乳癌的手術從1980年代後，乳房全切除手術漸為保留手術取代。手術看來已單純化，就是全切除與部分切除的選擇而已。但從90年代後，因乳房微整形手術的引進，乳頭保留手術的興起，預防性切除的抬頭及內視鏡、機械手臂的介入等，使乳房手術的選擇反而更複雜。再加上醫病共享決策的推動，乳房外科醫師與乳癌患者的溝通更為複雜及需要。

當妳得知確診為乳癌時，必然伴隨不明的恐懼與對未來治療的茫然，在與外科醫師做手術選擇的溝通時，通常不易做出明智的判斷。但妳可由下面的說明化繁為簡，循序漸進的一步一步的了解，漸進式的逐層分析，亦即以有效的邏輯思考方式後做出正確而不後悔的選擇。做決定之前，有下列事實需先知道：

 

(一)知己知彼百戰百勝，先要了解自己的乳癌的特點

1. 是否有家族病史，是否帶有BRCA的遺傳基因。若帶有乳癌致癌基因(BRCA第一或第二型，可由抽血檢驗可得知)，或有家族史乳癌病史者，其一生中發生乳癌或已知一側有乳癌再發生對側乳癌的機會，較平常人高8倍以上。因此，除自身條件適合部分切除外，若有上述乳癌病史者，通常建議做全切除。
2. 查閱健康存摺，確認乳癌的分期與特性，是原位癌(零期)或侵襲性乳癌(第一到第三期)。再藉由詳細病理報告，可查知病症是單發或多發，分子型態是管腔A、管腔B、標靶型或三陰性等。此可預測局部復發的風險高低。
3. 考量自己生活習慣，夫婦及家庭因素等，思考全切除對生活的影響。而且要考慮現在、5年、10年後的自身情況。因現今乳癌治癒成績高，早期(未淋巴轉移)病人存活多數可超過10年，因此需預估往後10年自己的心身及工作狀況，心境調適等做長期規劃。

 

(二)部分切除(乳房保留手術)是目前公認的安全手術

部分切除在乳房醫學界40年的長時間追蹤，已確認其安全性，縱使局部再發機會比全切除高出3~4%，但不影響其治癒率。即部分切除後，並不會提高死亡率，也有報告(包括長庚紀念醫院)指出，存活率甚至比全切除高一些。此外，乳癌近年的治療方式有些改變，如先化學治療後再開刀，當腫瘤剛發現時，其硬塊就稍大，而不適宜做部分切除時，可先化學治療或抗荷爾蒙治療來縮小腫瘤，也可消除腫大的淋巴腺，經過數次治療後，即可安全的做部分切除。但某些情況如不適宜做部分切除，就強求不得。如發炎性乳癌，局部嚴重性乳癌，皮膚或乳頭已明顯為癌症侵犯，或乳房影像檢查(包括乳房攝影、超音波或核磁共振)等發現乳癌有廣泛惡性鈣化點，多發性時皆不宜勉強做乳房保留手術。

 

(三)醫師(或手術醫師)的決定，僅有部分參考價值

手術醫師對疾病的了解，當然比病患更多，但因手術醫師也易受限於自己受訓條件，擅長或習慣使用的開刀方式，有時未必能做出最佳、最適宜的建議，所以醫師的建議考量的重要性是放在了解自己的條件，當前醫界的治療共識之後。也因此，通常可尋求第二醫師的建議，來一起為自己罹患的疾病做出最佳治療方式。

有上述的了解後，可依下逐條審視，做出決定。

選擇乳癌手術的邏輯思考

• 一問：我可以做乳房保留手術嗎?
• 二問：為什麼不能做保留手術?若腫瘤較大(超過3公分以上)，可否藉下列方法來幫忙完成?
  • 可否透過外科微整形，做更擴大的切除並且做好外觀的修復?
  • 是否可考慮先做化學治療使腫瘤變小再開刀?
• 三問：若乳房要全切除，乳頭可以保留嗎?為何不能保留的原因，可否有其他方法解決?
• 四問：若乳頭乳暈可以保留，手術的傷口在乳房的什麼地方最適當?
• 五問：是否可以做立即性重建?
• 六問：什麼方式的重建最適合我?

