一、性功能障礙的因素分析

1. 神經損傷

五十歲的張先生是一位直腸癌患者，手術後在門診追踪一年多，狀況一直很穩定。今天門診聽完追踪檢查報告，也預約了下次看診日期，但他還坐在診間椅子上不離開，一副欲言又止的樣子，醫生就問他：「還有什麼事嗎？」張先生支支吾吾了半天，終於鼓起勇氣說：「醫生，我發現手術後，那個⋯⋯就是在一起時，都只有射出空包彈，這是什麼問題？」醫生笑了笑，馬上開始解答張先生的疑惑。

直腸癌手術術後造成性功能障礙是多重因素的，直接的原因可能是手術時做全直腸繫膜切除而傷害到自主神經系統，包括主動脈前的上腹下神經叢（superior hypogastric plexus）、腹下神經（hypogastric nerve）、骨盆腔側壁的骨盆內臓神經（pelvic splanchnic nerve）以及直腸和攝護腺間的下腹下神經叢（inferior hypogastric plexus）。這些神經叢裡面包含有交感神經和副交感神經，這些神經損傷在男性會引起神經性勃起障礙以及逆行性射精，女性則會影響陰蒂血流和陰道潤滑度而使性反應降低。勃起障礙用白話文講就是所謂「不舉」，而逆行性射精就是張先生所謂的「空包彈」。隨著手術技術的進步和對神經保留的重視，術後性功能障礙的機率已比以前降低很多，但還是會有遇到為了把腫瘤切除乾淨，不得不犧牲這些自主神經的時候。就手術方式而言，目前的研究顯示，傳統手術、腹腔鏡手術或是達文西機械手臂手術三者相比，對於成功保留性功能的比率上，並沒有任一種手術方式是優於其他兩者。所以手術方式本身並不是決定是否產生神經損傷的主要原因。

2. 腸造口和外觀改變

英國在2010年針對21,802位存活 1-3年的大腸直腸癌病患的研究顯示，有永久性造口的直腸癌病患對個人身體形象和性生活較不滿意，整體生活品質也較差。美國另一個針對575位存活超過5年的直腸癌病患做的研究也顯示，有永久性腸造口病患和接受腸道重建手術的病患相比，較害怕重新開始性生活，不願在伴侶面前脫衣服、對人際關係、親密關係以及身體外觀的滿意度較差，整體生活品質也較差。丹麥一個國家型研究針對2402位罹患大腸直腸癌後長期存活的女性病患的性功能調查顯示，不論是大腸癌或直腸癌病患，永久性腸造口和治療後性生活變不活躍及以整體性功性障礙有關。有永久性造口的病人，有一半的人在術後會變成性生活不活躍。此外永久性腸造口也和性交疼痛以及陰道徑變窄有關。而男性病患不論是否有無永久性腸造口，對於勃起和持久等性功能都沒有影響。

3. 失禁

法國的研究顯示大腸直腸癌病患在術後兩年，有54%的人表示性慾減低，61%減少性行為，48%減少性高潮的發生率，其中失禁的病人這三個項目都減低。裡面提到一個有趣的觀察就是雖然失禁和腸造口兩者在單變數分析中都會影響大腸直腸癌病患的性生活，但是在多變數分析中，只有失禁在六個性生活相關的指數造成顯著影響。先前美國的研究也顯示睡覺時如果有大便失禁也會影響人際關係和親密關係，整體生活品質也較差。

4. 放射治療

研究顯示放射治療會引起性功能障礙，但它常常不是唯一的因素，因為接受放射治療的病患也常常需要接受暫時性或永久性造口手術，也大多屬於局部侵犯性腫瘤，需手術大範圍切除，這些因素也都和術後性功能障礙有關。但放射治療不論是術前或術後，都會導致骨盆組織纖維化，使得陰道變窄且失去彈性。先前丹麥的國家型研究調查顯示，直腸癌女性病患接受放射治療後會增加整體性功能障礙的比率，且和性交疼痛的發生有關。至於放射治療是短療程（5天）或長療程（25天），兩者在引起性功能障礙的比率上並沒有差別。

5. 其他

包括年紀大、有較多其他共病、局部侵犯型腫瘤、腫瘤期別較晚期、吻合處滲漏等，都有可能會影響到術後的性功能。

二、性功能障礙的評估

目前性功能障礙的研究多半以男性為主，因為男性性功能障礙的評估比較簡單，可以用射精和勃起來做為評估指標，但女性性功能障礙往往是多因素造成的，評估起來較複雜且各別差異性也很大。目前常用的評估問卷，包括男性的國際勃起功能指標量表（international index of erectile function, IIEF）和女性性功能量表（female sexual function index, FSFI）等。而大腸直腸癌手術後性功能的評估研究至目前為止，大都局限在病患回復率低、樣本數少的困境。前述丹麥的研究原本收錄的病患數有5590人，但是有3188人拒絕回覆性功能評估問卷，使得最後回覆率只有43%。拒答病患平均年齡比願意回答者老10歲左右，也有較多其他共病。

