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seayat
2024-03-19T12:21:00Z
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明星病大解密!淺談發炎性下背痛—僵直性脊椎炎
http://web.tccf.org.tw/lifetype/index.php?op=ViewArticle&articleId=5178&blogId=1
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每個人多少都有遇過下背痛,也許和運動傷害,也許和退化有關,但其實還有一種特殊的類型,它的特徵是不動更痛,動就改善,叫做發炎性下背痛,也是娛樂新聞版面上常常曝光的「明星病」,今天,就讓我們談談僵直性脊椎炎,以及不可不知的細節。
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<strong>僵直性脊椎炎的特色</strong>
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僵直性脊椎炎在亞洲人的盛行率大約是每一萬人中有17人,主要好發於男性,但隨著近年來診斷技術進步,女性病友的比例正逐漸接近男性。發病年齡多介於二十歲到四十五歲之間,困擾著正值事業巔峰的青壯年族群。許多患者都有家族史,親屬之中有罹患僵直性脊椎炎的人更容易發病。
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最困擾僵直性脊椎炎病友的主訴,莫過於下背痛了。僵直性脊椎炎的下背痛,特色是清晨最痛,而且起床後僵硬超過三十分鐘,有時要在床上打滾,活動許久後症狀才改善。另外也有病友抱怨久坐就有下背僵硬的情形,與一般休息下背痛就會改善截然不同。
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即使如此,下背痛還是一個常見的病痛,原因也五花八門,可以是肌肉拉傷、脊椎退化、脊椎骨脫位等等,不一而足,有時難以跟僵直性脊椎炎區分。不分種族、國家,都有許多僵直性脊椎炎的病人在發病後經歷十年病痛,疾病才得到診斷。對症狀較不容易區分的病人來說,這是不容易得到診斷的疾病。
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下背痛之外,常見僵直性脊椎炎症狀尚包括:
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<li>薦腸關節炎:位於屁股的薦骨和腸骨關節疼痛、腫脹。</li>
<li>指炎:手指或腳趾疼痛、腫脹,狀似香腸,俗稱香腸指。</li>
<li>周邊關節炎:膝蓋、腳踝、肩關節等周邊關節因發炎而疼痛、腫脹。</li>
<li>肌腱炎:腳跟、手肘、肩膀肌腱等大型肌腱因發炎而疼痛、腫脹。</li>
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若症狀嚴重,這些肢體疼痛的程度足以讓許多病友無法正常行走、自行活動,嚴重者坐輪椅不起。
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僵直性脊椎炎是全身性的自體免疫疾病,所以除了肌腱、關節的發炎,也有可能出現「關節外症狀」,如:
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<li>前葡萄膜炎:瞳孔附近的眼球構造發炎,症狀是眼白發紅、疼痛、畏光、視力受影響。也有鞏膜炎等眼睛其他構造發炎的案例。</li>
<li>腸炎:大腸、小腸、胃發炎而引起嚴重不適,如腹痛、腹瀉、血便、噁心想吐。</li>
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疼痛是主觀的、有些病友的感受比較遲鈍。當病程進展緩慢、疼痛不明顯而沒有引起病友注意而就醫時,可能出現的長期併發症或共病,如有:
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<li>骨質疏鬆:發炎體質讓骨質流失,更容易因跌倒、重量壓迫而骨折。</li>
<li>心血管、腦血管病變:發炎體質加速血管硬化阻塞,更早出現心肌梗塞、四肢血管硬化狹窄、中風等血管病變。</li>
<li>限制性肺病:因為長期發炎未得到控制,引起胸廓關節黏連、融合,而限制胸腔擴張、進而影響呼吸。</li>
<li>頸部滑脫:因為長期發炎未得到控制,使頸部第一、二節脊椎骨因破壞而不穩定,遇到突然受力不均而頭、頸錯位,是需要緊急就醫的急症。</li>
<li>脊椎骨骨折:脊椎融合形成「竹竿病」,突然受力時脊椎因缺乏彈性而折斷。</li>
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僵直性脊椎炎是很複雜的疾病,這些症狀如何評估辨認、正確區別,需要尋求醫師的建議。
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<strong>僵直性脊椎炎的起因</strong>
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僵直性脊椎炎起因於自體免疫體質驅使免疫細胞攻擊「肌腱及韌帶附著骨頭之處」,過敏免疫風濕科稱之為「接骨點(enthesis)」。發炎過程長期、緩慢,而且會刺激骨質異常增生,形成「接骨點骨刺(enthesophyte)」。位於脊椎骨附近的接骨點骨刺又被稱為「脊椎韌帶骨刺(syndesmophyte)」。
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當疾病經歷十多年、數十年的病變而沒有接受治療,脊椎的接骨點骨刺彼此融合、黏連成一體,脊椎就會從原本一節一節像鞭子一樣的正常構造,變成一整根像竹竿一樣的「竹節狀脊椎(bamboo spine)」。所以僵直性脊椎炎也俗稱「竹竿病」。
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除了接骨點之外,四肢的肌腱及韌帶本身、連接骨頭和骨頭之間的關節,也可能會有不等程度的發炎。所以屁股、膝蓋、腳跟、腳踝、腳趾、肩膀、手肘、手指都可能因為發炎而疼痛、腫脹。這些地方都可能因為長期發炎沒有得到妥善控制而出現「接骨點骨刺」。
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至於最初「自體免疫體質」的成因,詳細機轉目前仍不得而知,已知跟家族遺傳、抽菸、腸道細菌、腸壁黏膜、接骨點上的微小損傷有關。
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<strong>僵直性脊椎炎的治療</strong>
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僵直性脊椎炎的治療需要許多面向同時努力,主要的三個面向為:改善生活習慣、復健、藥物。
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改善生活習慣最重要的是戒菸、避免二手菸,菸的成份會讓全身發炎的自體免疫體質雪上加霜,不利於疾病控制。
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復健運動是僵直性脊椎炎治療的重中之重,因為適度伸展、活動關節可以保持關節的活動度,有氧運動則可以維持體力、肌力。泳池裡的運動特別能達到僵直性脊椎炎患者需要的效果。不過正確的復健方式需要花時間跟醫療人員學習。
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僵直性脊椎炎的藥物包括:
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<li>消炎止痛藥:減少肌腱、關節發炎可以減緩發炎造成的病變。</li>
<li>傳統口服免疫調節藥:調節自體免疫體質以減緩發炎造成的病變。</li>
<li>局部類固醇注射。</li>
<li>生物製劑、小分子抑制劑:當傳統治療仍不能理想控制病情時,生物製劑和小分子抑制劑是較新的特效藥,廠牌及種類繁多,使用前也有帶狀皰疹疫苗、潛伏肺結核檢查等需要事前準備的功課。若對這類治療有興趣,應與自己的醫師討論。</li>
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<strong>結論</strong>
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僵直性脊椎炎的症狀可以很劇烈,也可以很和緩,長期慢性病變不一定會引起病友注意而就醫,但各式各樣可能出現的狀況絕對值得病友重視。竹竿病、頸椎滑脫的後果都很嚴重。而若能配合治療,絕大多數患者的病情都可以被控制得很好,病友們可以像明星一樣事業有成、生活多采多姿,過得與常人無異。所以一旦被診斷僵直性脊椎炎,最好的作法是規則回診追蹤、把握發病初期讓疾病得到妥善控制。
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衛教專欄
其他
2024-03-14T08:10:45Z
seayat
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雌激素受體陽性乳癌的內分泌治療需要延長多久?
http://web.tccf.org.tw/lifetype/index.php?op=ViewArticle&articleId=5177&blogId=1
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依據2011年Davies博士的報告,約 70% 的乳癌為雌激素受體 (ER) 陽性。同一年Abe博士的報告,對於 ER 陽性、人類表皮生長因子受體2(HER2)陰性患者使用抗雌激素Tamoxifen(泰莫西芬)輔助治療 5 年後,長達 15 年追蹤,已證明可降低40%復發率以及30%死亡率風險。 2015年Bradley博士也報導,在對停經後婦女使用芳香酶抑制劑取代Tamoxifen時,可以減少約33%的復發率及15%的死亡率。然而,許多病患仍然有復發的風險,因此,延長內分泌治療可能有所幫助,但是到底要延長多久目前仍然有所爭議。
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<strong>需要再延長5年嗎?</strong>
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早期的一些臨床研究數據顯示,使用5 年的輔助內分泌治療後,再加上五年的Tamoxifen或芳香酶抑制劑可以減少約10%到20%的乳癌復發率和10%的死亡率。然而,長期服用內分泌藥物仍然有其不良反應,譬如Tamoxifen有引發血栓形成和子宮內膜癌,或芳香酶抑制劑引發的骨折等風險。因此,是否能在持續改善乳癌復發以及死亡率的風險下,只要再延長兩三年內分泌輔助療法可以嗎?
