肝臟惡性腫瘤的經皮穿刺局部治療現況與進展


台北醫學大學附設醫院內科部胃腸科 高偉育醫師/台北榮民總醫院內科部胃腸科 蘇建維醫師

2018 十二月 28

局部治療術現況
肝細胞癌為台灣十大死因之第二位,在台灣肝癌的主要致癌途徑是經由B型肝炎病毒或C型肝炎病毒所引發的慢性感染、慢性肝炎、肝硬化,而最終導致肝癌之發生,亦即所謂肝病三部曲。肝癌的治療方式分治癒性療法與緩解性療法,治療的選擇會依據肝癌的大小、數目、位置、肝功能好壞、病人年齡與身體狀況來評估治療的可行性。近年來,隨著肝癌高危險族群 (如慢性B型肝炎、慢性 C型肝炎與肝硬化患者) 之定期肝臟超音波偵監逐漸落實,已有愈來越多之肝癌患者能夠被早期診斷,進而接受治癒性療法,因此肝癌患者之預後已有顯著改善。許多病患初次罹患肝癌或肝癌復發時,因種種因素已不適合肝臟移植或手術切除,局部腫瘤消除治療術也是治癒性的治療建議。

關於肝癌之治療,依照目前美國肝病研究學會以及歐洲肝病研究學會之肝癌診療指引,對於早期肝癌定義為 (巴塞隆納分期0或A期或是符合米蘭規約),亦即單一腫瘤不大於5公分,或2至3顆腫瘤且最大者小於3公分的狀況下,可以採用肝臟移植、手術切除治療與局部腫瘤消除治療術(包括經皮酒精注射治療術percutaneous ethanol injection therapy、經皮醋酸注射治療術percutaneous acetic acid injection therapy、微波消融術microwave ablation therapy及射頻燒灼治療術radiofrequency ablation therapy)等治癒性療法。局部腫瘤消除治療術中,射頻燒灼治療術對於造成腫瘤壞死之能力,較傳統的經皮酒精注射治療術為佳,尤其是對於超過兩公分之腫瘤,射頻燒灼治療術之療效,不論是治療次數、腫瘤完全壞死率、腫瘤局部復發率、整體存活率及無腫瘤復發之存活率,均明顯優於經皮酒精注射治療術。因此射頻燒灼治療術用於中小型肝癌的良好局部控制效果,已成為目前局部腫瘤消除治療術之最重要療法。與傳統外科手術比較,射頻燒灼治療術傷口小,治療時間短,可以一次將腫瘤組織完全殺死,做完治療後若沒有發生併發症,隔天即可出院。根據台北榮民總醫院與高雄長庚醫院近年所發表的研究,對於符合米蘭規約的早期肝癌患者,經由多變項分析以及傾向分析 (propensity score analysis)兩種統計方法均發現,兩種治療方式患者之長期存活率相當,但接受手術切除治療之患者,其腫瘤復發率較低。根據台北榮民總醫院最近所發表的研究,對於符合米蘭規約的早期肝癌接受射頻燒灼治療術患者,術後之5年存活率可以超過百分之六十,術後之10年存活率可達百分之四十九。
 
射頻燒灼治療術的原理與操作
射頻燒灼術是一種利用電流產生高熱能來達成破壞消融目標區的組織。治療上是利用治療探針插入肝臟治療目標區的組織,將電流導引入治療探針,當電流經過組織時,沿著電流方向之組織內分子互相磨擦,因而產生熱能,這些熱能再經由傳導作用於腫瘤細胞,當組織溫度達到攝氏55度以上,細胞內蛋白質會產生變性,進而達到組織凝固性壞死,可以將腫瘤細胞完全殺死。
 
射頻燒灼治療術的探針種類
在早期射頻燒灼術發展階段,燒灼體積並不理想,主要是鄰近組織的焦化(charring)與細胞液氣化造成阻抗(impedance)的迅速上升,電流因此無法流通。因應治療所需,射頻燒灼治療術所使用的電極針在形式與數量上有許多不同的發展以擴大燒灼體積。常見的形式包括:雙極電極針(bipolar electrodes)、濕式單極電極針(wet electrode)、伸展型電極針(expandable electrodes)、內冷卻式單極電極針(cooled electrode)。目前內冷卻式單極電極針在特定條件下有健保給付。
 