臨床上，要討論性功能障礙這個議題，必須面臨許多困境，一方面是來自病患，另一方面則來自醫療團隊。根據國外調查，大腸直腸癌病患只有五分之一的男性病患和十分之一的女性病患曾經和醫療團隊討論過性功能方面的問題，相信在國內這個比率會更低。我們也知道約有一半的大腸直腸癌病患在接受癌症治療兩年後，仍有性生活方面的困擾，比例之高值得醫療團隊重視。病患在手術前大多羞於提問，一方面覺得這是個人隱私，或是在病情解釋的同時有眾多親友在場而無法當面向醫師開口詢問，另一方面可能也覺得剛被診斷得到癌症，應該將注意力集中放在如何治療癌症上面，討論性的問題顯得太過離題。在醫療團隊方面，大腸直腸外科醫師或腫瘤科醫師也會覺得性功能方面的問題並非其專長項目，覺得自己能力有限，無法提供相關諮詢和協助，又或者覺得在診斷癌症初期就跟病患討論這種枝微末節的事，不太冾當。當然，臨床醫師在初診斷病患的情況下，對於病患原本的性生活完全不瞭解（離婚，未婚，獨居，老人，鰥寡等），討論這個議題實在不合時宜，不小心弄錯還會讓彼此覺得很尷尬。最好的情況是醫療團隊主動鼓勵病患鼓起勇氣和醫療團隊成員討論性方面的困擾。另一方面，伴侣的支持對於病患來說也是相當重要的，光是伴侶能夠接納病患，給病患一些表達親密的行為例如擁抱，親吻等肢體接觸，對病患而言就是重新建立信心的一個好的開始。如果能夠在提供性功能諮詢時有伴侶一起參與，對於改善性生活品質來說也是很重要的。醫療團隊如果能結合婦產科、泌尿科、精神科醫師成立跨科別團隊，對於病患性生活品質的照謢一定能有所提升。

三、性功能障礙的治療

性功能障礙的產生是多面向的，除了手術本身的影響，心緒、壓力、焦慮、藥物等也會有影響。性慾減低基本上可以透過認知和行為治療來改善，或者也可以補充性荷爾蒙。如果是因為擔心腸造口在性行為過程中造成不便，目前市面上也有一些產品可以將造口整個服貼覆蓋住，病患可以選用膚色的產品，外觀看起來很自然，也不必擔心中途有滲漏的問題。

逆行性射精可以用的藥物治療，包括三環抗憂鬱劑、抗組織胺藥物、和消腫藥。至於勃起功能障礙，可以試著用口服藥物，例如威而剛、犀利士、威樂壯等。低劑量使用這些藥物可以藉由改善神經週圍的血流，促進組織修復。研究顯示，直腸手術後性功能障礙者，有79%可以經由這些藥物的使用來改善勃起功能。局部治療方面則可以使用直接作用在陰莖上的產品，例如真空吸引器及張力環、尿道內塞劑、陰莖內注射血管擴張劑或陰莖植入物手術等等。真空吸引器的使用已有數十年的歷史，約有80%的病患使用有效，但必須配合張力環的使用。陰莖內注射血管擴張劑對70%男性有效，尿道內塞劑則對60%男性有效，但會有疼痛、低血壓等副作用，兩者第一次使用必須在門診內，以監測副作用。陰莖植入物手術則是保留給其他治療都失效的病人。

至於女性方面，潤滑劑和藥膏都可以增加陰道潤滑度來減少性交疼痛。骨盆底肌肉物理治療可以經由改善性器官的血液循環，舒緩緊繃的骨盆肌肉，使得80-90%的病患性交疼痛得以改善。威而剛等藥物也可以改善女性性器官的血流，但是這類藥物目前在女性的使用屬於適應症外使用，並沒有得到美國食物藥物管理局的核可。Zestra藥膏則可以改善女性性慾及滿意度，而局部荷爾蒙使用也可以改善陰道萎縮，局部麻醉藥膏的塗抹則可以改善性交後疼痛。

結論

性功能障礙在大腸直腸癌手術後並不少見，尤其是有腸造口的病患。目前有很多方法可以改善病患的性生活品質，重要的是醫療團隊要讓病患知道，這種情況很常見，並且在會談時主動詢問他們是否有這方面的困擾，有需要的話可以轉診至其他專業醫師處做進一步處理。