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在2018年和2021年分別有對雌激素受體陽性乳癌患者在接受任何內分泌輔助治療 5 年後,隨機分配接受芳香酶抑制劑延長治療 2到2.5 年或 5 年兩組的IDEAL和SALSA兩個臨床試驗。結果顯示,各組之間無疾病存活率、整體存活率或無遠處轉移存活率沒有顯著差異,反而增加了五年組的不良反應風險,譬如骨折的發生率增加了35%。
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現在是個人化的醫療時代,是否低風險、中等風險、高風險的每一位雌激素受體陽性乳癌病患都一律要接受再延長2到3年的內分泌輔助療法嗎?
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最近瑞典Bekes博士發表的一篇回顧性論文顯示,對於大多數患者來說,7至8年的內分泌治療可能代表了療效和副作用之間的最佳平衡。但是,並不是都適合每一個病患,尤其是高風險者。
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作者引用2022年美國癌症學會的乳癌內分泌輔助療法指引說明,如果患者患有淋巴結陰性乳癌,並且已接受 5 年內分泌治療而沒有復發證據,則只有兩種預測工具來指導有關延長內分泌治療的決策。
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一種是稱為「5年後臨床治療評分(CTS5)」的網路的計算器,可以依據患者的年齡及腫瘤大小、病理分級和淋巴結陽性數量的腫瘤特異性數據,分成低、中和高風險組來幫助做出有關延長內分泌治療的決定。
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另一種「多基因特徵是乳癌指數(BCI)」,可作為完成 5 年輔助內分泌治療後患者延長輔助內分泌治療的效益預測指標,但是只限於淋巴結陰性或1-3 個淋巴結陽性乳癌患者。
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整體而言,沒有淋巴結轉移或轉移在三個淋巴結之內等中度 (病理分類第二期)復發風險的雌激素受體陽性、HER2陰性乳癌患者,接受5 年內分泌治療沒有復發,則建議持續延長2到3年的內分泌治療; 對於淋巴結轉移超過3個以上等高度 (病理分類第三期)復發風險患者,可以考慮完成 10 年的內分泌治療。
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抗癌新知
乳癌
2024-03-12T15:16:58Z
seayat
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頸椎退化性疾病和頸椎轉移性腫瘤:原因、症狀和手術治療
http://web.tccf.org.tw/lifetype/index.php?op=ViewArticle&articleId=5176&blogId=1
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<strong>引言</strong>
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頸椎退化性疾病和頸椎轉移性腫瘤是兩種常見但不同性質的疾病,它們影響著頸椎。頸椎退化性疾病通常是由於年齡相關的變化和長期的頸部應力引起的,而頸椎轉移性腫瘤則是惡性腫瘤擴散到頸椎的結果。本文將探討這兩種情況的原因、症狀、診斷和不同的治療選擇,並針對介紹手術的治療方式做說明。
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<strong>頸椎退化性疾病</strong>
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<u>原因</u>
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頸椎退化性疾病,也就是一般所認知的骨刺,之所以稱之為骨刺,是因為增生的骨頭或突出的椎間盤壓迫,像是刺到神經,而引起臨床症狀,主要由以下幾個因素引起:
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<li>年齡: 隨著年齡增長,頸椎會自然發生退化性變化。椎間盤變得脫水和脆弱,韌帶和肌肉也變弱,導致頸椎穩定性降低。</li>
<li>頸部受傷:先前的頸部受傷或外傷可能會增加頸椎退化性疾病的風險。</li>
<li>不健康的生活方式:長期不健康的生活習慣,如不正確的坐姿、缺乏運動和吸煙,都可能導致頸椎問題。</li>
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<u>症狀</u>
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頸椎退化性疾病的症狀通常包括:
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<li>頸部疼痛:持續的頸部疼痛是最常見的症狀。疼痛可能會輻射到肩部和上背部。</li>
<li>頸部僵硬:頸椎退化性疾病可能導致頸部的活動範圍受限,使頸部感覺僵硬。</li>
<li>步態不穩:頸椎神經中樞的壓迫,會導致患者的平衡感不好,導致走路的步態會受到影響。</li>
<li>四肢症狀:頸椎神經中樞的壓迫,初期會引起上肢的症狀,會合併四肢麻痛,進而引起無力的症狀。</li>
</ul>
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<u>診斷</u>
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診斷頸椎退化性疾病通常需要醫生執行以下步驟:
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1.<span style="white-space: pre"> </span>病史和理學檢查:解患者的病史,症狀的持續時間和嚴重程度,檢查頸部穩定性和運動範圍。
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2.<span style="white-space: pre"> </span>影像學檢查:X光、磁振造影和電腦斷層等影像學檢查可以幫助醫生查看頸椎的結構,並確定是否存在問題,如椎間盤突出、增生的骨刺、或是其他的原因。
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3.<span style="white-space: pre"> </span>神經檢查:醫生可能會執行神經檢查,以評估神經功能是否受到損害,也會藉由電生理的檢查利用機器來客觀的評估神經的狀況。
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<u>治療</u>
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治療頸椎退化性疾病的方法包括保守療法和手術療法,具體取決於病情的嚴重程度和患者的需求。
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<u>保守療法</u>
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<li>藥物治療:包括非類固醇消炎藥物(NSAIDs)和鎮痛藥物,以減輕疼痛和發炎反應。</li>
<li>復健治療:物理治療可以制定個性化的治療計劃,以加強頸部肌肉,提高穩定性,並改善頸部的不適。 </li>
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<u>手術療法</u>
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對於那些保守療法無效或症狀嚴重的患者,手術會是下一個需要評估的選項。以下是一些常見的手術治療選擇:
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<li>椎間盤切除術:是治療頸椎退化性疾病的一種常見手術方法。在此手術中,醫生經由顯微手術移除壓迫的椎間盤,來減輕頸部疼痛和恢復神經的正常功能。</li>
<li>頸椎融合手術:是治療嚴重頸椎退化性疾病的選擇之一。在這種手術中,將兩個或多個椎體固定在一起,以增加頸椎的穩定性。藉由骨釘與骨板,來固定椎體,以促進融合。融合手術可以幫助減輕疼痛,但也可能限制頸部的活動。</li>
<li>人工椎間盤置換術:是一種相對新的手術方法,旨在恢復頸部的運動和功能。在這種手術中,醫生會藉由椎間盤切除術來移除退化的椎間盤及增生的骨刺,然後將人工椎間盤置入以替代受損的椎間盤。除了減輕頸部疼痛和恢復神經的正常功能,同時保持頸部的運動性。</li>
<li>椎弓減壓手術:頸椎退化合併韌帶肥厚增生會導壓迫神經,頸椎的後位手術合併椎弓減壓術可以緩解神經壓迫的症狀。在這種手術中,部分椎弓會被移出,以釋放壓力以減輕神經壓迫,並會置入骨釘以維持頸椎的穩定度。</li>
