症惡病質   

體重是癌症病人治療期間的重要依據，常見體重減輕高比例的癌症病人，分別為胰臟癌、食道癌/胃癌、頭頸癌和肺癌等。2015年針對 8138位癌症病人的研究，發現診斷前體重越輕，且體重減輕百分比越多者，死亡率越高。此外體重減輕，也會導致病人出現癌症惡病質 (cancer cachexia)，癌症惡病質是一種不可逆的變化，體內發炎物質 (如：IL-1、IL-6、TNFα) 增加，導致代謝加快、內分泌功能不全、降低存活時間，造成病人身體過度虛弱，也形成照顧者的壓力。身體產生的變化包含 1. 腦部降低食慾，增加飽脹感造成厭食，2. 肝臟釋放急性反應蛋白，減少白蛋白生合成，3. 腸道細菌改變，降低免疫能力，4. 胃中飢餓素 (ghrelin) 改變，減少食慾，5. 心臟肌肉萎縮、心跳加速，增加能量消耗，6. 身體白色脂肪，轉變成棕色脂肪增加能量消耗。而此過程，肌肉分解增加，合成卻下降，造成骨骼肌肉嚴重耗損。

癌症惡病質的診斷，有專家提出以前發炎物質、肌肉或脂肪生合成酵素等生物標記檢測，也提出基因和癌症惡病質有關，但缺乏大型研究證實可用性，現仍以體重減輕比例作為診斷標準。癌症惡病質分三個階段 1. 前癌症惡病質：體重減輕小於 5% 的體重，且出現厭食和代謝改變者。2. 惡病質：(1) 體重減輕大於5% 的體重 (2) 身體質量指數小於20 kg/m2者 (3) 體重減輕 2% 或肌無力者，連帶體重減輕大於2%，其中一點合併食物攝取減少或全身性的發炎，即可診斷。 3. 難治性惡病質：是最後的階段，對治療不起反應，且生命期小於三個月。據統計 20% 以上的病人死於惡病質，而非癌症本身。癌症惡病質的治療，目前最多文獻證實效果的是魚油的補充。

 

營養需求：熱量

2017年歐洲腸道靜脈營養學會的準則建議，熱量需求為每公斤體重 25-30大卡/天，疾病造成熱量消耗增加，但活動量減少，所以熱量需求和一般人差異不大，不同的癌症熱量需求也有差異，胰臟癌和肺癌被認為熱量消耗會增加，而胃癌和大腸癌病人，熱量消耗不改變；臥床的腸胃道腫瘤病人，熱量需求為每公斤體重28大卡/天；體重穩定的白血病病人，約為每公斤體重24大卡/天。但須注意，體重計算熱量，在肥胖者可能會被高估，營養不良者可能會被低估。

 

營養需求：蛋白質

2017年歐洲腸道靜脈營養學會的準則建議：蛋白質的目標應大於每公斤體重1公克/天，大於每公斤體重1.5公克/天最好。有慢性病的老人，蛋白質應達到每公斤體重1.2-1.5公克/天；腎臟功能正常的癌症病人，即使每公斤體重 2 公克/天都是安全的；急性腎臟衰竭病人，建議控制在小於每公斤體重 1 公克/天；慢性腎臟衰竭，控制在小於每公斤體重 1.2 公克/天。

 

在過去兩篇研究提出，頭頸癌病人在準則的建議下補充蛋白質和熱量，體重仍會下降，因此以上的建議，應按照體重變化和肌肉流失調整，特別是進行化學治療合併放射治療的病人，更應配合體重維持增加熱量及蛋白質需求。

 

