免疫治療是一項跨癌別的癌症療法，主要的抗癌機轉不是用藥殺死癌細胞，而是利用激活自身的免疫系統的抗癌機轉來殺癌。之所以有這種機轉存在的原因，是因為腫瘤在形成的過程中有一項重要的要件，就是抑制個體本身的抗癌免疫活性，如此一來癌細胞就可以逃脫免疫的追殺，安安穩穩地長大成腫瘤。這種免疫抑制以及逃脫的機轉，宛如腫瘤對身上的免疫細胞進行催眠一樣，使得免疫細胞把敵人認作自己人，不但忘記要追殺它，還反過頭來培養跟扶持他。腫瘤形成初期這種現象尚不明顯，但隨著腫瘤的增生跟惡化，抗癌免疫的崩壞就會十分全面。免疫治療不外乎就是破解這些催眠的方法（例如免疫檢查點抑制劑），再不然就是送進一些新的尚未被催眠的生力軍來對付癌細胞（例如免疫細胞輸入治療）。

免疫檢查點（checkpoint）就如同T細胞的煞車，阻擋踩煞車的腳或是移除煞車踏板，T細胞就不會停下來不工作。PD-1和PD-L1就是其中的一個例子，PD-1是煞車踏板可以用PD-1抑制劑來移除，例如Pembrolizumab（吉舒達）和Nivolumab（保疾伏）。PD-L1像踩煞車的腳，可以用PD-L1抑制劑來阻擋，例如 Atezolizumab（癌自禦）和Durvalumab（抑癌寧）。但免疫界存在著許不同種類的免疫檢查點或是煞車，像是CTLA-4, TIM3,等等有很多不同的類型，像是CTLA-4也是有的藥物例如Ipilimumab（益伏）。

 

然而不同的癌偏好抑制免疫的方法都不太相同，免疫治療的成功機會在不同癌別其實存在很多不同。我們所關心的乳癌，在免疫治療領域裡面並不算表現很好的資優班，單用免疫治療有反應的不到兩成，如果要激活免疫通常都還必須合併化療治療才能產生療效。但是乳癌這個複雜的大班級裡面，還是存在一些對免疫治療天賦異稟感受度高的成員，例如三陰性乳癌就是乳癌當中對免疫治療反應較好的佼佼者。

一般人認為就像是就如同抽到下下籤的三陰性乳癌，是乳癌界最大的挑戰之一。近年來隨著免疫治療臨床試驗的結果出來，早期三陰性乳癌，或者是復發、轉移的，做免疫治療後仍有機會提升存活率，三陰性乳癌的患者也可能絕處逢生。三陰性乳癌是指雌激素受體(ER)、黃體素受體(PR)及第二型人類表皮生長因子受體(HER2)，這三個重要指標都是陰性。乳癌中約有15%的病人是三陰性乳癌。由於無法用荷爾蒙療法，也不能使用HER2標靶治療，過去只能以化療為主，幾乎沒有其他治療的選項，在手術、化療及放療後就只能追蹤看運氣了。但任何事都有例外，早期的三陰性乳癌很適合進行術前輔助化療（就是在接受手術前先做化療待腫瘤縮小或消退後再手術），其中有大約四成的三陰性乳癌打了化療後腫瘤會全消，治療後不太會復發，存活率也很好。可是有些病人腫瘤就很糟糕，打化療也沒消，很快就復發。還好近年來有新的突破，就是在開刀前的化療期間，合併免疫藥物治療，以增加腫瘤縮小的機會，讓開刀範圍變小，術後僅需接受免疫治療，不用再打化療。這樣下來可以增加大約15%的病人腫瘤全部消退，不但是如此，不管腫瘤有沒有全部消退，之後的復發率可以下降，可以預期整體存活率比過去提升。這是三陰性乳癌很令人振奮的一項治療成果。

 