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<strong>頸椎轉移性腫瘤</strong>
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<u>原因</u>
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頸椎轉移性腫瘤是一種惡性腫瘤擴散到頸椎的情況。主要的發生原因有二:
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<li>惡性腫瘤:患者本身因惡性腫瘤正在治療中,轉移性腫瘤可以發生在身體的各個部位,當它們擴散到頸部時,就會引起頸椎轉移性腫瘤。</li>
<li>癌症病史:曾經患有癌症的患者有較高的機會出現頸椎轉移性腫瘤。</li>
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<u>症狀</u>
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頸椎轉移性腫瘤的症狀包括:
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<li>頸部疼痛:惡性腫瘤擴散到頸椎時,常常伴隨著劇烈的頸部疼痛。</li>
<li>神經症狀:頸椎轉移性腫瘤可能會壓迫周圍的神經,導致神經症狀,如手臂無力、麻木和運動受限。</li>
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也會因會腫瘤壓頸椎神經而合併有頸椎退化性疾病的症狀產生。
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<u>診斷</u>
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診斷頸椎轉移性腫瘤通常需要進行以下步驟:
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<li>病史和理學檢查: 詢問患者的病史,特別關注癌症病史。理學檢查可以評估是否有頸椎轉移的可能性。</li>
<li>影像學檢查: X光、磁振造影和電腦斷層等影像學檢查可以幫助醫生查看頸椎的結構可以幫助確定是否存在頸椎轉移性腫瘤,也可以藉由全身的骨骼掃描來評估是否有頸椎的轉移性腫瘤</li>
<li>癌症指數:藉由抽血的評估可以知道是否有腫瘤復發或移的可能性。</li>
<li>切片檢查:當原發的腫瘤部位未明,可藉由切片檢查來確定轉移性腫瘤的原發位置,以確認是否存在惡性腫瘤擴散到頸椎。</li>
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<strong>頸椎轉移性腫瘤手術</strong>
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治療頸椎轉移性腫瘤的目標是減輕疼痛、緩解症狀、控制惡性腫瘤的生長,並提高患者的生活品質。無論是否有接受手術治療,得知原發腫瘤的部位才能確切地進行治療,但手術的療效並不會影響原發腫瘤治療的效果與預後。
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頸椎轉移性腫瘤的治療通常需要多方面的評估與團隊合作,以制定最適合患者的治療計劃。手術在某些情況下可能是必要的,特別是當惡性腫瘤對頸椎穩定性造成嚴重影響或壓迫重要的神經結構時。
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腫瘤切除手術旨在切除惡性腫瘤,恢復頸椎的穩定性並減輕壓迫神經結構的壓力。在手術中,為維持術中的安全性,會進行神經電生理訊號得監測以避免在腫瘤移除時造成神經功能損傷,將腫瘤組織完全或部分切除,並確保周圍結構的穩定性。有時需要進行植入物的使用來支撐頸椎。
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如果腫瘤切除手術後頸椎變得不穩定,會執行頸椎融合手術,以增加穩定性。使用骨釘與骨板,合併椎體取代物的置入,有助於確保頸部在手術後能夠保持穩定,促進康復。
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<u>輔助治療</u>
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手術本身並不能治療轉移性腫瘤,僅是解除神經壓迫,減緩神經壓迫的症狀。對於轉移性腫瘤的的治療也會根據原發的部位而做適切的化學治療,通過殺死癌細胞來控制惡性腫瘤的擴散,至於頸椎轉移的部分,可以經由放療來控制局部的惡性腫瘤的生長。術後的復健也會依照術前的神經受損狀況來幫助患者回復肢體的運動功能,改善生活品質。
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<strong>結論</strong>
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頸椎退化性疾病和頸椎轉移性腫瘤是兩種不同性質的頸椎問題,但都可能對患者的生活造成嚴重影響。及早診斷和治療對於改善患者的症狀和生活品質至關重要。患者應密切關注頸部健康,定期進行體檢,遵循醫生的建議,以確保獲得最佳的治療結果。手術治療是其中一個重要的選擇,可以有效處理嚴重的頸椎問題,但患者應在和醫生充分討論後做出適合的治療決策。
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衛教專欄
其他
2024-03-08T08:06:13Z
seayat
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PRRT-Lu177肽受體-放射性核素治療與發展介紹
http://web.tccf.org.tw/lifetype/index.php?op=ViewArticle&articleId=5175&blogId=1
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核醫精準醫療在近年來備受關注,其中不僅僅是由於診斷技術,造影藥物的開發,在核醫治療領域也有突破性的發展。其中最先嶄露頭角的便是我們這次要介紹的肽受體-放射性核素治療。自從一百多年前埃利希博士提出了神奇子彈的想法,認為是否有可能有極其精準的藥品可以對於病灶直接的攻擊而不會傷害到正常的組織;這個想法直到了半個世紀前放射性碘131的使用,才有了初步的樣貌、對於治療目標造成破壞而對人體的影響卻不太大。後來半世紀的基礎研究與開發直到20世紀尾聲有些核種藥物的問世,在臨床上被開始使用,但仍然沒有獲得非常滿意的效果。直到21世紀初,歐洲藉由較為彈性的法規以及對於核醫藥品開發具備高度的研發能量且半世紀來不斷的研究與開發,使得核種治療在歐洲蓬勃的發展與使用。PRRT-肽受體-放射性核素治療便是在這個情況中進入臨床使用,這半世紀來的心血結晶直到歐洲與美國分別在2017及2018年拿到了使用的執照,此療法才在世界上逐步被大家所使用。台灣也在2021年2月通過了PRRT-Lu<sup>177</sup>藥品的使用,學名Lu-<sup>177</sup> DOTATATE,商品名Lutathera 鎦癌平。
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至此,到底PRRT-Lu<sup>177</sup>肽受體-放射性核素治療是什麼樣的原理又可以治療怎麼樣的對象呢?所謂的肽受體指的是一股胜肽鍊,具備結合在細胞上體抑素接受體的能力,其中80%的神經內分泌腫瘤表面會有此接受體的高度表現。而將該胜肽鍊結合了放射性物質,便可利用此特性進行造影或是治療。在診斷上,臨床可以使用Ga<sup>68</sup>-DOTATATE 此正子藥品進行全身的檢查,針對此神經內分泌腫瘤有完整的評估,提供臨床醫師進一步治療的考量。而對適合的患者,則可以使用治療藥品Lu<sup>177</sup>-DOTATATE治療。
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北榮在2020年由腫瘤醫學部的專家對核醫部提出需要準備進行該項治療,由於臨床病人有迫切需求,且藥品通過在即;隨後兩部門便合作著手進行準備。由於這放射性物質鎦-177此前並沒有在台灣臨床使用過,相關的輻射防護議題、員工訓練以及病患照顧等等須全面通盤考量與準備。終於在2021年9月16日當天完成台灣第一例PRRT治療(同日台大亦有同步進行之治療);到目前已完成9位患者共29次治療,為目前台灣進行此項自費治療之首。