營養需求：脂肪

癌症病人容易出現胰島素阻抗性，但對脂肪的利用是正常或增加，因肌肉細胞對葡萄糖的攝取和氧化受損，建議在體重減輕的癌症病人，出現胰島素阻抗性時，應降低飲食中碳水化合物的比例，但目前對比例尚無定論，透過脂肪比例提高，增加能量密度、降低血糖負荷。過去有研究提出，脂肪提高會增加早飽的狀況，但照顧經驗上，癌症病人對脂肪的接受度多數皆為正常，極少數為脂肪消化不良的病人。但油脂要增加攝取，也應注意脂肪來源，N-3脂肪酸中的魚油具抗發炎功能，N-6脂肪酸過多會促發炎，要增加脂肪比例，飲食應控制 N-6 脂肪酸的油脂來源為宜。

 

在接受化療有體重減輕或營養不良風險的晚期癌症病人，可以補充 N-3脂肪酸或魚油來穩定體重或改善食慾，魚油中的二十碳五烯酸 (Eicosapentaenoic Acid; EPA) 或EPA/二十二碳六烯酸 (Docosahexaenoic Acid; DHA)，減少發炎因子（主要是IL-1，TNF-α和IL-6）的產生，下調蛋白質分解路徑的表達和活性，有助於肌肉質量的保存。在體內，α- 次亞麻油酸 (ALA) 雖會換轉換成EPA和DHA，ALA 在體內轉變成 EPA 的轉換率為0.2-21%，DHA的轉換率是0-9 %，且製造出的EPA和DHA受身體的負迴饋後抑制產生。因為低轉換率，相關文獻都以外加魚油補充進行研究，針對胰臟癌的病人，每天補充含魚油的口服營養品補充品，持續8周，可增加肌肉和體重，補充不足的病人，沒有效果。在IIIB 和第四期的肺癌病人，補充魚油每天 2 公克，8周之後，可以維持肌肉和體重，改善疲倦、胃口下降及神經學等副作用。另一篇針對上腸胃道腫瘤和肺癌的病人補充 EPA 0公克(安慰劑組)、2公克和4公克，8周後發現，補充 2公克EPA的腸胃道腫瘤病人，可以維持體重和肌肉量，但補充 4公克EPA的病人反而看不見效果，而在肺癌病人身上沒有差異。另一篇研究補充含魚油的口服營養品補充品，持續半年發現，相較未補充病人，補充後身體發炎指數未上升，肌肉量也獲得增加。目前研究看到EPA或EPA/DHA的益處有抗發炎、食慾改善、減少疲倦、體重與瘦體組織維持、減少神經性副作用等，魚油的使用劑量目前沒有太多長期的臨床結果，一項針對兒童和青少年的研究，發現補充過多魚油會影響凝血功能，魚油不好的味道及可能會出現輕微的胃腸道反應，攝取過多反而影響腸道耐受性而無法發揮效果，目前研究的建議量為 1.5 – 2 公克 EPA 或 EPA/DHA，且每日魚油總量不建議超過3公克，補充時間至少需要持續 8 周以上，才有明顯效果，但不同腫瘤病人及不同期別的魚油補充量是否有差異，目前尚無法確認。

 

魚油的補充也不是完全只有好處，2017 年針對頭頸癌病人，每天補充魚油的口服營養補充品，4 周之後體重、肌肉量和發炎指數沒有差異。在誘發腫瘤的小鼠模式中，同時給予魚油和白金，發現魚油會影響白金的治療效果，因此建議在化學治療當天和前後一日，使用白金類藥物的病人，應避免魚油補充。

 

市售的腫瘤營養補充品種類繁多，目前仍以含有 EPA 或 EPA/DHA 的口服營養補充品，對維持體重和肌肉的實證較多，除了魚油以外，其它添加的胺基酸，不是所有腫瘤病人都需要，部份有胺基酸添加的腫瘤營養補充品，在上腸胃道手術病人中較適合，一般病友挑選含有魚油的營養補充品即可，但應注意補充份量及持續時間。含有 ALA 的腫瘤營養補充品，研究比較少，目前未看到和EPA 或 EPA/DHA 的口服營養補充品有同樣功效的實證。

 

