肝臟腫瘤大致上可以分為良性或惡性，原發於肝臟或是其他腫瘤轉移至肝臟。而無論良性或惡性，在兒童及青少年身上都相當罕見。原發於肝臟的惡性腫瘤，也就是俗稱的肝癌，約僅占所有兒童癌症的百分之一到二。兒童及青少年的肝癌，主要是肝母細胞瘤（hepatoblastoma)及肝細胞癌(hepatocellular carcinoma; HCC)。在西元1979-1992 年期間，台灣兒童的肝臟腫瘤以肝細胞癌佔多數。在新生兒全面接種 B 型肝炎疫苗之後，肝細胞癌的發生率逐漸下降，肝母細胞瘤逐漸成為兒童主要常見的肝臟腫瘤。美國的肝母細胞瘤在19歲以下孩童的發生率，從1975-1983年間的百萬分之0.8，逐漸上升到2002-2009年間的百萬分之1.6。發生率倍增的原因，可能與極低出生體重(VLBW,<1500gm)早產兒的存活率提升有關，這一類早產兒有較高的機會發生肝母細胞瘤。根據中華民國兒童癌症基金會的統計，台灣18歲以下兒童肝母細胞瘤約占所有兒童癌症的百分之二，大部分發生於嬰幼兒，很少見於超過六歲的孩童，發病的平均年齡為一歲八個月，男生與女生的發病比約為1~2比1。至於兒童肝細胞癌，在美國0-14歲兒童的發生率為百萬分之0.6，15-19歲青少年的發生率為百萬分之1.5。台灣兒童肝細胞癌則佔所有兒童癌症不到百分之一，且多發生於六歲以上兒童。

致病原因

造成肝臟腫瘤的確切機制尚未完全明瞭。然而許多針對病因及發病機制的研究發現，許多因素會增加罹患肝癌的風險。例如先前提到的極低出生體重(初生體重小於1500公克)早產兒，有較高的機會罹患肝母細胞瘤，可能與此時的早產兒處於肝臟快速生長期及肝細胞解毒功能尚未成熟，同時需要接受許多外來的治療如氧氣，靜脈營養等有關。其他相關風險因子如: 母親使用口服避孕藥、抽菸、孕期間大量飲酒、疾病症候群如Beckwith-Wiedemann syndrome, Li-Fraumeni syndrome 等等。台灣兒童罹患肝細胞癌幾乎百分之百都是B型肝炎帶原者，多與母親為B型肝炎帶原者而造成的垂直感染有關。另外像一些先天代謝異常或遺傳疾病也可能增加罹患肝細胞癌的機會。肝臟腫瘤在亞洲及非洲兒童的發生率高於歐美地區兒童，顯示種族與環境因素可能也對肝癌的發生有一定的影響。

 

臨床症狀

兒童罹患肝臟腫瘤最常見的臨床表現就是上腹部腫塊或腹脹，初期常無明顯腹痛情形，很多病童都是在洗澡或換衣服時才被家長無意間發現。其他可能出現的症狀有食慾不振、體重減輕、噁心嘔吐、腹瀉，因腫瘤壓迫導致呼吸困難、背痛、靜脈曲張、便秘、膽管阻塞導致黃疸、貧血導致臉色蒼白、肝功能異常導致容易出血、皮膚搔癢等。

 

診斷評估

(一) 詳細的病史詢問，包含上述的風險因子如:出生體重、環境暴露因子、遺傳疾病等。

(二) 身體理學檢查：檢視腹部腫塊。

(三) 血液檢驗：將近90%的肝母細胞瘤及50%的肝細胞癌患者，在發病診斷時可以發現升高的α胎兒蛋白(alpha-fetoprotein; AFP)。AFP不僅在診斷上具有特異性的價值，對於腫瘤治療反應與追蹤時檢測，都是敏感的重要指標。相對的，診斷時AFP數值不高(低於100ng/mm3)是預後不良指標之一。嬰兒時期會有生理性的α胎兒蛋白數值上升，因此在嬰兒時期解讀AFP數值時必須參照相對應的正常值。其他檢驗包括全血球計數、凝血功能、B型肝炎表面抗原、核心抗原及核心抗體、肝腎功能評估與尿液檢查。

 

(四) 影像學檢查：治療肝臟腫瘤最重要的關鍵因素在於是否能夠完全手術切除。影像學檢查可以判斷腫瘤的位置、大小、與週圍組織器官及血管的關係，評估能否手術完全切除，及是否有轉移等問題，因此良好的影像品質，對於臨床診斷與處置非常重要。常用的影像檢查有超音波、X光、電腦斷層掃描及核磁共振。

