早期乳癌治療後如何追蹤


三軍總醫院外科部 廖國秀醫師

2018 十月 19

根據國際癌症研究機構(IARC)的統計,截至2008年,全球約有2900萬癌症倖存者。截至2014年,美國估計有1400萬癌症倖存者,預計這一數字將超過在未來10年內增加到大約1800萬,超過300萬女性有乳癌史,佔女性癌症倖存者人口的41%。儘管絕大多數乳癌倖存者是女性,僅在美國每年約有2500名男性被診斷患有乳癌,並且大多數患者將長期無病生存。

生活在癌症之後數十年的患者會經歷正常的衰老問題,而這些問題往往因癌症和癌症長期治療的影響而加劇。這些患者會有乳癌復發的風險,罹患新的原發性乳癌或其他癌症,以及治療的短期和長期不良反應。癌症倖存者的其他問題涉及心理、遺傳、生殖、社會和就業方面的問題。

乳癌患者在完成手術、藥物治療及放射治療後,最擔心的就是乳癌會何時「復發」。乳癌的復發包含局部(包括胸壁、腋下、鎖骨上淋巴腺)復發,以及骨骼、肺、肝、腦等遠處轉移。復發比率的高峰期主要在診斷後一至兩年,但也有極少數病患到完成治療十幾二十年後才發生復發轉移。因此一般多建議追蹤期至少五至十年以上。

因此定期的回診是必要的。定期回診追蹤不只能早期發現,降低復發風險,還能改善因治療過程中出現的併發症與不適狀況,能更新與調整治療計畫,找出最合適的復發治療之道。乳癌患者如能確實遵循醫囑,並搭配飲食與運動,將會有效降低乳癌復發的威脅性。


追蹤時程及項目
依據2018年NCCN(美國腫瘤臨床實踐指南)指引及uptodate建議,提供以下追蹤時程:前3年每3~6個月1次;接下來2年每6~12個月1次;5年後每年一次。以上追蹤時程,建議依據病患個人化差異調整並由主責醫師給予適當醫囑安排。 

追蹤項目包括:
醫師問診、身體檢查及病史
詳細詢問:
●全身症狀:厭食,體重減輕,全身乏力,疲勞,失眠。
●骨骼健康:疼痛的存在及其特徵(即疼痛位置,特徵[鈍痛或尖痛],慢性或間歇性,相關症狀,惡化因素和緩解因素)。
●肺部症狀:持續性咳嗽或呼吸困難(休息或勞累時)。
●神經系統症狀:頭痛,噁心,嘔吐,意識模糊,虛弱,麻木或刺痛。
●胃腸道症狀:右上腹疼痛,排便習慣改變,血便或柏油樣便。
●泌尿生殖系統症狀:陰道出血,盆腔疼痛,排尿困難。
●心理症狀:抑鬱,焦慮。
●生殖/內分泌症狀:潮熱,性交困難,陰道乾澀,性功能障礙,生育問題(卵巢功能完整的女性)
其他體檢項目包括:
●檢查乳房,胸壁和腋窩
●肌肉骨骼與肺部檢查:評估呼吸音和叩診的變化。
●腹部檢查:評估右上腹壓痛和/或器官腫大。
●心臟檢查:心臟衰竭的評估。
●神經系統檢查:平衡,步態,感覺和運動功能的評估。
 
X光乳房攝影及乳房超音波檢查
• 乳癌病患接受乳房手術後,至少每年一次接受乳房攝影或超音波檢查。
• 重建的乳房不建議額外的常規影像檢查。然而植入矽膠填充義乳重建的女性建議每2年自費接受核磁共振影像檢查(MRI)檢視植入填充物的狀態。
 
婦科檢查
•使用泰莫西芬(Tamoxifen)且仍保有子宮的女性,應每年進行一次婦科評估。因為這些藥物可能會增加子宮內膜癌的風險。如有任何不尋常的陰道出血,如更年期後的陰道出血、經期間出血或經期改變,須主動告知醫師或至婦科檢查。