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根據至2015年台灣國家衛研究院統計資料神經內分泌腫瘤發生率為每十萬分之三點一六二人,男性發生率為每十萬分之三點六一二,女性發生率為每十萬分之二點七四八,好發於50歲以上之中老年人族群,多數出現在胰臟或小腸等腸胃道器官,但也可能出現在身體的其他部份,如肺臟、胃部、結直腸等。臨床上,我們可根據病人是否出現荷爾蒙相關的症狀而將神經內分泌腫瘤區分為「功能性」及「非功能性的」兩種;而組織病理上將腸胃道神經內分泌腫瘤根據Ki67或Mitotic index的不同,把疾病分成:第一級神經內分泌腫瘤,第二級神經內分泌腫瘤,第三級神經內分泌腫瘤/癌,第一級及第二級神經內分泌腫瘤是分化好的腫瘤,而第三級神經內分泌腫瘤/癌是分化差的癌症。這種腫瘤初期可能沒有症狀或是非常輕微、無特異性,通常被當作一般病痛,等到發現時已經發生轉移或出現癌症症狀,往往為時已晚。如能早期發現,手術切除是有效的方法,其他治療方法包括化學治療或標靶治療等亦各自有其應用的地方;不過,對於此類神經內分泌腫瘤的治療總有其限制,尤其對於已經散在多處轉移的病人,完整治療十分困難。針對這種困難的情況、2017年新英格蘭醫學雜誌 (The New England Journal of Medicine) 發表了PRRT的第三期試驗的總結報告,其中指出:對於轉移性神經內分泌腫瘤的病患在接受PRRT治療下。能降低79%的疾病進展或死亡風險。在病患之整體存活期,給予 60 mg octreotide之病患整體存活期的中間值為 27.4 個月,而 Lutathera 結合 30 mg octreotide 治療組別之病患整體存活期的中間值截至 42 個月時仍有超過一半以上的病患存活。
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關於治療過程及細節方面:由於治療藥品具有放射活性、注射時需要在規定的輻射屏蔽空間內進行藥物的施打;且藥品注射後病人的尿液亦會帶有放射活性、最初具有高度活性的廢液須收集在核醫內部的廢水槽,待其衰變後符合法規再進行排放。藥品注射過程需要緩慢輸注約30-40分鐘、可經由周邊血管注射且在注射前需要併用含胺基酸藥品已達到腎臟保護的效果。注射完得於病房內觀察一晚,以觀察其是否有出現類癌危機(Carcinoid crisis),便可及早進行介入治療。治療後會使用核醫單光子造影儀(SPECT)進行造影確認腫瘤是否如計畫般吸收治療藥品以達效力。整個治療每兩個月進行一次共四次,期間會追蹤治療藥品吸收狀況及病人肝腎及血球功能的評估,如遇到病情變化治療效力不彰、亦可能提早終止治療改以其他療法接續。
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本院治療一名個案是年約50歲女性診斷為直腸類癌併有多處肝轉移,經賀爾蒙治療,肝臟射頻燒灼及栓塞治療後仍無法有效控制其轉移病灶。在2021年9月進行第一次PRRT治療到2022年完成四次治療,期間每次治療後造影皆顯示腫瘤尺寸與數量改善,直到治療完成及2023年評估皆顯示有所改善,甚至有部分腫瘤已完全消失。
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而整體治療不適的部分是在治療期間的幾個小時內,由於輸注保護腎臟的氨基酸藥品會給患者帶來輕微的腸胃不適,臨床會給予止吐劑5-HT3抑制劑以改善症狀;在藥品注射及住院當日,目前治療過的患者皆給予治療過程平順的評價。需要特別注意的是,有觀察到在輸注胺基酸藥品後病患有鉀離子升高及代謝性酸血症的表現;如果患者腎臟功能不良,在治療期間需要額外追蹤鉀離子變化。
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目前針對PRRT-Lu<sup>177</sup>肽受體-放射性核素治療的適應症是針對第一~二級神經內分泌腫瘤且經過體抑素類似物(Somatostatin analogue)治療無效之體抑素受體(Somatostatin receptor)陽性的胃腸道胰腺神經內分泌腫瘤;而治療前至少4週需停用長效體抑素類似物(例如長效octreotide)。唯必要時可以給予短效octreotide,但必須在開始使用LUTATHERA之前至少24小時停止使用。治療後的4至24小時內,需肌肉注射長效octreotide 30 mg直至疾病惡化或治療開始後最多18個月。
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未來發展除了有更多針對腫瘤本身的受體開發的藥物外,亦有新的核種正在進行臨床試驗,另外針對第三級神經內分泌腫瘤/癌的治療效力,以及針對手術前的前輔助性治療,或是結合標靶、化療等等的臨床試驗都在進行中,期待未來可以提供更多治療的可能性。
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PRRT-Lu<sup>177</sup>肽受體-放射性核素治療是個在國內仍然還在持續不斷的發展,但臨床上已是個成熟的治療,針對適合的神經內分泌腫瘤個案可以提供安全、舒適且具有良好效果的治療方式,治療前須經臨床醫師以及多專科團隊共同討論擬定治療計畫,以期達到最好的效果以及病人利益的最大化。
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衛教專欄
其他
2024-03-01T08:15:36Z
seayat
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為什麼40年來美國乳癌死亡率降低了58%,而台灣不降反升?
http://web.tccf.org.tw/lifetype/index.php?op=ViewArticle&articleId=5174&blogId=1
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過去幾十年來,美國乳癌死亡人數一直在下降,但是不知道什麼措施讓讓死亡率成功下降及下降程度多寡?
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史丹佛大學醫學(腫瘤學)助理教授Caswell-Jin 醫學博士和其他研究人員,使用「癌症介入和監測建模網路(CISNET) 」調查1975 年至 2019 年間美國 30-79 歲女性的乳癌死亡率。其研究結果發表在最近的《美國醫學會雜誌網路開放》期刊上。
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所謂「癌症介入和監測建模網路」是由美國國家癌症研究所於 2000 年建立,旨在了解癌症監測、篩檢和治療對發病率和死亡率的影響。
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事實上CISNET 研究人員已經在2005 年和2018 年報告,美國乳癌篩檢和I 至III 期乳癌治療的改進與乳癌死亡率的降低有關。 然而,轉移性乳癌治療的變化與乳癌死亡率降低之間的關係尚不清楚。
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研究人員使用了四種電腦乳癌模擬模型,分析國家綜合癌症網路結果 (NCCNO) 資料庫檢索到從1975 年至 2019 年間的 82,252 名乳癌患者的數據,其中 7,740 名患者出現轉移性復發。
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研究模型模擬顯示,美國乳癌死亡率降低了58%。其中,轉移性乳癌的治療、I-III期乳癌的治療和乳房X光篩檢,分別降低了29%、47% 和25%。
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不論雌激素受體 (ER)/ 第二型人類上皮成長因子接受器蛋白(Her2) 狀態如何,乳癌轉移性復發後的中位乳癌特異性存活期估計為 3.2 年。 轉移復發後的ER 陽性 (+)/Her2陰性(−) 乳癌,平均乳癌特異性存活期為3.7 年;ER+/ Her + 乳癌為4.9 年;ER−/ Her 2+ 乳癌為3.5 年;ER−/ Her − 乳癌的模型範圍為1.6年。
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轉移復發後乳癌特異性存活中位數的最大變化發生在2000年至2019年期間,無論 ER/Her2 狀態如何,從1.9年延長到3.2年。其中,ER+/ Her 2+ 乳癌患者的平均改善為 2.5 年;其次是 ER+/ Her2−和ER− / Her2+ 患者,都平均改善 1.6 年; ER−/ Her2− 轉移性復發乳癌患者的存活率改善最小;只有0.5 年。
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總體而言,基於四種模擬模型分析,與1975年的介入措施相比,2019 年的乳癌篩檢、I 期至 III 期乳癌治療以及轉移性乳癌治療的進步,使美國乳癌死亡率降低了58%。
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根據 109 年國民健康署統計,台灣有 15,259 人罹患乳癌,女性乳癌年年增加,標準化發生率仍然是蟬聯 18 年第一;有2,655名女性死於乳癌,為婦女癌症死亡率第三位。台灣的醫療在治療I至III 期乳癌以及轉移性乳癌的成績不遜於歐美,然而這16年以來標準化死亡率仍然上升約20%。主要原因可能是乳房篩檢,雖然國民健康署推廣45-69 歲婦女 2 年一次乳房攝影檢查,但是婦女參與意願不高,只有 33.8%。此外,台灣婦女罹患乳癌的好發年齡約在55到56歲,比歐美國家年輕10歲,可能是忙於工作或者家庭的因素而忽略了乳房篩檢。
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抗癌新知
乳癌
2024-02-27T16:53:41Z
seayat
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素食或生酮飲食者的免疫力比較好嗎?
