攝護腺癌患者術後性的健康


振興醫院泌尿部微創手術科 蔡昇翰主任

2020 元月 21

攝護腺的功用
攝護腺是一個包覆在男性近端尿道周邊的栗子狀腺體,是協助生育的重要角色,主要負責製造精液大部分成分以利精子游動受孕,另外攝護腺肌肉的成分在男性高潮時能夠將精液強力推擠到尿道,完成射精動作。然而,隨年歲漸長,攝護腺幫助生育的角色慢慢淡出人生舞台,不再被殷切需要的攝護腺卻會逐年增大擠壓尿道,為大齡男士帶來頻尿、尿急、尿間斷等下泌尿道症狀。除了攝護腺肥大帶來的困擾外,令人聞之色變的攝護腺癌症發生也同樣隨年華老去而增加。

攝護腺癌國內發生趨勢
根據國民健康署的統計資料,台灣男性攝護腺癌的發生率在2016年達到每十萬人30.1例,在男性癌症中排名第五位。攝護腺癌死亡率則是每十萬人6.9例。發生率與死亡率均呈現逐年上升的趨勢,因此預防與治療攝護腺癌是近年來的重要課題。

攝護腺癌治療可能對性生活的影響
早期攝護腺癌的治療主流包括手術切除、放射線治療、或積極監控;對於晚期攝護腺癌則以荷爾蒙治療為主軸。由於攝護腺主司生育,與男性勃起功能相關的神經與血管緊鄰攝護腺,手術與放射治療可能會損及勃起神經血管叢,繼而讓接受治療的男士們產生勃起功能障礙。至於荷爾蒙治療則會降低男士血中的睪固酮,影響患者的性慾。此外,罹癌的壓力與焦慮也是男士性生活不能忽視的殺手。

手術後的性功能障礙
性功能障礙是讓國內男士對攝護腺癌手術裹足不前的主要原因,手術後最常發生的性問題是勃起困難,根據統計,有六成患者術後會經歷程度不一的勃起功能障礙,一般需要歷時數周或一年以上慢慢恢復。另外,術後男士們會發生俗稱空包彈的無射精高潮,也可能會出現陰莖縮短與性慾低落的症狀。根據一份2012年針對293位接受手術的攝護腺癌男士研究顯示,年齡與手術前性功能是手術後勃起功能恢復的重要指標;越年輕,術前功能較佳的男士會有更佳的術後性生活。

手術後性功能障礙的預防
目前攝護腺癌手術技術對於尚未侵犯包膜外的攝護腺癌男士可以做到神經血管叢保留,以利術後勃起功能的恢復。不過傳統開腹式的手術出血量大,術野又深更不容易讓醫師看清楚,因此不利於精細的神經血管叢保留操作。直到2003年達文西機械手臂問世,提供醫師一個傷口小,操作精細穩定且不易疲勞的手術平台,因此大量的攝護腺癌傳統手術被機械手臂取代。根據美國SEER資料庫統計,達文西機械手臂在攝護腺癌手術的應用由2003-2004年的13.6%,一路上升到2011-2012年的72.6%。數篇前瞻性研究顯示,相較於傳統手術,利用達文西機械手臂輔助攝護腺癌症術後有較佳的勃起功能恢復。一份2016年韓國發表的統合性分析顯示,達文西機械手臂輔助手術後一年內勃起功能恢復的機會是傳統手術的1.41倍;因此,利用機械手臂輔助進行神經血管叢的保留能夠減少男士術後的勃起障礙。

