攝護腺是男性特有的器官，位於骨盆腔的最底部，連接膀胱、包覆著尿道，鄰近尿道外括約肌。其生理功能除了是下尿路必經的通道外，分泌的腺體與生殖功能密切相關。攝護腺會隨著年齡增加而變大，組織學上呈現良性攝護腺增生，發生率在60歲的男性約50%~60%；若超過70歲以上，更可達80%~90%。良性攝護腺增生後可能形成攝護腺體積增加，造成膀胱出口阻塞，進一步影響排尿功能。

攝護腺肥大的成因

攝護腺肥大的機轉與荷爾蒙的調控有關。攝護腺中男性荷爾蒙有90%是雙氫睪固酮，這個強效的睪固酮會跟男性素受體結合，作用在攝護腺間質與上皮細胞、進而影響細胞增生或凋亡，攝護腺肥大的出現就是細胞增生多於凋亡的結果。在組織學上，多發生在攝護腺內尿道旁的移行區，因此容易有阻塞尿道的情況發生。研究顯示代謝症候群及肥胖患者有較大的攝護腺體積。而遺傳基因也是危險因子之一，一等親內若有攝護腺肥大，有四倍罹患此病的風險。年齡也是攝護腺肥大發生的顯著因子。

 

攝護腺肥大導致下泌尿道症狀可分為靜態及動態的成分。所謂靜態是指攝護腺體積的增大，導致尿道的壓迫或尿道角度的改變，進而造成膀胱出口阻塞，導致排尿速度變慢、膀胱內壓升高，膀胱逼尿肌需更用力來抵抗出口的阻力。長期下來，可能產生膀胱纖維化、彈性變差的不良後果。另一個動態的成分，則是指攝護腺平滑肌張力增加，導致膀胱出口阻塞，這也可解釋為何有些患者的攝護腺體積並未明顯增大，卻依然有尿道阻塞症狀。

 

攝護腺肥大的診斷

詳細的病史詢問是評估的第一步，可瞭解患者最困擾的症狀為何。所謂下泌尿道症狀包括了儲尿(頻尿、夜尿、急尿)及排尿(尿流變細、用力排尿、尿不乾淨、斷斷續續排尿)症狀等等。國際攝護腺症狀評分表IPSS就以上述七項症狀發生的頻次計算出分數，來評估患者嚴重度。不管是國內外的研究數據，皆顯示夜尿為最常見的症狀。夜尿與跌倒、骨折，甚至是死亡的風險增加都有相關。不管是儲尿或排尿症狀，都不是攝護腺疾病特定的表現，其他疾病如尿道膀胱炎、尿路結石等都可能有類似症狀產生，甚至患者本身的生活習慣也有很大影響。若患者主要的抱怨為頻尿、夜尿就應先排除是否有水分攝取過多或排尿習慣不當的問題。排尿日誌(48-72小時)常可提供很有用的資訊，讓患者連續記錄液體攝入以及尿液排出量，可鑑別出是否每日飲水量過多，每次排尿量太少等造成了頻尿及夜尿，這類患者只要改變生活飲水及排尿習慣就可不藥而癒了。

 

理學檢查方面主要是肛門指檢來觸摸攝護腺，除了檢視攝護腺大小外，更重要的是檢查是否有異常硬塊，以排除攝護腺癌。實驗室檢查方面首先是尿液檢驗，看是否有膿尿、血尿或蛋白尿的情況，若有異常，應先排除是否有尿道炎、結石、甚至膀胱癌等其他疾病。攝護腺特異抗原(PSA)檢測是重要的血液檢查項目，與肛門指檢配合，可排除是否有攝護腺癌。雖然在部分西方國家並不建議每位患者都要檢測PSA，但根據107年癌症登記報告，臺灣地區每年新診斷的攝護腺癌中，有超過一半是臨床三到四期的晚期患者，因此仍建議未檢測過PSA的攝護腺肥大患者，應定期檢測PSA。然而需注意的是PSA高的患者，並不必然是攝護腺癌，短期內有尿路感染，導尿管置入等等都可能影響數值，仍須由醫師視個別狀況來評估是否需進一步檢查。

