晚期胃癌緩和性醫療的現況


台北榮民總醫院 輸血醫學科 邱宗傑主任

2009 六月 05

胃癌對人類而言是一相當古老的疾病,早在西元前1600年即已有文字的記載。近年來雖然胃癌的發生率有降低的趨勢,但胃癌目前在全球仍是屬於第二大的癌症死亡病因。病人的預後與疾病期別有關,其主要的治療方式以手術切除為主,一般手術後五年的存活率為20~50%。但由於許多病人在診斷後其疾病已屬晚期,因此僅能以緩和性的醫療來處理,據估計此方面的比率可高達一半以上。因此緩和性醫療對胃癌病人治療方面的角色相當重要。

胃癌的緩和性醫療的定義
所謂胃癌的緩和性醫療,即是指對無法提供治癒性治療病人所施行的積極主動的全人照護性醫療。其主要的用意乃在改善晚期胃癌病人之生活品質,和非必要的生命期的延長。

胃癌病人緩和性醫療的目的及其適應症
胃癌的緩和性醫療並不是反對給予胃癌病人治癒性的治療,而是應依病人的狀況提供一適切的適應症、目標及挑戰性的處置方法。雖然,緩和醫療的初始適用時機,包含病人的病況或病人本身已無法使用治癒性治療,但實際上,對胃癌病人的緩和性醫療的使用時機,目前臨床上幾乎缺乏一清晰的定義。對於使用緩和性醫療的目標,一般皆以為是在改善病人的生活品質,而不在延長病人的生命,對於此種目標的基本挑戰,乃在如何尋找明確地讓病人知道其疾病的預後以及生活品質保持的平衡點。

晚期胃癌緩和性醫療的種類
臨床上,由於胃癌病人最常表現的症狀是疼痛及體重減輕,假如腫瘤長在胃近端則會造成吞嚥困難,但若腫瘤長在遠端往往會造成胃出口阻塞,而引起噁心、嘔吐。至於一些皮革型胃癌的病人,則會有進食時的早發性飽脹感;晚期病人甚至會引起出血、胃穿孔及阻塞等症狀。
對於晚期胃癌病人所施行的緩和性醫療,一般包括手術切除、改道手術、支架的裝置,以及化學治療等。對這一類病人決定所要給予的改善性治療的選擇因素,則包括個別病人的預後,以及治療的目標等。每個病人都有其個別因素要考慮,因此不能一概而論,必須因人而異、量身訂製才行。

胃癌病人的外科緩和性醫療
胃癌病人的外科緩和性醫療主要為胃切除手術,對於胃癌病人的胃切除手術,早在1931至1955年,Laurance及McNeer在紐約就已報告病人接受治癒性的手術切除,其中有23%的病人屬於緩和性的手術。在1930年代,98%的緩和性手術為改道手術,但至1950年代則有74%屬於緩和性切除術,緩和性切除手術主要以胃次全切除而非全胃切除,接受胃次全切除的病人,有一半以上臨床症狀得到改善。從1990年代晚期,已有較多的報告指出緩和性的胃切除手術不但可以改善病人的生活品質,也可能延長病人的生命。因此對於任何一位晚期胃癌病人,若可能的話還是應該考慮緩和性的手術切除。至於改道手術,一般則認為對於病人的存活並無效益,除非病人發生胃出口的阻塞症。晚近由於腹腔鏡改道手術的進步,部分病人在接受腹腔鏡的改道手術後,因為傷口較小、疼痛較少、對病人的免疫功能影響較少、腸蠕動復原較快、以及住院日數較少的關係,因此改道手術治療似乎有被重新評估的傾向。至於胃出口的阻塞以支架治療方式,雖然有一些成功的報告,但整體的併發症有約28%,晚期的失敗率則有17%。因此,是否施行仍應依個案考量。

晚期胃癌的緩和性化學治療
晚期胃癌病人的化療效益並不明顯,雖然有許多報告指出化療比支持性療法對晚期胃癌病人更可延長病人的生命期,但對於病人的生活品質的影響則較少被提到。一些合併性化療皆離不開以5-FU為基準,所使用的治療方劑林林總總,且在各個國家都互有喜好。如在英國、澳洲所廣泛使用的ECF(epirubicin、cisplatin及5-FU的合併),但因其治療後的副作用所以在美國卻不廣泛被接受。因此,化療的處方雖有DF(docetaxel及5-FU)、ECF、ILF(irinotecan、5-FU及leucovorin)、ELF(etoposide、leucovorin及5-FU),以及PF(paclitaxel及5-FU)、Oxalaplatin合併5-FU或截瘤達合併cisplatin等類的不同組合,但那一種組合較具優勢,或確實可提供晚期胃癌病人治療的效益並無定論。至於目前最熱門的標靶治療藥劑,如Erbitux的合併化療是否有益,仍待臨床試驗加以確認,目前仍言之過早。其他標靶治療藥劑如Avastin類,由於有出血的風險,對胃癌病人的使用更有待進一步的評估。

結語
晚期胃癌病人治療的進展及效益,就目前的狀況當然是比1930年代、1950年代,甚至1970年代等有相當的進步,但嚴格來說其進展仍有限。因此,實際上對這類病人最好的治療策略為預防,特別是在一些發生率較高的地區,如日本、韓國及台灣等地,研究發展一些較不具侵襲性的胃癌篩檢方法,如大便內的一些腫瘤標記pyruvinate kinase及CEA等,可以早期偵測出胃癌或胃癌的復發,而及早處理。至於如何及早檢測出胃癌病人的屬性而量身訂製出病人的治療方式,更是目前許多研究中心在努力研究的課題,如腫瘤抑制蛋白質MKK4基因的失落與否會影響到病人的預後。對於有MKK4基因失落的胃癌病人通常意味其預後不佳。因此,除了手術治療外,其他的輔助性治療的及早施行,也許可以降低病人疾病的復發及轉移。當然更重要的是緩和醫療理念的教育及推廣,不僅可以讓病患及家屬了解緩和醫療的實際效用,更要所有參與治療的醫事人員清楚瞭解緩和醫療對晚期胃癌病人治療的重要性,如此方能真正達到落實照顧此類病人的目的。