不過,手術移除攝護腺後,高潮後無射精是攝護腺癌手術無法避免的症狀,惟無射精並不影響男士身體健康,至於術後仍考慮生育者,則建議由睪丸切片萃取精蟲進行人工受孕。

手術後性功能的復健
即使接受了神經血管叢的保留,仍有部分男士的勃起恢復的非常糟糕,可能的疾病生理假說有二,其一是手術中即便保留血管叢,仍不免周邊小血管的傷害造成組織缺氧與血液灌流不足。其二是術中的神經壓迫與牽扯所造成的神經失用症。因此有醫師認為,手術後增加陰莖的血液灌流能夠改善組織含氧,預防不可逆的勃起障礙。至於如何增加陰莖血液灌流?最簡單的方式就是讓陰莖盡可能及早充血勃起,這也就是手術後性功能復健的濫觴。在2009年一份針對41個國家301位泌尿科醫師做的調查顯示,有83.7%的泌尿科醫師相信性功能復健確實能帶來幫助。至於如何幫助陰莖及早勃起,95.4%的泌尿科醫師會選擇口服藥物(第五型磷酸二酯酵素抑制劑,例如威而鋼或犀利士),其次包括海綿體注射藥物、真空吸引器、尿道塞劑等治療。在2011年美國泌尿科醫學會再次的調查顯示出一樣的結果,口服藥物仍然是泌尿科醫師的首選的復健方式。

關於復健的成效,一份2009年的研究顯示,口服藥物復健在以下患者效果較差 : 1.年過六十。2.手術同時沒有接受神經血管叢保留。3.超過兩個以上的共病。4.術後超過半年以上才開始使用第五型磷酸二酯酵素抑制劑。5.使用第五型磷酸二酯酵素抑制劑超過一年以上仍無效者。因此,年輕、身體狀況較佳與及早投與藥物治療顯然是手術後勃起功能恢復的關鍵。

雖然泌尿科醫師普遍認為口服藥物確實有助術後勃起,但是藥物包括威而鋼、犀利士、樂威壯孰優孰劣?該怎麼服用?什麼時候服用?行房前才用藥嗎?還是長期服用?又要服用多久合適呢?截至目前這些問題仍沒有定論。不過一份2016年發表的網絡統合分析顯示口服第五型磷酸二酯酵素抑制劑每天服用、隔日服用、需要再用都有明顯的勃起成效。另外一篇2018年的前瞻隨機分派實驗探討接受機械手臂攝護腺手術的患者術後立即給予威而鋼復健,還是延遲三個月給予的差異;結果顯示術後一年的勃起功能及早投藥優於延遲給予。

海綿體注射一般為每週進行兩到三次,亦可以合併口服第五型磷酸二酯酵素抑制劑,同時使用口服與針劑可以減少注射需求,降低陰莖不適。對於口服藥物效果不佳或者無法接受神經保留手術的患者,使用海綿體注射是可以考慮的第二線治療方式。

真空吸引器又稱為負壓助勃器,對術後的勃起功能也有相當助益,好處是對於無法接受藥物治療的患者可以使用,當然也能跟口服藥物併用。2018年一份針對攝護腺癌術後真空吸引器復健的統合性分析顯示,術後使用真空吸引器復健合併口服藥物比單用口服藥物效果更好;此外提早使用比延遲使用好。

目前針對勃起功能障礙另外有低能量體外震波治療。低能量震波會造成細胞細微創傷,增加局部發炎反應,聚集內皮原始細胞來促進新生血管生成。低能量震波治療的方式是利用機器經由震波探頭傳遞出震波,平均施打於陰莖海綿體六個不同的地方。在治療期間,不需要施打麻醉藥,也不需要服用止痛藥,目前在治療勃起功能障礙上也無嚴重併發症的報告。低能量震波在攝護腺癌術後性功能復健角色目前已有小規模文獻證實有效。

結語
攝護腺癌根除手術後性功能的健康越來越受到重視;手術前的性功能與年齡是影響性功能的預後因子,手術中神經血管叢的保留與達文西機械手臂的輔助減少性功能障礙的發生;手術後勃起功能復健的觀念受到越來越多泌尿科醫師的接受,可以採用的復健方式多樣,口服藥物、海綿體注射、尿道塞劑、真空吸引器以及低能量震波的應用,都是安全有效的選擇。