前言
癌症一旦發生轉移或進入晚期時，對大多數患者而言，化學治療可能是唯一的選擇。此時，醫師治療病人目的，主要是減輕因癌症引起的症狀，減少癌症病人的痛苦，進而延長患者的生命。
當這些轉移或晚期癌症患者，如果對化學治療的反應不佳，或無法承受治療所帶來的副作用時，醫師的意見與做法，便會影響這些癌末病人和家屬的生活品質與抉擇。以下就用個案為例，來說明醫師和癌末病人和家屬所面對的難題、醫病之間溝通，及安寧照護的條件，來幫助癌末病人渡過所剩不多的歲月。

個案
六十七歲某女士約一年前診斷為晚期胰臟癌，由於無法手術切除，病人接受健擇（Gemcitabine）化學藥物治療，反應良好，無明顯副作用。數月前在門診追蹤時，病人主訴有黃疸及慢性腹痛症狀。經電腦斷層掃描發現，胰臟癌已轉移到肝臟和腹膜。此時，除了黃疸和輕微腹痛外，病人對日常生活及活動皆可自理，甚至每天早上都可以到附近學校操場慢走四、五百公尺。
由於醫師在診斷胰臟癌的當時，就告知病人和家屬無法手術根除，只能接受緩和性化學治療。醫師同時也告知病患，目前對胰臟癌的緩和性化學治療，主要是症狀控制，藥物對腫瘤縮小的效果並不是很理想。一旦癌症轉移到他處，病人生命就僅剩不多。所以當告知病人和家屬，癌細胞已經轉移到肝臟和腹膜時，他們在幾番考量後，決定採取居家安寧、疼痛控制和定期門診追蹤方式，讓病人在所剩不多的歲月中，多與家人相聚，度過人生最後歲月。三個月後，病人由於癌症惡體質、腹水及感染，引發敗血症，安詳病逝家中。

醫護人員、癌末病人和家屬所面對的難題
一、 真相告知
以上案例對一個癌末病人而言，因為醫護人員、家人與患者之間有充分溝通、了解預後，使得病人得以善終（good death），是一個非常成功的安寧照護個案。然而，在台灣一旦癌症被診斷或被告知開始，患者家屬常希望醫護人員不要太早告訴病人病情，甚至要求從頭到尾不要跟病人說癌症或是相關治療，以恐病人無法承受打擊。Glasser 和Strauss於一九七０年代中期的研究指出，當得到絕症時，病人和家屬、甚至醫護人員會有以下四種因應反應
1. 封閉
所有知道病情的人員絕口不談病情，隱瞞到底，甚至以欺騙病人態度告訴病人會康復，所以病人至臨終都不知情。
2. 懷疑
告訴病人在吃藥打針休息幾天後會好，但是病人自覺身體狀況越來越差。此時患者開始懷疑，醫護人員或家屬開始支吾其詞，所以病人至臨終都在不確定和矛盾中渡過。
3. 相互偽裝
病人、家屬和醫護人員都心理明白，可是大家在不願揭穿國王新衣的心態下，互相演戲強顏歡笑，不說出真心話，病人到臨終前都是獨自走完，可謂''千山我獨行不必相送''！
4. 公開認知
醫護人員在適當情形下，開誠佈公與患者和家屬討論病情，如上述個案一樣，讓病人充分了解自己處於何種狀態，有多少剩餘時間可用。此種情形或許病人和家人必須面對更多責任和選擇，但是若能有適度溝通表達，這些責任和選擇才能讓病人在臨終前走得心安理得、明明白白。
醫護人員希望都能遵循第四種模式：公開認知，讓家屬與癌末病人得以釋懷。因此許多研究提出，告知真相的六個W原則：
1. 為何告知（Why）
醫護人員必須在醫學倫理、心靈和醫病關係找到充分立足點，來決定是否告知。
2. 何時告知（When）
最適當的時機應由病人來主導，例如病患主動詢問或暗示要交代後事時。此時醫護人員應仔細聆聽，切勿中斷或岔開話題，知道病人對病情的了解程度，再酌量補充，以使病人能掌握自己的未來。
3. 誰來告知（Who）
告知病情的人必須要能得到病人的信任，而且和病患之間要有良好的關係。假若醫護人員要扮演告知真相的角色，必須要俱備以上兩種條件才好。
4. 在何種場合告知（Where）
隱密、不受干擾和病人感到舒服安全是告知場合的必要條件，這種地方才能使患者充分表達自己心理的話。
5. 如何告知（How）
態度必須溫和誠懇，與病人交談時保持一隻手臂距離；不要搶話題或替病人事先解答，當病人不說話時，仔細觀察病人的手勢和肢體語言，不必急著找話講，有時要有''無聲勝有聲''的觀察本領。
6. 告知什麼內容（What）
在告知病情時，要看病人的需要來決定。有時病人早已知道詳情，他可能只是需要抒發情緒或是確定心中懷疑。所以，不要一股腦兒把一堆實情塞給病人，可以循序漸進、分次告知病人。

