根據民國109年癌症年報顯示，頭頸癌為國內第六大常見癌症，也是第五大常見癌症死因，好發年紀多為40-60歲男性；若以男性而言，甚至是男性第三大常見癌症，第四大常見死因。這個年紀男性病患，多半是家中主要的經濟支柱，亦是社會生產力的主要棟樑，有效的預防及治療這類病患，除了對每個家庭之外，亦是國家社會不可不重視的議題

頭頸癌病患的治療策略

對於一位疑似新診的頭頸癌病患，醫師在初步診視時，會進行病史問診、身體理學檢查、及相關的抽血檢驗評估，若專科醫師覺得有需要，則會進一部進行鼻咽內視鏡檢查、頸部核磁共振照影、全身正子攝影檢查、及病理切片等必要之檢查項目，作為診斷上最終的確認。一旦確診為頭頸部鱗狀上皮細胞癌，醫師會根據這些項目的結果，將頭頸癌病患區分為早期、中期、及晚期等不同期別，並根據這些不同的期別，提供相對應的治療對策。如圖一所示，針對早期的病患，多半以手術開刀為主，並視病患術後的病理組織特性，評估是否須接受術後輔助性放化療；至於中期的病患，在治療上需會同外科醫師、放射腫瘤科醫師、及腫瘤內科醫師等團隊，進行多專科團隊會議的橫向彙整討論，給予病患最適切的治療方針，針對部分病患會考慮給予引導式化學治療，並於根除性治療之後，給予術後輔助性放化療；然而，上述頭頸癌病患，仍有近五成之病患會因反覆的復發或轉移而進入到晚期的病程，這個階段的治療，多半以藥物治療為主，少數病患針對其病灶特性，會給予手術開刀或放射線治療等局部治療之選項，但仍需與醫師討論，給予病患最有效的治療方式。本篇主要著墨於頭頸癌的藥物治療，說明引導式化學治療、根除性同步放化療、輔助性同步放化療、及轉移復發之頭頸癌藥物治療，做一個簡單的說明及介紹，希望藉由本篇的說明，提供病患、家屬、及相關醫護人員對於頭頸癌的內科治療有一個基礎的認識。

引導式化學治療

頭頸癌的引導式化學治療，主要根據兩篇相當著名的臨床研究(TAX323, N Engl J Med. 2007;357:1705及TAX324, N Engl J Med. 2007;357:1695)，在這兩篇文獻裡，給予docetaxel，cisplatin，及5-FU三者合併給予頭頸癌的病患，有近七成的病患可達到腫瘤縮小的效果，這對於臨床醫師而言，是相當重要的一項治療選項。因在臨床上有許多不可控之因素，針對剛接受治療的病患而言，一個有效且快速的化療處方，除了減小腫瘤體積，亦可建立病患對於治療的信心，是建立醫病關係當中一個相當重要的基礎；之外，此處方可讓醫師了解病患對於化學治療的反應率，若反應率不佳的病患，代表其腫瘤惡性度相對較高，在未來藥物選擇上有一定程度的幫助；更重要的是，對外科醫師而言，腫瘤邊緣的切除乾淨是相當重要的，而這一處方除縮小腫瘤之外，亦可提供外科醫師較好的切除環境，讓病患達到腫瘤切除乾淨的目的。

總之，引導式化學治療在臨床上具有一定的功效，而這類的藥物使用，仍須倚賴多專科團隊的討論共同制定。

根除性同步放化療

早期的頭頸癌病患，在根除性治療的選項上，多半以手術開刀為主，但若腫瘤生長在口咽、下咽、或喉等處，因為鄰近聲帶及會厭的關係，手術過程中勢必影響到這些器官及其周圍的構造，清除腫瘤的過程當中，甚至需要將其摘除，影響其發聲、吞嚥等功能，造成其永久性的傷害。因為近代的腫瘤治療，日益強調病患的生活品質，故保留這些對生活品質有重要影響的器官，也是癌症治療的重要主流。故於西元兩千年初，發展出根除性同步放化療的治療模式(RTOG 9111, N Engl J Med 2003;349:2091)。

 

根據研究顯示，接受根除性同步放化療的病患，其存活期並不會比接受手術治療的病患來的比較差，且會有較高的器官保存的機會；換句話說，給予根除性同步放化療的病患，可不須經過手術治療，摘除聲帶或會厭等過程，即可達到與手術治療相等的存活時間，大幅提高病患的生活品質。目前根除性同步放化療，國內各個治療機構所給予的處方有所不同，但共識上仍需給予含鉑金(cisplatin)類的治療藥物處方，且整個治療過程當中，總計量須達200mg/m2以上；有些體能狀況較差，或是年齡較大的病患，則可考慮將鉑金替換為爾必得舒(cetuximab)，亦有不錯的效果。但上述藥物的選擇及使用，仍建議與專科醫師討論，以達到治療病患最大的效益。