 

對於尿路症狀評估，亦可安排尿流速及餘尿量檢測。因為排尿速度快或慢，患者主觀的判斷差異很大。由尿流速檢測可提供相對客觀的數據，再加上餘尿量檢測，可了解患者膀胱排空的能力。餘尿量增加，往往是膀胱功能開始出現惡化的表現。值得注意的是，當患者在醫院接受檢查時也可能因為”白色制服恐懼症”造成情緒緊張、導致檢查數值不佳，並不一定代表平日排尿的狀況。大多數攝護腺肥大患者不需接受複雜的尿路動力檢查如膀胱容積壓力檢測、肌電圖或膀胱尿道攝影等等；但若要排除其他神經性或膀胱功能不良導致的排尿障礙則必須施行這類檢查。

嚴重症狀的患者應安排腎臟及膀胱攝護腺超音波，以排除結石或膀胱出口阻塞相關的腎水腫；但若要檢測攝護腺大小，則以經肛門直腸超音波來測量較準確。膀胱鏡的檢查只有在需排除其他病因，如尿道狹窄或血尿原因檢查時才需要實施。

 

攝護腺肥大的治療

當患者因攝護腺肥大來就醫時，通常希望要排除腫瘤的可能性及改善惱人的症狀，也就是要免除癌症風險的“擔心”及改善尿路症狀的 “困擾”。因此，在排除了癌症的可能性後，我們就應針對患者的症狀來對症下藥。有些患者的症狀輕微、也沒生活品質的困擾，就算攝護腺體積大，也不須治療。

 

藥物治療

甲型阻斷劑︰主要是減少攝護腺平滑肌張力、進而減低尿道阻力的動態成因。早期藥物如doxazosin、terazosin等同時會作用在血管平滑肌，可能產生降血壓的作用，進而有姿態性低血壓、頭暈等副作用產生。尤其很多老年人已服用其他降血壓藥物，須提醒患者注意。新一代泌尿道選擇性高的甲型阻斷劑如tamsulosin、silodosin相對影響血壓的風險較低，但卻可能有鼻塞、性交後無精液的情形。若患者無生育的需求，可先衛教讓病人安心。

 

5甲型還原酶抑制劑︰5甲型還原酶是負責將睪固酮轉換成較強效雙氫睪固酮的酵素，與攝護腺增生有關。持續阻斷此酵素，可讓攝護腺縮小約1/4到1/3。研究顯示攝護腺30cc以上患者使用此藥物後，可減少尿滯留及日後需做攝護腺手術的風險；但也可能會有乳房脹痛、性功能降低等副作用。常用的藥物有finasteride及dutasteride。目前亦有合併tamsulosin及dutasteride的劑型，可增加病人服用的方便性及提高順從性。

 

抗膽鹼劑及Beta3腎上腺接受體作用劑︰攝護腺肥大常合併頻尿、急尿及夜尿等膀胱過動的症狀。此類膀胱較敏感的患者可加上抗膽鹼劑，來改善膀胱過動、增加膀胱儲尿量。但要注意的是若患者原先就合併嚴重膀胱出口阻塞，餘尿量增加，則可能有尿滯留風險，常用的藥物有tolterodine，solifenacin及oxybutinin，可能有口乾、便秘、頭暈、視力模糊等副作用，有閉鎖性青光眼患者也不可使用。跟抗膽鹼劑作用類似的藥物則是Beta3腎上腺接受體作用劑，目前的藥物為mirabegron，口乾、便秘的副作用較少，但有嚴重高血壓的患者不可使用。

 

