25年,超過數萬例,台灣各大醫院甚少施行,起步晚,可能的原因有以下幾點:(1)日本診斷出的早期胃癌比例高(2)台灣醫師對早期胃癌的判定經驗不足,檢查過於倉促,多數醫院不肯添購高品質之內視鏡窄頻影像系統、加放大內視鏡及內視鏡超音波(3)接受「內視鏡黏膜切除術」訓練的專科醫師不夠(4)台灣民眾對侵入性之內視鏡治療不了解。

腹腔鏡胃亞全切除術
前面提到胃腺癌之浸潤侷限於胃黏膜層約有4%淋巴結侵犯之機率,胃腺癌之浸潤侷限於胃黏膜下層約有9%淋巴結侵犯之機率,因此影響腸胃科醫師選擇內視鏡黏膜切除術的關鍵應是考慮是否有腹腔淋巴腺轉移之機率。治療前,高品質胃部X光對比顯影攝影、內視鏡超音波檢查及電腦斷層檢查對評估病灶確實的位置及胃周邊病變,術前評估侵犯深度更為準確的檢查,是執行早期胃癌選擇內視鏡黏膜切除術、腹腔鏡手術切除或是傳統剖腹胃根除手術前必要的檢查項目。唯有正確嚴謹的檢查及準備,才能正確達到胃癌根治切除以保障病人的權利,提供病患最完全、最理想之治療。

傷口較小的腹腔鏡手術已逐漸應用於早期胃癌的治療上,但是腹腔鏡手術不容易完全達到胃癌淋巴結廓清的要求,因此不適合已侵犯至肌肉層以外的進行性胃癌。對已侵犯至黏膜下層的早期胃癌,由於有高達9%左右的周圍淋巴結轉移可能,因此以腹腔鏡執行胃亞全切除術是最佳的選擇。不過位於胃上部的早期胃癌,並不完全適合腹腔鏡手術。某些胃中部,位於較前方的小型早期胃癌,也可使用胃部份切除及周圍淋巴腺切除。由於腹腔鏡手術耗時較久,因此不適合年齡太大合併有心肺機能障礙或是生命徵象不穩定的患者施行。

由於早期胃癌不易在手術中由腹腔鏡辨認,因此病灶的確認很重要。可以在術前先以內視鏡向病灶內注射活性碳作為辨認,也可在術中以內視鏡直視下引導辨認,並加以標記。以腹腔鏡進行早期胃癌切除的病例,手術時間平均略長,手術後的病理分析並無差異。但是可明顯減少病人的術後併發症及加快病人的復原。研究報告也顯示腹腔鏡胃切除手術,在半年後仍較傳統開腹手術有較好的生活品質。

總之,針對早期胃癌選擇執行內視鏡黏膜切除術、腹腔鏡手術切除或是傳統剖腹胃根除手術治療的選擇,需要放射科醫師、腸胃科醫師、外科醫師共同努力才行。