根據國民健康署統計，在2017年，新診斷乳癌個案為14,217人，是婦女癌症發生率第一名，相當於每天約39位婦女被診斷為乳癌。相較於2007年新確診人數的7,500人，這十年間乳癌確診人數多了一倍。乳房癌前病變中的乳管原位癌佔了乳癌的16%，不過原位癌遠端轉移及死亡是所有乳癌預後最佳的（<1%）。

本篇要討論的是「乳房的癌前病變」。從正常乳管細胞演變至乳癌前，有一系列過程。一開始是乳管增生，然後是非典型乳管增生（atypical ductal hyperplasia, ADH），當癌細胞侷限於管腔內，而沒侵犯出基底膜（basement membrane），稱為乳管原位癌（ductal carcinoma in situ, DCIS），一旦跨出基底膜，就是所謂的侵襲性乳管癌（infiltrating ductal carcinoma, IDC）。再進展到侵襲性乳管癌之前的病變都可以稱之為乳房的癌前病變。

 

如何察覺乳管原位癌 

臨床上，乳管原位癌不易藉由觸診發覺，大部分（80%）確診患者是經由乳房攝影及其他影像檢查，可能會發現大小不一、排列不規則的鈣化點。一旦發現鈣化點，真空抽吸粗針切片或是定位導引局部手術取出病灶，即可診斷。

在診間，常常被問什麼是鈣化點？正常情況，鈣沉積在骨頭為主，若是沉積在乳房，則會被乳房攝影發現，包含乳腺、乳小管增生、乳房有受傷疤痕等。大部分都是良性鈣化，但有少數是早期癌症的可疑鈣化，放射科醫師會針對鈣化點的形狀和邊緣是否規則、鈣化的分布情況，來加以判讀，分成0∼5層級（BI-RADS分級），如果是0（未完整的影像），則需要回到乳房專科門診做進一步的乳房超音波檢查或是局部放大攝影，如果是3（可能為良性），則需要6個月追蹤檢查，如果是4（懷疑惡性）、5（惡性），則強烈建議做切片檢查。

 

有一些罕見原位癌患者是以乳頭不正常分泌物，尤其是帶血分泌物，或是呈現濕疹病變，也就是柏杰氏症（Paget's disease）。這僅佔所有乳癌的1∼4%，好發於50∼60歲女性。這是癌細胞經由乳管侵蝕乳頭，造成乳頭紅腫、潰瘍；從影像上難以察覺，常常被當成乳頭濕疹，但是擦了藥物卻無法改善，如果每天稍加留意乳頭分泌物，可以幫助早期乳管原位癌的診斷。

 

誰是高危險群 

乳管原位癌和乳癌的危險因子類似，包含有特殊家族史（一個以上女性親屬在40歲之前診斷出乳癌、有多代診斷為乳癌或是卵巢癌、一位男性親屬罹患乳癌），本身曾罹患乳癌、初經太早來（12歲前）、停經太晚（55歲後）、沒有生育或是超過30歲生育的女性。

 

另外，如果帶有BRCA1和BRCA2突變基因的患者，乳管原位癌也有可能發生在年輕的族群上。

至於針對停經後長期補充荷爾蒙的患者，原位癌不像侵襲性乳管癌，目前沒有明確的研究證據可以證實比較高。其他像是停經後肥胖、缺乏運動、過量飲酒、常攝取高脂食物，曾接受胸部放射線治療、子宮內膜癌、卵巢癌患者則是次高危險群。

病理型態分類 

 

乳管原位癌主要分成五型：面皰型（comedo）、篩板型（cribriform）、微乳突型（micropapillary）、乳突型（papillary）、實心型（solid）。

 

分類

高度惡性通常意味著非整倍的染色體，雌激素和黃體素受體陰性，增生速率快，第二型人類上皮生長因子受體（HER2）過度表現、p53基因突變、周邊基質組織淋巴血管增生。

低度惡性表示雙倍染色體，雌激素和黃體素受體陽性、增生速率慢，（HER2）陰性、p53基因無突變。中度惡性則是介於低度和高度惡性中間。低、中、高度也代表開完刀之後的復發程度。

乳管原位癌的治療 

主要分為局部治療及全身性治療。

 

・局部治療

一、部分乳房切除術加上放射線治療。

二、全乳房切除術。

 

全乳房切除術後存活率不錯且復發率較小（<1%），部分乳房切除相較於乳房全切除，比較不會有術後出血、傷口感染等問題，美觀上更是全切除無法取代的。

 