手術治療

若是患者已有攝護腺肥大引起的嚴重症狀，包括反覆泌尿道感染、尿滯留、膀胱出口阻塞相關的腎功能惡化、膀胱結石，攝護腺肥大引起的反覆血尿等，就應該接受手術治療。若因藥物治療無效或藥物副作用太大，也可以考慮手術。

 

經尿道攝護腺刮除手術︰經由尿道用電刀將攝護腺組織刮除，打通阻塞的尿道。傳統的單極電燒手術是以蒸餾水作為介質，若術中膀胱未適度減壓(可於恥骨上造廔引流)，可能產生低血鈉、心跳變慢，俗稱水中毒的“經尿道切除症候群”。患者因電解質嚴重不平衡，有休克的危險。幸好新一代雙極電燒已改用生理食鹽水為介質，較不會有電解質異常的現象。實行刮除手術因切口較多，大的攝護腺手術時較易出血，視野可能較模糊，也需花較多的時間止血。

 

雷射攝護腺手術︰近年來蓬勃發展的雷射攝護腺手術，除了是以生理食鹽水為介質、無電解質異常疑慮外，出血量少、手術視野清晰更是遠勝過傳統刮除術之處。一般來說，雷射攝護腺手術又分為兩類:一類是汽化式，如綠光雷射。藉由雷射汽化將阻塞的組織消融，止血效果佳，手術方式較簡單、容易學習，但是在較大的攝護腺上可能會花較多時間，術後亦無標本可送化驗，對有攝護腺癌疑慮者需小心追蹤。另一類則是切割型雷射，如銩雷射、鈥雷射；依手術方式又可分為分葉式切除及攝護腺剜除手術，藉由雷射將大塊攝護腺組織切下、再用碎瘤器將標本取出化驗。其中剜除手術是沿著正常攝護腺腺瘤介面將組織剝離，可說是最徹底的腺瘤移除手術。手術時間短、出血量少，對體積很大的攝護腺亦可於短時間內完成。但因需精準辨識正常的腺瘤介面，手術學習曲線較長，須由較有經驗的醫師執行。

單純攝護腺切除手術︰經由下腹部傷口，將攝護腺切開，腺瘤剝離出來後，縫合傷口；亦可經由切開膀胱來剝離攝護腺腺瘤。除了傳統開腹式，亦可採用腹腔鏡或機械手臂輔助腹腔鏡來執行手術。相較於經尿道鏡手術，住院期及尿管放置時間可能較長。

 

其他治療

攝護腺動脈栓塞術︰經由動脈插入導管至供應攝護腺的動脈中，將其栓塞，藉由缺血後的組織萎縮、細胞凋亡，達到減少攝護腺體積的目的。文獻上顯示此治療能改善患者的排尿功能，但其改善程度不如手術治療者， 長期效果亦有待觀察。優點是無需麻醉，因此對麻醉及手術風險高的患者可作為替代性的療法。

Aquablation︰利用經肛門直腸超音波來定位及描繪所要去除的攝護腺組織，由尿道鏡伸入高壓水刀，經由電腦程式控制、操縱水刀以去除攝護腺組織。

 

Rezum︰利用尿道鏡在攝護腺組織中注射高溫水蒸氣，經由高溫使攝護腺細胞壞死，造成攝護腺萎縮。

 

這兩種微創手術方式國內尚未引進，操作方式似乎更簡單，但其長期療效仍有待觀察。

 

結語

攝護腺肥大是多數老年男性都會遇到的課題，只要活得夠久、就可能會遇到攝護腺肥大產生的困擾。除了要先排除攝護腺癌的可能性外，需視攝護腺肥大程度及其造成的症狀嚴重度來決定治療的方式。從生活型態改變，藥物及手術治療中，考量患者健康狀況及其他共病用藥，選擇對患者副作用最少、療效最好的方式來治療，以達到改善排尿症狀，減少尿滯留、腎功能及膀胱功能惡化風險，促進生活品質的目的。