探針置入方式
置入探針的方式可以在超音波指引或電腦斷層指引下,將治療探針穿過皮膚,從體外精確地插入病灶治療目標區內;或以腹腔鏡或開腹手術當中行之,主要應用於高危險或困難部位的肝腫瘤,或者是在切除較大之肝腫瘤,術中輔助燒灼治療周邊較小之腫瘤。
 
術前準備與術後注意事項
術前一般禁食至少4小時,無痛麻醉需禁食8小時,除了少數特殊藥物,阿斯匹靈與抗凝血藥物等,術前應停止服用一週。術後需平躺或側躺至少8小時,砂袋壓住傷口4小時減少內出血的風險。術後無其他限制即可進食,覆蓋在傷口的紗布,24小時後即可拿掉,約一至三天即可出院,建議一個月內不要提重物或出國旅遊。
 
術後併發症
射頻燒灼治療術是個安全性很高的治療,嚴重併發症比例在文獻報導小於1%,致死率小於0.2%。常見的術後合併症包括局部疼痛、輕微的肝功能異常、輕度發燒等。上述的合併症,一般在短時間內即會恢復。少見但是曾經發生過的合併症包括出血 (需要輸血,血管栓塞或開刀治療者,約0.1%)、燒灼穿刺路徑的腫瘤復發約1.5%、燒灼附近器官破損(心臟,肺臟,膽囊,腸胃道,腎/腎上腺,神經等)約0.1%、肝臟血管或膽管損傷、併發肝膿瘍 (特別是在糖尿病的患者)約小於1%、敗血症、導電貼片處的皮膚灼傷、神經性心臟及血管異常反應等。
 
治療成效評估與追蹤
原則上是治療後三天內或一個月,以施打顯影劑的肝臟多相電腦斷層或磁振造影掃描評估追蹤,燒灼周邊組織如果有適當的安全距離,則研究顯示有較低的局部復發率。若有殘存或復發的腫瘤則可重複接受射頻燒灼術治療。

 
局部治療術進展
射頻燒灼術應用於中型及大型肝腫瘤治療
射頻燒灼術治療小於3公分肝腫瘤最佳,完全壞死率可達90%以上。但傳統的單電極射頻燒灼術在中型 (最大徑3-5公分)和大型(最大徑5-7公分)肝腫瘤的完全消融率會逐漸下降為45-70%和23-45%。最近新技術採用同時2到3支單極電極探針在啟動消融前,就精確地置放於病灶治療目標區內,再以自動射頻轉換控制器 (switching RF controller)調控射頻能量在這2到3支探針之間,輪流地施放進行消融來治療中大型肝腫瘤,可以在一次的消融有效範圍達到6.7x6.5公分。這種技術優於需要多次重覆燒灼 (overlapping ablation)的單一探針射頻消融術,相對有效率與準確置放電極,提高消融成功率。林口長庚醫院分析2009年至2011年間,治療70例介於3-7公分的肝癌病患,接受一次多針輪流調控消融術,治療後完全消融率在中型及大型的肝癌患者分別為79%及76%,再經過1-2次消融殘餘的腫瘤後,消融成功率 (primary technique effectiveness)達91%及94%。另一種多針技術是用雙極電極針(bipolar electrodes),不同於一般單極治療探針是插入肝腫瘤病灶,而是使用3到6支雙極電極針,以不接觸腫瘤的方式進行包圍式燒灼,避免腫瘤沿著針尖及血管擴散,並將肝腫瘤及附近可能侵犯的血管完整燒灼清除,可以在一次的消融有效範圍達到7-8公分。此外射頻燒灼術可以在同一治療過程中合併注射酒精或肝動脈栓塞術 (減少肝腫瘤動脈帶走射頻燒灼術熱能),可以擴大消融體積。台北醫學大學附設醫院使用2到3支單極電極探針輪流調控消融術合併新一代微球肝動脈栓塞術,已治療13例中型和5例大型肝癌患者,一次治療後完全消融率在中型及大型的肝癌患者分別為92.3%及80%,可以在一次的消融有效範圍達到6-8公分。
 
