『醫師，我的乳癌才第一期，而且都已經手術切除了，外科醫師跟我說，他開的很乾淨。既然如此，為什麼我還要做化療呢?』這樣的對話，幾乎每天都會在乳癌的門診發生。畢竟病友已經承受了手術的壓力，還得擔心癌症的復發，若再加上化學治療，又是一段漫漫長路，任何人都是能免則免。

也確實，化療總是讓人聞之卻步，但為了減少復發，有時卻是不得不之惡。在過去，為了不誤放一人，寧可錯殺一百，所以術後給予輔助性化學治療的門檻其實是低的。但這幾年，一來對乳癌的分子特性越來越了解，知道哪些是復發的危險基因; 二來癌症治療的成本越來越高，尤其是歐美; 再加上藥物的進步，以及對病人權利的維護，早期乳癌病人，也開始可以分出一群在手術後，可以不必接受化學治療的族群。

醫師決定病患在乳癌手術後是否需要接受化學治療，主要有幾點考量：

第一：腫瘤特徵，也就是我們常講的賀爾蒙接受器(ER, PR)，上皮成長因子接受器第二型(Her-2)，以及Ki-67的高低。所謂管腔A型，就是賀爾蒙接受器陽性，Her-2陰性，且Ki-67低的病患，通常是比較不會復發與轉移的乳癌。

第二：期別，特別是否有淋巴腺轉移? 有淋巴腺轉移，至少都是第二期。當然一旦有其他器官的轉移，就是第四期，就不在我們今天所要討論的早期乳癌之列。

第三：病人的共病因子。

第四：病人的心理狀況，經濟狀況以及家庭狀況。

但是最後決定是否要不要做術後輔助性化學治療，還是得由醫師與病患討論。雖然大部分的情況都已經有定論，但仍有部分病患會處於灰色地帶，這些病患大多是腫瘤在第一，二期，賀爾蒙接受器陽性，Her-2 陰性，淋巴腺沒有轉移。隨著對乳癌特性的了解以及基因分析的進步，目前已經有幾套工具，可以協助醫師與這些族群病患共同來決定是否可以不必接受術後輔助性化學治療。一般認為若評估後十年復發風險小於10%，就可認為是低復發風險族群，可以不必做術後輔助性化學治療。這些檢驗，都是以病患乳癌檢體為分析的來源。

筆者行醫多年，覺得最困難的病情告知點，不在於告訴病人有癌症或是末期，需要安寧療護，而是在於告知癌症復發。因為一旦復發，尤其是遠端轉移，在乳癌常暗示就是不會好了。所以醫師們都會鼓勵病患，能減少復發的治療，都要做好做滿。但近幾年來另一種聲音是，難道一種治療原則適用百種病人嗎？所以才開始有這些基因檢測，來協助評估復發風險，進而作為術後輔助性化學治療需要與否的參考。

以下針對目前已被美國食品藥物管理局(FDA)、美國國家癌症學會(NCCN) ，或是美國臨床癌症醫學會(ASCO)認可，可以作為預測工具的檢測，在此略作說明。

 

Oncotype DX 

Oncotype DX應該是目前被最多診療指引認可的預測工具，他是分析乳癌檢體中21個基因的表現來記分，並用來預測復發風險。這個檢驗方式，最初是用於停經後，賀爾蒙接受器陽性，Her-2陰性，腫瘤小於5公分，沒有淋巴腺轉移的病患，所以三陰性也不行。而在幾個大型的臨床試驗後，逐步建立起運用這個檢驗的模式，也更清楚(但也更複雜)如何來運用這個預測工具。

基本原則是，分數小於等於11，定義為低風險，可以不必做化療; 大於25 (最高100)，定義為高風險，就建議要做化療; 二者之間，就是中度風險，需再討論。Oncotype DX一開始不用於停經前病人，但目前也認為停經前的病患，若分數小於等於15，也可以不必做化療。

 

相同的，之前也不建議用於有淋巴腺轉移病患，目前也已逐步擴展到淋巴腺1-3顆轉移的病人，但須與醫師進一步討論，而且低風險的分數就會上升到18。至於之前最為人詬病的中度風險部分，也有資料證明，只要臨床腫瘤特徵不是屬於高復發風險的話(腫瘤大於3公分，分化程度差)也可以考慮不做化療。可是複雜的地方就在於臨床特徵，這定義又隨著年紀而有所變動。