http://web.tccf.org.tw/lifetype/index.php?op=ViewArticle&articleId=5173&blogId=1
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以前的一些研究顯示,不含動物產品、高纖維、低脂肪的純素飲食可以降低發炎和心臟病風險,而含有高脂肪動物蛋白並限制碳水化合物的生酮飲食,可能有益於某些癲癇類型並減少神經發炎。最近的研究也顯示,飲食會影響腸道微生物群,而微生物群落的改變會影響到人體的免疫力,然而會改變何種免疫力?如何影響?仍然不清楚。
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人體的免疫系統分成兩部分:身體感知一般威脅,做為「第一道防線」抵禦各種病原體的「先天免疫系統」;以及透過日常生活中接觸和疫苗接種而建立起病原體特異性免疫的「後天免疫系統」,或稱為「適應性免疫系統」。
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因此美國國立衛生研究院Link 博士的研究團隊,探討短期換成純素或生酮飲食如何影響我們免疫細胞的組成和活性,其研究結果於2024 年發表在頂尖雜誌《自然醫學》的期刊上。
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研究人員招募了 20 名健康成年人,將他們分成兩組。 每組都遵循素食或生酮的特定飲食兩週,然後再過渡到另一種特定飲食兩週。 這種獨特的交叉設計可以直接比較同一參與者對兩種飲食的個人反應。
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研究人員發現,在短短兩週內,純素和生酮飲食都會引起免疫細胞組成和基因表現模式的顯著改變;純素飲食促進了與先天免疫相關的反應,包括先天性的自然殺手細胞的活性和抗病毒反應。另一方面,生酮飲食增強適應性免疫反應,例如增加T細胞活化,和濃化B 細胞、漿細胞以及 自然殺手細胞。
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與純素飲食相比,生酮飲食影響血液以及組織中含有更豐富的蛋白質,以及多樣化;同時也觀察到了參與者腸道內微生物群落的代謝變化和轉變。
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雖然這一項研究結果,支持純素和生酮飲食在免疫功能和微生物組健康中發揮了強大作用,但是研究只有兩週的時間,長期實施純素和生酮飲食是否有負面的影響尚不清楚,有可能會導致人們缺乏某些特定的營養素。因此一些專家建議,在進行任何飲食計畫前,最好先諮詢醫療保健專業人員,評估個人健康狀況、識別潛在風險或與藥物的相互作用等,再由專業人員制定符合個人化營養計劃。因為某些健康狀況,如糖尿病、自體免疫疾病或腎臟疾病,需要特殊的飲食控制,才不會加重現有病症或帶來額外風險。
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抗癌新知
其他
2024-02-27T16:52:54Z
seayat
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夫妻臉 (2):夫妻在一起是「彼此互補/異性相吸」,還是「物以類聚」?
http://web.tccf.org.tw/lifetype/index.php?op=ViewArticle&articleId=5167&blogId=1
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相戀的情侶和配偶之間,是因彼此間的不同之處被吸引的「彼此互補、異性相吸」?還是「物以類聚、人以群分」,因為相似的特徵而互相吸引呢?
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<img class="img-fluid" src="https://www.tccf.org.tw/line/images/catchimage/449.jpeg" />
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最近,心理學和神經科學系以及行為遺傳學研究所(IBG)的Horwitz博士生團隊挑戰這個問題,他們對先前的研究和自己的原始資料進行了回顧或統合分析,並將結果發表在頂尖雜誌「自然·人類行為」上。
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為了進行統合分析,他們研究了 199 項研究中的 22 個特徵,其中包括850 萬不與小孩同住的父母、訂婚夫婦、已婚夫婦或同居夫婦,此外,他們還使用英國生物銀行的資料集研究了英國79,074對男女伴侶的 133 種特徵,探討包括教育水準、智商、政治和宗教觀點、飲酒、吸煙、藥物濫用、親和性、責任感、外向性、神經質、開放性、身體質量指數、身高、腰臀比、抑鬱、糖尿病以及廣泛焦慮等特徵與現象,在情侶和配偶之間是否有相似性。
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在這兩項分析中,研究人員發現異性情侶和配偶在包括教育水準、智商水準、政治和宗教觀點等特徵上,顯示出特別高的相關性。
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在不良習慣方面,吸煙者、過度飲酒者以及禁酒者,也顯示出高度相關性。從這裡可以看出,不健康的行為可能具有影響性,一方會從另一方身上學到一種習慣。不過,在藥物濫用方面則沒有發現出相關性。
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身體特徵的相關性不如行為特徵那麼密切,但它們還是具有相關性:高個子傾向選擇高個子伴侶,矮個子傾向選擇矮個子伴侶;身體質量指數也有類似的情況,但是腰臀比並不呈現正相關。
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至於在情緒和心理狀況方面,親和性、責任感、外向性、神經質、開放性和憂鬱傾向,異性情侶和配偶之間的一致性雖然比較低,但還是呈現出相關性。此外,糖尿病的罹患也有相關性。
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總之,這兩項研究結果顯示,在調查的所有特徵中,異性情侶和配偶之間幾乎沒有發現異性相吸的證據,相反的,有 82% 到 89% 的特徵相似。其中,在對先前研究的統合分析中,研究人員沒有發現到令人信服的證據證明異性吸引的任何特質。不過在英國生物銀行樣本中,他們確實發現了一些似乎存在負相關性的特徵,儘管這種相關性很小。
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研究人員認為,「物以類聚、人以群分」,越來越多異性情侶和配偶之間擁有共同的教育程度、信仰和價值觀,相似的身體特徵、情緒和心理狀況、以及不良習慣,這一趨勢可能會擴大社會的鴻溝。
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抗癌新知
其他
2024-02-16T08:33:15Z
seayat
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夫妻臉 (1):夫妻住在一起會罹患同樣的疾病嗎?
http://web.tccf.org.tw/lifetype/index.php?op=ViewArticle&articleId=5154&blogId=1
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表觀遺傳學說明,表觀基因可以調控致癌和抑癌的基因組,而表觀基因又受生活方式和環境的影響,配偶夫婦擁有相同的生活方式和環境,那麼他們長久住在一起會患了相同的疾病嗎?
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<img class="img-fluid" src="https://www.tccf.org.tw/line/images/catchimage/448.jpeg" />
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最近中國北京協和醫學院基礎醫學院林博士的研究團隊,以2,020對夫婦為研究對象,探討中國北方居民的空腹血糖、總膽固醇、高密度脂肪、低密度脂肪、三酸甘油脂、尿酸、超重/肥胖和身體活動等心血管危險因素的配偶相似性。結果顯示除高血壓外,在幾個心血管危險因素中觀察到顯著的夫妻關聯,其中高空腹血糖、缺乏身體活動的相關性最強,此外,年齡與配偶超重/肥胖狀態也有很緊密的相關性,尤其是50歲或以上相關性更強。這一項研究結果發表在2023年的「國際公共衛生雜誌」上。
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事實上,2008 年義大利DiCastelnuovo研究員的團隊已經進行了一項統合分析,其結果發表在當年的「美國流行病學雜誌」上。這項研究針對71篇論文,以及超過100,000對、大部分以歐美夫婦為對象,探討「配偶對主要冠狀動脈危險因素是否有一致性?」結果顯示,高血壓、吸煙、糖尿病和肥胖,以及高三酸甘油脂、總膽固醇、高密度和低密度脂蛋白膽固醇等主要冠狀動脈的危險因素,配偶皆有一致性,但與最近林博士發表的論文不太一樣的是,在這項研究裡,高血壓在配偶之間還是有很高的相關性。
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那麼,亞洲配偶是否也與歐美配偶一樣有相似性?