 

1.腹部超音波: 具有快速、方便、敏感，非侵襲性的特點，通常用來做為初步的篩選與追蹤的工具。

 

2.電腦斷層掃描：結合X光與電腦影像的非侵襲性檢查。透過斷面與3D影像重組，可以精確評估腫瘤位置、大小、侵犯程度、與周圍血管的關係，提供外科醫師術前重要參考。對於肺部轉移病灶的偵測具有高度敏感性。檢查時間約10-15分鐘，相當快速，多數的幼童都能配合。雖然會有輻射線，但現代新型的機種，已可大量降低輻射量的暴露。

 

3.核磁共振：相較於電腦斷層掃描，核磁共振沒有輻射暴露的疑慮，同時可以呈現較多的切面及病理特徵影像，提供臨床醫師更多的訊息。缺點是檢查時間較長，約需40-50分鐘，而且病人必須保持靜止不動以求得清晰影像，年紀較小的幼童常需接受鎮靜麻醉，才能配合檢查。

 

(五) 組織切片檢查：以手術或影像導引方式取得部分腫瘤組織進行病理學檢查，確定腫瘤的種類，同時也可進行分子基因學檢查。

 

臨床分期

肝臟腫瘤的分期系統，主要有兩種：

(一)術後分期系統(Evans staging system)：此分期系統過去主要為美國兒童腫瘤研究群(Children’s Oncology Group; COG) 採用，分期依據為腫瘤能否完全切除，病理型態與是否遠端轉移。

(二) 術前分期系統 (PRE-Treatment EXTent of tumor; PRETEXT)：此分期系統一開始由歐洲的國際肝臟腫瘤研究群(SIOPEL)所制定採用，目前已普遍為國際社群所採用。分期依據術前影像上肝臟血管的解剖位置，來判斷腫瘤在肝臟內的侵犯程度，以及是否有其他特性(如侵犯下腔靜脈、肝門靜脈、多發性腫瘤、肝外轉移、腫瘤破裂、淋巴結侵犯等)。

 

無論採用哪一個分期系統而採行治療方案與預後評估，得到的治療成果並無明顯差別。目前世界上治療兒童肝母細胞瘤的主要團隊有四個：

美國COG, 歐洲SIOPEL, 德國German Society of Pediatric Oncology and Hematology (GPOH), 及日本Japanese Study Group for Pediatric Liver Tumor (JPLT)。

 

然而，四個主要治療團隊對於危險群分期，手術的方式與時機，化學治療療程，並不一致，以至於難以直接相互比較治療成效。在臨床分期方面，美國過去是使用手術後的分期（Evans staging system），現行 COG trial (AHEP0731) 採取 Evans stage 與 PRETEXT grouping system 並存的作法。其它三個治療團隊，亦將 PRETEXT 納入危險群分期中。此四個主要治療團隊目前整合為Childhood Hepatic tumor International Collaboration (CHIC)，試圖整合資料庫，分析預後因子，並制定了一個新的共同的危險群分期系統(CHICS)。

 

肝臟腫瘤治療

肝臟腫瘤治療的主要方式為手術切除與化學治療。手術切除乾淨與否，是肝母細胞瘤能否成功治癒的最重要條件，若診斷初期因腫瘤太大或轉移而無法切除，則會先進行腫瘤切片手術，在得到正確診斷後，先以”前輔助性化學治療”使腫瘤縮小，以利外科醫師日後進行腫瘤切除。有些病童必需接受多次手術，甚至是肝臟移植來將原發腫瘤完全切除。腫瘤切除手術後再輔以”輔助性化學治療”將癌細胞完全清除。由於化學治療的進展，大大提升腫瘤切除率與降低死亡率，整體存活率已由早期的30%到現今已超過 80%。

台灣兒童癌症治療群(TPOG)參照目前國際間的做法，結合國內主要兒童癌症治療專科醫師，共同制訂了共通的治療計畫 (TPOG HBL 2017 protocol)。自2016年9月至2019年1月期間，共收錄了19位個案(11為男生8位女生)，初步治療整體存活率為94.7%。雖然我們的起步比較慢，目前登錄的個案數不多，追蹤時間亦不夠長，尚難評估整體治療成績。但是在每個兒童癌症治療醫師的通力合作與兒童癌症基金會的全力支持整合下，跨出了重大的一步。希望藉由各醫院間的合作，能與國際接軌，進一步提升台灣兒童肝臟腫瘤的治療成績。