雖然現今婦女乳癌因篩檢的政策的推動能發現較早期乳癌，但有些癌症發現時，有時已伴隨有多發性，廣泛的不正常鈣化點在乳癌攝影上，腫瘤較大而不易經擴大切除後能維持乳房完整外觀，或因個人因素，最終還是要考慮全切除時，可考慮做乳頭保留的全切除。歷史回顧，於2009年義大利的米蘭歐洲腫瘤中心發表千例的乳頭保留的成績，證實其安全性不亞於全切除後，乳頭保留全切除漸被接受而廣泛適用於部分乳癌患者。長庚紀念醫院也分析2008年至2020年間乳頭保留全切除共400例的成績，證實其局部再發2.2%，乳頭乳暈再發0.7%，周邊淋巴復發1.8%，皆與全切除的成績不相上下。手術造成的併發症也不高，乳頭壞死1%，乳頭(暈)缺血部分壞死3%，再手術率9.5%。因此，我們建議在全切除之前，應考慮與乳房外科醫師討論，是否可以保留乳頭，以便能保留整個皮膚的外觀，在重建時能做到最接近切除前的外觀。乳頭乳暈保留的全切除時，也有幾點需要做周全的思慮：

1. 乳頭是否已被癌症侵犯。如乳頭是否出血、變形，或乳房攝影、超音波、核磁共振有發現乳頭已被侵犯，皆不適合做乳頭保留手術。
2. 不考慮術後重建的病人，可不需考慮乳頭保留，因皮膚留下太多，可能產生更多皺褶而達不到美觀的要求，除非身體較瘦小，或乳房不豐滿，不重建也與正常側差異不大。
3. 乳頭乳暈保留全切除，可能稍微增加皮膚或乳頭的缺血壞死機會。因為手術傷口通常較小，手術操作稍有難度，通常在初學階段有較高的併發症。
4. 良好的外觀，需搭配適宜的重建手術。整個皮膚(包括乳頭及乳暈)完整包覆(skin envelope)的保留，能使乳房外觀保有與對側一致的外觀，此時，有賴於整形外科(或乳外重建醫師)的幫忙，做出與對側一致的外觀(不論是乳房矽膠植入物或自體皮膚脂肪顯微手術移植，皆是可行辦法)。
5. 乳頭乳暈保留的手術方法，近年因微創手術的興起，使乳頭保留手術也走向小傷口，且傷口隱藏在腋下。此一微創手術可藉由內視鏡，輔助機械手臂(俗稱達文西機械手臂)，或徒手來完成。方法的選擇則由醫師的偏好而不同，費用也不同，花費時間也有差異，但結果大致相同。
6. 乳頭皮膚的感覺喪失。因乳癌手術在安全考慮下，留下的皮膚需較薄，才能避免癌細胞在皮下滋長。如此，易導致部分皮膚或乳頭缺血而部分壞死。也因此，乳頭的感覺及運動神經也被切除而導致感覺喪失。雖然部分感覺(痛)在半年、一年後，有部分恢復，但通常不能完全恢復。近年有整形外科醫師嘗試做周邊神經接合手術，讓感覺能恢復早一些，但尚未有完整的報告被報導。
7. 乳癌的手術從高度廓清到保留，又因保留加上微整形的概念，及乳頭乳暈的保留使外觀更為自然，歷經多年的轉變，也使乳房外科醫師的角色更為困難，需再重新學習。也因此，患者在面臨手術的選擇時，有多樣性的選項，也更複雜。但是，只要把握上述原則，以自身的需求為考量，再與乳房外科醫師做最好溝通，必然做出安心、滿意的決定。有關全切除(乳頭保留與否)及部分切除三種手術的簡要比較，可見下表。