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2021年,日本東北大學中谷直樹教授的研究團隊,使用日本和荷蘭的公共生物庫、以生活在普通社區的已婚夫婦為研究對象,探討他們在生活方式與健康之間的關係,這項國際聯合研究結果發表在當年8月26日的「動脈粥狀硬化」雜誌。
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他們的研究團隊納入蘭生命線 (Lifelines) 群組研究的28,265 對配偶和日本東北醫療大銀行組織 (ToMMo) 群組研究的5,391對配偶,探討配偶在包括吸菸、飲酒、運動等生活習慣、體重、腰圍、肥胖程度(體重指數)、血壓、總膽固醇、三酸甘油酯、HDL-膽固醇、LDL-膽固醇等測試值、高血壓、糖尿病和代謝症候群等心臟代謝危險因子方面的相似性。
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研究數據顯示,包括高血壓在內的心血管疾病和代謝疾病風險在配偶之間是相似的,而且日本和荷蘭的研究結果也是相似的。
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總而言之,配偶夫婦擁有相同的生活方式和環境,長久住在一起,同樣受到多種心臟、代謝危險因子的影響,會罹患相似的心血管疾病和代謝疾病風險,歐美和亞洲皆然。譬如,妻子有不健康的生活方式和心臟代謝疾病,那麼她們的丈夫容易患上同樣的行為或疾病,反之亦然。下次你 (妳) 去身體檢查時,何不帶上你 (妳) 的伴侶呢?
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其他
2024-02-09T08:02:00Z
seayat
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後新冠肺炎時代我們還要打疫苗嗎
http://web.tccf.org.tw/lifetype/index.php?op=ViewArticle&articleId=5172&blogId=1
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全球新冠病毒感染的疾病自2019年12月開始形成全球的大流行,2020年1月30日世界衛生組織將COVID-19列為國際關注公衛緊急事件,這幾年病毒經過多次的變異,在全球造成相當大的傷亡,也對全球的經濟人類生活模式等各方面造成非常重大的影響。針對新冠病毒的疫苗也很快速的發展,隨著疫苗的普及化,以及大量人口的自然感染所造成的雙重免疫力,世界各國逐漸以常態防疫模式面對疫情,也逐步恢復正常的生活。2023年5月WHO正式宣布結束COVID-19為國際關注公共衛生緊急事件,但這不代表新冠病毒已經不再有威脅,它仍是存在各國的社區,每隔一段時間就在社區造成一波感染人數多的疫情。
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整個疫情的進展中,藉由疫苗和藥物的普及來減少住院和死亡的人數,在人類回歸正常生活扮演了最重要的角色,特別是疫苗在疾病防治的部分更是重要,所有的統計數據都顯示,死亡者大多數都是沒有完整施打疫苗的人。在防疫常態化的今日,新冠病毒對於高齡者和免疫低下的族群仍具有相當大的威脅性,死亡率仍是比其他族群高相當多,因此仍要有一定的自我防護措施,一旦有症狀早期篩檢早期給予抗病毒藥,疫苗的施打更要照著最新的建議來進行。因為病毒不斷地變異,加上疫苗造成的免疫力是會隨著時間減退的,因此目前疫苗的保護力只有短暫的,但是對於重症和死亡的保護力可以較長久且持續,惟隨著時間其防護力仍然會消失,這也是何以高危險群每年都要再施打疫苗追加劑的原因。
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WHO 2023年5月就提出建議使用單價XBB.1衍生譜系作為新疫苗抗原成分,以提升對抗主流病毒株之免疫保護力,目前同年10月國內外主要流行病毒株多為XBB的演化病毒譜系。另依莫德納的實驗報告,XBB.1.5 COVID-19 疫苗對於目前正流行的變異株,包括XBB.1.5、XBB.1.16、XBB.2.3.2,以及 EG.5.1等皆具免疫保護力。
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美國CDC於9月12日宣布,建議5歲及以上的每個人,不論先前接種多少劑疫苗或是未曾接種過疫苗,都應該再接種1劑最新版的mRNA COVID-19疫苗(2023年至2024年的版本),此最新的疫苗其中包括了新冠病毒的mRNA可以在體內去製造出omicron XBB.1.5變異病毒株的棘蛋白,它屬於單價疫苗,也就是只會去製造出一種病毒株的抗原,希望接種後可以防止COVID-19引起的嚴重疾病。上一版的疫苗是包含新冠病毒的原始病毒株以及omicron變異病毒BA.4和BA.5,此雙價的Pfizer-BioNTech以及Moderna疫苗,就不再使用。此外關於蛋白質次單元疫苗Novavax,其安全性以及不良反應是相對於mRNA疫苗比較少的,目前在美國已經有以XBB.1.5變異病毒株的棘蛋白為抗原的新版(2023年至2024年的版本)的疫苗,12歲以上的人如果先前接受過任一種COVID-19疫苗,可以選擇再追加一劑Novavax疫苗;如果過去未曾接種過COVID-19疫苗,建議接種兩劑Novavax疫苗。過去以原始病毒株棘蛋白作為抗原的Novavax疫苗,目前不再使用。
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對於中度和重度免疫力低下的族群,過去曾施打至少兩劑疫苗者,美國CDC建議要施打此新的XBB.1.5 mRNA疫苗,如果先前未施打或僅施打一劑疫苗者,就要分別施打三劑或二劑的XBB.1.5 mRNA疫苗。
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這裡所指的中度和重度免疫力低下的族群包括但不限於:實體腫瘤和血液系統惡性腫瘤的積極治療者、對疫苗反應不佳的血液系統惡性腫瘤(慢性淋巴細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、多發性骨髓瘤、急性白血病)、接受實體器官移植並接受免疫抑制治療者、接受嵌合抗原受體(CAR)-T細胞治療者、接受造血細胞移植後2年內、中度或重度先天性免疫缺陷患者、HIV感染者其CD4細胞計數低於200/mm3或未經治療的HIV感染者、使用大劑量皮質類固醇者、使用移植相關免疫抑製藥物、使用免疫抑制的癌症化療藥物、使用具免疫抑制作用或免疫調節作用的生物製劑者。
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許多的癌友,都是屬於免疫力低下的族群,大家會疑問疫苗接種和接受相關癌症治療藥物的時間點是否需要有間隔,關於這個問題目前沒有非常明確的建議,美國CDC建議對於接受免疫抑制藥物治療的患者,不應該因此而延遲接種疫苗,希望他們在開始或恢復免疫抑制治療前至少2周接種疫苗。對於持續接受B細胞清除療法的患者(例如rituximab, ocrelizumab),應在下一次預定治療前約4周接種疫苗。而接受嵌合抗原受體-T細胞治療者以及接受造血細胞移植者,如果在治療前或治療期間接種了疫苗,應在移植或CAR-T細胞治療後至少3個月開始再次接種疫苗,依未接種疫苗者的時程表來接種。對於接受B細胞清除療法的患者,如果在治療期間接受疫苗者,也可考慮治療完成後6個月再次接種疫苗。
