血液在血管內必須以液體的狀態循環全身，當身體受傷，血管破裂，血液外滲流血時，又必須能夠迅速轉變成固體狀態，堵住血管傷口達到止血的目的。血液這種時而液體時而固體的特性，依靠的就是一套完美的止血系統。這套系統包括血小板這個細胞碎片以及血漿裡面的凝血因子。止血系統平時不活化，讓血液維持液體狀態流動，受到刺激時才會活化。但是若血液在血管內就凝固就變成了血栓，造成血管堵塞，血栓可以大略分成動脈血管血栓跟靜脈血管血栓兩種。心臟冠狀動脈血管或是腦血管如果因為血管壁硬化，膽固醇堆積，內皮細胞破損，容易造成血小板活化進一步造成血栓。靜脈血栓則常跟血流停滯，或血液本身性質的改變，造成高凝血狀態導致容易形成血栓。 由於動脈血栓的啟動形成跟血小板較有關係，所以動脈血管疾病的治療跟預防，例如心血管疾病(心肌梗塞或心絞痛)，腦血管疾病 (中風等)，主要是用抗血小板藥物治療。 靜脈血管栓塞的預防與治療，則主要是用抗凝血藥物。

抗凝血劑的種類
抗凝血劑可以分成注射用跟口服兩大類。注射用的抗凝血劑主要是肝素(heparin)，發現已近百年，藥名源自最早從動物的肝臟萃取到一種天然糖胺聚糖抗凝血劑，可以增強血液中天然抗凝血物質，抗凝血酶 (antithrombin) 的作用，抑制血液的凝固。原來發現的是大分子肝素，現在則另有低分子量肝素(low molecular weight heparin)，藥物劑量較易掌控，多是皮下注射劑型，使用較便利。 

傳統的口服抗凝血劑為可邁丁（Coumadin, 成分是 warfarin）。這個藥物的發現是在1920年代經濟大蕭條時期，在美國北部及加拿大地區，出現大量牛隻因為內出血而死亡的狀況，嚴重影響農戶生計，政府只好介入調查。隨後發現事情起因於農家因為經濟困頓，無力購買新鮮牧草，給牛隻吃了原應丟棄長了黴菌的牧草，造成所謂的甜苜蓿草疾病 ( sweet clover disease)。歷經近20年的努力，才萃取出這些牧草上的黴菌內含有的抗凝血劑~ warfarin。這個藥劑一開始被應用於當滅鼠藥，後來才應用到臨床醫療。1955年美國的二戰英雄，艾森豪總統，因為心肌梗塞，曾經服用了這個藥。對艾森豪有用的藥當然也對很多人有用，後來就被廣泛應用在治療血栓疾病。

最近幾年則有主要對抗第二或第十凝血因子的所謂新型抗凝血劑(novel anticoagulant, NOAC)例如 拜瑞妥 (Xarelto, rivaroxaban) , 普栓達 (Pradxa, dabigatran) , 艾必克凝(Eliquis, apixaban)等。這些藥物的代謝較穩定，不需要做凝血時間的監測，使用較方便。但缺點也是因為無法監測，不知道病人服藥的遵從性，另外是萬一藥物過量中毒，目前無便利可用的解藥。

可邁丁一般一天服用一次。為確定抗凝血劑的功效，需遵照醫師指示定期作凝血時間（PT）測定追蹤。PT 目前都採用一個國際通用的報告方式就是 INR。這個數值的意義是已經校正了個別實驗室凝血實驗試劑的差異，可以國際通用，稱作 international normalization ratio。正常血液的INR數值是在 1 左右，使用藥物後一般的目標值是 INR 2.5，變動的範圍希望落在 INR 2.0 – 3.0 之間為理想目標。現在知道這個藥物的作用主要是干擾維生素 K 的作用，導致數個凝血因子(第二、 七、九、十 這四個凝血因子) 在肝臟的製造較正常減少就可引起凝血時間延長，要延長到一定程度才有抗凝血效果，過度延長則表示凝血因子減少太多，會有出血的副作用與風險。

新型抗凝血劑的代謝較穩定，不需要做凝血時間的監測，通常一日使用一次到兩次。

 

如何轉換新舊型的口服抗凝血劑
可邁丁停用後如果 INR 已降到 2.0 以下，就可以開始使用新型口服抗凝血劑。如果要從新型的口服抗凝血劑，轉回傳統藥物可邁丁，由於可邁丁開始作用的時間較慢，需要數日以後作用才會顯現，所以要先兩種藥併用數日，監測到 INR數值 >2 ，也就是治療數值範圍，才把新型抗凝血劑停掉。