營養需求：維生素和礦物質

維生素和礦物質的需求，在癌症病人身上與一般人大致相同，沒有特定需求，不鼓勵使用高劑量補充品，美國癌症協會建議，綜合維生素的補充是安全的，但補充維生素D是否有助改善預後，仍不清楚，根據2020年一篇針對2510位乳癌病人，血液中25-羥維生素D (25-Hydroxyvitamin D) 的分析發現，血液維生素D過高或過低，都會影響存活率。大型的橫斷分析發現，補充抗氧化劑 (β-胡蘿蔔素、維生素A和維生素E) 的族群，不但沒有保護性，還會輕微的增加死亡率。針對前列腺癌病人的前瞻性研究發現，補充多種補充劑，反而增加死亡風險，尤其是硒的補充，超過 140 毫克，顯著增加死亡率，隨硒的補充越多，死亡率越高，因此不鼓勵使用高劑量的補充品。

 

其它營養建議

在抗癌治療期間，為確保足夠的營養和體力活動，需要營養師介入評估適合的營養建議，其他醫護人員，大多缺乏經驗，也對口服營養補充品及營養建議較陌生，營養師會根據個別營養素需求，選擇符合病人的方案，及時調整飲食建議後制定個人營養計畫，確保病人執行後可有效增加進食量，降低營養不良的風險。若腫瘤病人飲食無法實現營養目標，就應增加口服營養補充品，以幫助病人改善營養狀況和生活質量，並穩定體重。食物攝取的不足，常見在治療期間病人多數對流質食物接受度較好，造成流質食物補充很多，體重卻下降的狀況，從食物熱量上來看固體食物，每公克大概 1.5-3 大卡，半流質食物 (粥、麵) 每公克約 0.5-0.8大卡，全流質食物每公克約 0.2-0.6 大卡，食物中水分越少、油脂越多熱量就會越高，市售熱量最高的全流質食物是鮮奶，每1公克大約0.66大卡，而雞精熱量最低，每公克大約 0.2-0.3 大卡，營養補充品則每公克，可達 1 大卡，濃縮配方可達到每公克 1.6-2大卡，而腫瘤配方也可達到每公克 1.3- 1.6 大卡。由此可知口服營養補充品是均衡且比例適當，的點心來源，經過營養強化、針對疾病需求調整，在以下的情況，建議應增加補充，避免營養不良影響治療：1. 進食量改變，只剩過去的六成，持續一周。2. 需攝取流質飲食者。3. 體重持續減輕。4.糖尿病或腎臟病人，導致營養不良。5. 配合未來癌症治療，擔心營養不良者。6.經營養評估營養高風險者。口服營養補充品的種類很多，若需更了解適合補充品，建議可至營養門診評估。

 

放射治療期間，因口腔上皮細胞汰換時間約 7-14 天，病人約兩週後會出現口腔粘膜炎，特別是化學治療合併放射治療者，八成的病友會出現口腔粘膜炎。在治療前一周和治療當周，若有充足的熱量和蛋白質補充，可以有效降低口腔黏膜炎的嚴重程度。因此放射治療期間，為了確保足夠營養攝入，搭配營養諮詢和口服營養補充品可有效避免營養惡化，維持生活品質和體重，降低治療中斷百分比。放射治療期間，麩醯胺酸的補充，在2015頭頸癌病人的隨機雙盲對照組研究發現，電療開始，每天補充3次，一次補充 10 公克，可有效改善口腔黏膜炎的嚴重程度 (而非不發生)。但2017年另一篇同樣族群的隨機雙盲對照組研究發現，每天補充3次，一次補充10公克的麩醯胺酸，對改善口腔黏膜炎的嚴重程度沒有效果，因此，麩醯胺酸的使用證據不充足而未被建議。在放射治療導致的腹瀉，亦未被建議，過去在造血幹細胞移植病人中使用麩醯胺酸，腫瘤的復發率及死亡率皆增加，因此不被建議。

癌症病人不活動，會嚴重影響肌肉量，因此病人需要適當的運動，研究指出除了有氧運動，建議病人應進行阻力或重量訓練，以維持肌肉量，若可以進行阻力運動，比有氧運動更有效改善肌肉力量。