燒燙傷的基本處理


臺北榮總 整形外科 林之勛醫師

2022 十二月 02

燒燙傷造成皮膚的傷害,若範圍太大會造成皮膚保護力喪失,造成脫水及容易感染;傷口癒合後更會形成疤痕造成外觀醜形及功能喪失等影響。常見燒燙傷的原因可分生活上及工作上所造成。生活上常因熱水、熱湯、熱油、熱鍋等接觸所造成灼傷。其他還有像是機車排氣管燙傷或用火不甚導致火焰燙傷。嚴重的如瓦斯氣爆。工作上常見燒燙傷原因為一般電灼傷,電弧傷或高壓電傷及化學灼傷,通常會導致較嚴重的傷害或死亡。密閉火場傷患則需評估有無吸入性灼傷。其他如化學性灼傷則發生率較低。
 
人體皮膚可分為表皮、真皮及皮下組織層。表皮為皮膚的最外層,最主要由角質細胞組成,內含黑色素細胞。最外層的角質層可以防止皮膚遭受外界傷害。
真皮層內有皮膚附屬器官如汗腺,皮脂腺及毛囊等源於真皮層深部,另外亦有血管、神經,藉此感受壓力、溫度、痛、癢。皮下組織主要內含脂肪,亦有血管及神經。其作用為内墊和緩衝及隔絕體內外溫度。
 
燒燙傷的嚴重程度主要由燒傷深度及面積來作為評估依據。燒燙傷深度共分四度,一度燒燙傷的深度只有表皮層,只有皮膚的紅腫,仍有疼痛感,但復原快,一般不會留下疤痕; 二度燒燙傷深度在真皮層,依真皮層深淺可再分為淺二度(顆粒真皮)及深二度(網狀真皮),二度燒燙傷後皮膚表面會產生水泡,仍有疼痛感。淺二度復原較深二度快,較不會留下疤痕。深二度復原時間較久,有時需植皮手術才能痊癒。三度燒燙傷深度為整層皮膚包含皮下脂肪層,皮膚因全層壞死,呈現白色皮革樣或焦炭狀,疼痛感喪失,無法自行癒合。四度則深至肌腱,肌肉及骨頭甚至有神經及血管曝露等,皮膚呈現焦黑,失去局部知覺。深二度以上可能造成排汗功能喪失。
 
在處理任何燒燙傷時,應先保持冷靜做各種正確的緊急處理,才能減低燒燙傷對皮膚所造成的傷害。燒燙傷時的緊急處置主要依據“沖、脫、泡、蓋、送”口訣,若為接觸性燙傷,務必先除去覆蓋在灼傷部位的衣物(邊沖水邊脫也可以),隨即用冷水沖洗燙傷部位約30 分鐘。但不需要全身浸泡在冷水中。因為全身浸泡在冷水中容易造成體溫散失(尤其是小孩子)。再以乾淨的毛巾拍乾受傷部位後,使用乾淨的毛巾包裹後立刻就醫。也不要在灼傷的皮膚上塗抹任何藥膏、如牙膏、醬油、萬金油等。遇到熱液燙傷,可以流動的自來水沖洗或浸泡在冷水中,以達到快速皮膚降溫的目的;不可把冰塊 直接放在傷口上,會使組織受傷。充分泡濕後小心除去衣物,可用剪刀幫忙剪開衣物,並保留有沾黏的部份。有水泡時不要弄破。繼續浸泡於冷水中至少 30 分,可減輕疼痛。但對燒傷面積大或年齡較小的,則不要浸泡太久,以免體溫下降過度造成休克,而延誤治療時機。之後用乾淨的布單或紗布覆蓋,不要任意塗上外用藥或偏方,以免傷口感染。即使只是受到輕微的燙傷,最好也要到設置有整型外科的醫院求診。火焰燒傷時可用棉被或大布單包住。此時切勿奔跑,以免助長火勢。同時雙手掩住臉部就地臥倒。臥倒後滾動或只以大塊布巾包住滅火。等火熄滅後,再依熱液處理方法處理。