治療性人工腹水或肋膜液
對於貼近腹內其他臟器,因應可能的傷害,可將無菌輸液注入腹腔內,隔開治療區與其他臟器,減少熱能傳導的傷害,為了治療橫膈膜下位於肝臟穹窿 (hepatic dome)處的病灶,將無菌輸液注入肋膜腔內,可增進超音波導引下探針置入的清晰度,進而達到更好的肝臟消融效果。
 
超音波造影 (contrast-enhanced ultrasound, CEUS)
主要原理是利用微小的氣泡注入血液後,當微氣泡灌注至目標組織時,超音波因氣泡的界面反射增加,而增加回波訊號,進一步成像。超音波造影可呈現出肝腫瘤之血管影像特徵,應用於肝腫瘤的鑑別診斷。臨床上常有肝臟病灶在電腦斷層或核磁共振造影清晰可見,但傳統超音波卻無法明確得知病灶確切位置,如果要用傳統灰階超音波施行介入性切片或治療,容易造成失誤。超音波造影可偵測在傳統超音波影像尚不明顯的肝癌,提升射頻燒灼術的準確度。臨床上評估射頻燒灼術後成效多在一個月後施打顯影劑之電腦斷層或和核磁共振辨別病灶是否完全消融,而超音波造影可在術後幾小時內執行,可評估治療效果是否達到預期與是否需要額外的治療。
 
導航定位虛擬超音波(real-time virtual sonography, RVS)
對於不易定位的肝腫瘤,除了運用超音波造影,來輔助射頻燒灼術於治療前,治療中之定位及治療效果追蹤外,近年亦常運用導航定位虛擬超音波來輔助定位,以電腦斷層或和核磁共振為指引,在超音波下找出相對的肝腫瘤位置來燒灼治療。在超音波顯影劑還未核准前或是對於超音波不易發現之肝腫瘤,超音波機器擁有這項功能對於肝癌治療是項利器。
 
微波消融術 Microwave ablation therapy (MWA)
醫療的微波與微波爐是一樣的原理。微波消融也是利用探針插入腫瘤區域治療,探針較射頻燒灼針粗一些,所導入之微波能量為一種高頻率電磁波,其頻率介於900MHz到10GHz之間,常用的頻率為915MHz以及2.45GHz兩種。微波籠罩範圍中的極性分子,主要為組織中的水分子,會以每秒20-50億次高速震動,分子摩擦產生高能量,而造成局部凝固性壞死。相對於射頻燒灼術,微波消融術在相同治療範圍內能夠累積較大的能量密度,一般而言,較短治療時間達到較大消融範圍,因此如有腫瘤靠近肺臟,腎臟,血管周邊等低溫區域,或大於四公分腫瘤,可考慮使用微波消融術達到完全消融效果。另外,微波天線探針即能完成電流回路,不須使用貼片,避免潛在貼片燙傷風險。
 
結語
目前美國肝病研究學會、歐洲肝病研究學會以及亞太肝病研究學會之肝癌診療指引均指出,射頻治療術與手術切除治療為肝臟代償能力良好之早期肝癌患者之第一線治癒性療法,但手術切除治療術之肝癌復發率較低,一般認為其療效稍優於射頻治療術;但若患者年紀較大、肝臟代償能力或是身體表現(performance status) 較差、或是患者沒有開刀之意願時,射頻治療術亦可作為相對理想之替代治療方式。近年來肝臟惡性腫瘤經皮穿刺局部治療進展神速,包括射頻燒灼術多針系統和微波消融術應用於中型及大型肝腫瘤治療;加上超音波造影和導航定位虛擬超音波協助肝腫瘤準確定位,評估局部治療術後治療效果與追蹤;治療性人工腹水或肋膜液運用,皆能減少熱能傷害,增進超音波導引下探針置入的清晰度。