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從以上美國CDC的建議,我們可以知道免疫力低下的族群是疫苗施打的重點對象,需要接種的疫苗次數也多於一般的民眾,須考慮更多的因素在裡面,所以務必要和醫師好好討論這方面的議題。我們期待未來能透過血清學檢測抗體或是細胞免疫檢測或B細胞相關功能檢驗,來評估免疫低下的患者對疫苗接種的免疫反應,並用來指引臨床上的疫苗施打策略,很可惜目前臨床上沒有這樣的準則,目前都還在研究的範圍。
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美國對於所有年齡層都施打追加疫苗的政策來自於模型推估如此可避免更多的住院和死亡,我們知道疫苗加強劑的主要作用是預防嚴重疾病,因此高危險群的人,例如高齡或免疫力低下的人,接種疫苗會有最大的好處,甚至於每年可能需要不止一劑的加強劑。但科學界對於非高風險族群的疫苗施打策略意見就不一,因為低風險族群住院和死亡的風險本來就很低,再施打加強劑疫苗預防重症和死亡的好處就很有限了,但支持低風險族群施打加強劑的專家認為加強劑可以暫時減少低風險人群的感染風險,儘管防止感染的時間是有限的;另外加強劑還可以縮短COVID-19的病程,進一步減少病毒的傳播。不同於美國的全民施打策略,大部分的歐洲國家例如英國、法國、德國等,只針對高風險族群建議在秋天施打COVID-19疫苗追加劑,也有專家認為,美國廣泛性的COVID-19疫苗追加劑策略,反而不利於提升高風險族群的疫苗覆蓋率。疫苗追加劑的施打對象未來仍是一個會爭議的問題,但全球的專家都有共識的是高風險族群一定要接種新版的疫苗,因此癌友們配合目前政府的政策去接種新的XBB.1.5疫苗追加劑,一定是好處遠大於風險的。
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台灣的疫苗政策和美國的概念是一致的,是非常的先進的,考量國內本土併發症中65歲以上民眾佔7成以上,疫苗施打的目的仍是於降低COVID-19產生的重症和死亡風險,和美國一樣台灣自2023年秋天施打的加強劑疫苗也是最新的Moderna疫苗(莫德納),也就是XBB.1.5的COVID-19單價疫苗,國內目前沒有XBB.1.5的COVID-19 Pfizer-BioNTech單價疫苗。建議2023年9月至2024年9月全民接種1劑(除滿6個月至未滿5歲幼兒未曾接種者接種2劑)莫德納XBB.1.5疫苗。時程自9月26日優先開放65歲以上民眾接種;接著10月2日起再開放醫護人員接種;最後10月11日起開放滿6個月以上全民接種。滿5歲以上的民眾不論過去是否接種疫苗,再接種1劑此XBB.1.5的COVID-19單價疫苗,但曾接種者與前1劑間隔至少要12週。如果最近感染過的人,建議確診者可自發病日起或確診日起12週且無急性症狀後,再接種疫苗。莫德納XBB.1.5疫苗接種後還是可能會有些副作用,就像接種之前的莫德納疫苗一樣,但是嚴重的不良反應是很少見的。對於疫苗所含活性物質或賦形劑無嚴重過敏反應史,或先前接種莫德納疫苗沒有發生嚴重過敏反應者,都可以去接種。至於過去的莫德納原病毒株單價疫苗與雙價BA.4/5疫苗及BNT原病毒株單價疫苗接種都將停止。此外,秋冬是呼吸道疾病流行季節,符合資格對象除了COVID-19變異株疫苗之外,流感疫苗及肺炎鏈球菌疫苗也可以接種。莫德納XBB.1.5疫苗、流感、及肺炎鏈球菌疫苗可同時分開不同部位接種,亦或間隔任何時間接種,若同時接種三種疫苗,同手臂兩針建議距離至少2.5公分。總之,在高風險的民眾,包含高齡以及免疫力低下者,全世界的共識都是秋冬要再施打最新的疫苗追加劑,目前新冠病毒對高風險族群仍然有相當威脅的狀況下,施打疫苗仍然是最有效最可靠防止重症的方法。
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衛教專欄
其他
2024-02-07T08:05:37Z
seayat
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細胞治療於特管辦法下的發展、突破與倫理
http://web.tccf.org.tw/lifetype/index.php?op=ViewArticle&articleId=5171&blogId=1
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過去數十年,癌症一直蟬聯10大死因的首位,即使經過醫界及公衛系統的不斷努力,國人癌症的發生率卻不見下降。傳統四大癌症治療手段分別是外科手術切除、化學治療、放射電療和標靶藥物,雖然這些療法的確讓癌症病人的5年存活率增加,然而,癌症並沒有因此銷聲匿息,反而治療所帶來的痛苦令患者畏懼。令人不禁想問,我們真的用對策略嗎?此外,以殺死癌細胞為目標的高劑量放、化療或標靶藥物,一旦出現抗藥性後,癌細胞會變得更加兇猛,最後導致死亡,這也讓癌症研究者不得不重新思考對抗癌症的新策略。
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<strong>免疫細胞治療的緣由</strong>
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自從1890年代William Coley發表最早的癌症免疫療法以來,利用人體免疫系統控制癌細胞一直是醫界努力的目標。2009年,來自美國默菲特癌症中心(Moffitt Cancer Center)的蓋騰比(Robert A. Gatenby)在Nature期刊發表一篇名為〈改變對弈癌症的策略〉(A change of strategy in the war on cancer)的文章,建議「控制癌症」的策略可能比「治癒癌症」更適當。以免疫細胞抑制癌症,不僅有全身性、專一性的優勢,更具低副作用及個人化醫療的準確性,完全符合「控制癌症」的策略,可以將癌症化為一種可控制的慢性病。過去的十年中,免疫檢查點抑制劑(ICI)的發展,實現了免疫癌症治療的可能性。ICI的成功,更刺激了近期免疫細胞療法的大量研究。然而,我們發現,ICI仍有兩大限制:1.免疫相關毒性,造成明顯的毒性;2.僅部分患者有治療反應。因此,其他種類的免疫治療仍被大量需求,所幸衛福部在2018年公告法源基礎,開放特定癌症病人自體免疫細胞療法,宣示進入癌症免疫治療的新階段。
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<strong>免疫細胞治療特管辦法之內容</strong>
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台灣於2018年9月6日經由衛福部公告「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或管理辦法」修正條文(特管辦法),將6種安全性可確定、成效可預期、且源自自體、非基因工程改造過之細胞治療項目,歸類為特定醫療技術進行管理,預期對台灣的細胞治療發展將產生顯著的影響。其中「自體免疫細胞治療」的項目中,可針對經標準治療無效之血液惡性腫瘤、經標準治療無效之第一至第三期實體癌、及第四期實體癌三種適應症,經由醫療機構(包括診所與各級醫院)擬訂施行計畫向衛福部申請核准後,由符合施行細胞治療技術醫師執行,提供病人多一種自費常規治療選擇。本文將對特管辦法之訂定下、自體免疫細胞的臨床應用與發展,及在醫療端的注意事項進行探討。
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<strong>細胞療法簡介</strong>
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細胞療法是將取自人體之細胞 (自體或異體),經體外培養等程序擴增細胞數目,再輸回病患體內,以達到治療目的的方式。此次特管辦法開放的6項細胞治療技術,除了癌症以外,還包括缺血性腦中風、皮膚燒傷、退化性關節炎、脊髓損傷等多項。比如自體軟骨細胞移植用於膝關節軟骨缺損、自體脂肪幹細胞移植用於大面積燒傷及困難癒合傷口等。因安全性考量,此次特管辦法所開放的細胞治療範圍僅限於自體免疫細胞與自體幹細胞;摒除異體細胞容易產生的免疫排斥、免疫失控與感染的高風險副作用。同時自體幹細胞也僅限於成體幹細胞,排除分化力強、穩定度低的胚胎幹細胞。目前臨床研究集中於免疫細胞及幹細胞,其中最為國人關注的還是自體免疫細胞治療,因為對於現有療法效果不彰的癌症病人來說,是最後的一線救命希望。
