腱鞘巨細胞瘤(Tenosynovial Giant Cell Tumor, TGCT)，舊稱為色素絨毛結節性滑膜炎(Pigmented villonodular synovitis, PVNS)是一種偶而可見的良性軟組織腫瘤。最常見的症狀，為膝蓋腫脹與疼痛。常常病患會經歷幾年這樣的症狀，而找不出原因，最後經由核磁共振提供線索，搭配病理切片才把疾病診斷出來。最典型的臨床發現，便是醫師可以從病患的膝蓋中，抽出黑紅色的血液狀關節液。另外，雖然這個腫瘤的名稱中有『巨細胞瘤』，但臨床表現與我們骨腫瘤中的『巨細胞瘤』是完全不同的。

簡介

腱鞘巨細胞瘤最常發生於膝關節，大約佔50％。其他常見的位置，包括髖關節（約20％）與踝關節（10%），少部分會發生在顳顎關節(Temporomandibular joint, TMJ) 與脊椎。

腱鞘巨細胞瘤的分類，可以分為兩大類：

1. 侷限性型腱鞘巨細胞瘤(Localized TGCT)。大多數的單一顆型腱鞘巨細胞瘤多發生在關節腔外，治療上比較容易，手術完整切除即可。

2. 瀰漫型腱鞘巨細胞瘤(Diffuse TGCT)。大多數關節腔內的腱鞘巨細胞瘤多為瀰漫型。瀰漫型腱鞘巨細胞會在關節腔中散生生長，黏附在重要的韌帶、軟骨與肌腱上。治療上較為不易，常常無法藉由手術完全清除，因此手術後會殘留腫瘤且復發機會相當高。

 

關節腔外的腱鞘巨細胞瘤較為常見，大約一百萬人口中會有十位。而關節腔內的腱鞘巨細胞瘤則較為少見，大約一百萬人口中只有兩位。其好發在青壯年時期，平均年齡約35歲。在相當少見的情況下，會見到腱鞘巨細胞瘤轉變為惡性。

 

病因與診斷

腱鞘巨細胞瘤發生的病因，目前仍尚未完全清楚。在過去許多的研究認為，可能與慢性發炎、受傷與脂肪代謝異常有關。而在2006時，美國Stanford 大學提出腱鞘巨細胞瘤與第二對染色體上的COL6A3基因和第一對染色體上的CSF1基因突變有關聯。CSF1/COL6A3基因的轉位導致CSF-1蛋白質在腫瘤細胞中過度表現，導致腫瘤細胞召集帶有CSF-1受器的發炎細胞，進而促進腱鞘巨細胞瘤生成。研究顯示大約有76%腱鞘巨細胞瘤生成和CSF1基因的轉位有關。

 

腱鞘巨細胞瘤主要透過影像學及病理學來診斷。在MRI的影像之中，腱鞘巨細胞瘤最大的特色，便是腫瘤中因為富含大量的血鐵素（hemosiderin），會在影像中呈現特殊的低訊號，為辨識腱鞘巨細胞瘤的關鍵。病理學方面，可以見到會有許多的絨毛、乳狀突起與結節性的特徵的滑膜結構，因此過去命名為色素絨毛結節性滑膜炎。

 

治療

腱鞘巨細胞瘤在治療上，最重要的便是『手術』。然而在彌漫型的腱鞘巨細胞瘤，因為會散生在整個關節腔中，侵犯整個滑囊與軟骨，因此相當不易完整的將腫瘤清除乾淨。即使將整個腫瘤全部清除乾淨，也會因為破壞太多的正常結構，而導致關節的功能嚴重受損，甚至發生非常早期的退化性關節炎。因此，對於這樣的疾病，國際上大多採用複合的方式來治療。在過去，醫師會先進行第一次手術，將膝蓋前方的腫瘤清除。之後使用石膏固定兩週後，再行第二次手術將膝蓋後方的腫瘤清除。接著在手術六週後，加以局部的低劑量放射線治療，以減少腫瘤復發的機會。

 

臺北榮總骨骼肌肉腫瘤治療暨研究中心修正了這個傳統的方式，將第一、第二次手術合併在一起，手術後不用石膏固定，反而在手術後隔天開始積極的復健運動。根據我們的研究結果，這個方法可以使病患得到更好的手術後功能恢復目前已被認可為國際上治療彌漫型的腱鞘巨細胞瘤的參考。

 

瀰漫型腱鞘巨細胞瘤手術後，『殘餘』或是『復發』的機會相當的高。根據國外的醫學報告指出，高達 21%至50％。因此，為了減少手術之後的復發機會，目前可選擇在手術之後大約四到六週，給予病患低劑量的放射線治療。在我們的臨床觀察中，我們可以發現經由這樣『併行』的治療方式，腫瘤可能會在手術後六至十二個月內稍微繼續生長，但最後生長便會停止、甚至腫瘤漸漸的消失。

 

腱鞘巨細胞瘤的治療，除了手術外，也有口服藥的選項。根據美國國家綜合癌症網(NCCN Guidelines®, Version 2.2020)之建議，腱鞘巨細胞瘤之口服藥治療有兩個建議藥物: Pexidartinib (Turalio®, Category 1)和Imatinib (Glivec®, Category 2A)。其中Pexidartinib (Turalio®)是一個CSF-1受體之酪氨酸激酶抑制劑，是目前(2020年8月)美國第一個也是唯一一個獲批准用於腱鞘巨細胞瘤的成人患者之口服藥治療，以在歐美及澳洲進行的關鍵第三期臨床試驗(ENLIVEN試驗)取得的數據為基礎，於2019年8月獲得美國FDA許可，在伴隨執行「藥品風險評估暨管控計畫(Risk Evaluation and Mitigation Strategy, REMS)的情況下在美國上市，台灣則尚未上市。這個於2019年發表在Lancet的ENLIVEN試驗，是一個隨機雙盲多中心的第三期臨床試驗，收錄了共120名晚期且不宜再接受手術的腱鞘巨細胞瘤患者的評估治療結果。參與臨床試驗的120名患者中，一組接受24週Pexidartinib治療(前2週每日口服1000mg，後22週每日口服800mg)，另一組則使用無藥物成分的安慰劑。結果發現在第25週評估所有患者的固體腫瘤的療效評價標準(RECIST)之總體緩解率(overall response, ORR)顯示，接受Pexidartinib治療的患者獲得顯著改善(p<0.0001)，ORR為39％(61個病人中的24位)，而接受安慰劑的患者ORR則為0%。而合併其他試驗案中，所有曾經接受Pexidartinib的病人一併統計，則130 位病人經過中位數17個月的治療後ORR提升至54%。Pexidartinib常見副作用為:頭髮顏色改變、疲憊、噁心、AST和ALT上升及消化不良等。但在此試驗中也觀察到少數患者會有嚴重肝臟受損的風險，因此醫務人員應在開始治療前和治療期間的定期監測患者肝臟狀況，並且需要時調整劑量或中斷治療。

 

結論

腱鞘巨細胞瘤的手術治療並不困難，但是手術後的復健相當重要！另外，因為有較高的手術後復發機會，因此可能需搭配低劑量的放射線治療。在口服藥的部分，台灣目前有Pexidartinib臨床試驗在進行，期待未來新的口服藥能在台灣能早日核可，幫助腫瘤切除手術會導致嚴重後遺症或功能受損之晚期腱鞘巨細胞瘤患者。