兒童惡性淋巴瘤之臨床表徵及治療


台北榮總兒童血液腫瘤科 洪君儀醫師

2009 元月 15

何謂惡性淋巴瘤?
淋巴瘤係指淋巴組織發生的惡性病變。一般而言,依發生病變細胞的不同,可將淋巴瘤分為何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤兩大類。二者在臨床上、病理上、生物學上的表現非常不同。從1960年代開始,兒童的非何杰金氏淋巴瘤的治療成果即有很大進步,使是嚴重侵犯的病患目前也有65-90%不等的無事件存活率,治療主軸以複雜的多種化學治療為主,依病情嚴重程度而定,有些病患需輔以手術或放射治療。目前國內是依據台灣兒童癌症研究團隊(Taiwan Pediatric Oncology Group; TPOG)所訂定的療程表;TPOG-NHL 98。近年來,新一代的標靶治療(如單株抗體anti-CD20, anti-CD52等)在淋巴瘤的治療上亦有很大突破,自體或異體造血幹細胞移植也應用在復發或頑固型病患之鞏固治療上。
非何杰金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin,s Lymphoma)

兒童非何杰金氏淋巴瘤約佔小兒惡性腫瘤的7-10%,是小兒科第三常見的惡性腫瘤,僅次於急性淋巴性白血病及腦瘤。此病症的好發年齡為5歲以上的兒童,男女的比例約為3:1。大部分的癌症是源自器官或組織,從局部生長然後擴散轉移;非何杰金氏淋巴瘤一開始就必須視為全身性的疾病,因為淋巴系統與淋巴細胞的特性,在正常情況下,就已是傾向到處遊走全身。一開始發病時通常以腫塊來表現,但兒童時期此病易有骨髓侵犯,因此必須做骨髓檢查,視骨髓侵犯嚴重程度,治療方式會有很大不同。如果骨髓侵犯已大於25%,治療就和急性淋巴性白血病相同;相反的,當骨髓有侵犯,但侵犯程度小於25%,則以第四期淋巴瘤來治療。

非何杰金氏淋巴瘤依組織型可分為三類:淋巴芽細胞型約佔30-40%、小而無裂縫細胞型約佔40-50%、大細胞型約佔20-30%。 腫瘤侵犯的位置有腹部、縱膈腔、頭頸部、周邊淋巴腺或其它各部位、胸腺、骨盤器官、肝臟及脾臟等均可能受到侵犯,大部分的淋巴瘤生長快速,很快就擴散與轉移。
臨床表徵:
大部分出現於何杰金氏病的徵候也會出現在非何杰金氏淋巴瘤,若轉移至骨髓或中樞神經系,統則會出現白血病的典型症狀,如貧血、發燒、瘀斑、骨痛、頭痛、嘔吐或神經症狀等;淋巴結腫瘤可壓迫到各器官,會造成腸道、呼吸道阻塞、腦神經癱瘓、脊髓麻痺等;縱膈腔的腫瘤可能造成肋膜積水,有些病人則可能由於卵巢、骨盆腔或腹膜腔的腫瘤及腹水等而表現出腹部極度腫大。

孩童非何杰金氏淋巴瘤中常見的Burkitt’s淋巴瘤(屬小細胞型),主要發生於腹部,也可在眼眶發現腫塊,生長速度極快,有些病例可以白血病來表現。

診斷方式
淋巴瘤須以活體組織檢查法(切片)確定診斷,亦即由外科醫師將可疑的結節或器官組織取下部份組織,並在顯微鏡下鏡檢,從而證實惡性細胞的存在,且分辨其外觀、種類、組織及特性等。
需接受之檢查包括: 血球檢查、組織切片、血液及肝腎功能、電解質檢查、胸部X光、腹部X光、電腦斷層檢查、骨髓檢查、脊髓液檢查核子醫學之檢查(腫瘤或骨骼掃描)以及於必要時較大的小孩會做淋巴攝影檢查等。

治療方法及預後
兒童期之非何杰金氏淋巴瘤之治療,不論哪一型或哪一期,其治療皆以化學治療為主,目前唯一被認為較有使用放射線治療之必要性的,為淋巴芽細胞型淋巴瘤合併有中樞神經侵犯時,所做之腦部放射治療;此外在一些對化學治療反應不佳或復發之病例,放射治療或可用以縮小局部之腫瘤或減輕症狀。外科手術對一些小而無裂縫細胞型或大細胞型之病患有其治療之重要性,例如一些腹部腫瘤可在化學治療前用外科手術完全切除者,其預後不錯。

總之所有兒童期之非何杰金氏淋巴瘤皆必需接受化學治療,不論其治療之期間長短或使用藥物之種類,合併方法及療程等。
何杰金氏病(Hodgkin’s disease)
何杰金氏病主要侵犯淋巴結,尤其以頸部最為常見,偶而也可能轉移到非淋巴結部位或淋巴以外的部位,尤其是脾、肝、骨髓和肺,男性多於女性約4:1。

臨床表徵
何杰金氏病是無痛性的淋巴結腫大,一般常見在頸部,出現腫大、堅硬的、無痛的可移動性結節。小孩好發的結節位於單側或兩側頸部,這部位最先腫大,腋下及鼠蹊淋巴結腫大較不常見。由於侵犯部位及擴展部位的不同,其出現的症狀及徵候也不同,縱膈腔淋巴結病變會引起持續性乾咳;腹膜後的淋巴結腫大會產生無法解釋的腹痛;有些病患出現全身性的症狀,包括低度或間歇性的發燒、食慾不振、噁心、體重下降、夜間出汗和搔癢、背痛、腳痛、骨痛等。

治療方法
主要方法是放射線治療和化學藥物治療,可單項治療或合併治療。在疾病的第一期放射治療只侷限於受侵犯的部位;疾病第二、三期則擴大放射線治療區,包括周圍地方或整個淋巴結,並合併化學治療;在疾病第四期化學治療是主要的方法,必要時如有合適的幹細胞捐贈者,也可進行造血幹細胞移植來治療。