已經復發、轉移的三陰性乳癌，過去來說治療十分棘手，只有不停的做化療，反應率大約三成但終究還是會失敗惡化面臨死亡。根據腫瘤免疫逃脫的理論，腫瘤一旦復發或者轉移的時候，也就意味著這樣的患者體內抗癌免疫在某種程度已經失效，這樣癌細胞才能夠順利發展。生物界事情總有例外，這時候仍然有一些少數的族群有可能還是可以藉由激活免疫治療的目的。建議病人可先進行免疫與基因檢測，針對有PD-L1表現者，化療時追加免疫治療，能夠提升存活率。血液基因檢測有BRCA遺傳性突變的人（大約1.5成），可以使用PARP標靶抑制劑，也能提高存活率。如果同時驗到有PD-L1表現與BRCA遺傳性乳癌基因突變，因為病人抗腫瘤的免疫環境可能會隨著疾病的惡化，變得越來越差，建議先做免疫治療，「希望在早期免疫環境還沒有很糟的時候，趕快做免疫治療，幫免疫拉一把。」而且有PD-L1表現的病人，進行免疫治療會出現比較好的療效。

 

這樣看起來，免疫治療在三陰性乳癌，無論是早期的或者是轉移時都有一定的治療角色，但在轉移時才治療的話雖然也有機會延長一定的存活期，但復發機率相較於早期就做免疫治療的人高，現在臨床試驗裡能維持不復發的時間大概接近10個月。此外轉移的病人所做的治療是不會停止的，萬一免疫治療證實效果已經不佳，則需要往下一線治療例如化學治療繼續邁進。因此若有符合條件可以接受免疫治療者，建議在早期乳癌時就可以考慮，不要等到轉移才做。

 

免疫治療雖然效果好但是在副作用的監測方面其實極其重要，免疫療法和化療一樣有副作用，而且使用的時候經常和化療相伴隨，化療已有的副作用像是噁心、嘔吐、食慾降低、疲倦、發燒與白血球降低等，本來就有一定的發生機會，另外需要再注意的就是免疫治療本身的副作用。免疫治療的副作用影響層面非常廣泛幾乎全身器官都有被影響的機會，從腦部、肺部、腸胃道、皮膚、內分泌器官、肝、腎、心臟、神經與肌肉都處在可能被影響的範圍當中。因此副作用的監測是非常重要的一環，而且必須要全身系統性的檢視，因為有時候副作用的症狀既不明顯也不特別，醫師必須透過非常詳細的問診以及定時的抽血檢驗才能找到早期的免疫副作用。進展到較嚴重的免疫副作用的話，不但病人會明顯的不舒服甚至有可能導致生命的危險。免疫治療副作用的原因就是因為激活了免疫，使得過激的免疫反過來不小心攻擊自己正常的器官，如果可以盡早發現免疫相關副作用的出現必須儘快使用全身性口服或靜脈類固醇治療來降低免疫反應。在乳癌病人中最常見的免疫副作用包括甲狀腺機能失調、腎上腺功能不足、肺癌、腸炎和皮膚疹等，絕大多數病患經控制後能達緩解。若是在治療時有任何症狀，應及早跟醫師反應及時處理，副作用控制之後是否繼續使用免疫治療，則必須以醫師專業判斷作為依據。

免疫治療在乳癌發展的前景已經看見曙光，未來的乳癌免疫治療必須考慮合併不同的藥物，除了已知的化療外，像是標靶治療、抗體式化療、其他的免疫治療製劑都是正在研究中的方向。這些方向不外乎是要增加免疫治療產生反應的病人族群，藉由不同機轉的刺激增加抗癌免疫激活的機會，並且提升免疫治療的效果。至於細胞治療對乳癌來說仍然沒有有力的證據支持其療效，建議不可以拿來替代正規的治療，若末期病人拿來做為研究或者治療輔助則另當別論，但對大多數的病人來說，並不是正規可以建議的選項。輸注進體內的細胞其實種類相當繁雜，也可能在體外經過了人工的處理程序，這些處理程序才是細胞治療裡頭最關鍵的部分。而輸注進體內的細胞產生了什麼效果，以及能否持久也是很大的問題，更重要的是每一個病人所輸入的細胞都不同，難以有一定的標準去衡量這種具有明顯個體差異的療效能否廣推在大部分其他病人。

 

最後，提醒乳癌患者如果要接受免疫治療，必須尋找具有經驗且經專業認可乳房專科醫師，免疫治療雖然提供癌症控制的好機會，但副作用監測處理方面若有閃失，最嚴重猶如鬼門關前走一遭，不可不慎。