Mammaprint

Mammaprint是分析乳癌的70個基因，分析與乳癌相關的基因組和基因間相互反應對癌細胞生長、變化、與演進的發展。分析70個基因的表現，辨別乳癌腫瘤屬於高風險，需要接受手術後的輔助治療，或者是低風險，可避免不必要的化療。比Oncotype DX方便的是，它沒有中度風險這個選項，只有低與高兩種，所以在解釋上比較方便。也因為已有大型臨床試驗的驗證，所以已被多個學會接受可用來作為決定治療選項或評估預後的工具。與Oncotype DX一樣的是在三陰性以及Her-2 陽性乳癌，Mammaprint不能被用來作為建議是否可以不做化療的工具。在淋巴腺轉移的病患，一到三顆淋巴腺轉移，也可以用來作為評估的工具。對臨床上已很確定低復發風險的病人，可以不必考慮做基因檢測，但對腫瘤雖小，但臨床復發風險較高的病人，Mammaprint可以提供參考。目前也有將Mammaprint用於評估是否該用術前的化療，目的是希望能更增加腫瘤完全消失的機會。

  所以整體來說，Mammaprint適用於第一，二期的侵襲性乳癌(原位癌不適用也不必用)，腫瘤小於5公分，賀爾蒙接受器陽性，Her-2陰性且不分年齡層。

Endopredict

Endopredict是用12個基因的檢驗組合來累積計分，分析復發風險，並進而決定是否要做術後輔助性化療。這個檢驗也是將病患分成低與高兩個族群。低復發風險族群為在十年內，復發機率小於10%。也同樣的，建議用於早期，侵襲性乳癌，沒有淋巴腺轉移，賀爾蒙接受器陽性，Her-2陰性的病患。Endopredict也可合併腫瘤大小及淋巴腺轉移與否等訊息，稱為EPclin來預測使用抗賀爾蒙治療的十年復發風險，預測價值並不低於Oncotype DX。但因為大型的臨床試驗數據較少，所以目前只有美國臨床癌症醫學會有推薦使用於早期沒有淋巴腺轉移的侵襲性乳癌，一樣是賀爾蒙接受器陽性，Her-2陰性，用來決定是否建議使用術後輔助性化學治療。

Prosigna/Pam50

PAM50以50個基因為分析對象，再配合腫瘤的臨床特徵，針對停經前後乳癌病患的預後做分析，以累積分數來區分低、中、高三個族群。低復發族群定義是十年內遠端轉移機會小於10%，高則是大於20%，中則是介於兩者之間。美國臨床癌症醫學會建議使用PAM50時，需配合腫瘤的臨床特徵，高復發風險，就建議要做術後輔助性化療; 低復發風險，則可以以抗賀爾蒙治療為主，但一樣的，不建議用在三陰性或Her-2陽性的乳癌病人。限制使用對象做主要的原因還是在於缺少大型的前瞻性臨床試驗去證實它的預測效果，但曾有研究將與PAM50和Oncotype DX比較，前者似乎可以找出多高復發風險族群。

  

這些針對早期乳癌術後是否需要做輔助性化學治療的基因檢測，越來越多，但也因為技術，知識及統計分析的進步，有些只是曇花一現，有些則被歲月給淘汰。病友與醫師們面對這麼多檢驗，有時還真會頭昏眼花，不知道該選擇哪一項？但很可惜，直接的比較很少，大多是事後的比較或只有小規模的分析。目前美國食品藥物管理局只認可Oncotype DX和Mammaprint，主要也是因為這兩種檢驗方式已經行之有年，不論是累積的病人數，以及後續資料的收集及分析都能讓人信服。至於其他幾種，並非全然不可，若能配合臨床特徵，對預測復發與轉移的風險，仍有同樣水準的表現。所以病友在與醫師討論時，可以多做比較。而這些基因檢測，也確實減少不必要化學治療，不只讓少一點病人須承擔化療的副作用，也減少醫療支出，同時也協助醫師與病人來做決策，特別是比較早期的乳癌。

而目前仍無法滿足臨床需求的，則是在賀爾蒙接受器陽型，Her-2陰性，有1到3顆淋巴腺轉移病人以及三陰性乳癌的病人。至於Her-2陽性的病患，目前多已有定論，所以也就不會用這些檢驗。

綜合來說，目前使用基因檢測來決定病患是否該接受術後輔助性化學治療，還是以賀爾蒙接受器陽型，Her-2陰性，沒有淋巴腺轉移的第一，二期病人為主。三陰性，Her-2陽性乳癌，不論期別，都不適用。淋巴腺有1-3顆轉移的管腔A型病患，需與醫師討論。至於原位癌，則因為復發風險低，且不會遠端轉移，所以也不必用。換句話說，比較大的乳癌，淋巴腺轉移比較多顆的乳癌，就算是管腔A型，除非身體狀況不允許，還是會建議做化療。所以也要跟病友們釐清，不是做了檢驗，說是低復發風險就可以跟醫師討價還價，不要化療，還是得配合腫瘤的臨床特徵。