 

輔助性同步放化療

輔助性同步放化療，顧名思義，就是針對已經完成根除性治療的病患，給予其後續的輔助治療。外科醫師在手術切除病患腫瘤組織之後，理論上已經將所有的腫瘤組織切除乾淨，但每一公分的腫瘤組織，需要十億(109)個腫瘤細胞組成，才可以在影像學檢查上被看到，換言之，即便醫師已經將肉眼或影像學檢查上可見的腫瘤細胞完全切除乾淨，體內仍具有相當數量(< 109)的腫瘤細胞殘存，而這些殘存的腫瘤細胞，如同不定時炸彈一般，在體內提供隨時會復發的風險。故外科醫師將腫瘤切除後，會根據其切除組織的病理特性，例如手術邊緣是否乾淨，或是否有莢外淋巴結的侵犯，評估是否給予病患術後的輔助性治療，以減低病患未來復發的風險。而輔助性同步放化療也是基於此理由，根據病理組織特性，給予較容易復發的病患，給予治療。

轉移復發之頭頸癌化學治療

上述治療，主要是針對初診或有機會達到治癒的病患，但有近五成的病患，在追蹤的過程當中會發現局部復發或遠端轉移的情況。若醫師評估這類病患，已經無法藉由局部治療達到治癒的治療目標，則會將病患歸類到晚期的階段，需要以藥物治療為主。也因病患無法達到治癒的目標，這類型病患的治療目標，多半為增加生活品質、減低疼痛、及延長存活期等，以期達到促進病患及家屬身心靈照顧的全人目標。

在藥物使用的的評估過程當中，疾病惡化的時間點是一個相當重要的評估要素，一般會根據疾病復發的時間與前一次使用過鉑金類藥物的間隔時間為主，又稱為無病存活間隔時期。若此無病存活間隔時期大於6個月的病患，在臨床處治上仍認為此類病患對於鉑金類治療仍有效，屬鉑金敏感性族群(platinum-sensitivity)；反之，若無病存活間隔時期小於6個月的病患的病患，則屬鉑金排斥性族群(platinum-refractory)。

至於為何以鉑金用藥的時間作為分類依據，主要是因為在一般腫瘤學的概念裡面，若腫瘤接受某藥物治療，在六個月內未產生復發或惡化，則可認定該腫瘤對於此藥物具有敏感性；但若該腫瘤接受某藥物治療，在六個月內仍復發發或惡化的話，則認為該腫瘤對此藥物具有抗藥性。而頭頸癌病患在前述引導式化學治療、根除性同步放化療、及輔助性同步放化療當中，多以鉑金為其藥物治療的重要成分，而在晚期轉移復發的階段，鉑金類藥物仍是重要的藥物選項。故若其中的間隔太短(DFI ≤ 6 months)，則視為鉑金排斥族群，應考慮以其他類型藥物治療；但若間格大於6個月，表示其對鉑金類藥物仍有一定療效，可考慮再次使用。

 

針對無病存活間隔時期大於6個月的病患，因屬鉑金敏感性族群，故仍可考慮給予鉑金類治療，根據美國國家癌症資訊網 (NCCN)及各大臨床試驗建議，可根據病患PD-L1的表現量，考慮是否給予含免疫抑制點(immune checkpoint therapy)的藥物治療。若PD-L1表現量高的話，可以考慮給予免疫抑制點藥物治療單用(Pembrolizumab)或是免疫抑制點藥物合併化學治療；若PD-L1表現量低的病患，則可考慮免疫抑制點藥物合併化學治療或標靶藥物合併化學治療。

 

若無病存活間隔時期小於6個月的病患，在癌症生物學上表示已對於鉑金類藥物無太大效益，則建議盡早更換為免疫抑制點相關的藥物治療，如Nivolumab或Pembrolizumab。

總結

頭頸癌的內科治療，過去在藥物選擇相對匱乏的年代，的確無法提供病患較佳的治療策略，但近幾年隨著標靶治療及免疫抑制點治療的導入，頭頸癌病患治療的成效也大幅提升，有些病患甚至可以達到治癒的目標，不再是一個令人望文生畏的疾病。

 

然而，免疫抑制點相關的藥物，目前健保僅給付於部分病患，尚未全面給付；另外針對不同的疾病型態，及不同腫瘤復發或轉移的過程，仍有許多治療上的個人化差異，無法一言以蔽之。故如何制定病患的治療目標、治療策略、及藥物選擇，仍須仰賴多專科團隊的合作，及與相關的專科醫師共同討論，才能擬訂對病患最佳的治療方案。