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<strong>・免疫細胞療法介紹</strong>
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<strong>免疫細胞</strong>
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免疫細胞包括樹突細胞(DC Cells)、T 淋巴細胞、B 淋巴細胞、殺手細胞(NK Cells)、巨噬細胞、單核細胞…等,是有關免疫機制運作的細胞,能識別抗原,產生後天性免疫回應,以此特點應用於醫療上發展出免疫療法,透過活化患者自身的免疫反應來治療疾病,目前以『抗癌治療』為主。
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<strong>免疫藥物療法</strong>
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免疫細胞療法和免疫藥物治療的作用原理不同,免疫細胞療法是將加工或擴增後的免疫細胞注射回患者體內,讓免疫細胞透過辨認腫瘤細胞上的特異抗原(靶點),進而產生免疫反應殺死腫瘤細胞;免疫藥物治療一般指的是免疫檢查點抑制劑,是透過阻斷 T 細胞上抑制性受體(如PD-1、CTLA-4)與腫瘤細胞表面配體(如PD-L1)的結合所產生之免疫抑制訊息,進而喚醒免疫細胞來殺死腫瘤細胞,增強其對腫瘤細胞的攻擊達到治療的效果。保疾伏(nivolumab)和吉舒達(pembrolizumab)是PD-1單株抗體。在沒有篩選過的晚期非小細胞肺癌病人,免疫檢查點抑制劑單獨治療的反應率大概都只有20%左右。
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<strong>台灣自體免疫細胞治療</strong>
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現開放的6種自體免疫細胞治療,取決條件是比較安全、副作用較少、文獻上稍微有點證據的,包括NK、DC、CIK、DC-CIK、TIL、γδ T 這幾種免疫細胞。以下分別介紹。
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<li>樹突細胞重要的功能就是將抗原處理後展示給免疫系統的其他白血球細胞,是一種抗原呈現細胞;『樹突狀細胞』旨在逆轉免疫系統對腫瘤細胞的無知,來糾正免疫反應沉默。為此,我們取出腫瘤的 “危險信號”,也就是腫瘤抗原,直接將抗原記憶在患者的DC上,再回輸體內。如此人體就不再受腫瘤的蒙蔽,可以順利辨識出的癌細胞抗原呈現並活化T細胞來毒殺腫瘤細胞,進而消除攜帶抗原的的癌細胞,而不傷害到自身細胞。這就是施打DC來誘導免疫記憶的治療理論。目前DC的培養過程中,如何將血液分離術所獲得的原始DC或單核細胞,激化為有免疫功能的成熟DC,是關鍵步驟;有些實驗室已可以運用腫瘤突變基因產生的新抗原,用於加載到DC上,更加強DC對腫瘤的辨識力。</li>
<li>細胞因子誘導的殺手細胞是一種經由細胞因子誘導而來且具有毒殺腫瘤細胞能力的新型免疫細胞,其被認為是同時具有T細胞(CD3)與NK細胞(CD56)表面分子特徵的新型免疫細胞,因此,CIK細胞同時具有NK細胞不受MHC抗原限制性的廣效抗腫瘤優勢,又具備T細胞強而有力的毒殺活性。CIK細胞更能夠辨識那些未有將抗原經由MHC呈現出來、無法被T細胞辨識與毒殺的腫瘤細胞。而CIK細胞毒殺腫瘤的機轉,是藉由釋放顆粒酶與穿孔素等毒性顆粒或是Fas/FasL凋亡途徑,誘導腫瘤細胞走向凋亡與壞死。目前有多項不同癌症的CIK細胞療法臨床試驗在美國臨床試驗數據庫註冊展開,用於肺癌、肝細胞癌、腎細胞癌、鼻咽癌、食道癌、結腸直腸癌、胃癌等癌症,並且通常會合併使用化療或是樹突細胞療法等治療策略。</li>
<li>DC-CIK細胞:結合CIK細胞與DC疫苗成為主動免疫的新治療策略。CIK細胞與DC共培養具有相互促進作用,明顯提高DC特異性的共刺激分子的表現和IL-12的分泌,進而提高CIK細胞對腫瘤細胞的毒殺活性。體外研究顯示腫瘤抗原敏感DC誘導的CIK細胞對肺癌細胞的殺傷活性明顯高於單純的CIK細胞。2019年美國杜克大學發表的臨床研究結果顯示病人接受DC-CIK合併化學療法之無惡化存活時間與總存活時間都優於只接受單一療法。</li>
<li>免疫細胞運用在癌症治療上,最早有研究選用NK細胞,試驗對象是從黑色素細胞瘤開始,初期成果不錯,後來發現癌細胞會演化出偽裝機制,當NK細胞沒有足夠的數量或特異性時,對於癌細胞的毒殺能力就不佳。</li>
<li>分離腫瘤浸潤淋巴細胞是一種透過切除腫瘤組織並分離其中的淋巴細胞,藉由體外的IL-2誘導,篩選出對於腫瘤具有高細胞毒性的成熟T細胞,再回輸到病人體內,達到提高免疫力的效果。2017年Lancet Oncology 發表了利用TIL技術治療葡萄膜黑色素細胞癌的臨床數據,效率高達35%,腫瘤控制率高達85%。針對發生率低,及難控制的葡萄膜黑色素細胞癌患者,不啻是一大福音。</li>
<li>γδ-T細胞是體內固有免疫中的一個重要T細胞群,廣泛分佈於消化系統和呼吸系統上皮組織內,末梢血中也有一定數量此種細胞。此細胞除了有與αβ-T細胞類似的一些功能特徵外,還有其他的一些獨特的功能,如識別抗原不需要MHC分子呈現,以至於γδ-T細胞能夠依據癌抗原以外的不同癌細胞標記物來辨識癌細胞以及其他不正常細胞,以攻擊癌細胞。2010年東京大學曾發表臨床一期的研究結果,顯示每兩周施打自體γδ-T細胞,平均施打6次,能有效的延長NSCLC復發病人的存活期。</li>
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<strong>免疫細胞的效果與腫瘤負荷量的關係</strong>
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隨著對免疫系統和癌症之間相互作用的進一步了解,我們發現,越多的腫瘤負荷量會越容易抑制免疫系統的功能,尤其是T細胞。研究顯示,腫瘤細胞會吸引調節性T細胞和骨髓來源免疫抑制細胞,這兩種細胞會促使T細胞停止免疫反應,進而導致腫瘤細胞快速增長。此外,腫瘤細胞也會分泌許多會抑制T細胞功能的生物因子,如TGF-β,IL-10和VEGF。因此,一旦患者體內腫瘤細胞的數量越多,就越容易抑制T細胞功能,造成體內的T細胞即使認識癌細胞,也無法進行攻擊。腫瘤負荷造成的免疫抑制通常被認為是轉移性癌症中DC治療臨床反應率無法拉高的根本原因,約10-15%的反應率。
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癌症的治療常以手術切除消除看得到的腫瘤,然而,有許多細微的癌細胞殘留在人體組織或血液循環,最終可能導致復發。手術後再加上輔助治療,以減少復發的機會。臨床數據中發現,接受輔助性DC治療的黑素瘤患者體內,有71%可以偵測到抗原特異性T細胞;相對的,在接受DC的轉移性黑素瘤患者中,僅23%可以偵測到。我們得到一個結論,與轉移性癌症相比,DC更適合輔助治療選擇。在中國附醫的經驗也得到類似的結果。
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衛教專欄
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2024-02-07T08:00:07Z
seayat