抗凝血劑與異常出血
服用抗凝血劑可能的副作用包括皮疹及搔癢等過敏現象。最大的副作用跟風險是異常出血。常見的出血現象如：突然無故出現嚴重皮膚瘀青、甚至肌肉內出血腫脹疼痛，牙齦出血、流鼻血、經血過多、嘔吐物有血塊或類似咖啡渣的黑棕色物質、大便帶血或深黑色大便、血尿、紅色或暗棕色尿，甚或內部出血引起腹痛或背痛。所以在使用抗凝血劑之前，應該讓醫師知道過去病史，尤其是出血問題(潰瘍或經期過長，經血量大)、糖尿病、肝腎疾病、高血壓、癲癇、關節炎、甲狀腺機能異常及最近有否感染、開刀等。孕婦，計劃懷孕婦女在開始服藥前要告知醫師。若於服藥期間內懷孕，也要立刻告知醫師。預計做任何侵襲性檢查，例如做切片，穿刺檢查或是拔牙，內視鏡檢查等都要告知醫師及牙醫師有在服用抗凝血劑。 

使用抗凝血劑飲食上要注意的事項
可邁丁的作用是干擾維生素K，所以服用本藥時，一些含有較多量維生素K的食物，例如綠茶、醃燻豬肉、肝臟、綠色葉菜及花椰菜等，每日的食用量應避免變化過大，才不會干擾可邁丁的藥效。此外，可邁丁會與許多藥物發生交互作用，因而增加或減低抗凝血效果，所以要服用任何其他藥物時，要告知醫師，特別是阿斯匹靈（Aspirin），抗生素、維生素K、高單位維生素E，還有許多中藥等。新型抗凝血劑則不大會受食物的影響，跟其他藥物的交互作用也較少。

另外如果忘了服藥，假如是在預定服藥時間12小時內想到，可以補服。如果是超過預定服藥時間12小時後才想到，就不必再補服，第二天繼續服用原來藥量就好。

服用抗凝血劑要開刀時怎麼辦
傳統藥物可邁丁的半衰期很長，因此即使停止用藥，身體仍會有殘餘藥物作用持續數日，所以一般建議，手術前應該要停藥7日才安全。這就出現一個問題，萬一停藥的時候發生了血栓怎麼辦。 考慮這個風險，就要由臨床醫師判斷停藥期間血栓發作的風險高低。如果風險不高，就單純停藥七日，凝血時間回復正常，就可開刀。 如果血栓風險很高，可以在停用可邁丁的期間，使用注射用的肝素作為過渡治療 (bridging therapy)，因為肝素的半衰期很短，通常停藥一日以上即可開刀。至於新型口服抗凝血劑，半衰期都遠比可邁丁短，依不同種類藥物，一般停藥24至48小時以後，就可以開刀。開完刀，若無出血風險，就可恢復服用藥物。

 

癌症患者發生靜脈血栓的處置
靜脈產生血管血栓可能有兩種情況：一種是有誘發原因的，例如靜坐或是臥床過久，血液流動減緩，導致血栓形成。另一種則是無特殊誘發原因，則有可能是血液的本質異常處於高凝血狀態，有可能是先天遺傳，缺乏天然抗凝血因子引起的高凝血狀態，後天的原因，最主要的就是癌症引起的高凝血狀態。癌症引起的情況叫做托魯授氏症候群 (Trousseau syndrome) 。19世紀法國醫生托氏觀察到癌症患者常見有靜脈血管血栓的併發症，即便是在臨床症狀不明顯，行動自如，沒有長期臥床，血流也未壓迫到局部靜脈血管的患者，也常見到這個併發症。托氏進而推論是癌症引起血液本質起了變化，導致高凝血狀態。1860年的元旦早晨，托氏一覺醒來，竟然發現自己的下肢發生了靜脈血栓。托氏深信自己的學說，寫信告訴他的學生，說自己很可能得了癌症。半年後他死於胃癌，證實了自己的看法。西方人的血液較多遺傳有高凝血狀態，發生血栓的機率較高。國人及亞洲人的靜脈血栓比率遠低於西方人，發生機會約僅十分之一，所以如果有不明原因的靜脈血栓，應要提高對體內有癌症的警覺性。

癌症引起的血栓一般治療的方式是先使用皮下注射的低分子量肝素至少兩週，14天後繼續以肝素治療3到6個月，或換成口服的抗凝血劑可邁丁coumadin 。癌症的控制若是不理想，血液高凝血狀態不易改善，抗凝血劑應該持續使用直到癌症控制成功，暫停治療。新的口服抗凝血藥物使用於癌症引起的血栓的報告較少，但是學理上來說應該是可行或有可能比可邁丁有效。 

 

抗凝血劑要吃多久
服用抗凝血劑的主要目的是預防血栓再發作，服用時間的長短就根據復發的風險，以及服藥出血的風險來作評估。一般而言，如果有特別誘發的原因，第一次發生，通常治療三個月就可以。如果沒有特殊原因，或者確定血液有高血栓風險的特質，平時身體狀況出血風險低，則會考慮終身服用藥物，預防再發作。心房顫動心律不整的病患，或是裝置金屬心臟瓣膜的患者當然是要終生服用

 

結語
抗凝血劑可以預防血栓的發作，但是也干擾了正常止血作用，同時增高出血的風險。所以抗凝血劑的使用要儘可能恰到好處。近年來對凝血與血栓作用機轉有了比較深入的了解，也許將來能開發出流血風險很低的抗凝血劑。