燒燙傷面積評估主要根據九的法則,大人及小孩略有不同。一度或淺二度傷口一般不需住院,除非傷口面積過大或在不易照顧之部位,例如手部、腳部或會陰部等。二度或三度燒燙傷體表面積超過10-15%以上則需住院接受輸液治療。若傷口面積超過15-20%(大人20%, 小孩15%),合併吸入性灼傷,高壓電傷,嚴重化學性灼傷等則需入住至燒傷加護中心接受輸液治療及電解質和尿量監測。若燒傷部位在肢端或軀幹呈環形分布,三度以上,需特別住意有無腔室症候群,需緊急接受焦痂切開或筋膜切開,避免深部組織缺血壞死及橫紋肌溶解症。

一度或淺二度燒燙傷傷口因仍有上皮細胞存在,約一至二週可自行癒合。一般一或二度的燒燙傷傷口,於急診初步處理後,可考慮使用紗布,燙傷藥膏(sulfasil),及其他吸收性敷料的使用。若直接使用紗布覆蓋於傷口,在換藥時會易形成沾黏及疼痛。燙傷藥膏含水量較高且有抗菌之作用,可作為初步換藥之選擇,外面再覆蓋紗布或綿墊。清潔傷口時以無菌生理食塩水,以棉棒或濕紗布加以擦拭即可。深二度以上傷口則需適當傷口重建來加速癒合,如皮膚移植甚至皮瓣移植。小兒燒燙傷若面積沒有超過10%,可以保守換藥即可,除非傷口位於會影響日後發育部位,如關節等處,需考量加速其傷口癒合以減少疤痕增生及生長限制。敷料的選擇主要還是依據傷口面積,深度,滲液多寡及有無感染等因素來考量。若傷口滲液較多,可考慮吸收力較大的纖維型敷料,外面再覆蓋紗布或綿墊。

皮膚移植由正常皮膚處取分層或全層皮膚移植至傷口處作覆蓋。分層皮膚只取到部份真皮層,因此取皮處可自行癒合,一般使用傷口敷料來作照護,減少換藥次數及疼痛。取皮處可自四肢,軀幹或頭皮處等。移植皮膚的區域則保持傷口環境濕潤,約一至兩週皮膚可生長上去。分層皮膚可取的範圍較大,適合較大面積的傷口重建,但因缺少真皮組織,之後疤痕處會較明顯。全層皮膚取皮處無法自行癒合,因此能取的範圍較小,常見的取皮處如耳後,鎖骨上或腹股溝等處。全層皮膚因有真皮組織,移植後傷口疤痕會較使用分層皮膚來得好。若為大面積燒燙傷,通常沒有足夠的自體皮膚可以重建,可考慮異體捐贈皮膚作為暫時的覆蓋。其他如微小皮膚或自體表皮細胞培養等技術亦可應用在無足夠自體皮膚供皮區的情況下。植皮癒合後的傷口較為乾燥,應以保濕產品或乳液等加以塗抹照護。

燒燙傷後疤痕需長時間的照護及復健。皮膚在燒燙傷後的恢復過程中,會有疤痕組織產生及攣縮的問題,這些問題在部份深層及全層皮膚燙傷更加嚴重。疤痕一般需三到六個月後才會比較穏定。完全成熟要一年以上。增生性疤痕會造成局部凸起,硬,癢,痛及緊繃感等。初期的照護以按摩,壓迫(如彈性壓力衣、束套、矽膠墊、塑膠面具等)或使用矽膠藥膏及矽膠貼片。初期的增生性疤痕亦可於病灶內注射類固醇來降低其發炎反應,減少纖維組織增生及達到讓疤痕組織變軟的目的。雷射治療可改善其血管增生和泛紅。疤痕若產生較嚴重的疤痕攣縮變形,可考慮副木的使用,它可將肢體固定在功能位置,以達到預防或矯正關節攣縮變形,長時間牽引疤痕組織,以恢復關節角度,增加關節活動度。副木的使用應常與復健科醫師及治療師討論,以預防潛在的風險與達到最好的預後。

若傷口完全癒合,清醒的病人可做主動的關節運動、協助被動的關節活動,及肌力訓練,以維持關節的活動度,避免攣縮發生。主動關節運動還可以幫助腫脹的消除、預防攣縮、維持關節角度、肌肉力量及功能。同時鼓勵病患早期下床行走以及獨立完成日常生活的活動等。日常生活活動執行可建立病人對治療的信心。如果病人意識不清無法配合指令活動,則由旁人執行被動關節活動以維持關節活動度。

總結,燒燙傷須根據深度及面積作即時處理,由專科醫師判斷深度給予適當治療,避免傷口癒合延緩。傷口癒合後應積極照護疤痕組織及即早復健來恢復日常生活。