骨密度測試
•更年期後的女性使用芳香環酶抑制劑藥物(復乳納、安美達錠、諾曼癌素),建議使用前接受骨密度檢查並每年定期追蹤。

其他檢查:
在沒有疾病復發的臨床表徵時,實驗室或影像學檢查並非評估有無復發或轉移的必要檢查項目。血液檢查(Liver function tests, Serum tumor markers, and serum alkaline phosphatase)和其他影像檢查(如骨骼掃描、胸部X光、肝臟超音波、腦部及胸部電腦斷層、核磁共振、正子攝影等其他影像檢查)、維他命D檢測,發炎指數檢測,循環癌細胞等檢測,這些並非專家建議的常規檢查項目。目前仍缺乏證明例行性的影像檢查可以幫助乳癌病患延長存活期。但是臨床上如果有疾病復發的臨床表徵,懷疑可能復發或遠端轉移,可能考慮安排相關檢查以協助評估後續治療計畫的安排。

性與生殖問題
乳癌患者的生育和懷孕
雖然一些專家建議患者在確診後等待兩年,即在復發風險最高的時候避免懷孕,但有些數據表明懷孕更早是安全的。令人欣慰的是,之前的乳癌治療似乎不會增加先天性畸形的風險。儘管如此,由於致畸性的風險,我們仍鼓勵有雌激素受體陽性乳癌病史的女性,在嘗試懷孕前至少停用三個月泰莫西芬(tamoxifen)。

此外,接受賀癌平(Herceptin)治療人類表皮生長因子受體2(HER2)陽性乳癌的女性應該在賀癌平結束治療後至少7個月內使用有效的避孕方法,因為賀癌平相關的胎兒羊水過少,可能導致肺發育不全和新生兒死亡。

促進健康的生活方式
患者經常詢問他們可以做些什麼來改善乳癌的總體結果。改變生活方式是增強乳癌患者身心健康的一種有利和有效的方法,並可能改善結果。觀察數據表明,運動,避免肥胖以及減少酒精攝入量可降低乳癌病患復發和死亡的風險

身體活動,飲食和體重 - 飲食,身體活動和體重被統稱為能量平衡因素,因為它們描述了能量攝取(飲食),能量消耗(體力活動)和儲存的能量(肥胖)之間的關係。它們各自與癌症結果有關,特別是在乳癌病患中。

植物性雌激素 - 乳癌病患感興趣的一個營養問題是大豆產品(含有植物性雌激素)對乳癌復發率的影響。雖然沒有令人信服的證據表明大豆會影響復發的風險,但植物雌激素可能刺激激素敏感性癌症生長的理論引來大豆攝入量過高可能帶來危險的擔憂。因此,通常建議減少大豆攝入量。

許多其他營養補充療法的安全性和有效性,包括槲寄生,高劑量維生素和微量元素如硒,鋅和銅仍然不確定。

補充療法 - 輔助療法,包括針灸和正念(樂觀態度),已被作為癌症病患的輔助治療方法。雖然沒有證據表明這些措施可以減少復發,但它們可能會改善生活質量和情緒。

在一項424名非轉移性乳癌輔助的一項試驗中,他們隨機分配到自行放鬆穴位按摩,刺激穴位按摩或常規護理,兩種穴位按摩手臂均可減輕持續疲勞,放鬆穴位按摩也可改善睡眠質量和生活質量

酒精攝取- 酒精與復發風險增加相關的證據有限。在最大的研究中,1897名女性乳腺癌倖存者(平均診斷後兩年)參加了癌症流行病學(LACE)研究。那些每天飲用≥6克酒精(相當於每周至少喝三到四杯酒)的人比那些

每天飲用<0.5克的人有明顯更高的復發率(風險比[HR] 1.35,95%CI 1.0-1.83)和因乳腺癌死亡( HR 1.51,95%CI 1.0-2.29)。根據乳癌復發風險測量,超重和停經後婦女似乎與酒精攝入有極大關連。

生活質量 - 生活質量是一個多面向的結構,考慮到生命的身體、心理、社會、經濟和精神方面。多項研究表明,運動可以改善乳腺癌倖存者的生活質量。因此,應鼓勵患者在乳腺癌治療後採取積極的生活方式。