二、 醫師面臨的困擾
當已知的治療都無法控制癌症時，醫師有時會提供不同於傳統的緩和性治療或進入臨床試驗，而讓病人有所選擇。此乃考量病人剩餘的時間、經濟負擔和醫師本身所背負治好病人的責任。有時醫師會認為提供緩和性治療是給病人希望，而支持或安寧療護是消極的，會讓病人失望的。有關這項困境，可藉由在職教育和安寧訓練課程，了解支持或安寧照護對癌末病人是積極，且合乎人道的做法。

三、病人和家屬的難題
當醫師告訴病人已進入癌末且無法有效控制病情時，病人和家屬會有“死亡不是我的選擇”、“只有失敗的人才放棄治療，才接受支持或安寧照護”、“我若不接受化學治療，我和醫師之間的關係會變得如何？”、或者會想“若不治療，我在剩餘的時日能做甚麼？”，諸如種種不安與惶恐的思緒，和對未來抱著一絲治好的希望，會使得病人和家屬要求醫師繼續治療，似乎這樣做比較會沒有悲傷、沒有憤怒、沒有失望繼續否定病情惡化。如此一來，有可能讓病人和家屬所剩不多的時間耗盡，病人無法完成未竟的心願。

醫病之間的溝通
充分的溝通在於真相告知後，要幫助病人和家屬完成心願，同時讓他們了解居家照護與家庭支持的重要性，協助病人利用剩餘不多的時間。或許病人和家屬仍抱持奇蹟出現，但是此時此刻最重要的是支持和安寧療法，增加病人對醫護人員的
信賴，讓他們覺得不被拋棄：“在任何情況下醫護人員都不會離開你，“無論有沒有化學治療，醫護人員一定陪你到最後”。此外，醫護人員也要讓病人和家屬了解，化學治療或是其他積極治療有時會增加癌末病人的痛苦，加強心靈和精神生活的提昇是有意義的。
以上述轉移性胰臟癌個案為例，有些醫師或家屬會接受“雖然使用健擇化學治療失敗，我可以用5-FU為主的化學治療來醫治你，或許會有希望”的說法。但是，醫師若能修正或明白表示：“雖然我可以用5-FU為主的化學治療來醫治你，可是這樣治療並不會延長生命，有時反而會引起不必要的副作用，降低生活品質，所以我不十分建議這樣做。我會推薦症狀控制與精神生活提昇方式，對你比較重要而且適當！”
因此照顧癌末病患，醫護人員必須要有臨床照護能力、能有熱忱與毅力來安慰病人；同時，家屬和病人也能保持愉悅，面對臨終的生命，這樣相互了解與溝通的模式，才能達到全人的照護。

安寧照護的條件
有些癌末病人和家屬，會認為“不會那麼糟吧？一定需要進入安寧療護嗎？”。通常癌症循著自然病程走，預估生命小於六個月以內，而且沒有任何已知的治療可延長生命時，就合乎進入安寧緩和治療條件。進入安寧療護的病人，除了了解自己病情外，遺產財務問題，與朋友間的關係也必須解決，家屬也需要常常和病人貼心的溝通。醫護人員也要認知，安寧緩和治療是延續病人以往的治療，要多與病人相處，討論病情，達成病人和家屬的心願和靈性需求；當病人往生後，適時替家屬做悲傷輔導，從回顧每個病患臨終和死亡過程中，了解安寧緩和治療的精華，加強對日後病患照顧。
進入安寧照護的患者必須了解，不急救同意書或意願書（DNR）不一定需要，而且一有症狀且無法居家照料者，可入院做積極症狀和疼痛控制；此外，安寧病人的主治醫師，應為原來主治醫師與安寧療護小組成員共同照顧，這樣才不會使病人有被原先主治醫師遺棄的感覺。

結論
在抗癌的作戰中，醫護、病患和家屬三者是站在同一陣線。過程中的辛苦與無助，是無庸置疑，而且是必經的過程。當病人走進癌末階段時，醫護人員對病患的照顧，應著重於真相告知，充分溝通了解，和安寧緩和治療的幫助，讓癌末病人能有充裕時間準備，完成心願，有尊嚴且安詳走完人生，這樣才不會辜負醫護人員神聖使命！