早些年，大家的觀念是腫瘤切乾淨，把命保下來再說。不過不少患者命保住了， 但是要面對脫下衣服後，乳房凹陷以及長長的疤痕。近年來，乳癌整形式腫瘤切除手術（oncoplastic surgery）、內視鏡乳房切除術，讓傷口更小、更美觀，也降低患側胸壁緊繃的問題。但不是每位患者都適合接受部分乳房切除術。

 

下列幾種情況不適合接受部分乳房切除術： 

1. 腫瘤散布在不同象限。
2. 如果癌症相對於乳房來說，佔的比例太大，無法取得安全距離（2mm）時，則不適合部分切除。
3. 乳頭有癌細胞侵犯。

 

部分乳房切除術加上放射線治療

在Giannakeas V觀察型研究中，收案140,336原位癌病人，部分乳房切除術加上放射線治療，相較於只做部分切除或是全切除的病人，對降低乳癌的死亡率有幫助（1.7% vs 2.3%）。

美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, NSABP）在B-17臨床試驗中證實，放射治療可以降低同側的復發率（8.9% vs 19.4%），但無法增加整體存活率。

 

全乳放射治療後的併發症與處理

放射治療後常見的副作用是在第二、三週照射部位紅腫、皮膚緊繃，第四到六週皮膚顏色變深、搔癢，這段期間需要特別注意皮膚的狀況。建議照射部位保持乾爽、洗澡用淋浴、避免過熱洗澡水、清乾後，可以用乳液保濕、穿著透氣的衣服、避免過緊的衣服造成皮膚摩擦，這期間也盡量不要照射太陽、保持腋下乾爽。

 

・全身系統性治療

乳管原位癌中約有75%有雌激素受體、黃體素受體陽性，癌細胞常藉由雌激素及黃體素到達癌細胞的受體而滋養長大，給予抗荷爾蒙藥物（抗雌激素—泰莫西芬）主要是阻斷荷爾蒙受體這條路徑，進而降低同側及對側乳癌的發生率。

化學治療及標靶治療目前對乳房原位癌沒有顯著幫助，若是荷爾蒙受體陰性，給荷爾蒙治療是不會有幫助的。

 

泰莫西芬（tamoxifen） 

泰莫西芬可以針對停經前及停經後的患者使用，能降低術後同側乳癌復發率，也能降低對側乳房癌變。目前的使用量是一天20mg，如果患者無法忍受其帶來的副作用，則建議改為兩天吃一顆，約一天5mg。

其副作用為熱潮紅及盜汗、月經不規則、陰道有分泌物、外陰乾燥及搔癢、噁心嘔吐等胃腸不適等症狀；少數患者服用後有血管栓塞及子宮內膜增厚、甚至子宮內膜癌的風險。

 

芳香環酶抑制劑（aromatase inhibitor, AI） 

包括安美達（anastrozole）、復乳納（letrozole），主要針對已停經的患者，但其帶來的副作用有骨質流失、腹瀉、噁心、熱潮紅、盜汗等。

NRG Oncology/NSABP B-35 trial試驗結果顯示，乳管原位癌患者接受芳香環酶抑制劑對比泰莫西芬有較低的復發率，且十年無乳癌存活率較佳，但是十年存活率和泰莫西芬一樣大約是92%。不過目前在美國僅建議使用泰莫西芬，台灣健保署亦規範芳香環酶抑制劑僅用於侵襲性乳管癌。

 

手術後追蹤

乳管原位癌與侵襲性乳管癌一樣，術後追蹤都是相當重要的一環。一般建議術後前三年，平均每三個月至六個月回診，由專科醫師追蹤檢查。術後四到五年可以六個月至一年回診檢查，之後則每年固定回診追蹤，術後乳房攝影追蹤建議一年檢查一次為佳。如有服用泰莫西芬，患者也需定期於婦產科專科醫師追蹤子宮內膜狀況，而平時的乳房自我檢查更是每位女性患者應該每個月定期檢查的。

結語 

乳管原位癌是零期乳癌、主要靠乳房X光攝影早期發現。只要手術切面邊緣安全距離大於2mm、病理組織惡性度低及術後荷爾蒙治療，大部分病人預後非常良好。配合乳房專科醫師治療，遵從醫囑、不選擇偏方，維持良好習慣，才能有效降低乳癌復發率。

 

Narod團隊研究了100,000名乳房原位癌患者，20年原位癌死亡率只有3.3%，20年同側乳癌復發率為5.9%，對側乳癌再發率為6.2%。因此術前早期發現，術後穩定追蹤病情，選擇對疾病治療最佳的方式，往往都會有不錯的結果。