癌因性疲憊症治療於早期緩和醫療之臨床角色


台灣癌症臨床研究發展基金會護理長謝麗鳳

2020 八月 21

從癌症病人的照護中學習到寶貴經驗,這是一位大腸直腸癌病人正接受每兩周一次的化學治療,曾經認為大腸癌的病人接受化學治療是一種很常規的治療,除了一些些噁心、嘔吐、腹瀉的症狀,應該沒甚麼大不了的致命副作用,漸漸的知道,我不夠深入了解病人的心態,直到某一天病人接受化療第二天,很習慣性地問病人接受化學治療有沒有不舒服,病人很小聲的說沒有很不舒服,接著我又習慣問候昨天睡的如何,病人跟我說睡的很淺,且看到病人似乎很沒精神,我又再問病人如果沒有不舒服但為甚麼你鄒著眉頭,不多話,我就開門見山,直接說是不是感到很疲倦,病人竟然立刻點頭,病人說“到底還要治療多久才能結束,光想到這裡就很疲累了”。
以80-90 年代之間調查病人接受化學治療感到困擾的問題,最常見的問題是以噁心、嘔吐等症狀為主,但這幾年來有關緩和醫療的研究卻發現癌因性疲憊似乎是癌症病人身上最常見症狀之一,這個問題已漸漸的浮出檯面,根據國內(2015)調查癌症病人的疲憊情形,竟然顯示有高達92%的病人有著癌因性疲憊的問題,而只有一半的病人願意主動向醫護人員提及。

從上面的例子,常常發生在治療中的病人,原來癌因性疲憊的困擾無所不在、無時不在,且病人不會主動表達,也不會主動跟醫護人員說我好累,只會默默承受,因為擔心被別人誤會怎麼在無病呻吟,如果要表達,又不知如何表達,病人認為疲憊不是一個大問題,但這種疲倦卻一直持續且無止盡地困擾著他,以現在的臨床照護經驗中仍著重在真正 (看得到) 的症狀,如疼痛、噁心、嘔吐的處理,要有明顯有效的藥物,才會受到重視,如同早期很多因素阻礙著疼痛的控制將近半個世紀,過去的病人及家屬寧願選擇忍耐,即使痛死,也不願意接受止痛劑的治療,怕影響正規治療或成癮,這個觀念影響癌症的病人很久,直到醫療團隊努力,不斷的宣導,再教育,才有今天的成效,癌因性疲憊也是如此,很多的錯誤觀念,認為疲倦就多休息,習慣就好,自然會好,這些消極的態度都會讓病人卻步,只能在內心吶喊,不敢大聲說出“我不想再累了”,因此忽略癌因性疲憊本身問題及相關影響。其實大部分的症狀是可以預防的,癌因性疲憊若不積極處理,持續存在,到最後病人感到身心俱疲,就再沒有挽回的機會。國外的研究,在肺癌的病人有積極的介入緩和醫療,發現病人的症狀有明顯的改善,同時病人的心情也獲得改善。

癌因性疲憊這幾年逐漸受到臨床的重視,尤其歐美國家早就積極推展多年。晚期癌症的病人通常承受多種的症狀,包括呼吸困難、疼痛、噁心和疲勞等,這些症狀可能會導致生活質量下降,如果症狀持續沒有改善,種種症狀或疾病壓力也會加重病人疲憊的程度,包含來自生理、心理、靈性及社會等層面的整體負擔,所以癌因性疲憊應該被視為整體疲憊(Total Fatigue)。所有的癌症病人皆應該儘早接受緩和醫療,從一些研究及實證發現積極的緩和醫療不僅可以減少病人的症狀嚴重度,以及提升病人的生活品質,更可以加強癌症的治療效果,這些都是值得大家留意及各醫療機構推廣。

從台灣的癌症診療品質認證條文中,明確規定,推廣至非安寧病房外的腫瘤病房,建立晚期癌症病人的緩和醫療照護,於晚期癌症的病人建立緩和醫療照護模式,積極推廣早期緩和醫療。目前台灣還在起步中,緩和醫療該如何做,沒有一套標準,尤其早期緩和醫療的定義會讓大家誤解,以前常把緩和醫療與安寧療護混為一談,常讓病人、家屬或專業人員誤解,傳統的觀念認為這種緩和照護只是提供末期病人的支持性療護,目前當務之急是積極的改變癌症病人對緩和醫療的看法及推廣,緩和醫療是從病人診斷癌症就開始提供照護,一直到最後生命結束,當病人被懷疑時就應該有緩和醫療的介入,只是不同階段病人的需求程度不一樣。而晚期癌症的病人通常會經歷疾病症狀和治療,隨著這些症狀會增加持續,時間越長,對病人的困擾越多,進而減少生活品質。因此積極控制這些症狀的緩和照護成為晚期病人的照護關鍵。在腫瘤臨床治療中,很容易因為積極的抗癌治療過程的討論,而對這種生活品質或症狀護理的關注議題,反而變得模糊或被忽略,所以目前國際和國內醫療正積極推廣及提供癌症病人的早期緩和醫療,將明確的效益轉化為改善晚期癌症病人的治療效果。

美國臨床腫瘤學會(ASCO)對緩和醫療定義是以病人為中心,也包括照顧者,並提倡及落實全人照護,涵蓋病人生理、心理、靈性及社會等層面。所謂的癌症照護不僅是在治療癌症,而是把病人當作“人”看待,簡單說是從病人的角度去看病人所關心的問題,包涵病人及他相關的事,如病人擔心的事,包括可能得了癌症後擔心家庭小孩,因為病人的焦慮而無法安心的治療,身為醫療人員要做的第一步驟就需要主動對病人表現出關懷,或許很多問題無法完全解決,但有釋出關心的舉動,就對病人有一些幫助,當病人開始懷疑可能得到癌症,我們常常跟病人說不要擔心或擔心太早,而忽略病人所擔心的問題,導致病人不敢多說或多問。其實當病人在發生症狀就醫時,他所碰到的第一位醫療人員對他的態度很重要,能不能讓病人產生信心,就從對病人的關心及盡情的表達開始建立關係。而緩和照護是提供一種全程的照護,是在每個癌症的階段,協助病人做最有利的醫療選擇及提供諮詢;美國國家癌症資訊網(NCC)的指引,也定義在癌症治療過程就開始著手,由主治醫師為中心的團隊照護,所有團隊一定要接受相關緩和醫療的訓練。另外緩和醫療更強調所有的醫療人員皆須接受相關教育,以實證的方法提供病人的問題解決,主動提供病人癌因性疲憊症治療實證的方法:包括運動、能量保存法(最主要是重視休息與活動的平衡)、優質的睡眠、均衡營養、認知行為及自我調適技巧,讓病人學會自我的健康管理等方法,唯有積極處理才能有效改善疲憊,有時候甚至需要藥物治療介入。運動是病人疲憊處理最重要及實證證實有效的方法,甚麼時候該介入運動,希望持續鼓勵他做能做到的運動,強調病人診斷後只要能力可及就不要停止原來的活動及生活,如果可以的話建議持續的走路是最被提倡的,在安全的範圍下不要限制太多,讓病人維持原有的生活品質。

目前台灣在提供晚期癌症病人的照護方向,正以緩和醫療政策積極介入,醫療專業團隊朝向落實早期緩和醫療照護而邁進,努力改善病人的症狀,提升病人的生活品質,造福更多的癌症病人。