癌症骨轉移之照護


臺北榮總腫瘤醫學部主治醫師 賴峻毅

2020 八月 07

前言 
惡性腫瘤的骨頭轉移在許多癌別為常見之現象,而發生率最高的癌症為肺癌、乳癌及攝護腺癌。骨轉移對癌症病人生活品質造成巨大不適。除了生活品質大受影響外,骨頭相關事件有可能造成骨折、惡性高血鈣、脊髓壓迫等有可能危及生命之症狀,因此骨轉移之治療照護不可不慎。
骨轉移之治療的主要目標為:(1)加強對疼痛及症狀之控制 (2)穩定骨骼穩定性,以維持一般功能性完整 (3)控制骨骼部份轉移腫瘤不繼續增生。為達到上述目標,有許多可使用的治療選項包括疼痛控制(藥物控制,麻醉藥)、蝕骨細胞抑制劑、全身性化學治療、放射線治療(包括EBRT、SBRT)、局部性外科切除,以及熱射頻燒灼等。上述治療選項不是每一個情形都適用,醫師應針對病人當下情形,最不適症狀及可能危及生命或功能之最大原因進行評估,應優先處理之症狀及部位進行選擇最佳及可行之選項。

內科治療
1.疼痛控制
多數骨轉移病人都有一定程度之骨骼疼痛。在輕至中度疼痛時可先使用NSAID等一般止痛藥。但當疼痛持續加劇,就應開始考量嗎啡類止痛藥。在中重度疼痛時使用嗎啡類,除了有效緩解骨骼持續及突發性疼痛外,可維持良好生活品質,病人情緒穩定,對治療意願及配合度均十分重要。嗎啡類藥物除了原型的口服或針劑嗎啡外,也有長效釋放型貼片(fentanyl patch)、口頰貼片、或新型嗎啡類藥物如hydromorphone、oxycodone等。一般人對嗎啡類使用心存負面印象,在意成癮性等相關問題,然而對於骨轉移病人,在有限之生命維持適當止痛,使癌症治療獲得成效、維持生活品質、身心狀態維持健全,為此階段之首要任務,應盡力達成。
 
2.蝕骨細胞抑制劑
蝕骨細胞抑制劑包括雙磷酸鹽(如Zoledronic acid)或單株抗體denosumab等。在具有嚴重骨轉移之病人,適當使用可明顯減少骨頭相關事件的發生率以及骨轉移惡化情形。在一些臨床試驗中,蝕骨細胞抑制劑與較好的預後也有關聯。denosumab甚至曾有臨床試驗指出其對骨轉移之止痛效力優於zolendronic acid,蝕骨細胞抑制劑一般來說使用之副作用很少,其共通副作用為顎骨壞死,因此使用前應尋求專業牙醫評估,確認牙齦狀況適合接受此治療。除了下顎骨壞死外,雙磷酸鹽類藥物之常見副作用包括腎功能影響、低血鈣等,而denosumab之副作用包括感染風險增高等,均應列入考量。
 
3.全身性治療如化學治療、荷爾蒙治療等
在癌症病人使用化學治療,有可能是根除性(以治癒為目標),也可能是消極性(以緩和症狀為目標)。在骨轉移之病人中,有時可以使用化學治療對轉移的癌細胞達到部份緩解,目標在於減輕骨轉移帶來之不適與生活機能影響。然而,化療在單純治療骨轉移上,並無十分明確建立或極有效之治療選項。在攝護腺癌中,荷爾蒙療法可以改善骨轉移嚴重度以及減緩進展。類似療效也可見在荷爾蒙陽性乳癌中使用抗荷爾蒙藥物,例如tamoxifen或芳香環酶抑制劑。上述治療選項均可能在骨轉移病人提供症狀緩解及部份抑制疾病惡化進展之效果,對病人帶來助益。
 
4.局部放射治療
放射治療對癌症骨轉移可提供有效且及時的療效。在使用骨骼掃描或其他影像檢查確立診斷後,可給予針對性之放射線照射,目標在於縮小骨骼轉移之腫瘤大小,減少腫瘤之壓迫以及相關之疼痛。常用方法有體外放射治療(EBRT)和身體立體定位放射治療(SBRT)等放射線治療方法,依部位、大小、嚴重程度,決定放射線之劑量和照射次數。一般而言均有一定效果,可對骨轉移之症狀有明顯緩解。放射治療之限制在於僅能改善照射面積之腫瘤相關症狀。如果腫瘤骨轉移面積影響太大,又無法找出較關鍵之影響侵犯部位(critical lesion),放射治療有時會因而無法有明確照射目標而無法給予較明顯的症狀改善。

外科治療
癌症骨轉移有時需借助外科治療。一般而言,明確的外科介入時機為:(1)完全或部份的病理性骨折(2)脊柱轉移造成神經髓性壓迫。若突然之病理性骨折發生,及早就醫而及時進行手術修復,有時可以避免永久性神經學壓迫症狀。而除了已發生之病理性骨折外,在預期有高風險病理性骨折也是尋求外科治療幫助之時機。手術之主要概念在於緩解、治療、或預防上述之可能神經學影響,以期將神經傷害減至最低為最終目標。手術內容主要為骨折之修補、復位、定位等,並在允許情況下進行相關範圍之腫瘤清除、切除。一般來說均為姑息性手術,而非根除性手術。
 
結語
癌症骨轉移為常見且大幅影響癌症病患生活品質、治療過程身心狀態、及身體生理功能之癌症相關併發症。如本文所述,有許多包括內科、外科、放射治療之選項可供臨床醫師作進一步改善病患生活品質之選擇。隨著醫學進步及癌症照護日趨細膩,相信骨轉移之治療應可更與時俱進,提供病人更好之照顧。